1

TUNE PROTECT AIRASIA TRAVEL INSURANCE - SEKALI JALAN

IKTHISAR PERTANGGUNGAN a) Daftar Manfaat

(i) Perlindungan, tidak termasuk bayi adalah sebagai berikut: A. MANFAAT KECELAKAAN DIRI KECELAKAAN DIRI IDR 750.000.000,-

B. MANFAAT GANGGUAN PERJALANAN B.1 PEMBATALAN PERJALANAN (Penggantian untuk biaya penerbangan jika Tertanggung membatalkan

perjalanan karena alasan yang dijamin) Besarnya penggantian sesuai dengan biaya penerbangan yang sebenarnya

B.2 KETERLAMBATAN PENERBANGAN AIRASIA Pembayaran penuh untuk setiap 6 jam keterlambatan dari awal waktu yang terjadwal. Maksimum IDR 750.000 per malam untuk satu (1) malam untuk lebih dari 6 jam keterlambatan atau IDR 400.000,- tunai untuk keterlambatan lebih dari 6 jam, maksimum IDR 4.000.000,-

B.3 BAGASI DAN BARANG MILIK PRIBADI (Mencakup kehilangan atau kerusakan bagasi, pakaian, barang

berharga pribadi, peralatan golf) Hingga IDR 7.000.000,- resiko sendiri sebesar IDR 150.000,- setiap klaim (Batas untuk setiap jenis barang IDR 1.000.000,-)

B.4 KERUGIAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP BARANG BERGERAK Maksimum IDR 5.000.000,- untuk setiap item dan IDR 50.000.000,- untuk total limit secara keseluruhan, dengan resiko sendiri sebesar 10% dari nilai kerugian.

C. JAMINAN KETEPATAN WAKTU Keterlambatan dari penerbangan berjadwal melebihi 2 jam dari waktu pemberangkatan yang dijadwalkan yang semata-mata disebabkan oleh operator penerbangan : IDR 800.000,-

D. FLY THRU (termasuk MISSED FLIGHT CONNECTION)

Pembayaran penuh untuk keterlambatan diatas 6 jam dari awal waktu terjadwal pada saat transit. IDR 800.000 untuk keterlambatan lebih dari 6 (enam) jam, maximum IDR 1.600.000,-

UNTUK DIPERHATIKAN BAHWA : Pertanggungan ini tidak berlaku untuk manfaat pada point B.2 – Keterlambatan Penerbangan AirAsia dan point D – Fly Thru (termasuk missed Flight Connection) secara bersamaan

E. KETERLAMBATAN BAGASI

Pembayaran penuh untuk keterlambatan kedatangan Bagasi yang disebabkan oleh AirAsia dari waktu kedatangan terjadwal sampai bagasi diterima. Jaminan tidak berlaku secara bersamaan dengan Kehilangan/Kerusakan Bagasi.

IDR 300.000/hari, maksimum IDR 900.000

UNTUK DIPERHATIKAN BAHWA: Pertanggungan ini tidak berlaku untuk manfaat pada point B.3 – Bagasi dan Barang Milik Pribadi dan point B.4 – Kerugian atau Kerusakan Terhadap Barang Bergerak dan point E – Keterlambatan Bagasi secara bersamaan

2

(ii) Pertanggungan untuk bayi yang ikut serta dan disebutkan didalam Slip Konfirmasi ditentukan sebagai berikut:

Jaminan juga diberikan untuk satu (1) bayi yang namanya disebutkan apabila Tertanggung utama telah membeli Tune Protect AirAsia Travel Insurance - Sekali Jalan. Pertanggungan gratis dibawah perluasan Tune Protect AirAsia Travel Insurance - Sekali Jalan untuk satu (1) bayi yang menemani hanya terbatas pada Manfaat Kecelakaan Diri dan ini terbatas sampai 10% dari Jumlah Manfaat yang disebutkan, yaitu IDR 75.000.000,-

b) Mulai Berlakunya Pertanggungan

Kecuali manfaat pembatalan penerbangan ”Tune Protect AirAsia Travel Insurance - Sekali Jalan” yang diberikan kepada Tertanggung hanya mulai berlaku pada saat check-in untuk keberangkatan dari suatu Penerbangan Terjadwal dengan ketentuan bahwa premi telah dibayar sebelum perjalanan dan satu salinan dari Sertifikat Asuransi Perjalanan Tune Protect AirAsia Travel Insurance telah diterbitkan. Dalam jaminan termasuk waktu dimana Tertanggung berada didalam lingkungan bandara untuk maksud mulai atau meneruskan Penerbangan terjadwal yang sama. Manfaat Pembatalan Penerbangan sesuai Polis Asuransi yang telah dibayar, mulai dari Tanggal Terbit Polis.

c) Pemberhentian Pertanggungan

Jaminan akan berakhir pada saat Tertanggung turun dengan selamat dari pesawat pada akhir Penerbangan terjadwal. d) Batas Umur

Jaminan tersedia sesuai Program Asuransi SEKALI JALAN untuk semua Tertanggung berumur 9 hari sampai 75 tahun. Dibawah perluasan pertanggungan gratis untuk bayi, batas umur adalah dari 9 hari sampai 2 tahun.

3

TUNE PROTECT AIRASIA TRAVEL INSURANCE - SEKALI JALAN POLIS INDUK NO: 10-404-4000003-00000-2014-03

PT. Asuransi Dayin Mitra Tbk (selanjutnya disebut “Penanggung”) setuju untuk mengasuransikan Tertanggung terhadap kerugian yang dipertanggungkan oleh Polis Induk (“Polis”) dengan tunduk dan sesuai dengan pengecualian, pembatasan, syarat-syarat dan ketentuan yang terdapat di dalam Polis.

AWAL DAN BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN

A) Mulai berlakunya Pertanggungan Kecuali manfaat pembatalan penerbangan “Tune Protect AirAsia Travel Insurance - Sekali Jalan” yang diberikan kepada Tertanggung hanya mulai berlaku pada saat check-in untuk keberangkatan dari suatu Penerbangan Terjadwal dengan ketentuan bahwa premi telah dibayar sebelum perjalanan dan satu salinan dari Sertifikat Asuransi Perjalanan Tune Protect Airasia Travel Insurance telah diterbitkan. Dalam jaminan termasuk waktu dimana Tertanggung berada didalam lingkungan bandara untuk maksud mulai atau meneruskan Penerbangan terjadwal yang sama. Manfaat Pembatalan Penerbangan sesuai Polis Asuransi yang telah dibayar, mulai dari Tanggal Terbit Polis.

B) Pemberhentian Pertanggungan

Pertanggungan “Sekali Jalan” yang diberikan kepada Tertanggung berakhir pada saat tertanggung turun dengan selamat dari penerbangan terjadwal.

MANFAAT

(A) MANFAAT KECELAKAAN DIRI SELAMA PENERBANGAN

KECELAKAAN DIRI SELAMA PENERBANGAN

Pertanggungan ini akan memberikan penggantian sebesar nilai yang ditetapkan pada tabel ganti rugi apabila sebagai akibat dari suatu Kecelakaan yang terjadi baik selama Penerbangan sebagaimana dipertanggungkan, dimana setiap Tertanggung menderita cedera badan yang mengakibatkan kematian atau cacat, dengan ketentuan bahwa kematian atau cacat tersebut terjadi didalam seratus delapan puluh (180) hari terhitung setelah tanggal Kecelakaan yang mengakibatkan kematian atau cacat tersebut.

TABEL GANTI RUGI

Kejadian

Persentasi Jumlah Manfaat

1 Kematian karena Kecelakaan 100%

2 Kehilangan seluruh penglihatan dari satu atau kedua mata 100%

3 Kehilangan fungsi dari satu atau dua anggota badan 100%

4 Kehilangan seluruh penglihatan dari satu mata dan kehilangan satu anggota badan

100%

5 Cacat Total Tetap, selain dari kehilangan penglihatan atau anggotabadan 100%

Ganti rugi maksimum yang wajib dibayar oleh Penanggung berkenaan dengan Tertanggung adalah seratus persen (100%) dari jumlah manfaat yang ditetapkan untuk manfaat kecelakaan diri sebagaimana dirincikan didalam rencana Pertanggungan.

4

Exposure dan Kehilangan Jika karena suatu Kecelakaan yang diatur dalam Polis ini, Tertanggung terkena pengaruh udara, panas atau air hingga waktu berhasil diselamatkan, dan akibat dari pengaruh tersebut menderita cedera badan seperti yang dijabarkan diatas, cedera tersebut akan dianggap sebagai akibat dari Kecelakaan tersebut.

Sebaliknya, jika jenazah dari Tertanggung tidak ditemukan dalam waktu satu (1) tahun sejak kejadian hilangnya, tenggelam atau hancurnya pesawat udara atau pesawat udara AirAsia di mana Tertanggung melakukan Perjalanan, maka akan dianggap bahwa kematian telah terjadi.

(B) MANFAAT GANGGUAN PERJALANAN

Manfaat Ketidaknyamanan Perjalanan diuraikan didalam bagian dibawah, dan terbatas pada hal-hal tertentu.

B.1 PEMBATALAN PERJALANAN

Pertanggungan ini, yang dimulai pada tanggal penerbitan sertifikat, akan membayar ganti rugi atas bagian yang tidak digunakan dan tidak diganti dari biaya Tiket Penerbangan AirAsia, yang disebabkan pembatalan Penerbangan apabila pada saat keberangkatan Tertanggung terpaksa membatalkan penerbangan yang direncanakan sebelum penerbangan itu dimulai yang disebabkan salah satu kejadian berikut ini:

i) Kejadian-kejadian yang berhubungan dengan Tertanggung:

Kematian Tertanggung; dan/atau

Tertanggung masuk Rumah Sakit dengan tiba-tiba oleh sebab yang tidak dapat diperkirakan pada tanggal pembelian tiket; dan/atau

Penyakit atau cedera badan akibat Kecelakaan yang diderita oleh Tertanggung; dan/atau

Kerusakan berat terhadap rumah tinggal Tertanggung, disebabkan kebakaran, banjir atau bencana alam seperti (topan, gempa bumi, angin ribut, dan lain-lain) yang mengharuskan kehadiran Tertanggung di tempat kejadian setelah tanggal keberangkatan, pada masa Penerbangan, tergantung bagaimana kasusnya; dan/atau

Kerusakan berat pada kendaraan Tertanggung dalam waktu empat puluh delapan (48) jam dari tanggal keberangkatan yang disertai oleh laporan polisi; dan/atau

Tertanggung diculik, ditahan, dikarantina, diminta melakukan pelayaran umum sebagai juri pengadilan.

ii) Kejadian-kejadian yang berkaitan dengan orang-orang yang melakukan Penerbangan bersama atau tidak dalam Penerbangan yang sama dengan Tertanggung, yang dianggap sebagai Anggota Keluarga Dekat atau keluarga;- • Kematian mereka; dan/atau • Tiba-tiba harus masuk Rumah Sakit dimana tidak dapat diperkirakan pada tanggal penerbangan yang

mengharuskan kehadiran dari Tertanggung

Pengecualian atas B.1 Manfaat tidak akan diberikan untuk setiap kerugian sebagai akibat langsung atau tidak langsung (seluruhnya atau sebagian) dari: • Tindak pidana yang dilakukan oleh Tertanggung; dan/atau • Setiap pembatalan yang diakibatkan oleh Perang Saudara atau Perang Asing, huru-hara, pergerakan rakyat,

keadaan yang sudah ada. Tindakan terorisme, setiap dampak dari suatu sumber radioaktivitas, pandemic, epidemi, pencemaran, bencana alam atau kejadian cuaca (tidak adanya salju, dan lain-lain).

B.2 KETERLAMBATAN PENERBANGAN AIRASIA

Apabila terjadi keterlambatan keberangkatan Penerbangan AirAsia yang terjadwal di mana Tertanggung akan melakukan perjalanan untuk sekurang-kurangnya enam (6) jam sejak waktu yang dicantumkan didalam jadwal yang diberikan kepada Tertanggung disebabkan cuaca buruk, kegagalan peralatan atau pemogokkan atau pembajakan (selain pembajakan pesawat udara) atau tindakan industrial lainnya yang dilakukan oleh pegawai dari Pengangkutan Umum AirAsia selama dalam penerbangan,

5

Penanggung akan membayar kepada Tertanggung sebagai berikut : i) IDR 400.000 (empat ratus ribu Rupiah) untuk enam (6) jam penuh pertama keterlambatan, diikuti dengan

sejumlah IDR 400.000 (empat ratus ribu Rupiah) untuk jangka waktu enam (6) jam penuh berikutnya dan seterusnya, hingga batas jumlah maksimum yang tercantum didalam Daftar Manfaat.

Atau

ii) IDR 750.000 untuk satu (1) malam akomodasi hotel.

UNTUK DIPERHATIKAN BAHWA : Penanggung hanya membayar salah satu dari manfaat tersebut diatas dalam satu kejadian. Jangka waktu keterlambatan akan dihitung dari jadwal awal keberangkatan dari Penerbangan AirAsia sampai tersedianya pengangkutan alternatif pertama yang ditawarkan oleh manajemen AirAsia. Keterlambatan tersebut harus diverifikasi secara tertulis oleh operator atau agen yang menangani beserta dengan lama keterlambatan dan alasan keterlambatan.

Pengecualian atas B.2 Manfaat tidak akan dibayarkan untuk setiap kerugian: 1. Yang timbul dari kegagalan dari Tertanggung untuk check-in sesuai dengan jadwal yang diberikan

kepadanya, atau kegagalan Tertanggung untuk mendapat penegasan tertulis dari AirAsia atau agen-agennya tentang lamanya jam keterlambatan serta alasan untuk keterlambatan tersebut; dan/atau

2. Yang timbul dari pemogokkan atau tindakan industrial yang melibatkan pihak lain selain AirAsia dan telah ada pada tanggal Penerbangan diadakan; dan/atau

3. Apabila Tertanggung tiba terlambat di bandara (kecuali untuk keterlambatan yang disebabkan oleh pemogokan atau tindakan industrial.

B.3 BAGASI DAN BARANG MILIK PRIBADI

Penanggung akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung sampai jumlah manfaat dengan resiko sendiri sebesar IDR 150.000 (seratus lima puluh ribu Rupiah) untuk setiap klaim dan terbatas IDR 1.000.000 (satu juta Rupiah) untuk setiap item, untuk setiap Tertanggung dan setiap Penerbangan yang diambil, yang disebabkan oleh kerugian atau kerusakan yang terjadi terhadap bagasi dan barang berharga pribadi dari Tertanggung yang disebabkan oleh Pengangkutan Umum AirAsia, sampai batas maksimum yang tertera didalam Daftar Manfaat. Bagasi dan barang berharga pribadi harus berjalan bersama dengan Tertanggung. Barang yang dijamin termasuk disini adalah koper, peti, tas tangan serta semua isinya.

Dasar Pembayaran adalah nilai tunai terkecil yang sama dengan nilai tunai aslinya dikurangi keausan dan keusangan dan penyusutan atau biaya penggantian dengan barang bikinan & model yang sama, atau biaya perbaikan, sebagaimana ditetapkan oleh Penanggung. Kewajiban Penanggung akan terbatas terhadap setiap satu item dari satu pasang, atau set. Dalam hal terjadi kehilangan dari satu pasang atau set, Penanggung dapat memilih untuk memperbaiki atau menggantikan setiap bagian, mengembalikan pasang atau set ke nilai sebelum kerugian terjadi; atau membayar selisih antara nilai tunai dari barang milik sebelum dan sesudah terjadi kerugian. Semua perhiasan, barang yang secara keseluruhan atau sebagian dibuat dari perak, emas, atau barang platinum yang dibuat menggunakan bahan mulia, batu mulia, mutiara, jam tangan, barang yang pinggirannya dilengkapi atau sebagian besar dibuat dari bulu binatang, peralatan fotografi, pembuat film, komputer atau telepon; peralatan untuk merekam suara atau gambar serta alat tambahan, hanya ditanggung terhadap pencurian dan hanya apabila dibawa sendiri Tertanggung.

6

Pengecualian atas B.3: Barang berikut dikecualikan: • Binatang; dan/atau • Dokumen-dokumen, dokumen pengenal diri, kartu kredit dan kartu pembayaran, karcis perjalanan,

uang tunai, saham dan surat berharga; dan/atau • Kunci-kunci; • Alat ski, sepeda, papan selancar, alat golf, raket tenis dan peralatan olah raga lainnya kecuali apabila di

masukkan sebagai bagasi; dan/atau

• Peralatan mobil, trailer dan caravan, kapal dan fasilitas transportasi lain; dan/atau

• Peralatan untuk penggunaan profesional; dan/atau • Peralatan musik, kecuali apabila di masukkan sebagai bagasi; dan/atau • Barang kesenian, barang antik, barang kolektor, perabotan; dan/atau

• Kaca mata, lensa kontak, alat pendengar, anggota badan buatan, gigi palsu atau pegangan untuk gigi palsu; dan/atau

• Barang yang cepat rusak dan barang habis terpakai; dan/atau • Kerugian atau kerusakan terhadap barang milik yang ditanggung dengan polis asuransi lain atau mendapat

penggantian dengan cara lain oleh Tertanggung; dan/atau • Barang selundupan atau terlarang.

Risiko berikut disini tidak termasuk didalam pertanggungan:

• Ke-ausan dan keusangan atau pemunduran secara bertahap; dan/atau

• Serangga atau binatang perusak; dan/atau • Kesalahan atau kerusakan yang sudah ada; dan/atau

• Penyitaan atau pengambilalihan atas perintah setiap penguasa pemerintah atau umum; dan/atau • Penyitaan, baik untuk dihancurkan berdasarkan peraturan karantina atau pabean atau tidak; dan/atau • Pengangkutan barang selundupan atau perdagangan tidak sah; dan/atau

• Kehilangan yang tidak dapat dijelaskan; dan/atau • Pecahnya barang yang rapuh atau halus, kamera, alat musik, radio, dan barang serupa; dan/atau • Tindak pidana.

Perluasan Pertanggungan untuk Peralatan Golf: Asuransi ini juga diperluas dengan jaminan untuk pencurian dan/atau kerusakan terhadap peralatan golf yang merupakan milik Tertanggung, yang disebabkan oleh Pengangkutan Umum AirAsia yang telah di check-in olehnya untuk Penerbangan yang sama, dengan pengecualian berikut:- (a) Kehilangan atau kerusakan terhadap bola golf; dan/atau (b) Kehilangan atau kerusakan sebagai akibat dari tindakan sengaja atau kelalaian dari Tertanggung; dan/atau (c) Kehilangan atau kerusakan yang timbul karena sitaan atau penahanan oleh pabean atau pejabat lain. (d) Jumlah maksimum yang akan dibayar untuk setiap pencurian atau kerusakan terhadap Peralatan Golf

tidak akan melebihi batas yang tercantum didalam Tabel manfaat.

Batas maksimum penggantian pada bagian B.3. Bagasi dan Barang Milik Pribadi tidak akan mengalami kenaikan akibat perluasan jaminan ini

B.4 KERUGIAN ATAU KERUSAKAN TERHADAP BARANG BERGERAK

(Berlaku selama dalam penerbangan)

Penanggung akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung sampai jumlah manfaat dengan resiko sendiri sebesar 10% dari nilai kerugian untuk setiap kejadian dan terbatas IDR 5.000.000 (lima juta Rupiah) untuk setiap item, maksimum IDR 50.000.000,- (lima puluh juta Rupiah) untuk setiap Tertanggung dan setiap kode booking (PNR), yang disebabkan oleh kerugian atau kerusakan yang terjadi terhadap barang bergerak Tertanggung yang disebabkan langsung oleh Pengangkutan Umum AirAsia, sampai batas maksimum yang tertera didalam Daftar Manfaat.

7

Barang bergerak harus selalu dalam pengawasan Tertanggung (didalam kabin). Barang yang dijamin adalah peralatan fotografi, handycam, komputer atau telepon; peralatan untuk merekam suara atau gambar serta alat tambahan.

Dasar Pembayaran adalah nilai tunai terkecil yang sama dengan nilai tunai aslinya dikurangi keausan dan keusangan dan penyusutan atau biaya penggantian dengan barang bikinan & model yang sama, atau biaya perbaikan, sebagaimana ditetapkan oleh Penanggung. Kewajiban Penanggung akan terbatas terhadap setiap satu item dari satu pasang, atau set. Dalam hal terjadi kehilangan dari satu pasang atau set, Penanggung dapat memilih untuk memperbaiki atau menggantikan setiap bagian, mengembalikan pasang atau set ke nilai sebelum kerugian terjadi; atau membayar selisih antara nilai tunai dari barang milik sebelum dan sesudah terjadi kerugian.

Pengecualian atas B.4: Barang berikut dikecualikan:

• Peralatan untuk penggunaan profesional; dan/atau • Barang antik dan/atau barang koleksi; dan/atau • Kerugian atau kerusakan terhadap barang milik yang ditanggung dengan polis asuransi lain atau mendapat

penggantian dengan cara lain oleh Pengangkutan Umum AirAsia; dan/atau • Barang selundupan atau terlarang.

Risiko berikut disini tidak termasuk didalam pertanggungan:

• Aus atau susut karena pemakaian, atau pemunduran secara bertahap; dan/atau

• Serangga atau binatang perusak; dan/atau • Sifat dari barang yang mudah rusak; dan/atau

• Penyitaan atau pengambilalihan atas perintah setiap penguasa pemerintah atau umum; dan/atau • Penyitaan, baik untuk dihancurkan berdasarkan peraturan karantina atau pabean atau tidak; dan/atau • Pengangkutan barang selundupan atau perdagangan tidak sah; dan/atau

• Kehilangan yang tidak dapat dijelaskan; dan/atau • Tindak pidana.

(C) JAMINAN KETEPATAN WAKTU

Apabila terjadi keterlambatan keberangkatan Penerbangan AirAsia yang terjadwal untuk sekurang-kurangnya dua (2) jam sejak waktu yang dicantumkan didalam jadwal yang diberikan kepada Tertanggung disebabkan oleh operator penerbangan, Penanggung akan membayar kepada Tertanggung sejumlah IDR 800.000,- (delapan ratus ribu Rupiah) untuk dua (2) jam penuh pertama keterlambatan.

(D) FLY THRU (termasuk MISSED FLIGHT CONNECTION) – (disesuaikan dengan kondisi yang berlaku)

Apabila terjadi keterlambatan keberangkatan Penerbangan AirAsia yang terjadwal di mana Tertanggung akan melakukan perjalanan lanjutan, Penanggung akan membayar kepada Tertanggung sejumlah IDR 800,000 maksimum IDR 1.600.000,- untuk sekurang-kurangnya 6 (enam) jam keterlambatan sejak waktu yang dicantumkan didalam jadwal yang diberikan kepada Tertanggung,

Pengecualian Khusus atas Bagian D - Fly Thru (termasuk Missed Flight Connection): Penanggung tidak bertanggung jawab atas kerugian yang disebabkan oleh: (a) Pembatalan penerbangan yang dilakukan oleh Tertanggung; (b) Kegagalan tertanggung untuk melakukan check in sesuai dengan jadwal yang diberikan. UNTUK DIPERHATIKAN BAHWA : Pertanggungan ini tidak berlaku untuk manfaat pada point B.2 – Keterlambatan Penerbangan AirAsia dan point D – Fly Thru (termasuk missed Flight Connection) secara bersamaan.

8

(E) KETERLAMBATAN BAGASI

Apabila terjadi keterlambatan penerimaan bagasi dan atau salah penempatan sementara dan atau salah tujuan yang dilakukan oleh PT. AirAsia dari waktu kedatangan di tempat tujuan yang dijadwalkan sampai saat bagasi diterima oleh Tertanggung. Penanggung akan membayar IDR 300.000 per hari, maksimum IDR 900.000. Pengecualian Khusus untuk Bagian E- Keterlambatan Bagasi: Penanggung tidak akan membayar klaim sehubungan dengan: 1. Keterlambatan bagasi tidak segera dilaporkan ke AirAsia 2. Penyitaan atau penahanan oleh bea cukai, imigrasi dan / atau otoritas publik 3. Keterlambatan Bagasi terjadi pada saat kepulangan ke daerah asal di seluruh Indonesia. 4. Kegagalan untuk memperoleh konfirmasi tertulis dari agen yang menangani atas waktu dan tanggal pengiriman

bagasi.

UNTUK DIPERHATIKAN BAHWA: Pertanggungan ini tidak berlaku untuk manfaat pada point B.3 – Bagasi dan Barang Milik Pribadi dan point B.4 Kerugian atau Kerusakan Terhadap Barang Bergerak dan point E – Keterlambatan Bagasi secara bersamaan.

9

PENGECUALIAN UMUM

Pertanggungan ini tidak mencakup kejadian atau keadaan sebagai berikut ini: 1. Usia Tertanggung adalah kurang dari sembilan (9) hari atau diatas tujuh puluh lima (75) tahun (hari ulang

tahun terakhir). 2. Tertanggung bertindak sebagai anggota angkatan bersenjata yang sedang bertugas atau melakukan atau ikut serta

dalam dinas atau kegiatan militer di angkatan laut, angkatan darat, atau angkatan udara atau ikut serta dalam kegiatan bersifat penyerangan yang direncanakan atau dilakukan oleh otoritas sipil atau militer terhadap penjahat, teroris atau unsur-unsur lain, baik sebagai pelaku sepenuh waktu atau sebagai relawan.

3. Tindakan - tindakan yang disengaja tertanggung baik secara sadar maupun tidak sadar cidera yang ditimbulkan sendiri, kesepakatan untuk bunuh diri atau upaya apapun ke arah itu, bunuh diri atau penyerangan karena diprovokasi

4. Selama Perjalanan udara (kecuali sebagai penumpang yang membayar dalam setiap pesawat udara pribadi dan/atau milik penerbangan berlisensi yang dikendalikan oleh Tertanggung).

5. Setiap pelanggaran atau usaha pelanggaran dari setiap undang-undang atau melawan penahanan. 6. Perawatan untuk pengaruh minuman keras, atau obatan-obatan terlarang atau setiap komplikasi lain yang

timbul dari itu atau setiap kecelakaan obat-obatan terlarang. 7. Kehamilan, keguguran atau melahirkan, atau setiap perawatan yang berkaitan dengan pembatasan kelahiran atau

perawatan berhubungan dengan ketidaksuburan atau setiap komplikasi yang timbul dari hal-hal ini. 8. Psychosis, gangguan mental atau syaraf atau gangguan kesulitan tidur. 9. Pembedahan kosmetik atau plastik atau setiap pembedahan pilihan. 10. Setiap jenis perawatan gigi atau pembedahan kecuali diharuskan karena cedera yang disebabkan oleh Kecelakaan

terhadap gigi yang sehat dan asli. 11. Setiap kelainan dibawa lahir yang menjadi nyata atau telah di diagnosa sebelum tanggal berlakunya Polis. 12. Pemeriksaan kesehataan rutin, setiap pemeriksaan yang tidak secara langsung berkaitan dengan diagnosis admisi,

sakit atau cedera, atau setiap perawatan. 13. Pemeriksaan yang secara medis tidak diperlukan, atau pemulihan, perawatan penjagaan atau istirahat. 14. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan atau yang diakibatkan oleh komplikasi infeksi sindroma kekurangan

kekebalan tubuh (HIV) serta variasinya termasuk Acquired Immune Deficiancy Syndrome (AIDS) serta berbagai komplikasi yang terkait dengan AIDS (ARC) atau suatu infeksi oportunistik apapun dan/atau neoplasma ganas (tumor) yang terkait dengan HIV, AIDS atau ARC.

15. Mengendarai atau menumpang dalam setiap jenis balapan yang melibatkan kendaraan bermotor. 16. Melakukan, mengadakan, ikut serta didalam olah raga sebagai profesional atau apabila Tertanggung akan atau

dapat mendapatkan uang atau pembayaran dengan melakukan olah raga tersebut. 17. Setiap kelainan fisik atau mental atau kelemahan yang telah ada sebelum tanggal mulai berlaku Polis. 18. Setiap cedera fisik berat atau cacat yang diakibatkan secara langsung atau tidak langsung dari, atau disumbangkan

ke, atau diperparah oleh penggunaan, pembebasan atau pelepasan dari bahan nuklir yang langsung atau tidak langsung mengakibatkan menghasilkan reaksi atau radiasi nuklir atau pencemaran radioaktif; atau penyebaran atau penerapan dari bahan-bahan biologis patogenik atau beracun biologis atau kimiawi; atau pelepasan dari bahan- bahan patogenik atau biologis beracun atau kimia. Untuk tujuan pengecualian ini, cedera fisik berat berarti cedera fisik yang melibatkan risiko kematian yang besar; dan/atau pencacatan fisik jelas; dan/atau kehilangan berlanjut dari atau pelemahan dari fungsi suatu anggota badan atau suatu organ.

19. Kematian atau cedera yang langsung atau tidak langsung disebabkan oleh perang, invasi, tindakan musuh asing, bermusuhan atau kegiatan serupa perang (apakah perang dinyatakan atau tidak) pemberontakan, perang saudara, perlawanan, persekongkolan, pengambilan alih kekuasaan militer, keadaan perang, atau negara dibawah penyerangan, dari setiap kejadian atau penyebab yang mengakibatkan pengumuman atau mempertahankan keadaan darurat, atau keadaan perang, penyitaan, karantina, peraturan pabean atau nasionalisasi oleh atau atas perintah suatu pemerintahan atau penguasa umum atau setempat.

20. Penanggung tidak akan membayar sesuai setiap bagian dari Polis ini apabila pembayaran tersebut akan merupakan suatu pelanggaran terhadap larangan atau peraturan pemerintah.

10

21. Keterlambatan, penyitaan, penghancuran, pengambilan alih, menahan atau penahanan oleh bea cukai atau setiap pemerintahan lain atau penguasa umum atau pejabat.

22. Kegagalan dari Tertanggung untuk mengambil tindakan wajar untuk melindungi, menyelamatkan atau mengembalikan bagasi yang hilang.

23. Kegagalan dari Tertanggung untuk memberitahukan pejabat penerbangan yang terkait tentang bagasi yang hilang di titik kedatangan yang dituju yang dijadwalkan dan untuk mendapatkan laporan ketidakberesan barang milik.

24. Kedatangan terlambat dari Tertanggung di bandara setelah waktu check-in resmi yang disyaratkan oleh AirAsia. 25. Semua kerugian, cedera, kerusakan, atau tanggung jawab hukum;

(a) Yang timbul baik langsung maupun tidak langsung sebagai akibat Tertanggung sedang melakukan perjalanan di, menuju atau melalui negara Afghanistan, Kuba, Republik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Sudan atau Suriah; dan

(b) Yang diderita atau yang dialami secara berkelanjutan baik langsung maupun tidak langsung oleh Tertanggung dalam hal si Tertanggung adalah: (ii) seorang teroris; (iii) seorang anggota organisasi teroris; (iiii) seorang pengedar obat-obatan terlarang; atau (ivi) seorang penyedia bahan nuklir, bahan kimia atau senjata biologi.

11

TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

1. Pada saat terjadinya setiap kejadian yang dapat menimbulkan klaim, maka Tertanggung harus: a) memberitahukan Penanggung secara tertulis sesegera mungkin, tetapi tidak lebih lama dari tiga puluh (30)

hari setelah kejadian yang menimbulkan klaim tersebut dan dengan ketentuan: b) memberikan kepada Penanggung secara tertulis atas biaya sendiri setiap barang bukti, pembuktian, keterangan,

informasi lain, nomor rekening, tanda terima asli, invoice, pernyataan Tertanggung, laporan dan dokumen lain yang diminta oleh Penanggung serta dalam bentuk dan sifat sebagaimana akan disyaratkan oleh Penanggung.

2. Keterangan dan dokumen berikut harus disampaikan kepada Penanggung:

a) Salinan dari formulir tagihan yang membuktikan Tiket Penerbangan terkait yang dibebankan ke Tertanggung; b) Laporan ketidakberesan barang (Property Irregularity Report) yang diperoleh dari AirAsia berkenaan dengan bagasi

yang hilang; c) Keterangan terinci dari Penerbangan Yang Dijadwalkan; dan

d) Keterangan terici tentang keterlambatan atau kehilangan yang terjadi.

3. Semua tindakan yang wajar untuk melindungi, menjaga dan memulihkan bagasi tersebut telah dilakukan oleh Tertanggung. Setiap keterlambatan atau gagal-penyerahan dari bagasi akan segera dilaporkan kepada pejabat berwenang dari AirAsia apabila diketahui bahwa bagasi tersebut telah di check-in di bandara udara keberangkatan dan tidak tiba di bandara di tempat tujuan yang dimaksudkan.

4. Semua pemberitahuan klaim kepada Penanggung harus dialamatkan ke: -

Claims Department PT Asuransi Dayin Mitra Tbk Wisma Sudirman Annex Jl.Jend Sudirman Kav. 34, Jakarta 10220 Telp. 021-5708989 (Hunting) Fax. 021-5709274

5. Pembayaran dari klaim yang ditanggung sesuai Polis ini akan dilaksanakan sesuai dengan Klausula 19 dari Syarat- syarat & Ketentuan yang Berlaku;

6. Pembayaran dari setiap klaim yang ditanggung oleh Polis ini akan dilaksanakan dalam mata uang Rupiah atau mata uang lain yang sama nilainya dengan nilai tukar yang berlaku pada waktu pembayaran dilakukan apabila hal ini diminta oleh Tertanggung atau wakil pribadi sahnya. 7. Apabila suatu klaim sesuai Polis ini ternyata palsu atau apabila digunakan cara atau alat palsu oleh Tertanggung,

wakil (-wakil) pribadi sah, setiap penuntut atau setiap orang yang bertindak atas nama mereka, dengan maksud mendapatkan suatu manfaat dari Polis ini, maka Penanggung tidak akan bertanggung-jawab untuk klaim tersebut.

8. Klaim untuk kerugian atau biaya yang telah diganti oleh atau dapat digantikan oleh AirAsia atau dari setiap sumber

lain, tidak akan dibayarkan oleh Penanggung.

12

DEFINISI

Kecelakaan: berarti suatu peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, datang dari luar, bersifat kekerasan, tidak dikehendaki dan tidak ada unsur-unsur kesengajaan. Dalam peristiwa ini tidak termasuk cedera yang langsung atau tidak langsung disebabkan oleh Penyakit, Sakit atau pelemahan dari keadaan sejak lahir, genetik, mental atau kesehatan; atau yang terjadi sebelum diberlakukannya pertanggungan; atau adalah hasil dari serangan virus atau bakteri; atau didapatkan pada saat berada dibawah pengaruh obat-obatan, dipaksa atau tekanan.

Pengangkutan Umum AirAsia: berarti suatu alat pengangkut udara yang didorong secara mekanis yang dikendalikan oleh AirAsia atau penggantinya.

Tiket Penerbangan: juga dikenal sebagai tempat duduk yang dibeli sesuai sistem e-ticketing AirAsia, berarti setiap tiket (-tiket) udara yang diatur dan diterbitkan oleh AirAsia untuk suatu perjalanan tertentu dari Tertanggung. Perjalanan tersebut harus termasuk tetapi tidak semestinya harus berasal dari Indonesia. Secara operasional, suatu jawaban pengakuan elektronik dihasilkan pada saat melakukan pembelian lewat internet, yang disebut Passenger Name Record atau Catatan Nama Penumpang atau ”PNR”. PNR ini diakui sebagai Tiket Penerbangan. Perang Saudara: perlawanan bersenjata antara dua atau lebih pihak dari negara yang sama dimana pihak-pihak yang berlawanan adalah dari suku, agama atau kelompok keagamaan berbeda. Termasuk didalam pengertian ini adalah pemberontakan bersenjata, revolusi, penghasutan, pembangkitan, kudeta, serta akibat dari keadaan perang. Negara Kedatangan: negara tujuan Penerbangan Yang Dijadwalkan Tertanggung direncanakan diberangkatkan.

Tertanggung: penumpang AirAsia yang telah membeli tiket secara online dan telah memiliki Sertifikat Asuransi Tune Protect AirAsia Travel Insurance. Perang Asing: perlawanan bersenjata, baik dinyatakan atau tidak antara dua negara. Peralatan Golf: mencakup golf clubs, tas dan kereta golf yang ditarik/didorong dengan tangan (selain caddie car berlisensi yang digerakkan dengan listrik atau mesin). Rumah Sakit: suatu badan hukum yang beroperasi berdasarkan hukum yang berlaku dimana ia didirikan, yang memiliki ijin usaha sebagai rumah sakit (apabila ijin dimaksud diwajibkan dalam yurisdiksi negara atau pemerintahan yang bersangkutan) serta memenuhi syarat - syarat sebagai berikut: (i) Beroperasi terutama untuk menerima, merawat dan mengobati pasien - pasien yang sakit, lemah atau cidera

sebagai pasien rawat inap. (ii) Memberikan jasa perawatan secara fulltime oleh atau dibawah pengawasan staf atau para Perawat. (iii) Mempekerjakan staf yang terdiri dari satu dokter atau lebih yang selalu siap sewaktu - waktu (iv) Memiliki fasilitas - fasilitas yang terorganisir untuk melaksanakan kegiatan-kegiatandiagnosaserta pengobatan

untuk para pasien, dan dapat menyediakan fasilitas (jika perlu) untuk melaksanakan operasi di lembaga rumah sakit yang bersangkutan atau pada fasilitas - fasilitas lain yang dimilikinya ; dan

(v) Bukan merupakan klinik atau rumah istirahat atau penyembuhan atau yang serupa dengan itu dan juga bukan merupakan fasilitas untuk merawat para pasien akibat kecanduan alkohol atau obat - obat terlarang

Dan istilah Rumah Sakit juga tidak mencakup hal - hal sebagai berikut:

(1) lembaga bagi penderita masalah mental; lembaga yang terutama memberikan pengobatan bagi penderita penyakit psikis termasuk orang yang sakit ingatan; departemen psikolog dalam suatu rumah sakit.

(2) Rumah penampungan bagi manula; rumah peristirahatan; fasilitas bagi para penderita kecanduan obat atau alkohol.

(3) Klinik kesehatan yang menggunakan teknik hidro atau pengobatan alami; suatu unit khusus dalam suatu rumah sakit yang terutama melayani para penderita kecanduan obat atau alkohol; atau fasilitas perawatan, penyembuhan, rehabilitasi atau perawatan jangka panjang atau rumah istirahat.

13

Anggota Keluarga Dekat: berarti istri/suami sah, anak-sanak; anak mantu, saudara kandung, saudara kandung melalui perkawinan; orang tua, orang tua suami/istri; kakek-nenek; cucu; wali sesuai hukum, dibawah perwalian; anak tiri atau angkat; orang-tua tiri; bibi, paman, keponakan dari yang Tertanggung, dan mereka yang tinggal didalam negara atau rumah utama Tertanggung. Bayi: Tertanggung yang berumur antara sembilan (9) hari dan dua (2) tahun, dan menemani Perjalanan berdasarkan tiket yang diberikan sesuai peraturan Perjalanan AirAsia. Tertanggung yang merupakan Bayi dan yang namanya tercantum akan ditanggung sesuai ”Manfaat Kecelakan Diri” saja dan pertanggungan terbatas sampai 10% (sepuluh persen) dari Jumlah manfaat. Asuransi Perjalanan Umum: program asuransi ini ditawarkan berhubungan dengan Penerbangan kembali dan diuraikan dalam Lampiran A Bagian (1) yang merupakan bagian dan kesatuan dengan polis. Program ini hanya disediakan untuk tamu AirAsia dengan umur antara sembilan (9) hari sampai tujuh puluh lima (75) tahun. Sertifikat Asuransi: adalah penegasan pertanggungan atas perlindungan Perjalanan yang dihasilkan secara elektronik pada saat pembelian on-line dari AirAsia Insure.

Dokter: berarti dokter yang memiliki izin yang sah yang terdaftar secara sah dan melakukan praktek dalam lingkupnya yang dimilikinya berdasarkan hukum yang berlaku di negara dimana dokter tersebut melakukan praktek. Kondisi yang sudah diderita sebelumnya: berarti setiap keadaan medis dari Tertanggung atau seorang Anggota Keluarga Terdekat dari Tertanggung yang dalam jangka waktu sembilan puluh (90) hari sebelum pembelian Tiket Penerbangan; (a) untuk pertama kali terjadi, menjadi lebih parah, menjadi akut atau menunjukkan gejala-gejala yang

dapat menyebabkan seorang yang hati-hati untuk meminta didiagnosis, pengobatan atau perawatan, atau (b) mengharuskan penggunaan obatan-obatan sesuai resep; atau (c) sedang dirawat oleh seorang Dokter atau dimana perawatan telah dianjurkan oleh seorang Dokter.

Biaya yang Wajar dan Umum: Pengeluaran untuk biaya yang dibayar untuk perawatan medis/Rumah Sakit, persediaan atau pelayanan yang diperlukan secara medis untuk merawat Tertanggung; tidak melebihi tingkat biaya umum untuk perawatan yang sama, persediaan atau pelayanan medis di tempat dimana biaya terjadi; dan tidak termasuk biaya yang tidak akan dikeluarkan seandainya tidak ada pertanggungan. Penerbangan yang Dijadwalkan: mengacu ke penerbangan umum yang dijadwalkan oleh AirAsia, senantiasa dengan pengertian bahwa AirAsia setiap saat mendapat dan memiliki lisensi sah atau kekuasaan yang serupa untuk pengangkutan udara terjadwal dan hak-hak mendarat untuk penumpang yang membayar sebagaimana diterbitkan oleh penguasa terkait di negara kegiatannya, dan bahwa sesuai dengan penguasaan tersebut, mempertahankan dan mengumumkan jadwal dan harga untuk pelayanan penumpang antara bandar udara yang disebutkan. Selanjutnya, Penerbangan Yang Dijadwalkan akan memenuhi Pedoman ABC World Wide Guide. Waktu Keberangkatan, transfer dan tempat tujuan akan ditetapkan dengan mengacu ke jadwal tiket Tertanggung. Penyakit Berat: merupakan sesuatu yang dapat menimpa Tertanggung atau Anggota Keluarga Dekat dan dapat terjadi kapan saja dan dapat berarti suatu Penyakit yang ditetapkan sebagai membahayakan jiwa dan memerlukan pengobatan segera oleh seorang Dokter dan yang mengakibatkan bahwa Tertanggung atau Anggota Keluarga Terdekat Tertanggung dinyatakan tidak sehat oleh Dokter tersebut untuk melakukan atau melanjutkan Perjalanan atau Penerbangan yang direncanakan. Sakit/Penyakit: setiap perubahan dalam kesehatan fisik dari Tertanggung yang mengharuskan perawatan dari seorang Dokter yang bertindak dalam lingkup dari lisensi untuk merawat Penyakit untuk mana klaim diajukan, serta sifat dari Penyakit tidak dikecualikan dari Polis sekarang ini. Penanggung: PT Asuransi Dayin Mitra Tbk Perjalanan: merupakan jangka waktu antara tanggal keberangkatan dan tanggal kepulangan.

14

SYARAT-SYARAT & KETENTUAN YANG BERLAKU

1. SELURUH PERJANJIAN – PERUBAHAN DALAM POLIS: Polis Induk mencakupi semua syarat-syarat dari Pertanggungan. 2. PERUBAHAN: Penanggung berhak untuk merubah syarat-syarat dan ketentuan dari Polis Induk berdasarkan

persetujuan tertulis antara Penanggung dan Tertanggung. Setiap perubahan terhadap Polis Induk adalah mengikat terhadap semua orang apakah dipertanggungkan dibawah Polis Induk sebelum, atau selama, atau setelah tanggal berlaku dari perubahan. Suatu perubahan didalam Polis Induk tidak akan berlaku kecuali setelah disetujui oleh kuasa yang sah dari Penanggung dan persetujuan tersebut dilekatkan didalam sini.

3. MATA UANG PEMBAYARAN: Semua jumlah yang harus dibayar kepada atau oleh Penanggung dalam mata

uang yang tercetak dalam Daftar Manfaat. 4. BATAS MANFAAT: merupakan yang tercantum dalam Tabel Manfaat. 5. METODE PEMBAYARAN PREMI: Dilakukan dengan menggunakan kartu kredit. 6. MASA TENGGANG WAKTU PEMBAYARAN PREMI: Premi harus sudah dibayar secara penuh sebelum tanggal

berlaku Polis. Polis ini tidak memiliki tenggang waktu pembayaran premi. 7. TANGGAL PEMBAYARAN PREMI YANG DIAKUI: Pembayaran dengan kartu kredit: hanya akan diakui pada saat dana

dikreditkan kedalam rekening bank AirAsia. 8. BATAS USIA UNTUK YANG TERTANGGUNG DALAM POLIS INI: sembilan (9) hari sampai tujuh puluh lima (75) tahun

pada hari Ulang Tahun terakhir.

9. SALAH PERNYATAAN UMUR: Semua umur yang disebutkan didalam Polis ini adalah umur dari Orang yang dijamin pada hari ulang tahun terakhir.

10. PEMBERITAHUAN KLAIM: Pemberitahuan klaim harus disampaikan secara tertulis kepada Penanggung dalam waktu tiga puluh (30) hari sejak tanggal kerugian. Apabila terjadi kematian karena Kecelakaan, ini harus segera diberitahukan kepada Penanggung. Tertanggung akan menyediakan Penanggung dokumen nyata untuk diperiksa dalam waktu yang wajar dan akan bekerja-sama dengan Penanggung dalam semua hal yang berkaitan dengan setiap kerugian dan/atau klaim. Kegagalan dalam memenuhi keadaan ini dapat menggagalkan klaim (Lihat ”Tata Cara Pengajuan Klaim” dibawah).

11. MEMATUHI PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERTANGGUNGAN: Keharusan mematuhi Polis ini adalah mengikat terhadap Tertanggung, dan akan berlaku sebagai persyaratan yang sudah ada bagi penyampaian setiap klaim yang diajukan sesuai Polis ini.

12. DAMPAK PEMALSUAN: Setiap pemalsuan, salah pernyataan atau menyembunyikan berkenaan dengan pertanggungan

ini atau setiap klaim akan menjadikan Polis Asuransi menjadi kosong dan batal dan hak atas Manfaat menjadi hilang.

13. KLAUSULA OFAC

Penanggung tidak bertanggung jawab untuk membayar kewajiban berdasarkan bagian manapun dari Polis ini atau membayar berdasarkan perluasan apapun:

Atas klaim kerugian yang timbul sehubungan dengan atau dimana Tertanggung atau ahli warisnya sebagaimana terdapat dalam Polis adalah warga negara atau alat dari suatu pemerintah, atau suatu negara dimana berdasarkan hukum yang mengatur Polis ini dan/atau hukum yang mengatur Penanggung, induk perusahaannya atau badan pengontrolnya telah mengenakan embargo atau sanksi ekonomi lainnya yang mengakibatkan dilarangnya Penanggung untuk menyediakan perlindungan asuransi, melakukan bisnis dengan atau memberikan manfaat

15

ekonomi kepada Tertanggung atau ahli warisnya berdasarkan Polis ini.

Dengan ini juga dimengerti dan disetujui bahwa tidak ada manfaat atau pembayaran akan diberikan kepada ahli waris yang dinyatakan tidak dapat menerima manfaat ekonomi berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur Polis ini atau Penanggung, induk perusahaannya atau badan pengontrolnya.

14. BUKTI KERUGIAN : Bukti tertulis kerugian harus disampaikan kepada Penanggung di kantor tersebut dalam sembilan puluh (90) hari setelah tanggal kerugian. Gagal memberikan bukti tersebut dalam jangka waktu yang diharuskan tidak akan membatalkan atau mengurangi setiap klaim apabila secara wajar tidak ada kemungkinan untuk memberikan bukti tersebut dalam jangka waktu yang ditetapkan tersebut tetapi tidak sekali-kali, kecuali karena tidak adanya kapasitas hukum, melebihi 1 (satu) tahun sejak bukti tersebut diharuskan.

15. SALAH PENYAJIAN DALAM PENDAFTARAN: Manfaat tidak akan dibayar dan Polis akan dianggap sebagai tidak berlaku berdasarkan keputusan Penanggung dalam hal (a) terjadi kegagalan dalam penyingkapan atau terjadi salah penyajian dari setiap fakta berkenaan dengan Tertanggung yang penting untuk pertanggungan yang diberikan disini dan yang harus diberikan sebagai bukti dari kelayakan dipertanggungkan; dan/atau(b) dalam kasus pemalsuan.

16. PEMENUHAN DENGAN KETENTUAN POLIS: Kegagalan memenuhi setiap ketentuan didalam Polis Asuransi ini akan membatalkan semua klaim.

17. PENYELESAIAN SENGKETA : Apabila timbul sengketa antara Tertanggung dan Penanggung sehubungan dengan pelaksanaan dan/atau penafsiran dari polis ini, sengketa tersebut akan diselesaikan secara musyawarah dalam waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari sejak timbulnya sengketa. Sengketa dianggap telah terjadi sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatannya atas hal yang dipersengketakan. Apabila penyelesaian sengketa melalui musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung akan memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu cara penyelesaian sengketa berikut untuk menyelesaikan sengketa tersebut dan pilihan tersebut tidak dapat dicabut kembali. Tertanggung wajib memberitahukan pilihannya tersebut kepada Penanggung melalui surat tercatat, telegram, telex, faksimili, e-mail atau dengan kurir. (a) Klausula Penyelesaian Sengketa (Arbitrase):

Semua sengketa yang timbul dari perjanjian ini, akan diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI, yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa, sebagi keputusan dalam tingkat pertama dan terakhir.

(b) Klausula Penyelesaian Sengketa (Pengadilan) Dengan ini ditetapkan dan disepakati Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri berdasarkan ketentuan yang terdapat dalam Hukum Acara yang berlaku di Indonesia.

18. NEGARA ASAL KEBERANGKATAN: Pertanggungan untuk Tertanggung harus untuk mereka yang bertempat tinggal mereka di Indonesia atau untuk bukan orang Indonesia, selama Perjalanan mereka melalui Indonesia atau transit mereka melalui suatu bandara Indonesia.

19. YANG BERHAK MENERIMA GANTI RUGI: Ganti rugi untuk kehilangan nyawa Tertanggung dapat dibayarkan kepada yang ditunjuk atau ahli waris menurut hukum. Ganti Rugi atau untuk semua manfaat lain akan dibayar kepada Tertanggung. Tata cara klaim termasuk penyelesaian akan ditangani langsung antara Penanggung dan Tertanggung atau ahli waris menurut hukum, dalam satu kali pembayaran yang terdiri dari pembayaran penuh dan terakhir dari klaim yang diajukan.

20. PEMBATALAN PERTANGGUNGAN: • Tertanggung dapat membatalkan Polis dengan mengajukan permohonan tertulis ke AirAsia, apabila AirAsia

membatalkan Penerbangan Yang Dijadwalkan. Pembatalan tersebut harus dilakukan sebelum tanggal keberangkatan dan sebelum Tertanggung menggunakan manfaat yang terdapat dalam Polis.

16

• Penanggung akan memberikan pengembalian premi apabila AirAsia memberikan pengembalian penuh untuk Tiket Penerbangan.

21. AIRASIA: Setiap masalah, hal atau klaim berkaitan secara keseluruhan atau sebagian dengan asuransi yang diberikan sesuai Polis ini akan menjadi satu-satunya tanggung jawab dari Penanggung dan sama sekali tidak akan melibatkan AirAsia

22. BAHASA YANG BERLAKU: Teks polis ini menggunakan dua bahasa yaitu bahasa Indonesia dan bahasa Inggris dan dalam hal terjadi perbedaan interpretasi diantara keduanya, maka yang berlaku adalah yang menggunakan Bahasa Indonesia.

17

PERLUASAN ON-TIME GUARANTEE BAHWA Tertanggung atas dasar permohonan dan pernyataan yang akan menjadi dasar dari kontrak ini dan dianggap merupakan kesatuan dalam Polis ini, telah memohon kepada PT. Asuransi Dayin Mitra, Tbk (Perusahaan) untuk pertanggungan yang akan disebutkan berikut ini dan telah membayar premi untuk pertanggungan tersebut. Oleh karenanya Polis ini menjadi bukti bahwa dalam hal terjadi suatu kejadian yang diuraikan berikut ini, selama Masa Berlakunya Pertanggungan dan dengan tunduk terhadap ketentuan Pengecualian dan ketentuan yang disebutkan atau ditambahkan dalam Polis ini (selanjutnya secara bersama disebut sebagai Syarat-syarat Polis), Perusahaan akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung yang akan disebutkan berikut ini. Dengan ketentuan bahwa dengan memperhatikan dan memenuhi syarat dan ketentuan serta Endorsemen dari Polis ini sejauh berkaitan dengan apa yang harus dilakukan atau dipenuhi oleh Tertanggung, akan menjadi syarat yang sudah harus ada untuk setiap kewajiban Perusahaan untuk melakukan pembayaran sesuai Polis ini. KEJADIAN Keterlambatan dari penerbangan berjadwal melebihi dua (2) jam dari waktu pemberangkatan yang dijadwalkan yang semata-mata disebabkan oleh operator penerbangan. GANTI RUGI Harga Tiket Penerbangan yang sebenarnya dan biaya untuk penerbangan tertentu sebesar maksimum IDR 800.000,- untuk setiap Tertanggung. MASA PERTANGGUNGAN Pertanggungan mulai berlaku pada saat “check in” pada Tanggal Keberangkatan untuk Penerbangan Berjadwal yang akan mencakup waktu dimana Tertanggung berada didalam suatu wilayah Bandar Udara untuk tujuan memulai atau meneruskan Penerbangan Berjadwal, dan akan berlaku sampai Polis ini dibatalkan sesuai dengan Syarat-syarat Umum Polis. DEFINISI POLIS

Tertanggung Mengacu pada Tamu AirAsia yang Dipertanggungkan yang telah membeli Tiket Penerbangan yang telah diterbitkan berikut suatu Sertifikat Pertanggungan Asuransi Perjalanan Tune Protect AirAsia Travel Insurance yang dikeluarkan oleh AirAsia untuk penerbangan berjadwal tersebut.

Keterlambatan berarti pesawat terbang berjadwal dimana Tertanggung telah memesan tiket untuk melakukan perjalanan menunda keberangkatan yang semata-mata disebabkan oleh operator penerbangan.

Operator Penerbangan Akan berarti PT. AirAsia Indonesia.

Penerbangan Berjadwal

Akan berarti penerbangan komersial yang dijadwalkan oleh PT. AirAsia Indonesia, dengan pengertian bahwa PT. AirAsia Indonesia setiap waktu memilik izin yang dipersyaratkan dan masih berlaku atau otorisasi yang serupa untuk transportasi udara berjadwal dan hak mendarat untuk penumpang yang membayar tiket yang dikeluarkan oleh penguasa terkait dinegara dimana AirAsia beroperasi, dan bahwa sesuai dengan pemberian otorisasi tersebut, mengadakan dan menerbitkan jadwal dan harga untuk pelayanan penumpang antara Bandar-bandar udara yang disebutkan. Selanjutnya, Penerbangan Berjadwal akan mentaati Pedoman ABC World Airways. Lagipula, waktu pemberangkatan, transit dan titik tujuan akan ditetapkan dengan mengacu pada tiket Penerbangan Berjadwal dari Tertanggung.

Jadwal waktu berarti : (i) Waktu yang dicetak pada jadwal perjalanan Tertanggung; (ii) Setiap waktu pemberangkatan baru yang oleh PT. AirAsia Indonesia telah

diberitahukan kepada Tertanggung tidak kurang dari 24 jam sejak jadwal

18

waktu pemberangkatan semula pada jadwal penerbangan.

Dokter Medis Berijazah berarti setiap orang yang berijazah dalam pengobatan medis barat dan memiliki izin resmi dan berhak untuk berpraktek pengobatan dan pembedahan.

PENGECUALIAN Perusahaan tidak akan membayar ganti rugi atas kerugian yang secara langsung atau tidak langsung timbul sebagai akibat dari:- 1. Setiap tindakan yang disengaja yang tidak sah atau melawan hukum oleh Tertanggung. 2. Setiap pelanggaran dari peraturan pemerintah atau setiap kegagalan Tertanggung untuk mengambil tindakan pencegahan yang wajar untuk menghindari suatu klaim berdasarkan Polis ini, menyusul peringatan akan adanya pemogokan yang direncanakan, huru hara atau kerusuhan melalui media masa. 3. Kegagalan dari Tertanggung untuk “check-in” sesuai dengan jadwal perjalanan yang diberikan kepadanya. 4. Pemogokan atau aksi perburuhan yang sudah terjadi pada saat penentuan jadwal penerbangan. 5. Setiap larangan atau peraturan dari pemerintah. 6. Tertanggung tidak sehat untuk melakukan perjalanan atau melakukan perjalanan melawan nasehat dari seorang Dokter yang Berijazah. 7. Keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan yang berada diluar kekuasaan PT. AirAsia Indonesia seperti cuaca buruk, pengedalian lalu lintas udara, penutupan bandara udara, pemogokan dan bencana alam. SYARAT-SYARAT UMUM KETENTUAN a) Manfaat sesuai Perpanjangan yang disebutkan disini akan ditawarkan kepada para penumpang yang telah membeii

Perlindungan Asuransi Perjalanan Tune Protect AirAsia Travel Insurance dan dengan membayar premi tambahan. b) Pembayaran santunan berkenaan dengan Manfaat yang disebutkan disini akan dapat dibayarkan hanya jika klaim

telah dibuktikan secara memuaskan oleh Perusahaan. KOMUNIKASI Setiap pemberitahuan atau komunikasi yang diberikan atau dibuat berdasarkan Polis oleh Tertanggung dan/atau Kuasanya dan/atau PT. AirAsia Indonesia akan diserahkan secara tertulis kepada Kantor Pusat Perusahaan. KELAYAKAN KESEHATAN UNTUK PERJALANAN Selama perjalanan Tertanggung harus sehat untuk melakukan perjalanan dan tidak tahu akan adanya keadaan yang dapat menyebabkan pembatalan atau penghentian dari penerbangan, jika tidak maka klaim tidak dapat dibayarkan. MATA UANG Semua jumlah yang tercantum adalah dalam Rupiah Indonesia. PEMBATALAN Setelah diterbitkan, Perpanjangan ini tidak dapat dibatalkan ataupun mendapatkan pengembalian. PEMENUHAN DENGAN KETENTUAN POLIS Kegagalan untuk memenuhi salah satu ketentuan yang tercantum didalam Polis ini akan menyebabkan semua klaim berdasarkan Polis ini tidak sah.

19

PEMBERITAHUAN DAN TATACARA MENGAJUKAN KLAIM Pada saat kejadian yang dapat menimbulkan suatu klaim, Tertanggung akan melakukan hal-hal berikut (i) Saya memberitahukan Perusahaan secara tertulis sesegera mungkin tetapi tidak lebih lama dari 30 (tiga puluh) hari

setelah kejadian yang dapat menimbulkan suatu klaim dengan mengisi formulir klaim yang disediakan oleh Perusahaan;

(ii) Memberikan kepada Perusahaan secara tertulis, atas biaya dan ongkos Tertanggung sendiri, setiap bukti dan

pembuktian termasuk tetapi tidak terbatas pada informasi, hal-hal khusus, akun, tanda terima asli, invoice, pernyataan Tertanggung, laporan dan setiap dokumen lain yang mungkin diperlukan oleh Perusahaan dan dalam bentuk dan dengan sifat sebagaimana disyaratkan oleh Perusahaan.

(iii) Memberikan kepada Perusahaan dokumen yang diperlukan untuk pemeriksaan dalam waktu yang wajar dan akan bekerja sama dengan Perusahaan dalam semua hal yang berhubungan dengan kerugian dan/atau klaim. Kegagalan memenuhi ketentuan ini dapat menggagalkan klaim.

Informasi dan semua dokumen berikut ini akan disampaikan kepada Perusahaan dalam hal terjadinya klaim: (i) Salinan dari rekam dan/atau formulir tuntutan yang mem-verifikasi Tiket Udara Penerbangan Berjadwal berkaitan

dengan yang dibebankan kepada rekening kartu kredit Tertanggung. FORMULIR UNTUK BUKTI KERUGIAN Perusahaan, setelah menerima pemberitahuan adanya klaim akan menyampaikan kepada Tertanggung formulir klaim yang biasanya diberikan oleh Perusahaan untuk mengisi pembuktian kerugian. Formulir klaim tersebut harus dikembalikan oleh Tertanggung dengan semua hal-hal terperinci dalam waktu 15 hari setelah formulir klaim itu diterima dari Perusahaan. PT. AirAsia Indonesia akan memberitahukan Perusahaan tentang setiap kejadian adanya keterlambatan, keadaan dan besarnya kerugian sesuai klaim yang diajukan. ARBITRASI a) Setiap perselisihan, perbedaan atau pertanyaan yang mungkin terjadi suatu waktu antara Perusahaan dan PT.

AirAsia Indonesia sehubungan dengan pembuatan Polis atau hak-hak atau kewajiban dari pihak-pihak disini akan diserahkan ke arbitrasi di Indonesia dan tunduk pada hukum yang berlaku di Indonesia.

b) Arbitrasi akan dilakukan oleh Arbitrator Tunggal untuk disetujui oleh para pihak dalam waktu 14 (empat belas) hari

sejak dimulainya arbitrasi. Bila para pihak gagal mencapai kesepakatan, Arbitrator akan ditunjuk berdasarkan ketentuan dari Undang-undang Arbitrase Indonesia atau peraturan perubahannya atau peraturan yang berlaku pada saat itu. Arbitrase akan dilaksanakan sesuai dengan peraturan Badan Arbitrase Nasional Indonesia.

KESELURUHAN KONTRAK Polis, Jadwal, Endorsement, Sertifikat Asuransi, Formulir Aplikasi, Pernyataan dan dokumen terlampir bersama dengan pernyataan tertulis lain akan dibaca bersama sebagai satu kontrak. Setiap kata atau ungkapan yang telah diberikan suatu pengertian tertentu didalam setiap bagian dari Jadwal terlampir akan memiliki pengertian tertentu dimanapun disebutkan. Dalam hal terjadinya perselisihan, istilah, syarat-syarat dan ketentuan dari Jadwal terlampir akan berlaku. Tidak ada pernyataan yang dibuat oleh pemohon untuk perlindungan asuransi yang tidak termasuk disini akan membatalkan perlindungan asuransi atau digunakan dalam setiap perkara hukum. Tidak ada agen yang sah kecuali disetujui oleh petugas pelaksana dari Perusahaan dan persetujuan tersebut telah ditanda-tangani. BUNGA Pembayaran santunan dari perusahaan tidak akan menghasilkan bunga. HUKUM YANG BERLAKU Polis ini tunduk kepada dan ditafsirkan berdasarkan hukum negara Indonesia. Pengadilan di Indonesia akan memiliki yurisdiksi khusus.

20

KONTRAK (HAK PIHAK KETIGA) Seorang yang bukan merupakan salah satu pihak dalam kontrak Polis ini tidak memiliki hak sesuai Kontrak (Hak Pihak Ketiga). Setiap istilah dalam Undang-undang dan atau perubahannya akan berlaku. Untuk menghindar keragu-raguan, penerapan dari UU Bantuan secara tegas dikecualikan sehubungan dengan kontrak Polis ini.

21

PEMBERITAHUAN PENTING 1. Dalam rangka melaksanakan prinsip kehati-hatian dalam pengelolaan perusahaan, maka penanganan keluhan

pelanggan dilakukan melalui saluran berikut :

PT. Asuransi Dayin Mitra, Tbk Wisma Sudirman Annex Jl. Jend. Sudirman Kav. 34 Jakarta 10220 Indonesia

(a) Departemen Pemasaran Tel : +6221 570 8989 Fax : +6221 570 9276/78 (b) Departemen Klaim Tel : +6221 570 8989 Fax : +6221 570 9274

Setiap pemegang polis yang tidak puas terhadap keputusan Perusahaan Asuranai dapat menulis surat kepada Mediator, dengan memberikan detail dari hal-hal yang dipersengketakan, nama dari Perusahaan Asuransi dan Nomor Polis. Untuk memudahkan prosesnya, salinan dari surat-menyurat antara Pemegang Polis dan Perusahaan harus disampaikan melalui:

Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) Jl. H.R. Rasuna Said Kav. B-9 Menara Duta lantai 7 Wing A Jakarta Selatan 12910 Indonesia Tel: +6221 527 4145 Fax: + 6221 527 4146

Setiap pemegang polis yang tidak puas dengan kinerja perusahaan asuransi dapat menulis kepada Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI), dengan memberikan perincian tentang keluhan, nama dari perusahaan asuransi dan nomor polis dan nomor klaim bersama dengan dokumen pendukung.

Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) Jl. H.R. Rasuna Said Kav. B-9 Menara Duta lantai 7 Wing A Jakarta Selatan 12910 Indonesia Tel: +6221 527 4145 Fax: + 6221 527 4146 2. Berdasarkan Undang – Undang Nomor 25 tahun 2003 (Undang – Undang Tindak Pidana Pencucian Uang), setiap

“Transaksi Mencurigakan” sebagaimana diklasifikasi oleh undang-undang harus dilaporkan ke Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK).

Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK) Jl. Ir. H. Juanda No. 35 Jakarta 10120 Indonesia Tel: +6221 385 0455/3922 Fax: + 6221 385 6809/6826