TUMOR PARU

Definisi tumor paruTumor paru adalah penyakit yang ditandai dengan tidak terkontrolnya pertumbuhan sel di jaringan paru. Paru primer yang berasal dari saluran pernapasan. Lebih dari 90% tumor paru primer merupakan tumor ganas, dan 95% tumor ganas ini termasuk karsinoma bronkogenik. Bila kita menyebut kanker paru maka yang dimaksud adalah karsinoma bronkogenik.1Meskipun pernah dianggap sebagai suatu bentuk keganasan yang jarang terjadi, insiden kanker paru di Negara industry telah meningkat sampai tahap epidemic sejak tahun 1930. Kanker paru sekarang ini telah menjadi penyebab utama kematian akibat kanker pada laki-laki maupun perempuan. Insiden tertinggi terjadi pada usia antara 55-65 tahun. Peningkatan ini diyakini berkaitan dengan makin tingginya kebiasaan merokok yang sebenarnya dapat dihindari. 1

EtiologiSeperti kanker pada umumnya, etiologi yang pasti dari tumor paru masih belum diketahui, namun diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang dari bahan-bahan karsinogenik merupakan factor utamanya, tanpa menyampingkan kemungkinan predisposisi hubungan keluarga (genetik) ataupun suku bangsa/ras serta imunologis. Bahan karsinogenik yang paling banyak diduga sebagai penyebab kanker paru adalah rokok.Bahan karsinogenik, sepertiasap rokok, zat kimia (asbes, arsen, uranium, nikel, besi, dan chromium).2

Patogenesis Kanker ParuBerdasarkan teori onkogenesis terjadinya kanker paru didasari dari tampilnya gen supresor tumor dalam genom (genom). Adanya inisator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (inersi/inS) sebagai susunan pasangan basanya, tampilnya gen erB1 dan atau neu/erB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah programmed cell dead). Perubahan gen menyebabkan sel paru berubah menjadi sel kanker.3Pada umumnya, sel kanker membentuk sebuah tumor, kecuali pada leukemia. Sebelum tahun 1960, peneliti kanker berpendapat bahwa asupan nutrisi yang mencapai tumor terjadi oleh karena adanya jaringan pembuluh darah yang telah ada, namun penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa lintasan angiogenesis diperlukan bagi tumor untuk berkembang dan menyebar. Tanpa lintasan angiogenesis, sebuah tumor hanya akan berkembang hingga memiliki diameter sekitar 1-2 mm, dan setelah itu perkembangan tumor akan terhenti. Sebaliknya, dengan angiogenesis, sebuah tumor akan berkembang hingga melampaui ukuran diameter 2 milimeter.[16] Oleh karena itu, sel tumor memiliki kemampuan untuk mensekresi protein yang dapat mengaktivasi lintasan angiogenesis. Dari berbagai protein yang dapat mengaktivasi lintasan angiogenesis seperti acidic fibroblast growth factor, angiogenin, epidermal growth factor, G-CSF, HGF, interleukin-8, placental growth factor, platelet-derived endothelial growth factor, scatter factor, transforming growth factor-alpha, TNF-, dan molekul kecil seperti adenosina, 1-butyryl glycerol, nikotinamida, prostaglandin E1 dan E2; para ilmuwan telah mengidentifikasi dua protein yang sangat penting bagi pertumbuhan tumor yaitu vascular endothelial growth factor (VEGF) dan basic fibroblast growth factor (bFGF). Kedua protein ini disekresi oleh berbagai jenis sel kanker dan beberapa jenis sel normal.4,5 Sekresi VEGF atau bFGF akan mengikat pada pencerap sel endotelial dan mengaktivasi sel tersebut untuk memicu lintasan metabolisme yang membentuk pembuluh darah baru.[18] Sel endotelial akan memproduksi sejumlah enzim MMP yang akan melakukan degradasi terhadap jaringan matriks ekstraselular yang mengandung protein dan polisakarida, dan berfungsi untuk sebagai jaringan ikat yang menyangga jaringan parenkima dengan mengisi ruang di sela-sela selnya. Degradasi jaringan tersebut memungkinkan sel endotelial bermigrasi menuju jaringan parenkima, melakukan proliferasi dan diferensiasi menjadi jaringan pembuluh darah yang baru. 4,5Reaksi antara asam tetraiodotiroasetat dengan integrin adalah penghambat aktivitas hormon tiroksin dan tri-iodotironina yang merupakan salah satu faktor yang berperan dalam angiogenesis dan proliferasi sel tumor. 4Metastasis terjadi karena tumor paru ini merupakan satu-satunya tumor yang mampu berhubungan dengan sirkulasi arterial, sehingga dapat menyebab hampir ke semua organ. 2Klasifikasi tumor Secara klinis untuk tujuan pengobatan, kanker paru dapat dibagi menjadi: 1,2,31. Small cell lung cancer (SCLC) 2. Non small cell lung cancer Karsinoma epidermoid (skuamosa) Adenokarsinoma Karsinoma sel besar

Kanker paru primer diklasifikasikan menurut jenis histologinya, semuanya memiliki riwayat alami dan respons terhadap pegobatan yang berbeda. Menurut WHO tahun 1999 klasifikasi kanker paru primer dapat dibagi menjadi: 1,2,3 karsinoma bronkogenik Karsinoma epidermoid (skuamosa) Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat) Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar) Karsinoma sel besar Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid

lain-lain Tumor karsinoid (adenoma bronkus) Tumor kelenjar bronchial Tumor papilaris dari epitel permukaan Tumor campuran dan karsinosarkoma Sarkoma Tak terklasifikasi Mesotelioma Melanoma

Diagnosis Kanker ParuAnamnesisKeluhan utama yang sering ditemui, yaitu: 1,2,3 Batuk dengan atau tanpa dahak Hemoptisis Sesak napas Napas berbunyi (mengi) Suara serak Nyeri dada atau nyeri perut Sulit atau sukar menelan Benjolan dipangkal leher (kelenjer region lobi) Sembab wajah

Keluhan lainnya: Berat badan menurun Nafsu makan menurun Demam hilang timbul Lekas mengalami kelelahan

Manifestasi klinis dapat bersifat, yaitu:1. Gejala intrapulmonal (lokal) Batuk lebih dari 2 minggu Batuk darah Nyeri dada Mengi (wheezing, stridor) karena obstruksi saluran napas Kadang terdapat kavitas seperti abses paru Atelektasis

2. Gejala intratorasik ekstrapulmonar nyeri dada dispnea karena efusi pleura invasi ke pericardium terjadi tamponade atau aritmia sindrom vena cava superior sindrom horner suara serak sindrom pancoas

3. Gejala ekstratorasik non metastatik Neuropatia karsinomatosa Hypertropic pulmonary osteoathropathy Migratory thromboplebitis

4. Gejala ektratorasik metastatik Satu-satunya tumor yang mampu berhubungan langsung dengan sirkulasi arterial, sehingga bisa menyebar hampir ke semua organ, terutama di otak, hati, tulang, dan adrenal

Pemeriksaan PenunjangMelakukan rontgen dada adalah langkah pertama jika pasien melaporkan gejala-gejala yang mungkin menyarankan kanker paru-paru. Hal ini dapat mengungkapkan massa yang jelas, pelebaran mediastinum (sugestif menyebar ke kelenjar getah bening di sana), atelektasis (kolaps), konsolidasi ( pneumonia ), atau efusi pleura . Jika tidak ada temuan radiografi tapi kecurigaan yang tinggi (seperti perokok berat dengan dahak yang berlumuran darah), bronkoskopi dan / atau CT scan dapat memberikan informasi yang diperlukan. Bronkoskopi atau CT, biopsi sering digunakan untuk mengidentifikasi jenis tumor. Temuan abnormal pada sel-sel (" atypia ") dalam sputum berhubungan dengan peningkatan risiko kanker paru-paru. Sputum sitologi pemeriksaan dikombinasikan dengan pemeriksaan skrining lain mungkin memiliki peran dalam deteksi dini kanker paru-paru.4

Foto rontgenDapat ditemukan: 4 Massa radiopaque di paru Obstruksi jalan napas, dengan akibat atelektasis Pembesaran kelenjar hilar Kavitasi Tumor pancoas Efusi pleura Kelainan tulang, biasanya bersifat osteolitikSecara umum kanker paru lebih banyak ditemukan pada paru kanan dibandingkan paru kiri , serta melibatkan lobus superior daripada lobus inferior dengan perbandingan (3:2). Berdasarkan jenis histopatologik, karsinoma epidermoid dan karsinoma oat sel, bisa terletak di sentral atau di perifer, namun adeno karsinoma hampir selalu di perifer. 2

Bronkoskopi Pemeriksaan bronkoskofi sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis kanker paru. Adapun gambaran bronkografi yang dianggap patognomonik adalah obstruksi stenosis irregular, stenosis ekor tikus, dan indentasi cap jempol. Hasil positif dengan bronkoskofi ini dapat mencapai 95% untuk tumor yang letaknya sentral dan 70-80% untuk tumor yang letaknya perifer. 2

Tomografi dan Computed TomografiPemeriksaan ini lebih baik dibandingkan bronkoskofi, oleh karena dapat menunjukkan dengan jelas lokalisasi, ekstensi ekstrabronkial, kavitasi kalsifikasi dan umbilikasi. Computed tomografi (CT merupakan prosedur yang paling akurat untuk mengevaluasi mediastinum secara non invasive, namun untuk kalainan di paru, tampaknya tidak mempunyai keuntungan disbanding foto toraks standar PA dan lateral). 2,3

Pemeriksaan SitologiPemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama bila pasien ada keluhan batuk. Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil positif karena tergantung dari: 3 Letak tumor terhadap bronkus Jenis tumor Tekhnik pengeluaran sputum Jumlah sputum yang diperiksa. Dianjurkan 3-5 hari berturut-turut Waktu pemeriksaan sputum (sputum harus segar)

Pada kanker paru yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum yang baik dapat memberikan hasil positif sampai 67-85% pada karsinoma sel skuamosa. Pemeriksaan sitologi sputum dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan skrining untuk diagnosis dini kanker paru. 3Pemeriksaan sitologi lain untuk diagnosis lain untuk diagnostic kanker paru dapat dilakukan pada cairan pleura, aspirasi kelenjar getah bening servikal, supraklavikula, bilasan dan sikatan bronkus pada bronkoskopi. 3

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan, yaitu: 2,3 Endoskopi Torakoskopi Mediastinoskopi Biopsy Imunologi Biochemical marker

Klasifikasi /stadium kanker paru

Tabel. Stadium tumor paru3Derajat system TNM

Occurlt CaTxNoMo

Derajat 0TisNoMo

Derajat IT1,T2NoMo

Derajat IIT1,T2N1Mo

Derajat III AT1,T2,T3N2N0,N1,N2Mo

Derajat III BSemua T,T4N3Semua NMo

Derajat IVSemua TSemua NM1

Keterangan:Berdasarkan T N M:T = Tumor : N= Nodul (kelenjer limfe) ; M=Metastasis

a T: T-0: Tidak tampak tumor primerT-1: Diameter tumor < 3 cm, tanpa invasi ke bronkusT-2: Diameter tumor > 3 cm, dapat disertai atelektasis atau pneumonitis, namun berjarak > 2 cm dari karina, serta belum ada efusi pleuraT-3: tumor ukuran besar dengan tanda invasike sekitar (dinding thoraks, diafragma, atau mediastinum) atau sudah berada dekat karina dan atau disertai efusi pleura.b N: N-0: Tidak didapatkan penjalaran ke kelenjar limfeN-1: Terdapat penjalaran ke kelenjar limfe hilus ipsilateralN-2: Terdapat penjalaran ke kelenjar limfe mediastinum atau kontralateralN-3: Terdapat penjalaranke kelenjar limfe ekstratorakalc M : M-0: Tidak terdapat metastase jauhM-1: Sudah terdapat metastase jauh ke organ-organ lain

Penatalaksaan Tumor ParuTujuan pengobatan kanker,yaitu: 3 Kuratif :menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup pasien. Paliatif: mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup Rawat rumah pada kasus terminal: mengurangi dampak fisik maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga Suportif: menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal, seperti pemberian nutrisi, transfuse daran dan komponen darah, growth factors obat anti nyeri dan obat anti infeksi.

Pengobatan yang dapat dilakukan untuk kanker paru, yaitu: 2,3 Pembedahan Cara terbaik Pilihan pertama pada stadium I dan II Radioterapi Pilihan ke dua setelah pembedahan Kurang efektif pada jenis epidermoloid dan adeno karsinoma Tujuan paliatif pada: Mengurangi obtruksi vena cava superior Mengurangi metastase ke tulang dan nyeri Paska bedah Kemoterapi Terapi baku mulai dari stadium III aA dan untuk pengobatan paliatif Kemoterapi adjuvant mulai stadium II Digunakan bila tumor luas, metastase (+) Imunoterapi Meningkatkan data tahan tubuh Meningkatkan hasil terapi lain (post operatif) Obatnya: Vaksin BCG Corynebacterium pavuum Levamisol, 3x50 mg 2 x/minggu selama 3-6 bulan

ILUSTRASI KASUS

ANAMNESIS (Autoanamnesis)Seorang laki-laki, Tn A, umur 69 tahun, datang ke RSUD Arifin Achmad Propinsi Riau pada tanggal 16 Maret 2012 dengan keluhan sesak nafas yang semakin berat sejak 2 minggu SMRS.Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh mengalami sesak nafas, sesak nafas pasien tidak berhubungan dengan posisi tubuh dan membaik jika dipijat-pijat, batuk-batuk (+), demam (+) hilang timbul, nafsu makan pasien menurun. Pasien juga merasakan nyeri pada dada, dada terasa panas seperti disayat pisau, nyeri yang dirasakan pasien hampir pada seluruh bagian dada menjalar hingga ke punggung, leher dan lengan. Pasien telah berobat ke poli Paru dan diberi obat, tetapi lupa namanya dan keluhan berkurang.Sejak 2 minggu SMRS, sesak semakin hebat, nyeri dada seperti ditusuk-tusuk atau disayat pisau, pasien tidak mau makan, makan hanya satu sendok dan dibantu ditelan dengan air, pasien juga merasa sulit menelan, berat badan pasien turun hingga 5 kg, batuk-batuk (+), demam hilang timbul (+), mual (+) dan muntah (-).Pasien tidak pernah memiliki riwayat TB paru, riwayat asma (-), riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-), serta riwayat DM (-).Tidak anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.Pasien merupakan seorang pensiunan PNS, pasien memiliki kebiasaan merokok sejak kelas V SD, 1 bungkus per 2 hari dan berhenti sejak 3 tahun ini.

Pemeriksaan FisikDari hasil pemeriksaan fisik tanggal 16 Maret 2012 didapatkan: Kesadaran : komposmentis Keadaan umum: tampak kesakitan berat Keadaan gizi: gizi kurang (TB= 155 cm, BB= kg) IMT kg/m2

Vital sign Tekanan darah: 110/60 mmHg Nadi: 100 kali/menit Pernapasan: 28 kali/menit Suhu tubuh: 36,6o C

Kepala : Mata: konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik Leher: JVP 5-2 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax : Paru Inspeksi: Pergerakan napas simetris Palpasi : fremitus kiri melemah Perkusi: Lapangan paru sinistra bagian superior pekak sedangkan lapangan paru dextra sonor. Auskultasi : vesikuler sinistra melemah, ronki (-)

Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis tidak teraba Perkusi: batas jantung kanan pada linea parasternalis dektra, batas jantung kiri pada dua jari medial linea midclavikula sinistra Auskultasi: bunyi jantung normal, bising jantung (-)

Abdomen Inspeksi: perut tampak datar, venektasi (-) Palpasi: teraba supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), H/L tidak teraba, shiffting dullness (-) Perkusi: timpani Auskultasi: bising usus (+) normal

Eksttremitas: akral pucat, hangat, sianosis (-), pitting edema (-)

PEMERIKSAAAN PENUNJANGHasil pemeriksaan penunjang didapatkan:Rontgen: terdapat perselubungan pada superior sinistraBronkoskopi: terdapat adanya massa pada lobus superior paru sinistra

Darah rutin (16-3-2012)Hb: 6,9 gr%Leukosit: 25.200 / mm3Trombosit: 504.000/mm3Ht: 20.4 vol%

Glu: 133AST: 8BUN: 12ALT: 24CRS: 0,88Ureum: 25,7Alb: 2,1

ResumePasien Tn. A, laki-laki 75 tahun, datang ke RSUD Arifin Achmad pada tanggal 16 Maret 2012 dengan keluhan sesak nafas yang semakin berat sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas tidak membaik dengan perubahan posisi. Nafsu makan menurun, dan berat badan turun. Pasien tidak mengeluh perutnya terasa menyesak kedada, nyeri perut (-).Pada riwayat dahulu didapatkan bahwa pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, pasien belum pernah didiagnosis penyakit paru. Pasien mempunyai mempunyai kebiasaan merokok.Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 110/60. RR 24 kali/menit, Lapangan paru dekstra bagian inferior pekak dan terdengar ronkhi. Pada pemeriksaan penujang, rontgen menunjukkan terdapat perselubungan pada lobus superior paru sinistra. Dan dari bronkoskopi didapatkan adanya massa pada lobus superior sinistra.

Daftar masalahTumor paru, anemia, hipoalbumin

Rencana Pemeriksaan PenunjangCT Scan thoraxPemeriksaan histopatologi

Rencana PenatalaksanaanNon Farmakologi Istirahat (bed rest) 02 3 L/menit

Farmakologi Transfusi PRC IVFD RL 20 tetes/menit Inj. Cefriakson 1gr 2x1 OBH sirup Transfusi plasbumin 20% 1x1

PENGKAJIANAnemia merupakan suatu gejala klinis yang menunjukkan penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. Pada pasien ini ditemukan adanya tanda-tanda klinis anemia berupa konjungtiva anemis dan akral pasien yang pucat. Dan diperkuat dengan adanya pemeriksaan Hb 6,9 gr%. Pada kasus ini dapat dipikirkan adanya anemia karena suatu keganasan atau karena penyakit yang kronis yang terjadi pada pasien karena riwayat perdarahan seperti batuk darah, muntah darah, ataupun BAB berdarah tidak ada. Anemia karena adanya fungsi ginjal yang terganggu dapat disingkirkan dengan melihat kadar kreatinin serum yang normal.Hipoalbuminemia dapat terjadi pada pasien dikarenakan adanya intake yang buruk pada pasien. Pasien dikarenakan karena sesak dan batuknya mengalami penurunan nafsu makan. Dapat dipikirkan kemungkinan lain bahwa hipoalbuminemia disebabkan adanya proteinuria.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wilson LM. Tumor ganas paru. price S, Wilson LM., editors. Dalam; Patofisiologi.EGC; 2006; 843-49.

2. Amin M, Alsagaff, Saleh WB. Ilmu penyakit paru. Airlangga Uneversitas Press:2000;91-106

3. Amin Z. Kanker paru. Sudoyo AW, Setiyohadi B, alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Dalam; Ilmu penyakit dalam. FKUI; 2007; 4 (2);1005-10

4. Wikipedia. Kanker paru. [dikutip tanggal 12 Januari 2012]. Diakses dari: http://en.wikipedia.org/wiki/Lung_cancer

5. Farmasia. Symposia:Karsinoma bronkogenik: An Evidence Based Approach. Oct 2006; 4(3)

6. Wikipedia. Lung Cancer. [cited 11 January 2012]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Lung cancer)

16