TUMOR/ ONKOLOGIOnkologi : ilmu kedokteran yang mempelajari berbagai aspek pertumbuhan jaringan sel abnormal ; neoplasma; tumor. Neoplasma : penyakit pertumbuhan sel- sel baru yang tidak terbatas, tidak ada koordinasi dengan jaringan sekitarnya dan tidak berfungsi fisiologis. Tumor/ neoplasma terbagi menjadi 2 : Tumor jinak : ekspansif (mendesak)

Tumor junak pada umumnya tumbuh secara ekspansif pada jaringan sekelililngnya dan memiliki simpai (kapsul). Tumor ganas : infiltrative ( menembus); ganas

Tumor ganas menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan tidak memiliki simpai (kapsul). Sulit membedakan antara tumor jinak dan ganas pada stadium awal, biasanya baru diketahui pada stadium lanjut. Untuk mengetahui tumor itu jinak atau ganas, selain klinisnya, penting juga mengetahui keadaan : Sitologik : melihat keadaan sel tumor itu sendiri, keadaan inti nucleolus,

kromatin, bentuk dan besarnya sel tumor. Histologik : melihat hubungan jaringan tumor dengan jaringan sehat

sekitarnya. Mis: apa tumor tumbuh secara infiltartif?/ tidak? Imunohistokimia : merupakan penggabungan konsep ikatan kimia dan

prinsip imunologik yang dapat menilai sifat sel. Bagaimana kaitan analisis morfologik sel dengan perubahan fungsional sel yang diperiksa secara imunokimia untuk memprediksi sifat keganasan sel tumor. Karakteristik tumor jinak dan ganas :

Dari segi patohistologik ( perubahan structural) : y Anaplasia

Komponen tumor terdiri atas : a. Sel neoplasma yang berproliferasi yang membentuk parenkim tumor. b. Stroma yang terdiri atass jaringan ikat dan pembuluh darah. Stroma mendukung parenkim dan memberi makanan melalui pembuluh darah. Parenkim Sel- sel neoplasma yang berproliferasi akan mengalami perubahan sehingga mungkin tidak menyerupai sel asalnya lagi. Derajat morfologi menyerupai sel normal / diferensiasi dari parenkim. Bila derajat morfologi sel tumor lebih menyerupai sifat sel normal/ asal disebut diferensiasi baik, dan bila banyak berbeda dari sifat sel normal/ asal disebut diferensiasi buruk. Sel tumor menunjukkan beberapa sifat morfologik yang agak spesifik. Inti biasanya besar dan menunjukkan perbedaan yang nyata dalam bentuk dan ukuran (poli tau pleomorfi). Kadar asam nukleat dalam inti seringkali tinggi, sehingga lebih mudah diwarnai dengan zat warna dasar seperti hematoksilin terlihat hiperkromasi , kromatin inti berkelompok dan tampak kasar, nucleolus menjadi lebih besar dan bertambah jumlahnya. y y Laju Pertumbuhan Invasi local : kemampuan menembus jaringan normal dan penetrasi ke dalam pembuluh darah dan saluran limfe. Factor penambahan volume tumor akan mengakibatkan kenaikan tekanan dalam tumor dan mempermudah menembusnya sel tumor ke dalam jaringan normal. y Metastasis : Cara penyebaran dapat bermacam- macam : Infiltrasi : sel kanker tumbuh menyebuk ke dalam jaringan sehat sekitarnya atau di dalam ruang antar sel.

Limfogen : sel kanker masuk ke dalam pembuluh limfe dan merupakan embolus masuk ke KGB regional & menempel pd simpainya.

Hematogen : lewat pembuluh darah ; langsung menembus pemb. Darah atau dengan menembus pembuluh limfe dulu, ikut aliran limfe kemudian samapai duktus torasikus dan masuk pembuluh darah.

Melalui saluran yang sudah ada : bronkus, ureter, traktus digestive

Perikontinuitatum, kontak langsung, mis: tumor gaster menjalar ke ovarium.

Inokulasi ( transplantasi) Iatrogen : Karena tindakan di lapangan operasi yang berlebihan, sehingga sel kanker tercecer kemana- mana.

y

Residif (kekambuhan ): setelah pengangkatan tumor ganas dengan operasi atau radiasi, sering tumor dapat tumbuh kembali.

Factor factor yang mempengaruhi pertumbuhan kanker : Intrinsic : hormone y y Ekstrinsik : Umur Sex

bahan kimia y y Tenaga sinar (sinar x, uv) Virus

-

Status imunologi

Stadium / staging System yang dipakai : G (grade) :derajat keganasan

T ( tumor) N ( Nodul )

: besar dan infiltrasi tumor : besarnya KGB

M (metastasis): penyebaran ke organ2 lain. Grading ( G) : G1 : low grade G2 : moderate grade G3 : high grade

Tumor Primer (T) : Nodul : N0 : tidak terdapat metastasis ke KGB N1 : terdapat metastasis ke KGB o N1a : KGB leher ipsilateral o N1b : metastastasis leher bilateral/ mediastinum Metastasis jauh : M0 : tidak terdapat metastasis jauh M1 : terdapat metastasis jauh T0 : tidak teraba T1 : tumor 5cm T3 : tumor telah melakukan invasi ke tulang , pembuluh darah, dan saraf.

Kelompok untuk stadium: StadiumIA IB II A G1 G1 G2 T1 T2 T1 N0 N0 N0 M0 M0 M0

II B III A III B III C IV A IV B

G2 G3 G3 Setiap G Setiap G Setiap G

T2 T1 T2 T 1- 2 T3 Setiap T3

N0 N0 N0 N1 N Setiap N

M0 M0 M0 M0 M0 M1

TUMOR JINAK OSTEOKONDROMA (eksostosis) Tumor jinak yang terdiri dari penonjolan tulang dewasa yang dilapisi tulang rawan yang menonjol dari kontur lateral tulang endokondral. Osteokondroma merupakan salah satu neoplasma/ tumor tulang jinak yang paling sering didapat, kira- kira 1/3 dari semua tumor jinak tulang. Osteokondroma menyerang pada usia dewasa muda, dengan keluhan; benjol yang tidak terasa sakit, massa tulang teraba dan akan terjadi pemendekan ukuran anggota tubuh dalam decade pertama atau kedua dari kehidupan. Osteokondroma akan menimbulkan suatu malformasi. Malformasi : berhenti tumbuh setelah pertumbuhan tulang normal selesai ( penutupan lempeng epifisis). Gambaran klinis yang paling sering muncul yaitu lesi soliter sporadic, meskipun dapat juga multiple. Biasanya timbul dari metafisis dekat lempeng pertumbuhan tulang tubular panjang dan bermanifestasi sebagai tonjolan tulang beralas lebar yang melekat erat ke kortex tulang sekitarnya.

Dataran radiografi tulang belakang leher menunjukkan osteochondroma soliter elemen posterior C6.

Radiografi kedua tangan-tahun pria 36 menunjukkan beberapa osteochondromas melibatkan distal fibula kanan jari-jari, metakarpal, dan phalanges. osteochondroma besar yang melibatkan falang terminal jari telunjuk kanan.

Dataran radiografi panggul dalam tahun wanita 41 menunjukkan beberapa osteochondromas mempengaruhi proses transversus L5 kiri, pisau iliaka, rami pubis superior, duri iskiadika, dan leher femoralis. Perhatikan deformitas pemodelan dari leher femur dan penyempitan inlet panggul sebagai akibat dari osteochondromas. Osteokondroma paling sering timbul pada bagian : femur, ilium. ( tulang panjang; distal femur, proximal tibia, proximal humerus).

MULTIPLE OSTEOCONDROMATOSIS

osteochondromas melibatkan calcaneum dan dan bawah bagian atas dari tibia dan fibula.

Radiografi dari tahun wanita 24 yang disajikan dengan gamblang, massa keras pada aspek medial betis atas. Sebuah pedunculated, osteochondroma bulat yang timbul dari sisi medial diaphysis tibial atas dan menunjuk jauh dari metaphysis yang dicatat. Pasien melaporkan tidak memiliki riwayat exostoses beberapa keturunan.

Patofisiologi Osteokondroma solitary sering ditemukan dan dianggap sebagai tumor sebenarnya karena sifatnya yang mengganggu pertumbuhan. Mereka membentuk kerangka yang berkembang dari penulangan endokondral dan terkait erat dengan fisis. Osteokondroma yang timbul dari tulang datar timbul cenderung lebih besar. Patologis ; tutup kartilaginosa sering identik dengan pelat pertumbuhan physeal. Jenis osteokondroma : bertangkai dan mempunyai dasar yang lebar (sessile) Therapy Bila tumor memberikan keluhan karena menekan struktur di dekatnya; seperti tendon atau saraf, maka akan dilakukan Eksisi. Prognosis Baik. Komplikasi degenerasi ganas sekitar 1 %.

KONDROBLASTOMA ( CODMAN S TUMOR) Tumor yang biasanya jinak yang berasal dari sel- sel tulang rawan yang immature; terjadi pada epifisis remaja yang ditandai dengan kalsifikasi halus, seperti matrix yang tersusun secara hexagonal di sekeliling sel yang tersusun secara rapat. Sering terjadi pada bagian diafisis dan jarang pada bagian metafisis. Femur 33%, humerus 20 %, tibia 18%, 10 % pada tulang kecil ( tangan, kaki) terjadi juga pada bagian maxilla, vertebrae, patella, sternum, mandibulla.

Gambar radiografi distal epifise femur anak laki- laki umur 12 thn. Menunjukkan kondroblastoma dengan karakteristik lesi luscent.

Kondroblastoma yang telah menuju ke metafisis

Adanya kondroblastoma ke fisis. Nampak hiperselularity dari kondroblas, kalsifikasi dan hemosiderin deposisi.

patella

Radiografi dari akromion laki- laki 54 thn. Kondroblastoma terletak pada tempat yang jarang dan tipikal pada pasien lanjut usia.Pemeriksaan/ diagnose dapat dilakukan dengan cara MRI, CT- Scan tetapi hasil dari radiografi masih kurang dapat menggambarkan kondroblastoma secara detail. Gambaran dari radiografi: jinak tumbuh lambat dari lesi. Tumor biasanya muncul dalam epifisis sebuah tulang panjang, paling sering di bawah kaki, bulat/ oval, lesi berkilau dengan batas tajam nonsclerotic. (kelainan osteolitik daerah epifisis). Kondroblastoma memiliki pola variable mineralisasi matrix 40 % berkilau, 60 % opacity berbintik- bintik karena kalsifikasi amorf/ septae perifer. (CT- Scan) Kondroblastoma sering meneyebabkan nyeri karena tumbuh di epifisis dekat sendi. Therapy Lakukan kuretase, dan juga dengan pengisisan bone graft.

TUMOR GANAS LEIOMYOSARCOMA Sarcoma yang mengandung sel kumparan besar otot polos, sering pada uterus, daerah retriperitoneal, ekstrimitas. ( tumor mesenkimal asal otot polos). Sering tampak CD34 immunoreaktif dan mengekspresikan tirosin kinase (CD 117), aktivitas reseptor yang berbeda dengan leiomyosarcoma. Mutasi pada reseptor CD 117 terkait dengan pembangunan neoplaastik.

1- 2 % tumor padat ( sarcoma jaringan lunak), 2- 9 % terdiri atas bentuk tidak rata sarcoma. Patofisiologi Leiomyosarcoma timbul antara propria muskularis dan lapisan mukosa muskularis dinding usus ( sumber histologist belum pasti). Tumor umumnya terdiri atas sel- sel berbentuk gelendong dan memiliki sifa ke- sel an ( cellularity) yang tinggi. Tumor yang bermutu tinggi sering disertai nekrosis.

50 % leiomyosarcoma terjadi di usus kecil (ileum) dan sedikit pada bagian esophagus, usus besar, rectum. Sejarah alami tumor ini melibatkan pertumbuhan local, dengan banyak pertumbuhan yang extraluminal sehingga menyebabkan obstruksi. Beberapa tempat primer tidak biasa, kemudian dapat menyebabkan peningkatan nekrolisis sehingga terjadi pendarahan.

Metastasis leiomyosarcoma terutama secara hematologis. Angka kejadian pada limfe nodul 0- 15 % kasus, menyebar ke hati dan peritoneum dan hati (jarang ke paru- paru).

Tetapi pada sarcoma jaringan lunak, paru- paru merupakan tempat paling umum di metastasis 20- 40 %. Leiomyosarcoma sering terjadi pada orang separuh baya dengan usia rata- rata decade kelima dan ketujuh.

Gejala klinis Gejala tidak spesifik; malaise, sakit perut non focal ( anemia), perdarahan di usus, dapat terjadi penurunan berat badan. Jarang teraba adanya massa. Tumor dapat membesar 4- 5 cm sehingga menimbulkan gejala dan dapat membesar hingga 19 cm. Diagnose/ pemeriksaan USG, CT- Scan, biopsy Penatalaksanaan Kemoterapi, bedah- reseksi, konsultasikan pada spesialis Dapat juga diberikan imatinib mesylate 2- phenylaminoperidine ; sebagai inhibitor tirosin kinase sehingga dapat menghambat jalur transduksi sinyal yang diatur oleh reseptor tirosin kinase.

Kurangi dosis jika ada anemia ( dapat meningkatkan bilirubin), neutropenia/ trombositopenia. Prognosis Dengan kuratif reseksi : tingkat hidup 40- 50 % untuk 5 tahun Tumor dengan derajat/ grade tinggi; tingkat hidup sekitar 25 bulan Tumor dengan derajat/ grade rendah; tingkat hidup sekitar 98 bulan.

RHABDOMIOSARKOMA Rabdomiosarkoma (RMS) kata ini berasal dari bahasa Yunani, (rhabdo yang artinya bentuk lurik, dan myo yang artinya otot). Rabdomiosarkoma merupakan suatu tumor ganas yang aslinya berasal dari jaringan lunak ( soft tissue ) tubuh, termasuk disini adalah jaringan otot, tendon dan connective tissue. Rabdomiosarkoma merupakan keganasan yang sering didapatkan pada anakanak. Insidensi tertinggi pada umur rata-rata 6 tahun dan dapat ditemukan sejak masa bayi baru lahir sampai dewasa muda. Biasanya tampak sebagai masa tumor, paling sering di daerah kepala dan leher yang meliputi orbita, nasofaring, sinus, telinga tengah dan kulit kepala, dan dapat dijumpai pula pada saluran urogenital. Lesi pada otak frekuensinya rendah; selain penyebaran hematogen dapat juga perluasan langsung dari kepala dan leher. Penyakit ini sangat ganas, sehingga pada saat diagnosis ditegakkan biasanya telah terjadi metastasis luas. Walaupun tumor ini dipercaya berasal dari sel otot primitif dari tubuh, tumor ini dapat muncul dimana saja dalam tubuh, terkecuali jaringan tulang. Tumor ini dapat timbul di berbagai bagian tubuh seperti di kepala dan leher (38%), traktus genitourinarius (21%), ekstremitas (18%), tulang belakang (17%) dan retroperitoneum (7%). ETIOLOGI Penyebab dari Rabdomiosarkoma sendiri sampai saat ini belum jelas. Beberapa sindroma genetik dan faktor lingkungan dikatakan berkaitan dengan peningkatan prevalensi dari RMS. Beberapa sindroma genetik yang berhubungan dengan angka kejadian RMS : o Neurofibromatosis (4-5% risk of any of a number of malignancies)

o Rubinstein-Taybi syndrome o Gorlin basal cell nevus syndrome o Beckwith-Wiedemann syndrome o Costello syndrome Beberapa faktor lingkungan yang diduga berperan dengan prevalensi RMS : o Penggunaan orang tua terhadap marijuana dan kokain o Penyinaran sinar X o Makanan dan pola makan o Polusi lingkungan yang mengandung zat-zat karsinogen o Penggunaan obat-obat sitostatika dalam hal ini obat kemoterapi o Sering kontak dengan sinar matahari terutama pada anak-anak o Penggunaan alkohol sebelumnya o Kontak dengan zat-zat karsinogen di daerah tempat bekerja khususnya pada orang dewasa

HISTOPATOLOGI RABDOMIOSARKOMA Tumor ini dapat muncul dimanapun. Pada 30 persen kasus paling sering muncul di daerah kepala-leher; lalu dalam insidensinya, menyusul lengan dan tungkai, saluran kemih dan organorgan kelamin serta akhirnya tubuh (10%). Penyebaranya secara lifogen dan hematogen. Secara histologik tumor ini memiliki 5 kategori utama, yaitu : 1. Embrional : Jenis ini merupakan jenis yang tersering didapati pada anak-anak didapati >60% kasus. Tumor bisa tumbuh dimana saja, tetapitempat yang paling sering terkena adalah pada bagian genitourinaria atau pada bagian kepala dan leher. 2. Alveolar : Tumor jenis ini kurang lebih 31% dari semua kasus Rabdomiosarkoma. Tumor ini banyak didapati pada orang dewasa dan tumbuh pada bagian ekstremitas, perianal dan atau perirektal. 3. Botryoid embrional : Terdapat 6% dari seluuruh kasus dari Rabdomiosarkoma.Tipe ini khas muncul di atas permukaan mukosa mulut, dengan bentuk tumor seperti polipoid dan seperti buah anggur. 4. Sel Spindel Rabdomiosarkoma : Tumor ini terdapat kurang lebih 3% dari semua kasus Rabdomiosarkoma, dan memiliki pola pertumbuhan yang fasikuler, spindle, dan leimimatous. Jenis ini jarang muncul didaerah kepala dan leher, dan sering muncul didaerah paratestikuler. 5. Anaplastik Rabdomiosarkoma : Dulunya jenis ini dikenal dengan nama Pleomorfik

Rabdomiosarkoma, tumor ini adalah tumor yang paling jarang terjadi, paling sering diderita oleh pasien berusia 30-50 tahun.

MANIFESASI KLINIK Terdapat berbagai macam manifestasi klinik pada RMS, perlu disadari bahwa penderita RMS terutama anak-anak mungkin mendapat gejala-gejala yang berbeda satu dengan yang lain tergantung dari lokasi tumor itu sendiri. Gejala sering kali tidak muncul sebelum tumor mencapai ukuran yang besar, teristimewa jika tumor terletak pada jaringan otot yang dalam pada perut. Ini adalah manifestasi klinik yang paling sering terjadi pada RMS. Massa dari RMS yang dapat dilihat dan dirasakan, bisa dirasakan nyeri maupun tidak. Perdarahan pada hidung, vagina, rectum, atau mulut dapat terjadi jika tumor terletak pada area ini. Rasa geli, nyeri serta pergerakan dapat terjadi jika tumor menekan saraf pada area yang terkena. Penonjolan serta kelopak mata yang layu, dapat mengindikasikan suatu tumor dibelakang area ini.

PEMERIKSAAN PENUNJANG : PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada pemeriksaan darah : Dapat dijumpai anemia, hal ini dapat diakibatkan adanya suatu proses inflamasi, atau pansitopenia dapat terlihat pada bone marrow. Tes fungsi hati, termasuk pemeriksaan LDH, AST, ALT, alkalin fosfatase, dan level bilirubin. Suatu proses metastase pada hati dapat membuat perubahan pada jumlah dari protein-protein tersebut. Tes fungsi hati juga perlu dilakukan sebelum memulai kemoterapi. Tes fungsi ginjal, termasuk pemeriksaan pada BUN dan kreatinin : Fungsi ginjal juga harus diperiksa sebelum dilakukan kemoterapi. Urinalisis (UA) : Terdapatnya hematuria dapat mengindikasikan terlibatnya GU tract dalam proses metastase tumor. Elektrolit dan kimia darah : perlu dilakukan pengecekan terhadap sodium, potassium, klorida, karbon dioksida, kalsium, fosfor, dan albumin. PEMERIKSAAN RADIOLOGI MRI

CT-Scan : CT-Scan pada dada perlu dilakukan sebagai evaluasi apakah terdapat metastase pada paru-paru. CT-Scan dada baik dilakukan sebelum dilakukan operasi untuk menghindari kesalahan dimana atelektasis dapat disangka sebagai proses meastase. CT juga dapat membantu dalam mengevaluasi tulang, apakah terdapat erosi tulang dan untuk follow up terhadap respon dari terapi. CT pada hati dengan tumor primer pada bagian abdomen atau pelvis sangat membantu untuk mengetahui jika adanya metastase.

Pada foto polos : foto pada dada sangat membantu untuk mengetahui adanya kalsifikasi dan keterlibatan tulang dalam pada tumor primer dan untuk mengetahui apakah terdapat metastase pada paru-paru. Bone scanning : Untuk mencari jika terdapat metastase pada tulang. USG : Untuk memperoleh gambaran sonogram dari hati pada pasien dengan tumor primer pada abdomen dan pelvis.

DIAGNOSA Diagnosa dari RMS selain dari gejala-gejala klinik yang Nampak jelas, diperlukan pemeriksaan penunjang berupa : Biopsi tumor. Pemeriksaan darah dan urine. Pemeriksaan Radiologis : CT-Scan, MRI, USG, Bone Scans Lumbal punksi. Aspirasi sumsum tulang. Diagnosis juga sudah harus menyangkut staging dan klasifikasi dari tumor, yang sangat berguna dalam penentuan terapi pada penderita. Staging adalah proses untuk menentukan sampai dimana kanker telah menyebar, dan jika sudah menyebar, sampai dimana penyebaran telah terjadi. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Ewing Sarcoma Liposarcoma Lymphadenopathy

Neuroblastoma Osteosarcoma

TERAPI Terapi pada penderita RMS melibatkan kombinasi dari operasi, kemoterapi, dan terapi radiasi. Karena pengobatan yang akan dijalani kompleks dan lama, terlebih khusus pada anak-anak banyak hal yang perlu diperhatikan, maka pasien yang akan menjalani pengobatan, perlu dirujuk ke pusat-pusat kanker yang lengkap terlebih khusus buat anak-anak. Rabdomiosarkoma yang terdapat pada lengan atau kaki dipertimbangkan untuk diamputasi. Setelah terapi dilaksanakan seorang penderita tetap harus dipantau untuk melihat apakah tumor tersebut telah hilang atau tetap ada, dalam hal ini digunaka pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan, bone-scans, x-rays. Terapi Operatif Terapi operatif pada penderita RMS bervariasi, bergantung dari lokasi dari tumor itu. Jika memungkinkan dilakukan operasi pengangkatan tumor tanpa menyebabkan kegagalan fungsi dari tempat lokasi tumor. Walaupun terdapat metastase dari RMS, pengangkatan tumor primer haruslah dilakukan, jika hal itu memungkinkan Terapi Medikamentosa Terapi ini dimaksudkan untuk membunuh sel-sel tumor melalui obat-obatan. Kemoterapi kanker adalah berdasarkan dari pemahaman terhadap bagaimana sel tumor berreplikasi/bertumbuh, dan bagaimana obat-obatan ini mempengaruhinya. Setelah sel membelah, sel memasuki periode pertumbuhan (G1), diikuti oleh sintesis DNA (fase S). Fase berikutnya adalah fase premiosis (G2) dan akhirnya tiba pada fase miosis sel (fase M). Obat-obat anti neoplasma bekerja dengan menghambat proses ini. Beberapa obat spesifik pada tahap pembelahan sel ada juga beberapa yang tidak.

PROGNOSIS Prognosis dari penyakit RMS bergantung pada : Staging dari penyakit Lokasi serta besar dari tumor. Ada atau tidaknya metastase.

Respon tumor terhadap terapi. Umur serta kondisi kesehatan dari penderita. Toleransi penderita terhadap pengobatan, prosedur terapi. Penemuan pengobatan yang terbaru. Pada pasien dengan RMS yang terlokalisasi, dapat mencapai angka harapan hidup 5 tahun >80% dengan kombinasi dari operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi. Pada pasien dengan tumor yang telah bermetastase, telah terjadi peningkatan serta perkembangan yang baik dalam hal angka harapan hidup 5 tahun, dimana telah mencapai