BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangJaringan lunak adalah bagian dari tubuh yang terletak antara kulit dan tulang serta organ tubuh bagian dalam. Yang tergolong jaringan lunak antara lain adalah otot, tendon, jaringan ikat, lemak dan jaringan synovial (jaringan di sekitar persendian). Tumor adalah benjolan atau pembengkakan abnormal dalam tubuh, tetapi dalam artian khusus tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Secara klinis, tumor dibedakan atas golongan neoplasma dan nonneoplasma misalnya kista, akibat reaksi radang atau hipertrofi. Tumor jaringan lunak dapat terjadi di seluruh bagian tubuh mulai dari ujung kepala sampai ujung kaki. Tumor jaringan lunak ini ada yang jinak dan ada yang ganas. Tumor ganas atau kanker pada jaringan lunak dikenal sebagai sarcoma jaringan lunak atauSoft Tissue Sarcoma(STS). Kanker jaringan lunak termasuk kanker yang jarang ditemukan, insidensnya hanya sekitar 1% dari seluruh keganasan yang ditemukan pada orang dewasa dan 7-15% dari seluruh keganasan pada anak. Bisa ditemukan pada semua kelompok umur. Pada anak-anak paling sering pada umur sekitar 4 tahun dan pada orang dewasa paling banyak pada umur 45-50 tahun. Lokasi yang paling sering ditemukan adalah pada anggota gerak bawah yaitu sebesar 46% di mana 75% ada diatas lutut terutama di daerah paha. Di anggota gerak atas mulai dari lengan atas, lengan bawah hingga telapak tangan sekitar 13%. 30% di tubuh bagian luar maupun dalam, seperti pada dinding perut, dan juga pada jaringan lunak dalam perut maupun dekat ginjal atau yang disebut daerah retroperitoneum. Pada daerah kepala dan leher sekitar 9% dan 1% di tempat lainnya, antara lain di dada.1.2 TujuanTujuan penulisan referat ini adalah untuk memenuhi tugas akhir kepaniteraan klinik stase bedah RSUD Cianjur. Penulisan referat ini juga bertujuan untuk menambah pengetahuan dan pemahaman penulis tentang peritonitis tuberkulosa.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 EpidemiologiKanker jaringan lunak termasuk kanker yang jarang ditemukan, insidensnya hanya sekitar 1% dari seluruh keganasan yang ditemukan pada orang dewasa dan 7-15 % dari seluruh keganasan pada anak. Bisa ditemukan pada semua kelompok umur. Pada anak-anak paling sering pada umur sekitar 4 tahun dan pada orang dewasa paling banyak pada umur 45-50 tahun. Lokasi yang paling sering ditemukan adalah pada anggota gerak bawah yaitu sebesar 46% dimana 75%-nya ada di atas lutut terutama di daerah paha.Di anggota gerak atas mulai dari lengan atas, lengan bawah hingga telapak tangan sekitar 13%. 30% di tubuh bagian di bagian luar maupun dalam, seperti pada dinding perut, dan juga pada jaringan lunak di dalam perut maupun dekat ginjal atau yang disebut daerah retroperitoneum. Pada daerah kepala dan leher sekitar 9% dan 1% di tempat lainnya, antara lain di dada.2.2 Anatomi

Kulit merupakan bagian terluar dari tubuh manusia, yang bersifat melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan. Secara anatomis, kulit dibagi menjadi 3 lapisan yaitu :1. Lapisan Epidermis Epidermis terdiri dari:a. Stratum korneum (lapisan tanduk)Adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri dari beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk)b. Stratum lusidumTerdapat dibawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki.c. Stratum granulosum (lapisan keratohialin)Merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti diantaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum granulosum juga tampak jelas di telapak tangan dan kakid. Stratum spinosum (stratum malphigi)Terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Diantara sel-sel stratum spinosum terdapat jembatan-jembatan antar sel (intercelluler bridges) yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Diantara sel-sel stratum spinosum mengandung banyak glikogen.e. Stratum basale Terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel, yaitu : Sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik, inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain oleh jembatan antar sel. Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes).

2. Lapisan DermisAdalah lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian, yaitu :a. Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol ke epidermis berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darahb. Pars retikuler, yaitu bagian bawahmya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks) lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen dibentuk oleh fibroblas, membentuk ikatan (bundel) yang mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambahnya umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis.

3. Lapisan subkutis Adalah kelanjutan dermis terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak didalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu sama lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Dilapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokalisnya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, didaerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan. Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak dibagian atas dermis (pleksus superfisial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Adneksa kulit Adneksa kulit terdiri dari kelenjar kulit (kelenjar ekrin, apokrin dan sebaseus), rambut dan kuku. Kelenjar kulit Kelenjar ekrin berbentuk spiral danbermuara langsung ke permukaan kulit. Kelenjar ini terdapat seluruh permukaan tubuh terutama di telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila. Sekresinya bervariasi pada tiap individu dan dipengaruhi oleh saraf koligernik, rangsang panas, status emosional, dll. Sekretnya mengandung 99,5% air ditambah dengan sisa elektrolit, karbohidrat, asam amino, urea, laktat, amonia, hormon, obat, vitamin, dll. Dengan pH 4 6,8. Kelenjar ini terdapat di aksila, areola mamae, anogenital, kelenjar mata, saluran telinga luar. Sekretnya ketal, mengkilat, dipengaruhi saraf adrenergik dan ketokolamin dan pengeluaranya episodik, meskipun diproduksi terus menerus. Kelenjar ekrin dan apokrin baru berfungsi 40 minggu setelah kelahiran. Kelenjar sebasea merupakan kelenjar hilokrin, terdapat diseluruh permukaan kulit kecuali telapak tangan dan kaki. Sekretnya disebut sebum, mengandung asam lemak bebas, skualen, wax esterdan kolesterol. Kelenjar ini aktif pada bayi, berkurang pada anak dan bertambah saat pubertas.

2.3 Fisiologi KulitKulit memiliki fungsi bermacam-macam untuk menyesusaikan diri dengan lingkungannya.a. Sebagai pelindung (proteksi)Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan. Gangguan kimiawi misalnya : zat-zat kimiawi terutama bersifat iritan, contohnya lisol, karbol, asam, dan alkali kuat lainnya yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet, gangguan infeksi luar terutama kuman/bakteri maupun jamur. Melanosit turut berperan dalam melindungi kulit terhadap pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena sifat stratum korneum yang impermeabel terhadap berbagai zat kimia dan air, disamping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat-zat kimia dengan kulit. Lapisan keasaman kulit ini mungkin terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum, keasaman kulit menyebabkan pH kulit berkisar pada pH 5-6,5 sehingga merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses keratinisasi juga berperanan sebagai sawar (barrier) mekanis karena sel-sel mati melepaskan diri secara teratur. b. Fungsi absorbsiKemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme dan jenis vehikulum. Penyebaran dapat penyerapan dapat berlangsung melalui celah antara sel, menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar tetapi lebih banyak yang melalui sel-sel epidermis daripada yang melalui muara kelenjar.

c. Fungsi ekskresi Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam dan amonia. d. Fungsi persepsiKulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang terletak di papila dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula badan merkel Ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan terhadap tekanan diperankan oleh badan pacini di epidermis. Saraf-saraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnya di daerah yang erotik.e. Fungsi pengaturan suhu tubuh Kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerut (otot berkontaksi) pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan pembuluh darah sehingga memungkinkan kulit mendapat nutrisi yang cukup baik. Tonus vaskular dipengaruhi oleh saraf simpatis (asetilkolin). Pada bayi biasanya dinding pembuluh darah belum terbentuk sempurna, sehingga terjadi ekstravasasi cairan, karena itu kulit bayi tampak lebih edematosa karena lebih banyak mengandung air dan Na.f. Fungsi pembentukan pigmenSel pembentuk pigmen (melanosit) ,terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Perbandingan jumlah sel basal : melanosit adalah 10:1. Jumlah melanosit dan butiran pigmen (melanosomes) menentukan warna kulit ras maupun individu. Melanosom dibentuk oleh alat Golgi dengan bantuan enzim tirosinase, ion Cu dan O2. Pajanan terhadap sinar matahari mempengaruhi produksi melanosom. Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan-tangan dendrit sedangkan lapisan kulit dibawahnya dibawa oleh sel melanofag (melanofor). Warna kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit, melainkan juga oleh tebal, tipisnya kulit, reduksi Hb, oksi Hb, dan karoten. g. Fungsi Keratinin Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama yaitu keratinosit, sel langerhans, melanosit. Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum, makin keatas sel menjadi semakin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. makin lama inti menghilang dan keratinosit ini menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung terus-menerus seumur hidup dan sampai sekarang belum sepenuhnya dimengerti. Proses ini berlangsung selama 14 sampai 21 hari dan memberi perlindungan terhadap infeksi secara mekanis fisiologik.h. Pembentukan vit DPembentukan vit D berlangsung pada stratum spinosum dan stratum basale yaitu dengan mengubah 7 hidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.2.4 Gejala dan TandaGejala dan tanda tumor jaringan lunak tidak spesifik, tergantung pada lokasi di mana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya suatu benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang mengeluh sakit, yang biasanya terjadi akibat pendarahan atau nekrosis dalam tumor, dan bisa juga karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi. Tumor jinak jaringan lunak biasanya tumbuh lambat, tidak cepat membesar, bila diraba terasa lunak dan bila tumor digerakan relatif masih mudah digerakan dari jaringan di sekitarnya dan tidak pernah menyebar ke tempat jauh.Umumnya pertumbuhan kanker jaringan lunak relatif cepat membesar, berkembang menjadi benjolan yang keras, dan bila digerakkan agak sukar dan dapat menyebar ke tempat jauh ke paru-paru, liver maupun tulang. Kalau ukuran kanker sudah begitu besar, dapat menyebabkan borok dan perdarahan pada kulit diatasnya.2.5Jenis jenis tumor jaringan lunakJaringan AsalBenignaIntermedietMaligna

AdiposaLipomaAngiolipomaMiolipomaLipoma KondroidBerdiferensiasi baikLiposarkoma berdiferensiasiLiposarkoma miksomaRound cell liposarcoma

Fibrosit/miofibrositFascitis nodularFascitis proliferativeMyositis OsificansFibroma sarung tendoFibromatosis superficial (Palmar / Plantar)Fibromatosis tipe desmoidsLipofibromatosisFibrosarkoma dewasaMiksofibrosarkomaSarcoma fibromiksoma daerah rendah Fibrosarkoma epiteloid sklerosans

Biasa disebut Tumor FibrohistiositikSel raksasa sarung tendoTumor sel raksasa tipe difusHistiositoma fibrosa benigna profundaTumor fibriohistiositik pleksiformTumor sel raksasa jaringan lunakHistiositoma fibrosa maligna pleomorfikHistiositoma fibrosa maligna sel raksasaHistiositoma fibrosa maligna inflamatorik

Otot polosAngioleimiomaLeiomioma profundaLeiomioma genitalLeiomiosarkoma

Perivaskuler (Perisit)Tumor glomusTumor glomus maligna Mioperisitoma

Otot rangkaRabdomioma Tipe dewasa Tipe fetus Tipe genitalRabdomiosarkoma embrionalRabdomiosarkoma alveolarRabdomiosarkoma pleomorfik

VaskularHemangiomaHemangioma epiteloidAngiomatosisLimfangiomaHemangioendotelioma kaposiformisHemangioendotelioma retiformisAngioendotelioma retiformisAngioendotelioma intralimfatik papilarisHemangioendotelioma epiteloidAngiosarkoma jaringan lunak

Kondro-osseusKondroma jaringan lunakKondrosarkoma mesenkimalOsteosarkoma ekstraskeletal

Tumor yang berasal dari jaringan yang diferensiasinya tidak jelasMiksoma intramuscular Miksoma juksta-artikularAngiomiksoma profundaHialinisasi pleomorfikTimoma hamartomatosa ektonikHistiositoma fibrosa angiomatoidTumor fibromiksoma oksifikansTumor campuranMioepitelomaParakordoma Sarcoma synovialSarcoma bagian lunak alveolarPNET/Tumor Ewing ekstraskeletal Mesenkimoma maligna

Tumor Jaringan Lunak JinakPada umumnya tumor jaringan lunak jinak tumbuh lambat dan terbatas, dapat melakukan invasi local namun angka kekambuhannya rendah, dan merupakan kelompok tumor yang sangat heterogen (terdiri dari 200 jenis). Walaupun bermacam-macam, tumor jaringan lunak dapat dikelompokan sesuai dengan diferensiasi pada saat sel tumornya telah dewasa, yaitu tumor lemak, vascular, fibrosa, dan saraf.Tumor lemak jinak. Tumor lemak jinak mempunyai banyak varian, yaitu lipoma subkutan superficial, lipoma intramuscular, lipoma sel spindle, angiolipoma, lipoblastoma, lipomatosis difus, dan hibernoma. Lipoma merupakan tumor jaringan lunak terbanyak, tumbuh lambat, dan relative jarang menimbulkan keluhan. Sebagian besar lipoma tidak memerlukan terapi.1. Lipoma Definisi Lipoma adalah tumor lemak yang pertumbuhannya lambat dan berada di antara kulitdan lapisan otot. Seringkali lipoma mudah diidentifikasi karena tumor ini langsung bergerak jika ditekan dengan jari. Lipoma dapat terjadi pada segala usia dan tumorini dapat bertahan dikulit selama bertahun-tahun. EtiologiPenyebab pasti dari lipoma belumdiketahui sampai saat ini.Gejala PredileksiLipoma terletak di bawah kulit dan tidak menonjolLipoma sering terjadi dileher, punggung, lengan dan paha. Gejala dan tanda pada lipoma Lipoma berukuran kecil dengan diameter kurang dari 2 inci (5 cm), tetapi lipoma dapat tumbuh menjadi besar dengan diameter mencapai lebih dari 4 inci (10 cm). Lipoma jika disentuh terasa kenyal dan mudah bergerak (mobile), jika sedikit ditekan dengan jari. Lipoma dapat menyebabkan nyeri jika tumor lemak ini tumbuh dan ditekan di dekat saraf atau jika mengandung banyak pembuluhdarah.PenatalaksanaanPada dasarnya lipoma tidak perlu dilakukan tindakan apapun, kecuali berkembang menjadi nyeri dan mengganggu pergerakan. Biasanya seseorang menjalani operasi bedah untuk alasan kosmetik. Operasi yang dijalani merupakan operasi kecil, yaitu dengan cara menyayat kulit diatasnya dan mengeluarkan lipoma yang ada. Namun hasil luka operasi yang ada akan sesuai dengan panjangnya sayatan. Untuk mendapatkan hasil operasi yang lebih minimal, dapat dilakukan liposuction. Sekarang ini dikembangkan tehnik dengan menggunakan gelombang ultrasound untuk menghansurkan lemak yang ada. Yang perlu diingat adalah jika lipoma yang ada tidak terangkat seluruhnya, maka masih ada kemungkinan untuk berkembang lagi dikemudian hari.2. LiposarkomaLiposarkoma menempati sekitar 21,4% dari seluruh sarkoma jaringan lunak. Umumnya terjadi pada orang dewasa, khususnya terbanyak pada usia 40 60 tahun. Di setiap lokasi berjaringan lemak dapat timbul liposarkoma, lokasi predileksi adalah retroperitoneal, ekstermitas bawah, torso. Durasi penyakit sangat bervariasi. Bahaya utama terletak pada pertumbuhan invasif lokal dan rekurensi berulang ulang. Patologi Tumor sering kali lobular, konsistensi lunak, liposarkoma yang timbul di retroperitoneum tidak berbatas tegas dengan jaringan lemak normla, penampang irisan tumor berwarna kuning keputihan. Dibawah mikroskop dapat dibagi menjadi 5 jenis yaitu miksoid berdiferensisasi baik, miksoid berdiferensiasi buruk, pleomorfik, sel bulat, dan lipomatoid. Liposarkoma diferensiasi baik sangat mirip dengan lipoma, sering memiliki cukup banyak jaringan lipoid yang cukup matur, di dalam liposarkoma diferensiasi buruk terdapat lipoblas, ukuran sel bervariasi, dan terdapat berbagai bentuk dismorfisme. Manifestasi klinisSarkoma jenis ini tumbuh relatif lambat. Umumnya berupa massa berlokasi dalam, berbatas tegas dan tidak nyeri. Dengan berkembangnya penyakit, dapat timbul nyeri, gejala desakan terkait dan gangguan fungsi. Liposarkoma di retroperitoneal lebih sulit dideteksi secara klinis, pasien sering datang dengan komplikasi seperti hernia inguinalis, udema tungkai bawah atau tanda desakan organ dalam. Pada stadium lanjut dapat disertai penurunan berat badan, dll. Terapi Terutama dengan operasi, harus dengan eksisi luas. Disamping itu, anggapan luas bahwa liposarkoma relatif peka terhadap radiasi, maka terhadap kasus tidak mudah dieksisi tuntas karena lokasi yang unik, harus diraditerapi agresif

Tumor vascular jinak. Tumor ini merupakan tumor jaringan lunak terbanyak, yang terdiri dari berbagai tipe, yaitu hemangioma, hemangioma kavernosa, hemangioma arteriovenosa hemangioma epiteloid (penyakit Kimura), granuloma piogenik, limfangioma, dan tumor glomus.Hemangioma Hemangioma merupakan neoplasma jinak yang sering ditemukan pada bayi baru lahir. Dikatakan bahwa 10% dari bayi yang baru lahir dapat mempunyai hemangioma dimana angka kejadian tertinggi terjadi pada ras kulit putih dan terendah pada ras asia. Hemangioma lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan dengan pada laki-laki dengan perbandingan 5:1. Angka kejadian hemangioma meningkat menjadi 20-30% pada bayi-bayi. Pada dasarnya hemangioma dibagi menjadi dua yaitu hemangioma kapiler danhemangioma kavernosum. Hemangioma kapiler (hemangioma superfisial) terjadi pada bagian atas, sedangkan hemangioma kavernosum terjadi pada kulit yang lebih dalam, biasanya pada bagian dermis dan subkutis. Pada beberapa kasus kedua jenis hemangioma ini dapat terjadi bersamaan atau disebut dengan hemangioma campuran.

Hemangioma kapiler/ strawberry hemangioma Hemangioma kapiler terdapat pada waktu lahir atau beberapa hari sesudah lahir. Lebih sering terjadi pada bayi prematur dan akan menghilang dalam beberapa hari atau beberapa minggu. Tampak sebagai bercak merah yang makin lama makin membesar, warnanya menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas dan keras pada perabaan. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar. Granuloma piogenik, lesi ini terjadi akibat proliferasi kapiler yang sering terjadi sesudah trauma, jadi bukanoleh karena proses peradangan, walaupun sering disertai infeksi sekunder. Lesi biasanyasoliter, dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak dan tersering pada bagiandistal tubuh yang sering mengalami trauma. Mula-mula berbentuk papula eritematosadengan pembesaran yang cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapatbertangkai, mudah berdarah.

Hemangioma kavernosumlesi ini tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarnamerah sampai ungu. Bila ditekan akan mengempis dan cepat mengembung lagi apabila dilepas. Lesi terdiri dari elemen yang matang. Bentuk kavernosum jarang mengadakan involusi spontan.Hemangioma campuran, Jenis ini terdiri atas campuran antara jenis kapiler dan jenis kavernosum. Gambaranklinisnya juga terdiri atas gambaran kedua jenis tersebut. Sebagian besar ditemukan padaekstremitas inferior, biasanya unilateral, soliter, dapat terjadi sejak lahir atau masa anak-anak. Lesi berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang kemudian pada perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan verukosa. Lokasi hemangioma campuran pada lapisan kulit superfisial. Gambaran klinis umum ialah adanya bercak merah yang timbul sejak lahir ataubeberapa saat setelah lahir, pertumbuhannya relatif cepat dalam beberapa minggu atau beberapa bulan, warnanya merah terang bila jenis strawberry atau biru bila jenis kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada umur 9 12 tahun, warnanya menajdi merah gelap. Penatalaksanaan Operasi Indikasi : 1. Ada tanda-tanda bahwa pertumbuhan terlalu cepat, misalnya dalam beberapa minggu lesi menajdi 3-4 kali lebih besar2. Hemangioma raksasa dengan trombositopenia3. Tidak ada regresi spontan, penurunan tersebut tidak terjadi setelah 6-7 tahun. Lesi terletak pada wajah, leher, tangan atau vulva yang tumbuh cepat, mungkin memerlukan eksisi untuk mengendalikannya. Tumor fibrosa jinak. Fibroma berasal dari proliferasi fibroblast bersama matriksnya. Kelompok ini paling banyak variasinya, antara lain tumor fibrosa proliferative jinak, tumor fibrosa proliferative pada bayi dan anak, fibromatosis, tumor desmoid ekstra-abdominal, dan lain-lain. Pada kelompok tumor fibrosa ini, sebagian besarnya (kecuali tumor desmoids ekstraabdominal) merupakan proses reaktif terutama akibat inflamasi. Tumor desmoids terjadi pada usia dewasa muda sampai umur 40 tahun, banyak terjadi pada pria dan lokasi tersering adalah daerah proksimal seperti bahu, gluteus, posterior femur, poplitea, lengan atas, dan lengan bawah, umumnya lesi tunggal.Fibrosarkoma Fibrosarkoma paling sering ditemukan diantara berbagai sarkoma jaringan lunak. Tapi belakangan ini dengan perbaikan dan peningkatan teknik diagnosis, sebagian tumor yang terbentuk dari serat kolagen yang di produksi sel spindel didiagnosis sebagai histiotistoma fibrosa maligna, neurilemoma maligna, dll, sehingga proporsi fibrosarkoma dalam sarkoma jaringan lunak menurun.

Patologi Fibroadenoma adalah tumor ganas yang berasal dari sel fibroblas. Konsistensinya lembut, permukaan irisann umumnya berwarna abu-abu putih atau warna daging ikan, dapat terjadi nekrosis, hemoragi dan transformasi. Dapat timbul kapsul semu, namun bila tumor tumbuh relatif besar, batasnya sering tidak jelas, bentuknya dapat tidak beraturan berekspansi menonjol ke jaringan sekitarnya. Di bawah mikroskopik : struktur jaringan sangat dismorfik, bukan hanya terdeapat sangat banyak gambaran mitosis, tapi dapat timbul sel datia tumor berbentuk sangat aneh. Pola ekspansi utamanya adalah pertumbuhan invasif lokal, dan bukan metastasis jauh, eksisi bedah sulit tuntas. Oleh karena itu faktor utama itu, faktor utama pengancam pasien fibrosarkoma bukanlah metastasis, melainkan rekurensi refrakter. Jika timbul diseminasi hematogen, terutama metastasis ke paru. Pada sedikit kasus dapat juga timbul metastasis kelenjar limfe regional. Manifestasi klinik Usia predileksi fibrosarkoma adalah 30-55 tahun, wanita agak lebih banyak dari pria, dapat rimbul disetiap lokasi tubuh, namun paling sering timbul di ekstermitas. Gejala utamanya berupa tumor, tidak nyeri. Perjalanan penyakit lambat, bervariasi dari beberapa minggu hingga 20 tahun, bila menekan saraf dapat timbul nyeri. Permukaan tumor yang berlingkup luas, bervolume besar dapat mengalami udem, venodilatasi, ulserasi dan perdarahan. Diagnosis Gejala dan tanda fisik dapat menunjukkan kemungkinan fibrosarkoma, tapi diagnosis pasti harus mengandalkan diagnosis patologi. Sebelum terapi dilakukan perhatikan hubungan antara tumor dengan jaringan lapisan dalam, untuk menetapkan batas eksisi. Bila perlu harus dikerjakan pemeriksaan khusus lain, misal angiografi, dll. Pemeriksaan pencitraan Pada fluoroskopi sinar X fibrosarkoma tampak sebagai massa bulat, densitasnya lebih tinggi dari jaringan lunak sekitar, bila timbul destruksi tulang, retraksi periosteum, penipisan korteks tulang dan morfologi irreguler, maka pertanda tumor sudah mengenai tulang, CT, MRI, angiografi arteri pemasok tumor dan lainnya juga membantu dalam memahami luas invasinya. Pemeriksaan biopsiSecara prinsip sebelum terapi setiap sarkoma jaringan lunak, harus terlebih dahulu diperoleh diagnosis patologi, untuk memastikan jenis tumornya, sebagai dasar handal untuk memilih metode terapi yang tepat. Harus dengan prosedur bertahap melakukan pulsan pungsi-biopsi jarum-biopsi insisi-biopsi eksisi. Diagnosis banding Fibrosarkoma kadangkala mudah tertukar dengan neurofibroma dan tumor jinak lainnya, tapi yang terkakhir umumnya memiliki riwayat penyakit lebih panjang, pertumbuhan lambat, mobilitas tinggi, jarang adhesi dengan jaringan sekitarnya, dapat didiagnosis jelas secara klinis. TerapiDewasa ini, terapi operasi merupakan piliha pertama terhadap tumor tersebut. Begitu terbukti dari biopsi, harus dieksisi in too berikut jaringan normal sekitar yang luas. Untuk daerah kepala, leher, dan khusus lainnya, tidak mudah melakukan eksisi luas, maka dilakukan eksisi luas terhadap tumor, secara agresif dikombinasi dengan radioterapi dan kemoterapi. Pada lesi yang masif, atau karena keterbatasan anatomis yang tidak dimungkinkan eksisi langsung maka dapat dipertimbangkan kemoterapi infus panas intra-arteri, sampai tumor mengecil berulah dieksisi dan tambah radioterapi pasca operasi. Fibroma desmoplastikaFibroma desmoplastik adalah tumor dengan progresivitas lambatdengan sel yangberdiferensiasi baik yangmemproduksi kolagen. Tempat yang paling sering terkena adalah mandibula, femur dan pelvis Epidemiologi dapat ditemukan baik pada wanita maupun pria. Gejala klinis biasanya ditemukan sebagai efusi yang terletak dekat dengan sendi. Hanya 12% kasus yang disetai dengan fraktur.Pemeriksaan radiologi menunjukkan osteolitik meluas , lesi sklerotik meduler dengan batas tegas.biasanya ditemukan tumor berbentuk oval dalam metaphysis sejajar dengansumbupanjang tulang. Terdapat penipisan padakorteks, dan trabekula memberikantampilan yang berlobul seperti sabun berbuihTumor saraf perifer jinak. Biasanya tumor ini berasal dari selubung saraf tepi. Kelompok tumor ini antara lain adalah neurolemoma, neurofibroma soliter, neurofibromatosis. Neurofibromatosis tipe I (von Recklinghausen disease) merupakan kelainan genetic (autosomal dominan) dengan insidensi 1 dari 3000 kelahiran. Penyakit mulai timbul pada tahun pertama berupa timbulnya bercak caf au lait (coklat kehitaman) sejalan dengan pertumbuhan, tumor akan tumbuh membesar dan dan menjadi multiple.Tumor Jaringan Lunak Ganas. Tumor jaringan lunak ganas terdiri dari tumor adipose ganas, tumor fibroblastic ganas, tumor fibrohistiotik ganas, tumor otot rangka ganas, tumor vascular ganas, dan tumor kondro-osseus ganas.Secara umum, penatalaksanaan tumor jaringan lunak ganas sama dengan tumor tulang ganas. Kemoterapi dan atau radioterapi adjuvant akan sangat membantu pembedahan dan ditambah dengan upaya rekonstruksi akan meningkatkan harapan hidup penderita.2.6DiagnosisMetode diagnosis yang paling umum selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan biopsi, bisa dapat dengan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi dari jaringan tumor langsung berupa biopsi insisi yaitu biopsi dengan mengambil jaringan tumor sebagian sebagai contoh bila ukuran tumornya besar. Bila ukuran tumor kecil, dapat dilakukan biopsi dengan pengangkatan seluruh tumor. Jaringan hasil biopsi diperiksa oleh ahli patologi anatomi dan dapat diketahui apakah tumor jaringan lunak itu jinak atau ganas. Bila jinak maka cukup hanya benjolannya saja yang diangkat, tetapi bila ganas setalah dilakukan pengangkatan benjolan dilanjutkan dengan penggunaan radioterapi dan kemoterapi. Bila ganas, dapat juga dilihat dan ditentukan jenis subtipe histologis tumor tersebut, yang sangat berguna untuk menentukan tindakan selanjutnya.2.7 Pemeriksaan Penunjang Foto Rontgen, biasanya tampak massa isodens, berlatar belakang bayangan otot. Beberapa lesi menunjukkan gambaran yang spesifik seperti aebolit di dalam hemangioma, massa kartilago pada osteokondromatosis synovial, kalsifikasi perifer pada miositis osifikans. Foto rontgen juga bisa menunjukkan reaksi tulang akibat invasi tumor jaringan lunak seperti destruksi, reaksi periosteal atau remodeling tulang. USG, mempunyai dua peran yaitu dapat membedakan tumor kistik atau padat, dan mengukur besarnya tumor. Pada sarcoma jaringan lunak akan didapatkan gambaran massa hiperechoic, kecuali pada liposarkoma. USG Doppler berwarna sangat berguna untuk melihat vaskularisasi massa jaringan lunak. CT Scan, memiliki keunggulan dalam mendeteksi kalsifikasi dan osifikasi, melihat metastasis di tempat lain (misalnya paru-paru), dan mengarahkan FNAB (biopsy tertutup) tumor jaringan lunak. MRI, merupakan modalitas diagnostic terbaik untuk mendeteksi, karakterisasi, dan menentukan stadium tumor jaringan lunak, MRI mampu membedakan jaringan tumor dengan otot di sekitarnya dan dapat menilai terkena tidaknya komponen neurovascular yang penting dalam limb salvage surgery. MRI juga bisa digunakan untuk mengarah biopsy, merencanakan teknik operasi, mengevaluasi respons kemoterapi, penentuan ulang stadium, dan evaluasi jangka panjang terjadinya kekambuhan local. 2.8 TerapiSecara umum, pengobatan untuk jaringan lunak tumor tergantung pada tahap dari tumor. Tahap tumor yang didasarkan pada ukuran dan tingkatan dari tumor. Pengobatan pilihan untuk jaringan lunak tumors termasuk operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi.

1. Terapi Pembedahan (Surgical Therapy)Bedah adalah yang paling umum untuk perawatan jaringan lunak tumor. Jika memungkinkan, dokter akan menghapus kanker dan margin yang aman dari jaringan sehat di sekitarnya. Penting untuk mendapatkan margin bebas tumor untuk mengurangi kemungkinan kambuh lokal dan memberikan yang terbaik bagi pembasmian dari tumor. Tergantung pada ukuran dan lokasi dari tumor, mungkin, jarang sekali, diperlukan untuk menghapus semua atau bagian dari lengan atau kaki.2. Terapi radiasiTerapi radiasi dapat digunakan untuk operasi baik sebelum atau setelah shrink Tumor operasi apapun untuk membunuh sel kanker yang mungkin tertinggal. Dalam beberapa kasus, dapat digunakan untuk merawat tumor yang tidak dapat dilakukan pembedahan. Dalam beberapa studi, terapi radiasi telah ditemukan untuk memperbaiki tingkat lokal, tetapi belum ada yang berpengaruh pada keseluruhan hidup.3. KemoterapiKemoterapi dapat digunakan dengan terapi radiasi, baik sebelum atau sesudah operasi untuk mencoba bersembunyi di setiap tumor atau membunuh sel kanker yang tersisa. Penggunaan kemoterapi untuk mencegah penyebaran jaringan lunak tumors belum membuktikan untuk lebih efektif. Jika kanker telah menyebar ke area lain dari tubuh, kemoterapi dapat digunakan untuk Shrink Tumors dan mengurangi rasa sakit dan menyebabkan kegelisahan mereka, tetapi tidak mungkin untuk membasmi penyakit.Tumor TulangTumor tulang adalah istilah yang dapat digunakan untuk pertumbuhan tulang yang tidak normal, tetapi umumnya lebih digunakan untuk tumor tulang utama, seperti osteosarkoma, chondrosarkoma, sarkoma Ewing dan sarkoma lainnya.2Menurut Errol Untung Hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemoterapi.2A. Anatomi dan fisiologi muskuloskeletalSistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab terhadap pergerakan. Komponen utama sistem muskuloskeletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot, tendon, ligament, bursae, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur-struktur ini.1,2

1. Tulanga. Bagian-bagian utama tulang rangkaTulang rangka orang dewasa terdiri atas 206 tulang. Tulang adalah jaringan hidup yang akan menyuplai darah. Tulang banyak mengandung bahan kristalin anorganik (terutama garam-garam kalsium) yang membuat tulang keras dan kaku, tetapi sepertiga dari bahan tersebut adalah jaringan fibrosa yang membuatnya kuat dan elastis.1

b. Fungsi utama tulang rangka 11) Sebagai kerangka tubuh, yang menyokong dan memberi bentuk tubuh.2) Untuk memberikan suatu sistem pengungkit yang digerakan oleh kerja otot-otot yang melekat pada tulang tersebut.3) Sebagai reservoir kalsium, fosfor, natrium, dan elemen-elemen lain.4) Untuk menghasilkan sel-sel darah merah dan putih serta trombosit dalam sumsum merah tulang tertentu.

c. Struktur tulangDilihat dari bentuknya tulang dapat dibagi menjadi : 1,21) Tulang panjang ditemukan di ekstremitas.2) Tulang pendek terdapat di pergelangan kaki dan tangan.3) Tulang pipih pada tengkorak dan iga.4) Tulang ireguler (bentuk yang tidak beraturan) pada vertebra, tulang-tulang wajah dan rahang.Lapisan terluar dari tulang (cortex) tersusun dari jaringan tulang yang padat, sementara pada bagian dalam di dalam medulla berupa jaringan sponge. Bagian tulang paling ujung dari tulang panjang dikenal sebagai epiphyse yang berbatasan dengan metaphysis. Metaphysis merupakan bagian dimana tulang tumbuh memanjang secara longitudinal. Bagian tengah tulang dikenal sebagai diaphysis yang berbentuk silindris. 1

d. Perkembangan dan pertumbuhan tulangPerkembangan dan pertumbuhan pada tulang panjang tipikal : 11) Tulang didahului oleh model kartilago.2) Kolar periosteal dari tulang baru timbul mengelilingi model korpus. Kartilago dalam korpus ini mengalami kalsifikasi. Sel-sel kartilago mati dan meninggalkan ruang-ruang.3) Sarang lebah dari kartilago yang berdegenerasi dimasuki oleh sel-sel pembentuk tulang (osteoblast), pembuluh darah dan sel-sel pengikis tulang (osteoklast). Tulang berada dalam lapisan tak teratur dalam bentuk kartilago.4) Proses osifikasi meluas sepanjang korpus dan juga mulai memisah pada epifisis yang menghasilkan tiga pusat osifikasi.5) Pertumbuhan memanjang tulang terjadi pada metafisis, lembaran kartilago yang sehat dan hidup antara pusat osifikasi. Pada metafisis sel-sel kartilago memisah secara vertikal. Pada awalnya setiap sel meghasilkan kartilago sehat dan meluas mendorong sel-sel yang lebih tua. Kemudian sel-sel mati. Kemudian semua ruang membesar untuk membentuk lorong-lorong vertikal dalm kartilago yang mengalami degenerasi. Ruang-ruang ini diisi oleh sel-sel pembentuk tulang.6) Pertumbuhan memanjang berhenti pada masa dewasa ketika epifisis berfusi dengan korpus. Pertumbuhan dan metabolisme tulang dipengaruhi oleh mineral dan hormon sebagai berikut : 1a) Kalsium dan posfor, tulang mengandung 99% kalsium tubuh dan 90% posfor. Konsentrasi kalsium dan posfor dipelihara dalam hubungan terbalik. Sebagai contoh, apabila kadar kalsium tubuh meningkat maka kadar posfor akan berkurang.b) Calcitonin, diproduksi oleh kelenjar tyroid memilki aksi dalam menurunkan kadar kalsium serum jika sekresinya meningkat diatas normal.c) Vitamin D, penurunan vitamin D dalam tubuh dapat menyebabkan osteomalacia pada usia dewasa.d) Hormon paratiroid (PTH), saat kadar kalsium dalam serum menurun, sekresi hormone paratiroid akan meningkat dan menstimulasi tulang untuk meningkatkan aktivitas osteoplastik dan menyalurkan kalsium ke dalam darah.e) Growth hormone (hormone pertumbuhan), bertanggung jawab dalam peningkatan panjang tulang dan penentuan jumlah matrik tulang yang dibentuk pada masa sebelum pubertas.f) Glukokortikoid, adrenal glukokortikoid mengatur metabolisme protein.g) Sex hormone, estrogen menstimulasi aktivitas osteobalstik dan menghambat peran hormone paratiroid. Ketika kadar estrogen menurun seperti pada saat menopause, wanita sangat rentan terhadap menurunnya kadar estrogen dengan konsekuensi langsung terhadap kehilangan masa tulang (osteoporosis). Androgen, seperti testosteron, meningkatkan anabolisme dan meningkatkan masa tulang.

2. SendiArtikulasi atau sendi adalah tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Tulang-tulang ini dipadukan dengan berbagai cara, misalnya dengan kapsul sendi, pita fibrosa, ligament, tendon, fasia, atau otot. Sendi diklasifikasikan sesuai dengan strukturnya. 1,2 a. Sendi fibrosa (sinartrodial)Merupakan sendi yang tidak dapat bergerak. Tulang-tulang dihubungkan oleh serat-serat kolagen yang kuat. Sendi ini biasanya terikat misalnya sutura tulang tengkorak. 1,2

b. Sendi kartilaginosa (amfiartrodial)Permukaan tulang ditutupi oleh lapisan kartilago dan dihubungkan oleh jaringan fibrosa kuat yang tertanam ke dalam kartilago misalnya antara korpus vertebra dan simfisis pubis. Sendi ini biasanya memungkinkan gerakan sedikit bebas. 1,2

c. Sendi synovial (diartrodial)Sendi ini adalah jenis sendi yang paling umum. Sendi ini biasanya memungkinkan gerakan yang bebas (misalnya, lutut, bahu, siku, pergelangan tangan, dll.) tetapi beberapa sendi sinovial secara relatif tidak bergerak (mis., sendi sakroiliaka). Sendi ini dibungkus dalam kapsul fibrosa dibatasi dengan membran sinovial tipis. Membran ini mensekresi cairan sinovial ke dalam ruang sendi untuk melumasi sendi. Cairan sinovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna atau berwarna kekuningan. Jumlah yang ditemukan pada tiap-tiap sendi normal relatif kecil (1 sampai 3 ml). hitung sel darah putih pada cairan ini normalnya kurang dari 200 sel/ml dan terutama adalah sel-sel mononuklear. Cairan synovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi rawan sendi. 1,2

3. Otot rangkaOtot rangka merupakan setengah dari berat badan orang dewasa. Fungsi utamanya adalah untuk menggerakan tulang pada artikulasinya. Kerja ini dengan memendekkan (kontraksi) otot. Dengan memanjang (relaksasi) otot memungkinkan otot lain untuk berkontraksi dan menggerakan tulang. Otot ada yang melekat langsung pada tulang, tetapi dimana bagian terbesarnya mempengaruhi fungsi (misalnya pada tangan), tangan yang berhubungan langsung dengan tulang, atau dimana kerjanya perlu dikonsentrasikan, otot dilekatkan dengan tendon fibrosa. Tendon menyerupai korda, seperti tali, atau bahkan seperti lembaran (misalnya pada bagian depan abdomen). Tidak ada otot yang bekerja sendiri. Otot selalu bekerja sebagai bagian dari kelompok, dibawah kontrol sistem saraf. Fungsi otot dapat digambarkan dengan memperhatikan lengan atas. Otot bisep dari lengan atas dilekatkan oleh tendon ke skapula. Perlekatan ini biasanya tetap stasioner dan adalah asal (origo) dari otot. Ujung yang lain dari otot dilekatkan pada radius. Perlekatan ini untuk menggerakan otot dan diketahui sebagai insersio dari otot. Bisep adalah otot fleksor ; otot ini menekuk sendi, mengangkat lengan saat ia memendek. Otot ini juga cenderung memutar lengan untuk memposisikan telapak tengadah karena titik insersinya. Otot trisep pada punggung lengan atas adalah otot ekstensor ; otot ini meluruskan sendi, mempunyai aksi yang berlawanan dengan otot bisep. 1,2

B. Tumor tulang1. DefinisiTumor adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif dimana sel-selnya tidak pernah menjadi dewasa. Tumor tulang primer merupakan tumor tulang dimana sel tumornya berasal dari sel-sel yang membentuk jaringan tulang, sedangkan tumor tulang sekunder adalah anak sebar tumor ganas organ non tulang yang bermetastasis ke tulang.5Tumor tulang adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-sel tersebut tidak pernah menjadi dewasa. Dengan istilah lain yang sering digunakan Tumor Tulang, yaitu pertumbuhan abnormal pada tulang yang bisa jinak atau ganas.2,5Tumor tulang merupakan kelainan pada sistem muskuloskeletal yang bersifat neoplastik. Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan. Sedangkan setiap pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut neoplasma.2

2. EtiologiTulang merupakan organ ketiga yang paling sering diserang oleh penyakit metastatik (penyakit dari suatu organ yang menyebar ke bagian tubuh lainnya).2Kanker yang paling sering menyebar ke tulang adalah kanker payudara, paru-paru, prostat, tiroid dan ginjal. Bila dibandingkan antara karsinoma dan sarkoma, maka jenis kanker yang lebih sering menyebar ke tulang adalah karsinoma. Tulang pertama yang biasanya terkena adalah tulang rusuk, tulang panggul dan tulang belakang; tulang-tulang distal (ujung tubuh) jarang terkena.2,5Penyebaran terjadi jika suatu tumor tunggal atau sekumpulan sel tumor masuk ke dalam aliran darah dan melalui pembuluh darah di kanalis Harves sampai ke sumsum tulang, dimana mereka berkembang biak dan membentuk pembuluh darah yang baru. Pleksus vena Batson di tulang belakang memungkinkan sel-sel kanker masuk ke dalam sirkulasi tulang belakang tanpa harus melalui paru-paru terlebih dahulu. Aliran darah di dalam pleksus ini sangat lambat sehingga sel-sel kanker bisa bertahan hidup dan mempertinggi angka kejadian metastase kanker prostat ke tulang belakang.2Penyebab pasti terjadinya tumor tulang tidak diketahui. Akhir-akhir ini, penelitian menunjukkan bahwa peningkatan suatu zat dalam tubuh yaitu C-Fos dapat meningkatkan kejadian tumor tulang.4,7a. Radiasi sinar radio aktif dosis tinggi.b. Keturunan.c. Beberapa kondisi tulang yang ada sebelumnya seperti penyakit Paget (akibat pajanan radiasi).

3. KlasifikasiKlasifikasi tumor tulang adalah sebagai berikut : 2,7,8a. Primer1) Tumor yang membentuk tulang (osteogenik)a) JinakOsteoid osteomab) Ganas Osteosarkoma Osteoblastoma Parosteal osteosarkoma

2) Tumor yang membentuk tulang rawan (kondrogenik)a) Jinak Kondroblastoma b) Ganas Kondrosarkoma Kondromiksoid fibroma Enkondroma Osteokondroma

3) Tumor jaringan ikat (fibrogenik)a) Jinak Non ossifying fibromab) Ganas Fibrosarkoma

4) Tumor sumsum tulang (myelogenik)Ganas : Multiple myeloma Sarkoma Ewing Sarkoma sel reticulum

5) Tumor lain-laina) JinakGiant cell tumorb) Ganas Adamantinoma Kordoma

b. Sekunder / metastatikTumor Tulang Metastatik merupakan tumor tulang yang berasal dari tumor di bagian tubuh lain yang telah menyebar ke tulang.1) Lesi tulang metastatik dibagi menjadi 3 kelompok :a) Lesi osteolitikb) Lesi osteoblastikc) Lesi campuranLesi osteolitik paling sering ditemukan pada proses destruktif (penghancuran tulang). Lesi osteoblastik terjadi akibat pertumbuhan tulang baru yang dirangsang oleh tumor. Secara mikroskopis, sebagian besar tumor tulang metastatik merupakan lesi campuran.

2) Neoplasma Stimulating Lesionsa) Simple bone cystb) Aneurysmal bone cyst

c) Fibrous dysplasiad) Eosinophilic granulomae) Brown tumor / hyperparathyroidism

c. Klasifikasi menurut TNM1) T (Tumor induk)TX. Tumor tidak dapat dicapaiT0. Tidak ditemukan tumor primerT1. Tumor terbatas dalam periostT2. Tumor menembus periostT3. Tumor masuk dalam organ atau struktur sekitar tulang

2) N (Kelenjar limf regional)N0. Tidak ditemukan tumor di kelenjar limfN1. Tumor di kelenjar limf regional

3) M (Metastasis jauh)M1. Tidak ditemukan metastasis jauhM2. Ditemukan metastasis jauh 4. PatofisiologiAdanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat tempat lesi terjadi, sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.3,6

Faktor resiko: keturunan, radiasi, tidak diketahui pastiEtologiAdanya tumor tulangJaringan lunak diinvasi oleh tumorReaksi tulang normalOsteolitik (destruksi tulang), Osteoblastik (pembentukan tulang).Pertumbuhan tulang yang abortif

Gambar 1. Skema Patofisiologi Tumor Tulang 3,6

5. Manifestasi klinisTanda dan gejala tumor tulang yaitu : 4,7a. Nyeri dan / atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadi semakin parah pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit).

b. Fraktur patologik.c. Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas.d. Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena.e. Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat badan menurun dan malaise.

6. Pemeriksaan fisik 4,7a. Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit diatas massa serta adanya pelebaran vena.b. Pembengkakan pada / di atas tulang atau persendian serta gerakan yang terbatas.c. Nyeri tekan atau nyeri lokal pada sisi yang sakit.

7. Pemeriksaan diagnostikDiagnosis didasarkan pada riwayat, pemeriksaan fisik, dan penunjang diagnosis seperti : 1,2,8 a. Foto roentgenb. Radiografic. Tomografid. MRIe. Mielogramf. Asteriografi g. Pemindaian tulangh. Radiostop / biopsi tulang bedahi. Tomografi paruj. Tes lain untuk diagnosis banding, aspiraasi sumsum tulang belakang (sarkoma Ewing)k. Pemeriksaan biokimia darah dan urinePemeriksaan foto toraks dilakukan sebagai prosedur rutin serta untuk follow-up adanya stasis pada paru-paru. Fosfatase alkali biasanya meningkat pada sarkoma osteogenik. Hiperkalsemia terjadi pada kanker tulang metastasis dari payudara, paru, dan ginjal. Gejala hiperkalsemia meliputi kelemahan otot, keletihan, anoreksia, mual, muntah, poliuria, kejang dan koma. Hiperkalsemia harus diidentifikasi dan ditangani segera. Biopsi bedah dilakukan untuk identifikasi histologik. Biopsi harus dilakukan untuk mencegah terjadinya penyebaran dan kekambuhan yang terjadi setelah eksesi tumor.2,8 Gambaran foto roentgen tumor tulang Kondroma Kira-kira 50 % enkondroma terdapat pada tulang-tulang tangan dan kaki; sekitar 40 % pada tangan clan 10 % pada kaki. Gambaran radiologik tulang rawan adalah radiolusen, sehingga tumor ini akan terlihat sebagai bayangan radiolusen yang berbatas tegas di daerah medula. Kadang-kadang tampak pelebaran tulang karena ekspansi dan tampak penipisan korteks, kadang-kadang terlihat perkapuran dan hal ini penting untuk diagnosis.8Umumnya kondroma adalah soliter. Enkondroma pada tulang pipih dan tulang yang besar lebih jarang tetapi penting oleh karena pada tulang-tulang ini lebih sering ditemukan kondrosarkoma. Bila bertambah besar dengan cepat dan terasa sakit harus difikirkan kemungkinan tumor menjadi ganas (degenerasi maligna). 8

Gambar 2. Kondroma 8

OsteokondromaBiasanya mengenai tulang panjang, terutama sekitar lutut. Tumor mulai pada metafisis, tetapi karena tulang tumbuh, makin lama makin bergeser ke diafisis. Biasanya soliter, kadang-kadang multipel dan dikenal sebagai diaphyseal aclasia. Degenerasi maligna pada osteokondroma soliter sekitar 1 %, sedangkan pada diaphyseal aclasia sekitar 10 %. 8Gambaran radiologik : tampak penonjolan tulang dengan korteks dan spongiosa yang normal. Komponen tulang rawan seringkali tidak kelihatan karena berada di luar tulang; dapat dilihat dengan CT-Scan. Dengan bertambahnya umur pasien terlihat kalsifikasi pada tulang rawan yang makin lama makin banyak. Gambaran radiologik tumor ini khas.

Gambar 3. Osteokondroma 8

KondroblastomaBiasanya penderita mengeluh sakit di daerah sendi, karena tumor kebanyakan pada epifisis dan berhubungan dengan lempeng epifiser.Gambaran radiologik : tampak sebagai bayangan radiolusen, biasanya berbentuk bundar dengan batas yang tegas. Kadang kadang tampak pinggiran sklerotik. Kalsifikasi terdapat pada kira-kira 50 %. Diagnosis banding : 8 Giant cell tumor Abses Brodie Tuberkulosis tulang

Gambar 4. Kondroblastoma 8

Kondromiksoid fibromaTumor ini biasanya didapatkan pada anak-anak dan dewasa muda. Pada tulang panjang paling banyak di daerah metafisis dan lokasinya eksentrik, paling sering pada tulang sekitar lutut. Gambaran radiologik : tumor ini tampak sebagai daerah yang radiolusen di daerah metafisis tulang panjang, letaknya eksentris, berbatas tegas, kadang-kadang dengan pinggiran sklerotik. Korteks menipis karena ekspansi tumor. Tidak ada reaksi periosteal. Kalsifikasi jarang. Kadang-kadang terdapat gambaran menyerupai busa sabun (soap-buble appearance).8Diagnosis banding : 8Giant cell tumor & kista tulang aneurisma (aneurysmal bone cyst).

Gambar 5. Kondromiksoid Fibroma 8

OsteomaTumor jinak tulang ini termasuk jarang dan terdiri seluruhnya dari tulang yang berdiferensiasi baik. Biasanya ditemukan di daerah sinus paranasal dan kalvarium. Bila lokasinya pada sinus paranasal dapat menimbulkan gangguan drainase.8Gambaran radiologik : Biasanya terlihat sebagai bayangan opak yang bundar atau lonjong, berbatas tegas. Jarang lebih besar dari 2,5 cm.8

Gambar 6. Osteoma 8

Giant cell tumorTumor ini biasanya dijumpai pada usia dewasa, setelah terjadi fusi tulang. Kebanyakan dijumpai pada usia 30-40 tahun. Pada tulang panjang, tumor ini lokasinya pada ujung tulang (subartikuler), paling sering sekitar sendi lutut.8Gambaran radiologik : tampak daerah radiolusen pada ujung tulang panjang dengan batas yang tidak tegas. Ada zona transisi antara tulang normal dan patologik, biasanya kurang dari 1 cm.Lesi biasanya eksentrik, bersifat ekspansif sehingga korteks menjadi tipis. Tidak ada reaksi periosteal. Tumor yang sudah besar dapat mengenai seluruh lebar tulang dan sering terjadi fraktur patologik.8

Gambar 7. Giant Cell Tumor 8

OsteosarkomaMerupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-25 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah umur 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama penyakit Paget.8Paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dari 50 %. Tulang-tulang yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanya mengenai metafisis. Garis epifiser merupakan barrier dan tumor jarang menembusnya. Metastasis cepat terjadi secara hematogen, biasanya ke dalam paru.8Gambaran radiologik : tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radio lusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang (sunray appearance). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segi tiga dan dikenal sebagai segi tiga Codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya variabel bergantung pada banyak sedikitnya penulangan yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.8

Gambar 8. Osteosarkoma 8

Sarkoma EwingTumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang, kebanyakan pada diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvis dan tulang iga. Kira-kira 75 % dari penderita dibawah umur 20 tahun, paling sering umur 5-15 tahun.8Metastasis terjadi cepat secara hematogen ke paru-paru atau tulang-tulang lainnya di mana gambaran metastasisnya mirip dengan tumor primernya.8Tumor ini sensitif terhadap terapi penyinaran, tetapi tidak kurabel. Sifat radio sensitif ini penting untuk diagnostik.8Gambaran radiologik : tampak lesi destruktif yang bersifat infiltratif yang berawal di medula; pada foto terlihat sebagai daerah daerah radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal. Kadang-kadang reaksi periostealnya tampak sebagai garis-garis yang berlapis-lapis menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion peel appearance. Gambaran ini pernah dianggap patognomonis untuk tumor ini, tetapi ternyata bisa dijumpai pada lesi tulang lain.8Tumor membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang. Kadang-kadang tumor ini pada metafisis tulang panjang sehingga sukar dibedakan dengan osteosarkoma. Juga tumor ini kadang-kadang memberikan gambaran radiologik yang sukar dibedakan dengan osteomielitis.8

Gambar 9. Sarkoma Ewing 8

Simple bone cystKista tulang ini bukan neoplasma tetapi gambaran radiologiknya mirip dengan tumor jinak tulang. Selalu soliter dan biasanya ditemukan pada metafisis proksimal humerus, femur, atau tibia. Etiologinya tidak diketahui.8Gambaran radiologik: tampak bayangan radiolusen pada tulang dengan batas tegas dan tepi sklerotik. Korteks menipis dan kadang-kadang mengembung keluar. Lesi dapat unilokuler atau multilokuler.8

Gambar 10. Simple Bone Cyst 8

Aneurysmal bone cystKelainan ini bukan neoplasma. Etiologinya tidak diketahi, diduga kelainan vaskular yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah. Kira-kira 70 % lesi ini dijumpai pada usia 5-20 tahun. Kelainan ini dapat ditemukan pada tiap bagian dari skelet. Pada tulang panjang biasanya di daerah metafisis.8Gambaran radiologik : tampak daerah radiolusen pada tulang yang memberi kesan adanya destruksi tulang. Lesi bersifat ekspansif, korteks menjadi sangat tipis dan mengembung keluar. Gambaran sangat mirip dengan giant cell tumor. Batas lesi tegas dan seringkali disertai tepi sklerotik; sifat-sifat ini penting untuk membedakannya dari giant cell tumor yang mempunyai batas tidak tegas.8

Gambar 11. Aneurysmal Bone Cyst 8

8. KomplikasiBerbagai komplikasi yang mungkin timbul adalah : 4,7a. Gangguan produksi antibodi.b. Infeksi akibat kerusakan sumsum tulang.c. Fraktur patologik.d. Gangguan hematologik.

9. Penatalaksanaan Penatalaksanaan tergantung pada tipe dan fase dari tumor tersebut saat didiagnosis. Tujuan penatalaksanaan secara umum meliputi pengangkatan tumor, pencegahan amputasi jika memungkinkan dan pemeliharaan fungsi secara maksimal dari anggota tubuh atau ekstremitas yang sakit. Penatalaksanaan meliputi pembedahan, kemoterapi, radioterapi, atau terapi kombinasi.4,7Osteosarkoma biasanya ditangani dengan pembedahan dan / atau radiasi dan kemoterapi. Protokol kemoterapi yang digunakan biasanya meliputi adriamycin (doksorubisin) cytoksan dosis tinggi (siklofosfamid) atau metrotexate dosis tinggi (MTX) dengan leukovorin. Agen ini mungkin digunakan secara tersendiri atau dalam kombinasi.2,4,7Bila terdapat hiperkalsemia, penanganan meliputi hidrasi dengan pemberian cairan normal intravena, diuretika, mobilisasi dan obat-obatan seperti fosfat, mitramisin, kalsitonin atau kortikosteroid.4,7

10. Pencegahan Berikut ini beberapa pencegahan tumor tulang : 4,7a. Filter air yang diminumPenelitian telah menunjukkan bahwa air yang anda minum langsung dari wastafel dapat menyebabkan tumor tulang.

b. Merendam daging yang akan dipanggangMerendam daging sekitar satu jam ditujukan untuk mencegah daging yang dipanggang menyebabkan tumor tulang.c. Mengkonsumsi kopiKopi telah dikenal untuk mencegah berbagai jenis kanker termasuk tumor tulang. Mengkonsumsi 4-5 cangkir kopi sehari dapat membantu mencegah tumor tulang.d. Mengkonsumsi banyak air minumAir dapat mengurangi risiko kanker dengan minum 8 gelas air setiap hari.e. Mengkonsumsi suplemen kalsiumKalsium membantu memperkuat tulang serta sistem kekebalan tubuh.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamjuhidayat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC2. Rasjad, Choiruddin. 2003. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makasar : Bintang Lamimpatue3. Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC4. Gole, Danielle & Jane Chorette. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. Jakarta : EGC5. Otto, Shirley E. 2003. Buku Saku Keperawatan Onkologi. Jakarta : EGC6. Price, Sylvia & Loiraine M. Wilson. 1998. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC7. Smeltzer & Brenda G. bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Vol III. Edisi 8. Jakarta : EGC8. Rasad, Sjahriar. 2005. Radiologi Diagnostik. Jakarta : Badan Penerbit FK UI.