Tumor Ginjal

43
BAB I PENDAHULUAN Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah tumor prostat dan tumor kandung kemih. Semakin meluasnya penggunaan ultrasonografi abdomen sebagai salah satu pemeriksaan screening (penyaring) di klinik- klinik rawat jalan, makin banyak diketemukan kasus-kasus tumor ginjal yang masih dalam stadium awal. (1) Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak ditemukan pada orang dewasa. Wilms tumor atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering terjadi pada anak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang dewasa. Kira-kira 500 kasus terdiagnosa tiap tahun di Amerika Serikat. 75% ditemukan pada anak-anak yang normal ; 25% nya terjadi dengan kelainan pertumbuhan pada anak. (1,2) Tumor ini responsif dalam terapinya, 90% pasien bertahan hidup hingga 5 tahun. Di Amerika Serikat kanker ginjal meliputi 3% dari semua kanker, dengan rata-rata kematian 12.000 akibat kanker ginjal pertahun. Kanker ginjal sedikit lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita (2:1) dan umumnya terdiagnosa pada usia antara 50 – 70 tahun, tapi dapat terjadi pada usia berapa saja juga. Tumor Wilms merupakan sekitar 10% keganasan pada anak. Paling sering dijumpai pada usia 3 tahun dan 10% nya merupakan lesi bilateral. (2) 1

description

j

Transcript of Tumor Ginjal

Page 1: Tumor Ginjal

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah tumor

prostat dan tumor kandung kemih. Semakin meluasnya penggunaan ultrasonografi

abdomen sebagai salah satu pemeriksaan screening (penyaring) di klinik-klinik rawat

jalan, makin banyak diketemukan kasus-kasus tumor ginjal yang masih dalam stadium

awal. (1)

Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak ditemukan pada

orang dewasa. Wilms tumor atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering terjadi

pada anak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang dewasa. Kira-

kira 500 kasus terdiagnosa tiap tahun di Amerika Serikat. 75% ditemukan pada anak-

anak yang normal ; 25% nya terjadi dengan kelainan pertumbuhan pada anak. (1,2)

Tumor ini responsif dalam terapinya, 90% pasien bertahan hidup hingga 5 tahun.

Di Amerika Serikat kanker ginjal meliputi 3% dari semua kanker, dengan rata-rata

kematian 12.000 akibat kanker ginjal pertahun. Kanker ginjal sedikit lebih banyak

terjadi pada laki-laki dibanding wanita (2:1) dan umumnya terdiagnosa pada usia antara

50 – 70 tahun, tapi dapat terjadi pada usia berapa saja juga. Tumor Wilms merupakan

sekitar 10% keganasan pada anak. Paling sering dijumpai pada usia 3 tahun dan 10%

nya merupakan lesi bilateral.(2)

1

Page 2: Tumor Ginjal

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Tumor ginjal adalah pertumbuhan sel yang tidak normal dari sel jaringan ginjal.

Tumor lunak atau siste pada umumnya tidak ganas dan yang padat ganas atau kanker.

Kanker adalah pertumbuhan sel yang tidak normal sangat cepat dan mendesak sel-sel

disekitarnya. (2)

Tumor Ginjal atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering terjadi pada

anak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang dewasa.

Sebagian besar tumor ginjal yang solid (padat) adalah kanker, sedangkan kista (rongga

berisi cairan) atau tumor biasanya jinak. Seperti organ tubuh lainnya, ginjal kadang bisa

mengalami kanker. Pada dewasa, jenis kanker ginjal yang paling sering ditemukan

adalah karsinoma sel ginjal (adenokarsinoma renalis, hipernefroma), yang berasal dari

sel-sel yang melapisi tubulus renalis.(2)

2.2. Anatomi dan Fisiologi Ginjal

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak retroperitoneal,

di kedua sisi kolumna vertebralis daerah lumbal. Ginjal kanan sedikit lebih rendah

dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya

terletak setinggi kosta 12, sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi kosta 11.

Setiap ginjal terdiri dari kira-kira 1,3 juta nefron.(1,6)

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga

retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya

menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur

pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan

ginjal.

Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin,

umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinis didapatkan

bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x

2

Page 3: Tumor Ginjal

3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram, atau kurag lebih 0,4% dari

berat badan.

Gambar 1. Letak Ginjal

Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal.

Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medula banyak

terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri

atas tubulus kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis, dan duktus kolegentes.(4,6,7)

Gambar 2. Laju filtrasi glomerulus.

Ginjal menerima sekitar 20 % dari aliran darah jantung atau sekitar 1 liter per

menit darah dari 40 % hematokrit, plasma ginjal mengalir sekitar 600 ml/menit.

Normalnya 20 % dari plasma disaring di glomerulus dengan LFG 120 ml/menit atau

sekitar 170 liter per hari. Penyaringan terjadi di tubular ginjal dengan lebih dari 99 %

yang terserap kembali meninggalkan pengeluaran urin terakhir 1-1,5 liter per hari.(1,6,47)

           

Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang

langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis

3

Page 4: Tumor Ginjal

yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries

yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain,

sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya

iskemia/nekrosis pada daerah vaskularisasinya.(4,6,7)

Gambar 3. Pembuluh darah ginjal

Fungsi utama ginjal adalah sebagai organ pengatur dalam mengekskresi bahan-

bahan kimia asing tertentu (misalnya obat-obatan) hormon dan metabolit lain, tetapi

fungsi yang paling utama adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam

batas normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah ekskresi air dan zat

terlarut, kecepatan filtrasi yang tinggi memungkinkan pelaksanaan fungsi ini dengan

ketepatan tinggi. Pembentukan renin dan eritropoietin serta metabolisme vitamin D

merupakan fungsi nonekskretor yang penting. Sekresi renin berlebihan yang mungkin

penting pada etiologi beberapa bentuk hipertensi. Defisiensi eritropoietin dan

pengaktifan vitamin D yang dianggap penting sebagai penyebab anemia dan penyakit

tulang pada uremia.( 7)

Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan

sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu

prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh pankreas didegradasi oleh sel-sel

tubulus ginjal. Akibatnya penderita diabetes yang menderita payah ginjal membutuhkan

4

Page 5: Tumor Ginjal

insulin yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin merupakan hormon asam lemak

tidak jenuh yang terdapat dalam banyak jaringan tubuh. Medula ginjal membentuk PGI

dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial. Prostaglandin mungkin berperan

penting dalam pengaturan aliran darah ke ginjal, pegeluaran renin dan reabsorpsi Na+.

Kekurangan prostagladin mungkin juga turut berperan dalam beberapa bentuk

hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti yang ada sekarang ini masih kurang

memadai.(6)

2.3 Tanda dan Gejala

Keluhan klinis ditentukan oleh besar dan invasi terhadap jaringan sekitar seperti

kelenjar getah bening, serta invasi ke dalam pembuluh darah terutama pada vena renalis

dan pada gilirannya memberikan keluhan dan gejala metastasis tumor tersebut.

Tiga gejala khas dari tumor ginjal yang didapatkan 10-15% pasien pada stadium lanjut

1) Hematuria dibuktikan dengan diagnosis bukan karena batu, infeksi

tuberkulosa, dan kista

2) Nyeri pinggang nyeri ini bisa diakibatkan oleh tekanan balik yang oaleh

kompresi ureter perluasan tumor ke daerah perineal atau perdarahan ke dalan

jaringan ginjal. Nyeri kronik terjadi jika bekuan darah atau massa sel tumor

bergerak melalui ureter.

3) Massa didaerah ginjal. Gejala lain tumor menimbulkan kelainan neoplasmatik

dan eritrositosis. Hipertensi dan kelainan hati, muncul juga sindrom cushing

hipoglikemia, genekomastia, anemia, hematuria dan peningkatan laju endap

darah, kelainan tulang yang diikuti hiperkalsemia dan peningkatan hormon

paratiroid.

2.4 Patofisiologi

5

Page 6: Tumor Ginjal

Tumor ini berasal dari sel tubulus ginjal yang dapat dimulai dari korteks maupun

daerah medulla. Tumor dari daerah korteks cenderung meluas kedarah sekitar ginjal.

Tumor ini mempunyai pseudo kapsul yang terdiri dari jaringan parenkim yang tertekan

serta jaringan fibrous dan sel-sel inflamasi. Infiltrasi tumor ke daerah luar menyebabkan

tonjolan yang dapat digunakan sebagai tanda diagnostik pada pemeriksaan USG atau

CT scan. Ukuran sangat bervariasi mulai dari yang berukuran kecil sampai ukuran 8-9

cm. Secara makroskopik akan terlihat pewarnaan kekuningan atau orange oleh karena

mengandung banyak lemak. Permukaan tumor yang lebih kecil tampak homogen

sedang yang besar biasanya disertai kista sekunder di dalamnya dengan daerah

perdarahan dan daerah nekrosis serta kadang ditemukan kalsifikasi didaerah perifer

2.5. Klasifikasi Tumor Ginjal

2.5.1. Tumor Jinak

Tumor  mulai pada sel-sel, blok-blok bangunan yang membentuk jaringan-

jaringan. Jaringan-jaringan membentuk organ-organ tubuh. Secara normal, sel-sel

tumbuh dan membelah untuk membentuk sel-sel baru ketika tubuh memerlukan mereka.

Ketika sel-sel tumbuh menua, mereka mati, dan sel-sel baru mengambil tempat mereka.

Adakalanya proses yang teratur ini berjalan salah. Sel-sel baru terbentuk ketika tubuh

tidak memerlukan mereka, dan sel-sel tua tidak mati ketika mereka seharusnya mati.

Sel-sel ekstra ini dapat membentuk suatu massa dari jaringan yang disebut suatu

pertumbuhan atau tumor.

a. Hamartoma Ginjal

Hamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor ginjal yang terdiri atas

komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Lesi ini bukan merupakan tumor

sejati, tetapi paling cocok disebut sebagai hamartoma. Tumor jinak ini biasanya bulat

atau lonjong dan menyebabkan terangkatnya simpai ginjal. Kadang tumor ini ditemukan

juga pada lokasi ektrarenal karena pertumbuhan yang multisentrik. 50% dari hamartoma

ginjal adalah pasien Tuberous sklerosis atau penyakit Bournville yaitu suatu kelainan

bawaan yang ditandai dengan retardasi mental, epilepsi, adenoma seseum dan terdapat

hamartoma di retina, hepar, tulang, pankreas dan ginjal. Tumor ini lebih banyak

menyerang wanita daripada pria dengan perbandingan 4 : 1.

6

Page 7: Tumor Ginjal

Hamartoma ginjal sering tanpa menunjukkan gejala dan kadang-kadang

didapatkan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin dengan ultrasonografi

abdomen .Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan adalah : nyeri pinggang, hematuria,

gejala obstruksi saluran kemih bagian atas dan kadang kala terdapat gejala perdarahan

rongga retroperitonial. (1)

Pada pencitraan karena banyak mengandung komponen lemak inilah yang

membedakan hamartoma dengan adenokarsinoma ginjal ; sehingga pada ultasonografi

akan terlihat gambaran hiperekoik dan jika dkonfirmasikan dengan CT scan tampak

area yang menunjukkan densitas negatif. Gambaran ini patognomonis untuk suatu

hamartoma(1).

Diagnosis ditentukan dengan ditemukannya massa pada ginjal yang pada

pielografi intravena terlihat sebagai massa yang mendesak pada sistem pielum dan

kaliks. Pada pemeriksaan ultrasonografi dapat terlihat massa padat pada ginjal. Dengan

arteriografi sulit membedakan tumor ini dengan tumor ganas karena keduanya memberi

bayangan hipervaskularisasi (3,8)

Terapi

Tumor kecil dan tanpa menimbulkan keluhan tidak perlu diobati, hanya saja

memerlukan evaluasi berkala yang teratur untuk mengetahui perkembangan besarnya

massa tumor. Jika tumor menjadi semakin besar dan sangat mengganggu perlu

dipertimbangkan untuk tindakan nefrektomi. (1,8)

b. Fibroma Renalis

Tumor jinak ginjal yang paling sering ditemukan ialah fibroma renalis atau

tumor sel interstisial reno-medulari. Tumor ini biasanya ditemukan secara tidak sengaja

sewaktu melakukan autopsi, tanpa adanya tanda ataupun gejala klinis yang signifikan.

Fibroma renalis berupa benjolan massa yang kenyal keras, dengan diameter kurang dari

10 mm yang terletak dalam medula atau papilla. Tumor tersusun atas sel spindel dengan

kecenderungan mengelilingi tubulus di dekatnya.

c. Adenoma Korteks Benigna

7

Page 8: Tumor Ginjal

Adenoma koreteks benigna merupakan tumor berbentuk nodulus berwarna

kuning kelabu dengan diameter biasanya kurang dari 20 mm, yang terletak dalam

korteks ginjal. Tumor ini jarang ditemukan, pada autopsi didapat sekitar 20% dari

seluruh autopsi yang dilakukan. Secara histologis tidak jelas perbedaannya dengan

karsinoma tubulus renalis ; keduanya tersusun atas sel besar jernih dengan inti kecil.

Perbedaannya ditentukan hanya berdasarkan ukurannya ; tumor yang berdiameter

kurang dari 30 mm ditentukan sebagai tumor jinak. Perbedaan ini sepenuhnya tidak

dapat dipegang sebab karsinoma stadium awal juga mempunyai diameter kurang dari 30

mm. Proses ganas dapat terjadi pada adenoma korteks.

d. Onkositoma

Onkositoma merupakan subtipe dari adenoma yang sitoplasma granulernya

(tanda terhadap adanya mitokondria yang cukup besar dan mengalami distorsi) banyak

ditemukan. Onkositoma kadang-kadang dapat begitu besar sehingga mudah dikacaukan

dengan karsinoma sel renalis.

e. Tumor Jinak lainnya

Tumor jinak dapat timbul dari jenis sel apapun dari dalam ginjal. Beberapa

menyebabkan masalah klinis, seperti hemangioma yang dapat menyebabkan terjadinya

perdarahan, sehingga memberikan rasa nyeri atau merupakan predisposisi kehilangan

darah yang banyak sewaktu terjadi trauma.Tumor yang jarang ditemukan ialah tumor

sel jukstaglomerulor yang memproduksi renin yang merupakan penyebab terjadinya

hipertensi(9). Jenis tumor lain yang pernah ditemui adalah lipoma dan leiomioma.(3)

2.5.2. Tumor Ganas (kanker)

a. Adenokarsinoma Ginjal

Adenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari

tubulus proksimalis ginjal. Tumor ini merupakan 3% dari seluruh keganasan pada orang

dewasa. Tumor ini paling sering ditemukan pada umur lebih dari 50 tahun. Penemuan

kasus baru meningkat setelah ditemukannya alat bantu diagnosa USG dan CT scan.

Angka kejadian pada pria lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 2:

1. Meskipun tumor ini biasanya banyak diderita pada usia lanjut (setelah usia 40 tahun),

8

Page 9: Tumor Ginjal

tetapi dapat pula menyerang usia yang lebih muda. Kejadian tumor pada kedua sisi

(bilateral) terdapat pada 2% kasus. Tumor ini dikenal dengan nama lain sebagai : tumor

Grawitz, Hipernefroma, Karsinoma sel Ginjal atau Internist tumor. Serupa dengan sel

korteks adrenal tumor ini diberi nama hipernefroma yang dipercaya berasal dari sisa

kelenjar adrenal yang embrionik.

Gambar 4. Adenokarsinoma

Etiologi

Banyak faktor yang diduga menjadi penyebab timbulnya adenokarsinoma ginjal, tetapi

hingga saat ini belum ditemukan agen yang spesifik sebagai penyebabnya. Merokok

merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal. Semakin

lama merokok, dan semakin muda seseorang mulai merokok semakin besar

kemungkinan menderita kanker ginjal. Meskipun belum ada bukti kuat, diduga kejadian

kanker ginjal berhubungan dengan konsumsi kopi, obat-obatan jenis analgetika dan

pemberian estrogen. (1,8)

Yang diindikasikan sebagai faktor etiologi ialah predisposisi genetik yang diperlihatkan

dengan adanya hubungan kuat dengan penyakit Hippel-Lindau (hemangioblastoma

serebelum, angiomata retina dan tumor ginjal bilateral) suatu kelainan herediter yang

jarang (9). Jarang ditemukan bentuk familial yang mengikuti pola dominan autosomal.

Insidens pada ginjal tapal kuda dan ginjal polikistik pada orang dewasa lebih tinggi

daripada ginjal normal. (3)

9

Page 10: Tumor Ginjal

Patologi

Tumor ini berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang mula-mula berada di

dalam korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal. Beberapa jenis tumor bisa

berasal dari tubulus distal maupun duktus kolegentes. Biasanya tumor ini disertai

dengan pseudokapsul yang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan

tumor dan jaringan fibrosa. Tidak jarang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor

yang mengalami nekrosis dan diresorbsi. Fasia Gerota merupakan barier yang menahan

penyebaran tumor ke organ sekitarnya (1).

Pada irisan tampak berwarna kuning sampai oranye disertai daerah nekrosis

dan perdarahan (9), sedangkan pada gambaran histopatologik terdapat berbagai jenis sel,

yakni: clear cell (30 – 40%), granular (9 – 12%), sarkomatoid, papiler, dan bentuk

campuran (1,8). Yang paling sering adalah campuran sel jernih, sel bergranula dan sel

sarkomatoid.(3)Inti yang kecil menunjukkan sifat ganas tumor. Sitoplasma yang jernih

diakibatkan adanya glikogen dan lemak. Disamping itu di beberapa kasus menunjukkan

adanya eosinofilia atau reaksi leukemoid dalam darah dan pada sebagian kecil penderita

timbul amiloidosis. Secara makroskopis ginjal terlihat distorsi akibat adanya massa

tumor besar yang berbenjol-benjol yang biasanya terdapat pada kutub atas.

Hipernefroma kadang-kadang berbentuk kistik. Hal ini dapat memberikan

masalah diagnostik. Tumor biasanya berbatas tegas, tetapi beberapa menembus kapsula

ginjal dan menginfiltrasi jaringan lemak perinefrik. Perluasan ke dalam vena renalis

kadang-kadang dapat dilihat secara makroskopis sekali-sekali terlihat suatu massa

tumor padat meluas ke dalam vena kava inferior dan jarang ke dalam atrium kanan.(9)

Klasifikasi stadium Robson

10

Page 11: Tumor Ginjal

Kini sudah jarang dipakai, tapi literatur yang melaporkan kasus di masa lalu sering

memakai sistem klasifikasi ini.

Stadium I : tumor terlokalisasi dalam ginjal

Stadium II : tumor menginvasi lemak perirenal, tapi belum menembus fasia

Gerota

Stadium III : tumor telah menginvasi menembus fasia Gerota

IIIa : secara makroskopik tumor mengenai vena renal, vena kava (supra

dan subdiafragma serta atrium kanan)

IIIb : metastasis kelenjar limfe regional

IIIc : sekaligus terdapat invasi vena dan metastasis kelenjar limfe

Stadium IV : menginvasi organ sekitar atau metastasis jauh

IVa : menginvasi organ sekitar (kecuali kelenjar adrenal)

IVb : metastasis jauh

Gambar 5. Stadium adenokarsinoma

Gejala dan Tanda Klinis

11

Page 12: Tumor Ginjal

Didapatkan ketiga tanda trias klasik berupa: nyeri pinggang, hematuria dan

massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut. Nyeri terjadi akibat

invasi tumor ke dalam organ lain, sumbatan aliran urin atau massa tumor yang

menyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal.

Secara klinis kelainan ini terpaparkan sebagai keluhan hematuria.Febris yang

disebabkan karena nekrosis tumor atau terbebasnya pirogen endogen oleh tumor ginjal.

Hipertensi yang mungkin disebabkan karena: oklusi vaskuler akibat penekanan oleh

tumor, terjadinya A-V (arteri-venous) shunting pada massa tumor atau hasil produksi

subtansi pressor oleh tumor.

Anemi karena terjadinya perdarahan intra tumoral. Varikokel akut yang tidak

mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini terjadi akibat obstruksi vena spermatika

interna karena terdesak oleh tumor ginjal atau tersumbat oleh trombus sel-sel tumor.

Tanda-tanda metastasis ke paru atau hepar. Kadang-kadang ditemukan

sindroma paraneoplastik, yang terdiri atas: (1) Sindroma Staufer (penurunan fungsi liver

yang tidak ada hubungannya dengan metastasis pada hepar dengan disertai nekrosis

pada berbagai area pada liver), (2) hiperkalsemia (terdapat pada 10% kasus kanker

ginjal), (3) polisitemia akibat peningkatan produksi eritropoietin oleh tumor, dan (4)

hipertensi akibat meningkatnya kadar renin.

Pencitraan

Dengan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan CT scan, kanker ginjal dapat

ditemukan dalam keadaan stadium yang lebih awal. Pemeriksaan PIV biasanya

dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal,

pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan atau MRI. Dalam hal ini USG hanya dapat

menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik .

CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal.

Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya

penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan metastasis pada

kelenjar limfe retroperitoneal. MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada

vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah

kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm.

12

Page 13: Tumor Ginjal

Sebelum pemakaian CT scan dan MRI berkembang luas, arteriografi selektif merupakan

pilihan untuk menegakkan diagnosis karsinoma ginjal. Gambaran klasik arteriogram

pada karsinoma ini adalah: neovaskularisasi, fistulae arterio-venous, pooling bahan

kontras dan aksentuasi pembuluh darah pada kapsul ginjal. Pemberian infus adrenalin

menyebabkan konstriksi pembuluh darah normal tanpa diikuti konstriksi tumor.(1,8)

Diagnosis Banding  

Hidronefrosis, ginjal polikistik dan tuberkulosis ginjal (3).

Terapi

1. Nefrektomi. Tumor yang masih dalam stadium dini dilakukan nefrektomi

radikal yaitu mengangkat ginjal beserta kapsula gerota. Beberapa kasus yang

sudah dalam stadium lanjut tetapi masih mungkin unutk dilakukan operasi,

masih dianjurkan untuk dilakukan nefrektomi paliatif. Pada beberapa tumor

yang telah mengalami metastasis, setelah tindakan nefrektomi ini sering

didahului dengan embolisasi arteri renalis yang bertujuan untuk memudahkan

operasi.

2. Hormonal. Penggunaan terapi hormonal belum banyak diketahui hasilnya.

Preparat yang dipakai adalah hormon progestagen. Dari berbagai literatur

disebutkan bahwa pemberian preparat hormon tidak banyak memberi manfaat.

3. Imunoterapi. Pemberian imunoterapi dengan memakai interferon atau

dikombinasikan dengan interleukin saat ini sedang dicoba di negara-negara

maju. Karena harganya sangat mahal dan hasil terapi dengan obat-obatan

imunoterapi masih belum jelas, maka pemakaian obat ini masih sangat terbatas.

4. Radiasi Eksterna. Radiasi eksterna tidak banyak memberi manfaat pada

adenokarsinoma ginjal karena tumor ini adalah tumor yang radioresisten.

5. Sitostatika. Demikian pula pemakaian sitostatika tidak banyak memberikan

manfaat pada tumor ginjal (1)

Prognosis

13

Page 14: Tumor Ginjal

Pada penderita tanpa disertai metastasis kemungkinan hidup 5 tahun dapat

mencapai 70%. Keadaan ini bisa memburuk 15 – 20% apabila vena renalis ikut terkena

atau ditemukan perluasan ke dalam jaringan lemak perinefrik.(9) Stadium perkembangan,

derajat penyebaran dan derajat keganasan menentukan prognosis(3).

b. Nefroblastoma (tumor Wilms)

Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang

dari 10 tahun dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun. Tumor ini merupakan

tumor urogenitalia yang paling banyak menyerang anak-anak. Kurang lebih 10% tumor

ini menyerang kedua ginjal secara bersamaan. Insiden puncaknya antara umur 1- 4

tahun. Anak perempuan dan laki-laki sama banyaknya(9). Tumor Wilms merupakan 10%

dari semua keganasan pada anak. Tumor ini mungkin ditemukan pada anak dengan

kelainan aniridia, keraguan genitalia pada anak dan sindrom Beckwith-Wiedemann

(makroglosi, omfalokel, viseromegah dan hipoglikemia neonatal). Satu persen dari

tumor Wilms ditemukan familial dan diturunkan secara dominan autosomal. Onkogen

tumor Wilms telah dilokasi pada garis p 13 kromosom 11.

Nefroblastoma sering dikenal dengan nama tumor Wilm atau karsinoma sel

embrional. Tumor Wilm sering diikuti dengan kelainan bawaan berupa: anridia,

hemihipertrofi dan anomali organ urogenitalia.

Gambar 6. Massa pada Abdomen

Patologi

Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema, stroma dan

14

Page 15: Tumor Ginjal

epitel. Dari irisan berwarna abu-abu dan terdapat fokus nekrosis atau perdarahan. Secara

histopatologis dibedakan 2 jenis nefroblastoma, yaitu Favorable dan Unfavorable.

Kadang tidak tampak unsur epitel atau stroma. (9)

Secara makroskopis tumor ini tampak sebagai massa yang besar dan sering

meluas menembus kapsula dan menginfiltrasi jaringan lemak perinefrik dan bahkan

sampai ke dasar mesenterium. Potongannya menunjukkan berbagai macam gambaran

yang merefleksikan jenis jaringan yang ditemukan pada pemeriksaan histologis. Daerah

perdarahan dan nekrosis sering ditemukan menyatu dengan jaringan tumor solid yang

berwarna putih bersama dengan daerah kartilago dan musinosa. Secara histologis kedua

jaringan epitel dan mesenkim dapat ditemukan dimana tumor berasal dari jaringan

mesonefrik mesoderm. Glomerolus dan tubulus terbentuk tidak sempurna yang terletak

dalam stroma sel spindel. Otot serat lintang sering ditemukan pada tumor ini bersama

dengan jaringan fibrosa miksoid, kartilago, tulang dan lemak, sehingga membentuk

susunan campuran yang sedikit aneh.(9)

Penyebaran

Setelah keluar dari kapsul ginjal tumor akan mengadakan invasi ke organ di

sekitarnya dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta. Penyebaran

secara hematogen melalui vena renalis ke vena kava kemudian mengadakan metastasis

ke paru (85%), hati (10%) dan bahkan pada stadium lanjut menyebar ke ginjal

kontralateral.(1,8)

The National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) membagi 5 stadium tumor Wilms,

yaitu :

a. Stadium I

15

Page 16: Tumor Ginjal

Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini

dapat di reseksi dengan lengkap.

b. Stadium II

Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitar

ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal.

Tumor masih dapat direseksi dengan lengkap.

c. Stadium III

Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke hepar,

peritoneum dan lain-lain.

d. Stadium IV

Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru,otak dan

tulang.

Gambaran trifasik pada tumor Wilms, adanya epithel, blastema dan stroma.

Gambaran tumor Wilms dengan unfavorable histology.

Diagnosis tumor Wilms berdasarkan atas :

· Gejala klinik

Gejala dan tanda tumor Wilms.

16

Page 17: Tumor Ginjal

Biasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang tuanya karena diketahui perutnya

membuncit, ada benjolan di perut sebelah atas atau diketahui kencing berdarah. Pada

pemeriksaan kadang-kadang didapatkan hipertensi, massa padat pada perut sebelah atas

yang kadang-kadang telah melewati garis tengah dan sulit digerakkan. Pada

pemeriksaan ultrasonografi abdomen terdapat massa padat pada perut (retroperitonial)

sebelah atas yang dalam hal ini harus dibedakan dengan neuroblastoma atau teratoma.

Presentasi klinis yang sering adalah adanya massa dalam abdomen. Gambaran klinis

awalnya dapat sebagai hematuria. Nyeri abdomen dan obstruksi intestina.(9) Pemeriksaan

PIV, tumor Wilm menunjukkan adanya distorsi sistem pelvikalis atau mungkin

didapatkan ginjal non visualized, sedangkan pada neuroblastoma terjadi pendesakan

sistem kaliks ginjal ke kaudo-lateral. (1,4,5)

Pemeriksaan

Pencitraan ginjal dapat dilakukan dengan ultrasonografi yang dapat menemukan tumor

padat pada ginjal, yang pada anak kemungkinan paling besar tumor Wilms. Pielogram

intravena juga dapat menunjukkan perubahan bayangan ginjal dan gambaran

pelviokaliks dan sekaligus memberi kesan mengenai faal ginjal. CT scan dapat memberi

gambaran pembesaran ginjal dan sekaligus menunjukkan pembesaran kelenjar regional

atau infiltrasi tumor ke jaringan sekitar. Pemeriksaan untuk mencari metastasis biasanya

dengan foto toraks dan CT scan otak (4,5).

Pemeriksaan MRI tidak menambah banyak keterangan untuk tumor Wilms.

Pemeriksaan penunjang lain ialah biopsi jarum yang hanya dibenarkan apabila tumor

17

Page 18: Tumor Ginjal

sangat besar sehingga diperkirakan akan sukar untuk mengangkat seluruh tumor. Pungsi

dilakukan sekadar untuk mendapatkan sediaan patologik untuk kepastian diagnosis dan

menentukan radiasi atau terapi sitostatika prabedah untuk mengecilkan tumor. (4,5)

Diagnosis Banding

Benjolan pada perut sebelah atas yang terdapat pada anak-anak dapat disebabkan oleh

karena: (1) hidronefrosis/ kista ginjal yang keduanya merupakan massa yang

mempunyai konsistensi kistus, (2) neuroblastoma intrarenal biasanya keadaan pasien

lebiih buruk dan pada pemeriksaan laboratorium kadar VMA (Vanyl Mandelic Acid)

dalam urin mengalami peningkatan dan (3) teratoma retroperitonium.

Penatalaksanaan

Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah

kontralateral normal, dilakukan nefrektomi radikal. Pembedahan ini kadang kala diawali

dengan pemberian sitostatika atau radiasi.

1. Sitostatika. Pemberian sitostatika dimulai sebelum pembedahan dan dilanjutkan

beberapas eri setelah pembedahan dengan memberikan hasil yang cukup

memuaskan. Sitostatika yang dipergunakan adalah kombinasi dari Actinomisin

D dengan Vincristine.

2. Radiasi Eksterna. Tumor Wilm memberikan respon yang cukup baik terhadap

radioterapi (bersifat radiosensitif). Radiasi diberikan sebelum atau setelah

operasi dan kadang kala diberikan berselingan dengan sitostatika sebagai terapi

sandwich.

3. Nefrektomi radikal merupakan terapi terpilih apabila tumor belum melewati

garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limf

retroperitoneal total tidak perlu dilakukan, tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus

dan paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal

kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi (sampai 10%).

Apabila ditemukan penjalaran tumor ke v. Kava, tumor tersebut harus

diusahakan diangkat. Pada waktu pembedahan harus diusahakan agar tidak

terjadi penyebaran untuk mencegah kenaikan tingkat keganasan klinis. Pada

awal pembedahan v. Renalis dan v. Kava sebaiknya ditutup dengan klem,

18

Page 19: Tumor Ginjal

sebelum memanipulasi ginjal yang kena tumor. Pada tumor bilateral harus

dilakukan pemeriksaan patologi dengan biopsi jarum untuk menentukan

diagnosa dan perangai histologik. Apabila termasuk golongan prognosis baik,

dapat diberikan kemoterapi disusul dengan nefrektomi parsial. Kalau termasuk

golongan prognosis buruk harus dilakukan nefrektomi bilateral, kmoterapi dan

radiotrapi kemudian dialisis atau transplantasi ginjal. (4,5)

Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif. Akan tetapi radioterapi

dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, paru dan hati.

Oleh karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang termasuk

golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca

bedah juga diberikan radioterapi.

Tumor Wilms merupakan tumor yang kemosensitif terhadap beberapa obat anti

tumor, seperti aktinomisin D, vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid dan sisplatin.

Biasanya kemoterapi diberikan prabedah selama 4 – 8 minggu. Dengan terapi

kombinasi seperti di atas dapat dicapai kelanjutan hidup lebih dari 90% dan bebas

penyakit 85%. Pada tumor bilateral, kelanjutan hidup 3 tahun adalah 80%.(3,5)

Prognosis

Tumor ini tumbuh dengan cepat dan agresif. Pada waktu didiagnosis telah

ditemukan penyebaran dalam paru. Kombinasi pengobatannya radioterapi, khemoterapi

dan pembedahan meningkatkan secara nyata prognosis penyakit ini. Prognosis buruk

menunjukkan gambaran histologik dengan bagian yang anaplastik, inti yang atipik,

hiperdiploidi dan banyak translokasi kompleks (3,4,5)

c. Tumor Pelvis Renalis

Angka kejadian tumor ini sangat jarang. Sesuai dengan jenis histopatologinya

tumor ini dibedakan dalam dua jenis yaitu (1) karsinoma sel transitional dan (2)

karsinoma sel skuamosa. Seperti halnya mukosa yang terdapat pada kaliks, buli-buli dan

uretra proksimal, pielum juga dilapisi oleh sel-sel transitional dan mempunyai

kemungkinan untuk menjadi karsinoma transitional. Karsinoma sel skuamosa biasanya

19

Page 20: Tumor Ginjal

merupakan metaplasia sel-sel pelvis renalis karena adanya batu yang menahun pada

pelvis renalis.

Sebagian besar tumor renalis pada orang dewasa ialah karsinoma sel renalis,

dimana sisanya yang paling banyak (5-10%) karsinoma sel transitional yang berasal dari

urotelium pelvis renalis, karena pertumbuhannya ke dalam rongga kaliks pelvis, tumor

ini secara dini akan ditandai dengan adanya hematuria atau obstruksi.

Tumor ini sering menginfiltrasi dinding pelvis dan dapat mengenai vena renalis.

Gambaran klinis

Yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah hematuria (80%), kadang-

kadang disertai dengan nyeri pinggang,dan terasa massa pada pinggang keadaan

tersebut disebabkan oleh massa tumor atau akibat obtruksi oleh tumor yang

menimbulkan hidronefrosis.Pada pemeriksaan PIV terdapat filling defect yang nampak

seolah-olah seperti batu radiolusen,tuberkuloma,atau hemangioma pada pielum ginjal.

Untuk itu bantuan ultrasonografi atau Ctscan dapat membedakanya.Pemeriksaan

sitologi urine dengan mengambil contoh urine langsung ke dalam pielum melalui

kateter ureter.Melalui alat ureteronoskopi dapat dilihat langsung ke dalama pielum.jika

ada massa pada pielum diambil contoh jaringan untuk pemeriksaan histopatologi.

Pada pemeriksaan PIV terdapat filling defect yang nampak seolah-olah seperti

batu radiolusen, tuberkuloma, atau hemangioma pada pielum ginjal. Untuk itu bantuan

ultrasonografi atau CT scan dapat membedakannya.

Pemeriksaan sitologi urin dengan mengambil contoh urin langsung ke dalam

pielum melalui kateter ureter. Melalui alat ureterorenoskopi dapat dilihat langsung

keadaan pielum. Jika dicurigai ada massa pada pielum diambil contoh jaringan untuk

pemeriksaan histopatologi.

Tumor sel transisional tumbuh berpapil-papil, serupa dengan tumor ureter dan

vesika urinaria. Sering ditemukan karsinoma sel transisional pada seluruh traktus

urinarius, yang sugestif adanya perubahan dari daerah urothelial. Bentuk papil tumor

memudahkan terjadinya kerusakan pada massa tumor bagian ujungnya, yang dapat

terlepaskan. Hal ini menyebabkan sel tumor yang atipik dapat dideteksi dalam urin

20

Page 21: Tumor Ginjal

penderita, sehingga memungkinkan tumor ini didiagnosis berdasarkan pemeriksaan

sitologi urin dan dilakukan screening. (7,8)

Dengan adanya batu pelvis, urothelium dapat mengalami metaplasia squamosa. Telah

diketahui bahwa terjadinya karsinoma skuamosa ada hubungannya dengan terdapatnya

batu dan infeksi kronis, tetapi dapat pula timbul langsung dari epitel transisional. Secara

makroskopik biasanya tumor ini berbentuk datar dan infiltaratif dengan prognosisnya

yang buruk. (8)

Terapi

Tumor ini kurang memberikan respon pada pemberian sitostatika maupun radiasi

eksterna. Terapi yang paling baik untuk tumor ini pada stadium awal adalah

nefroureterektomi dengan mengambil cuff dari buli-buli.

Prognosis

Prognosisnya kurang baik, terutama pada penderita dengan tumor yang

berdiferensiasi buruk, dan tumor multipel sering ditemukan pada ureter dan vesika

urinaria.

BAB III

21

Page 22: Tumor Ginjal

GAMBARAN RADIOLOGI TUMOR GINJAL

Diagnosis karsinoma renal terutama mengandalkan pemeriksaan pencintraan,

termasuk USG, CT dan MRI. BNO-IVP dan angiografi renal kini sudah jarang

digunakan, skening radioisotop terutama digunakan untuk menilai metastasis tulang

atau hati. Pasien hematuria harus terlebih dulu diperiksa di USG, jika menemukan lesi

penempat ruang, harus diperiksa lebih lanjut dengan CT atau MRI untuk memperjelas

diagnosis. Karsinoma asimtomatik dewasa ini sebagian terbesar terdeteksi dengan USG.

Setahun sekali pemeriksaan USG ginjal merupakan cara paling sederhana dan efektif

untuk menemukan karsinoma renal.

Pemeriksaan USG umumnya dapat membedakan karsinoma renal,

angioleiomiolipoma renal dan kista renal sederhana. Lemak menunjukkan hiperekoik,

karsinoma sel renal tidak mengandung lemak sehingga USG dapat membedakan dengan

baik karsinoma renal dan angioleimiolipoma renal. Tapi angioleimiolipoma renal yang

mengandung sedikit lemak mudah didiagnosis keliru sebagai karsinoma renal. Skening

CT harus planar dan kontras, dapat mendiagnosis secara tepat kebanyakan karsinoma

renal, tapi kista hemoragik mudah terdiagnosis keliru sebagai karsinoma renal, dalam

hal ini MRI dapat membantu membedakannya, CT dan MRI sangat membantu dalam

menemukan embolus vena, menentukan lingkup embolus kanker dan stadium klinis.

3.1. CT-Scan (7,8)

CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal.

Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya

penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan metastasis pada

kelenjar limfe retroperitoneal.

CT Scan berguna sebagai tambahan ketepatan dalam membedakan antara kista

atau tumor padat terutama dalam melakukan staging. Dapat juga dilakukan untuk

melihat adanya sisa tumor setelah pembedahan atau adanya rekurensi tumor pasca

bedah. CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal.

Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya

22

Page 23: Tumor Ginjal

penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan metastasis pada

kelenjar limfe retroperitoneal.

Gambar 3.1.1. CT scan abdomen pasien tumor Wilms

Gambar 3.1.2. Tumor wilms pada anak-anak 4 tahun dengan massa di abdomen. Massa

heterogenus di ginjal kiri (panah besar) dan metastase bepar multipel (panah kecil).

Metastase hepar multipel dengan thrombus tumor di dalam vena porta.

23

Page 24: Tumor Ginjal

Gambar 3.1.3 a) Adanya kalsifikasi fokal pada bagian atas dari ginjal sebelah kanan. b)

Adanya massa yang besar pada ginjal kanan disertai dengan kalsifikasi, infasi ke lobus

hepar. c) Adanya kalsifikasi fokal pada bagian atas ginjal sebelah kanan (panah putih).

Gambar 3.1.4. sel ginjal karsinoma pada ginjal kanan yang didedikasikan pada ct scan

ginjal. sebelum peningkatan kontras ,. sel ginjal karsinoma . dengan ct scan contrast

ginjal dengan ukuran 101 .

3.2. USG

Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal, maka

pemeriksaan tersederhana dan murah adalah pemeriksaan ultrasonografi. Dalam hal ini

USG hanya dapat menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik.

Pemeriksaan USG umumnya dapat membedakan karsinoma renal,

angioleiomiolipoma renal dan kista renal sederhana. Lemak menunjukkan hiperekoik,

karsinoma sel renal tidak mengandung lemak sehingga USG dapat membedakan dengan

baik karsinoma renal dan angioleimiolipoma renal. Tapi angioleimiolipoma renal yang

mengandung sedikit lemak mudah didiagnosis keliru sebagai karsinoma renal.

24

Page 25: Tumor Ginjal

Gambar 3.2.1. Karsinoma ginjal yang diidentifikasi sebagai massa yang bulat yang

membentang dari bagian posterior ginjal ( anak panah ) .

Gambar 3.2.2. Karsinoma ginjal sebelah kanan. Menggunakan USG Doppler.

Gambar 3.2.3. Pada potongan sagittal dari gambar diperoleh adannya massa yang besar

pada ginjal kanan , massa yang didominasi hyperechoic , yang terletak di bagian dari

posteroinferior ginjal dan daerah yang berisi echotexture yang heterogen

25

Page 26: Tumor Ginjal

Gambar 3.2.4. Karsinoma sel ginjal yang diidentifikasi sebagai massa yang bulat yang

membentang dari bagian posterior ginjal ( anak panah ) .

3.3. MRI (8)

MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor. MRI

dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava tanpa

membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah kurang sensitif mengenali lesi solid

yang berukuran kurang dari 3 cm. MRI juga bermanfaat untuk magnetic resonance

venography untuk membantu diagnosis trombus pada vena renalis. MRI dapat

menunjukkan informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena cava

inferior termasuk perluasan ke daerah  intarkardial.

Gambar 3.3.1. Karsinoma renalis sinistra pada pasien yang menjalani nephrectomy

untuk sel ginjal karsinoma . Gambar magnetik resonansi aksial t1 weighted ( MRI )

26

Page 27: Tumor Ginjal

Gambar 3.3.2. karsinoma sel ginjal yang besar sebelah kanan dengan invasi vena kava

inferior . potongan aksial t1 weighted MRI sebelum peningkatan kontras . karsinoma sel

ginjal yang besar sebelah kanan dengan invasi vena kava inferior i . aksial t1 weighted

contrast enhanced MRI.

Gambar 3.3.3. wilms tumor pada anak laki-laki 3 tahun dengan sebuah massa di perut .

gambar MRI gadolinium enhanced koronal fat suppressed t1 weighted menunjukkan

massa yang besar, terdeteksi dengan baik di sebelah kanan ginjal ( panah )

27

Page 28: Tumor Ginjal

Gambar 3.3.4. karsinoma sel renalis sinistra pada pasien dengan penyakit ginjal

polycystic. aksial t1 weighted contrast enhanced MRI.

28

Page 29: Tumor Ginjal

BAB III

KESIMPULAN

Tumor jinak ginjal terdiri atas hamartoma, fibroma renalis, adenoma korteks

benigna, onkositoma, hemangioma, tumor sel jukstaglomerular, lipoma dan leiomioma

manakala tumor ganas ginjal terdiri atas: adenokarsinoma ginjal, nefroblastoma(tumor

wilms) dan tumor pelvis renalis.

Diagnosa dini dalam penemuan tumor akan meningkatkan prognosisnya. Tumor

jinak yang paling sering ditemukan adalah fibroma renalis. Adenokarsinoma ginjal

merupakan 3% dari seluruh keganasan pada orang dewasa. Tumor Wilms banyak

ditemukan pada anak usia kurang dari 10 tahun, jarang sekali pada orang dewasa.

Tumor ganas pelvis renalis mempunyai prognosis yang buruk

29

Page 30: Tumor Ginjal

DAFTAR PUSTAKA

1. Basuki P. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta

2. Cooper CS, Snyder III HM. 2005. Pediatric Genitourinary Cancer, dalam

Nachtsheim D. Editor. Vademecum Urological Oncology. Texas: Landes

Bioscience.117-123.

3. De Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta

4. Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO, Djatisoesanto W. 2005. Management

of Wilms’ Tumor in Department of Urology Soetomo Hospital : report of 70 cases.

Jurnal Ilmu Bedah Indonesia vol. 33 no. 1 :1-5

5. Tongaonkar HB, Qureshi SS, Kurkure PA, Muckaden MA, Arora B, Yuvaraja TB.

2007. Wilms’ tumor: An update. Indian Journal of Urology. 458-465

6. Rasad S. 2005. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FK UI: Jakarta

7. Sachdeva K, MD, Makhoul I, MD, Renal Cell Carcinoma,

http://www.emedicine.com.2003

8. Bukowski M.R, Novick C.A, Renal Cell Carcinoma : Molekuler Biologi,

Imunology, and Clinical Management, http: //www.New England Journal Of

Medicine.com.2003.

9. Underwood, JCE. 2000. Patologi Umum dan Sistemik Volume 2 Edisi 2. EGC.

Jakarta

30