Tumor Ganas Adneksa MataNila F. Moeloek, Titi AslijatiBagian Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, JakartaPENDAHULUANTumor epitel di mata berasal dari kelopak mata (palpebra)dan konjungtiva. Daerah ini terletak di organ tubuh yang mu-dah terlihat sehingga bila terjadi kelainan patologis sepatutnyacepat ditangani.Di negara-negara maju, tindakan operasi radikal padatumor epitel mata sangat jarang dilakukan karena adanya ke-sadaran penderita untuk datang pada stadium dini. Payne dk 1melakukan operasi radikal eksenterasi mata pada 3% dari 273kasus karsinoma sel basal. Perlman dan Hornblass 2hanya melakukannya pada 5 dari 107 kasus (5%). Penangananjenis tumor ini seharusnya tidak selalu berakhir dengan tindak-an eksenterasi atau tindakan radikal lainnya. Akan tetapi padakenyataannya kejadian di bagian mata FKUI-RSCM berlainan.Penelitian pada 168 penderita dengan tumor orbita, terdapat 22penderita (13%) dengan tumor epitel sekunder yang berasal dariadneksa mata. Dari 22 penderita tersebut, 17 penderita (77,5%)datang dengan kebutaan3Ini menjadi tantangan bagi kita agardapat dengan cepat mendeteksi diagnosis dini, sehinggakebutaan dapat dihindarkan, apalagi kematian. Oleh karena itu,kewaspadaan akan tanda-tanda dini seperti ulkus yang takmenyembuh sebaiknya ditingkatkan.BAHAN DAN CARA KERJADi sub bagian Tumor Bagian Ilmu Penyakit Mata FKUI-RSCM, jenis penyakit tumornya dibagi berdasarkan lokasianatomi, yaitu tumor orbita, tumor adneksa mata dan tumorintraokular.Selama tahun 1974--1983 ditemui 544 kasus tumoradneksa. Tumor adneksa ini terbagi dalam tumor jinak dantumor ganas. Dari data tersebut didapati 13% kasus tumor ga-nas. Jenis tumor ganas ini adalah basalioma, karsinoma skua-mosa, adenokarsinoma, karsinoma anaplastik, melanomamaligna, karsinoma transisionil dan limfoma maligna (Tabel III)Kecuali melanoma dan limfoma, tumor-tumor tersebut berasaldari epitel.

Dari data tumor orbita tahun 1979--1983, didapati 168kasus yang diagnosisnya dibuat berdasarkan pemeriksaan pato-logi anatomi (Tabel I). Dari 168 kasus tersebut, ternyata 22menderita tumor orbita yang berasal dari tumor epitel, yaitukarsinoma planoselulare, karsinoma transisionil, karsinomasel basal, karsinoma anaplastik dan adenokarsinoma (Tabel II).Dalam makalah ini akan dibicarakan kasus-kasus tumorepitel sekunder yang dibatasi pada 3 jenis tumor denganfrekuensi terbanyak dan prognosis buruk, yaitu: karsinomaskuamosa, basalioma dan adenokarsinoma, baik yang ter-lokasi di adneksa mata ataupun yang telah berinvasi ke orbita.HASIL DAN DISKUSITumor ganas di daerah palpebra dan konjungtiva dapatmembuat komplikasi yang serius, karena daerah organ ini ber-dekatan dengan bola mata, sinus paranasal dan otak sehinggadapat berakibat fatal.Insidensi penyakit ini bervariasi, tergantung dari caraanalisis, geografi dan sosio-ekonomi masyarakat. Henkind danFriedman 4 di USA melaporkan dari 557 lesi di palpebra (1966--1970), didapati 19,2% tumor ganas. Dengan cara ana-lisis yang sama, di Bagian Mata FKUI--RSCM (1979--1983)dari 533 lesi di palpebra didapati 13% tumor ganas adneksa.Reese (1963) 5 melaporkan dari 877 kasus tumor orbita, 47kasus (5%) merupakan tumor ganas epitel yang berasal dariepitel adneksa mata dan sinus paranasal. Dari 168 kasus tumororbita di Bagian Mata FKUI--RSCM, dilaporkan hanya 13,1%tumor yang berasal dari jaringan adneksa (palpebra dan kon-jungtiva)3

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985Tabel

I Vanasi jenis tumorberdasarkan asal jaringan 3

Total 168 kasusTampaknya tidak terlihat perbedaan yang menyolok antarafrekuensi tumor ganas adneksa mata di RSCM dibandingkandengan yang dilaporkan oleh Henkind dan Friedman (1976) 4 ,bahkan dapat dikatakan frekuensinya lebih kecil.Agaknya banyak penderita tumor ganas adneksa di RSCMdatang pada stadium lanjut, yaitu pada saat tumor telah menjaditumor orbita (13,1%). Bila dibandingkan dengan frekuensitumor orbita yang dilaporkan oleh Reese 5 ,terlihat bahwafrekuensi kasus tumor orbita di RSCM jauh lebih besar. Per-bedaan ini menjelaskan kenyataan di atas, bahwa penderitatumor ganas epitel datang pada stadium lanjut. Keterlambatanini membawa konsekuensi tindakan operasi radikal lebih banyakdilakukan di RSCM dibandingkan dengan negara maju.Tabel

II. Jens tumor epitel sekunder

di orbita3

No.

1.Jenis tumor epitel sekunderKarsinoma planoselulare

non dan kornifikansJumlah penderita

72.Karsinoma transisionil

13.Karsinoma sel basal

114.Karsinoma anaplastik

2 5.Adenokarsinoma

1Jumlah

22Tabel III. Frekuensi tumor ganas adneksa di Bagian Mata FKUI-RSCM (1979·1983)Lokasi

No.Janis tumor ganasorbitapalpebraJumlahkonjungtiva1. Basalioma1118292. Karsinoma skuamosa717243. Adenokarsinoma1674. Karsinoma anaplastik1235. Melanoma2*246. Karsinoma transisionil1*017. Limfoma maligna15*318

Total384886Catatan: *Tumor primer dapat tidak berasal dari jaringan adneksa mata.

Karsinoma sel basalDi Amerika, frekuensi karsinoma sel basal (basalioma)me-rupakan yang tertinggi di antara tumor ganas adneksa mata (hampir 90%)6,7. Di bagian Mata RSCM, tampaknya perbedaanfrekuensi basalioma tidak terlalu besar dengan frekuensikarsinoma skuamosa (Tabel 1). Dari

hasil epidemiologi patologianatomi8, terlihat bahwa frekuensi karsinoma skuamosa masihlebih banyak daripada basalioma. Ini sesuai dengan yangditemukan di Bagian Kulit-Kelamin RSCM9

. Faktor penyebabperbedaan frekuensi ini belum pernah dijelaskan. Apakahkarena kebanyakan penderita datang pada stadium lanjut,sehingga mungkin elemen skuamosa menutupi komponen basa-lioma belum dapat dipastikan. Jenis campuran ke dua tumor inidisebut karsinoma baso-skuamosa. Saat ini istilah itu masih

dipakai, walaupun campuran ke dua jenis tumor ini masih me-ragukan10

, Pendapat lain menyatakan perbedaan frekuensi inioleh faktor ras. Kulit orang Caucasian lebih rentan terhadap si-nar matahari2

.Basalioma merupakan tumor ganas yang berasal dari

sellapisan basal epidermis, bersifat invasif, destruktif lokal dansangat jarang bermetastasis. Frekuensi terbanyak pada orang tua(dekade ke VI dari

kehidupan), walaupun pernah ditemukanpenderita berumur 9 tahun. Di Bagian Mata RSCM, usiatermuda 12 tahun, sedangkan rata-rata umur penderita 54, 72tahun (SD 12, 97) (Tabel

IV). Ini sesuai dengan laporan dari

berbagai kepustakaan.Penderita termuda di Bagian Mata RSCM ini datang de-ngan gejala klinik kalasionrr

. Memang gejala klinik basaliomadapat dibagi dalam berbagai bentuk. Yang paling karakteristikberupa ulkus. Untuk memudahkan diagnosis, gejala kliniknyadapat dibagi menjadi 2 bentuk, yaitu: bentuk nodular danFrekuensi tumor ganas adneksa yang terbanyak dan me- sklerosing7

.rupakan masalah di bagian Mata RSCM adalah karsinoma sel Lesi nodular berbatas tegas, pada perabaan terasa keras basal,karsinoma skuamosa dan adenokarsinoma. Meskipun seperti lilin dengan ulserasi di bagian tengahnya. Pertumbuhansebenarnya ada bermacam-macam jenis tumor ganas (Tabel 1) nodul mulai di lapisan basal. Jenis ini condong untuk tumbuhUraian mengenai ke tiga jenis tumor ini selanjutnya akan lambat, daerah ulserasinya maldn lama makin dalam serta diperinci seb agaimenjadi sklerotik. Bentuk lesi ini yang paling banyak ditemu-

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 23(1979-1983).

sangat berdekatan dengan orbita, bola mata dan tulang kra-nium. Bila tumor masih berlokasi di palpebra dan lesinya tidakterlalu luas, dapat dilakukan eksisi luas dengan tidak mengor-bankan bola mata. Bila eksisi tumor ini adekuat, dibantu denganmenilai tepi sayatannya secara potong beku, angka kesembuhanpenderita akan meningkat16. Pada penilaian patologianatomis sebaiknya dinilai juga dasar sayatan. Ini untukmencegah tersisanya sel-sel tumor, karena tumor mudah berin-vasi ke jaringan di bawahnya yaitu orbita. Bila orbita telah terinvasisel-sel tumor, konsekuensinya yaitu jaringan orbita beserta bolamatahams ikut diangkat pada pembedahan (eksenterasi orbita). Operasiradikal ini harus dilakukan walau visus masih baik, karena kebutaantidak dapat dihindari. Bila kondisi penderita buruk dan invasi sel-seltumor telah sampai ke kranium, hanya dapat dilakukan radiasipaliatif. Terapi radiasi ini dapat juga diberikan pada stadium dini de-ngan keuntungan tidak hilangnya jaringan, tapi kerugiannya yaitudosis radiasi tidak diterima secara merata karena palpebramerupakan daerah yang tidak rata terutama di daerah kantus.Kerugian lain yaitu terbentuknya jaringan fibrotik, sehingga bilakambuh akan terjadi ke dalam orbita. Padahal biasanyakekambuhan itu terjadi di daerah sentral atau perifer palpebra.Berdasarkan hal tersebut, dapat disimpulkan bahwa sebaiknyaterapi harus dilakukan sedini mungkih pada saat lesi belum terlaluluas, dan penatalaksanaan eksisi dilakukan sesempurna mungkin.Tabel IV. Penderita basalioma di Raglan Mata RSCMVisusLokasiNo.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.

26.27.2829.Bangs*IndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaAsingIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaSeksLPPPLLLLLLLLLPLLLLLLPLLLLLLPPUmur50504070434765

35617060557412535358606370586055655052485060OD06/206/206/ 56/ 56/ 56/100006/200*****************OS1/606/ 56/ 500006/ 56/ 56/ 56/106/10**********

*******Orbita++++++++++++Palpebra+++++++++++++++++* Visus rata-rata balk, atau menurun disebabkan oleh kelainan mediarefraksi. N= 29Perbandingan:X (umur)= 54,72L : P = 22 : 7SD= 12,39

kan. Dari

gambaran kliniknya saja diagnosis basalioma sudahdapat ditegakkan walau belum dilakukan biopsi.Janis sklerotik bentuknya lebih datar daripada jenis nodu-lar, dengan batas pinggir tumor yang tidak tegas. Bentuk per-tumbuhan tumor ini seperti jari-jari yang menyebar ke arahlateral dan vertikal. Diagnosisnya lebih sulit karena tidak mem-punyai gambaran yang khusus. Kadang-kadang ia tersimulasioleh lesi granuloma piogenikum, blefaritis atau lupus vulgaris.Mengenai jenis kelamin, penderita wanita lebih banyakdaripada laki-laki, tetapi ada yang mendapatkan laki-lakilebih banyak daripada wanita12-14

Di bagian Mata RSCM,

penderita laki-laki lebih banyak daripada wanita (Tabel N).Banyaknya penderita laki-laki mungkin dapat dihubungkandengan pekerjaan dan pengaruh sinar matahari. Basaliomalebih sering ditemukan pada orang-orang yang rentan terhadapsinar ultra-violet15Yang menjadi masalah di Bagian Mata RSCM yaitupenderita datang pada stadium lanjut dengan komplikasi ke-butaan (Tabel N). Ini dapat terjadi karena daerah palpebraKatsinoma sel skuamosaKarsinoma skuamosa pada umumnya mulai di daerah lim-bus dan margo palpebra. Ke dua daerah ini merupakan daerahperalihan epitel. Pada margo palpebra, berupa peralihan dari

susunan sel gepeng berlapis di epidermis menjadi sel Winder dikonjungtiva tarsal. Pada limbus, berupa peralihan dari

sel mu-kosa konjungtiva bulbi menjadi epitel skuamosa kornea.Lesi-lesi di daerah peralihan ini perlu diperhatikan karenacenderung bersifat ganas. Ini karena terbukanya daerah kon-jungtiva terhadap iritasi dari

luar atau oleh seringnya penutup-Gambar 1. Basalioma

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

an kelopak matal8.Di Bagian Mata RSCM, ditemukan 10 kasus karsinomaskuamosa, dan ternyata semua lesinya terletak di daerah lim-bus19Karsinoma skuamosa ini lebih banyak pada laki-laki (TabelV), dan terjadi pada dekade ke VI kehidupan. Ini mungkinkarena laki-laki lebih banyak bekerja di lapangan terbuka,sehingga faktor iritasi, sinar matahari, debu dan kekeringandapat merupakan faktor pencetus. Di sini

tidak tercantum ma-cam pekerjaan penderita, tapi pada umumnya pekerja harian.Mengenai iklim, lebih banyak terdapat di negara tropis (Afrika)daripada di negara beriklim dingin18,20

. Selain itu, defisiensivitamin A atau peradangan dapat merupakan faktor pencetus.Ini mungkin dapat menjelaskan mengapa frekuensi karsinomaskuamosa lebih tinggi dibandingkan basalioma (Tabel III),berlawanan dengan laporan Beard7

.Tavel V. Penderita karsinoma skuamosa di Bagian MataRSCM(1979--1983)VisusLokasiNo.BangsaSeksUmurODOSOrbitPalpebrakonjungtiva1.2.3.4.5.6.7.IndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaLLLLL

PL323560215560556/53/606/56/56/56/56/50000000+++++++8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.IndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaAsingAsingIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaIndonesiaLLLPPLPPPLP

LLPLLL1342284542526040552650266053503070********************************PP/KP/KKKKPKPPPPPPVisus rata-rata baik, atau menurun disebabkan kelainan media refraksiNX (umur)= 24Perbandingan :SD

=L : P= 1 6 : 8

Karsinoma skuamosa merupakan tumor ganas yang harusditangani secara dini untuk mendapatkan prognosis yang baik.Pada stadium awal (karsinoma in situ), belum terjadi perubahanmaturasi sel; yang terjadi hanya perubahan atipikal. Untuk itudipakai istilah conjunctival intraepithelial neoplasm, yaitu sel-sel yang berubah menjadi atipikal (displasia), tetapi secarasitologik atau histologik belum termasuk kriteria keganasan21

.Displasia ini dibagi dari ringan sampai berat, tergantung dariketebalan perubahan sel intraepitelial. Karsinoma in situ di-masukkan ke dalam kategori displasia berat. Pada karsinomaskuamosa, sel-sel maturasinya telah terganggu dan menembusmembrana basalis. Gangguan ini dimulai dari lapisan stratifiedepidermis, kemudian menginvasi ke dalam dermis dan ber-metastasis secara limfogen. Bentuk lesinya mempunyai batasyang tidak jelas, lebih elevatif daripada lesi basalioma sertacenderung mengadakan ulserasi. Walaupun bentuknya sangatkecil, pertumbuhan tumor ini lebih cepat daripada basaliomadan penampakkannya lebih buruk. Sering kali diperlukan pe-meriksaan foto toraks untuk mengetahui apakah metastasistelah ada di pm-pm.Diagnosis dibuat berdasarkan basil biopsi. Pada gambaranhistologis tampak adanya pleomorfi dengan bentuk stratifiedskuamosa dan adanya invasi di basal membran. Karakteristikgambaran mikroskopis karsinoma in situ (Bowen's disease)yaitu akantosis hiperkeratosis yang pleomorfik, tetapi tidakberinvasi ke arah dermis. Dianjurkan untuk pemeriksaan sito-logi usapan konjungtiva yang nilai diagnostiknya cukup untukmembantu penemuan sel tersebut22

, Penllaian basil sitologikarsinoma skuamosa pernah dilakukan di Bagian Mata RSCM22

,tetapi ternyata cara pemeriksaan sitologi pada daerahkonjungtiva ini masih belum dapat ditrapkan. Ini mungkinkarena tekniknya belum tepat. Walaupun demikian, pernahditemukan sel-sel ganas karsinoma skuamosa pada beberapapenderita. Spink dan Friedman24

pernah melaporkan penemuansel karsinoma skuamosa pada pemeriksaan sitologi eksfoliatif.Terapi dad tumor ini adalah eksisi luas. Eksisi memangmerupakan terapi pada seluruh tumor epitel. Walaupun tam-paknya sederhana ternyata cukup efektif untuk karsinomaskuamosa. Untuk membuktikan apakah tumor yang berlokasi di

konjungtiva ini merupakan karsinoma atau displasia, dapatdilakukan penyuntikan zat anestesi subkonjungtiva. Bila tumorterangkat, berarti tumor belum berubah menjadi karsinoma. Jadicukup dilanjutkan dengan eksisi lesi. Bila tumor tidak terangkat,berarti lesi telah menjadi. karsinoma, sehingga selain eksisi haruspula dilakukan radiasi.Bila tumor sudah meluas ke orbita kadang-kadang sulituntuk mengetahui dari mana asal tumor tersebut, karena pen-derita seringkali datang pada stadium anaplastik. Selain berasaldari adneksa mata, perlu dipikirkan kemungkinan tumor pri-mernya berasal dari epitel sinus paranasal. Tumor yang telahmeluas ke orbita lebih sulit ditangani. Yang jelas fungsi peng-lihatan tidak dapat dipertahankan, bahkan seringkali penderitadatang dengan destruksi tulang sehingga tindakanpembedahan pun tidak dapat dilakukan lagi. Yang dapatdiberikan hanya radiasi paliatif. Bila tumor telahbermetastasis ke kelenjar

Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985 25getah belling regional, selain tindakan pembedahan dapat di- Tabel VI Penderita adenokatsinoma di Raglan Matt RSCManjurkan radical neck dissection.VirusLokasiNo.BangsaSeksUmurODOSOrbita Palpebra1.IndonesiaL706/51/60+2.IndonesiaL40**+3.IndonesiaP35**+4.IndonesiaP60**+5.IndonesiaL30**+6.IndonesiaL47**+Visus rata-rata baik, atau menurun disebabkan oleh kelainan mediarefraksi.N=7Perbandingan :

X umur = 48.14L: P = 4

: 3

SD=

14,35pakkan klinik tumor karsinoma sebasea ini sering menyerupaikalazion7,15,26,27 Mula-mula berbentuk nodul yang keras danberbatas tegas, kulit diatasnya merenggang, menipis tanpaulserasi, dan terlihat bintik putih kekuningan pada permukaankonjungtiva tarsal. Sebenarnya tanda ini membedakan adeno-Gambar 2 & 3. Karsinoma skuamosa

Adenokarsinoma adneksaKelopak mata mempunyai 4 macam kelenjar, yaitu: kelenjarMeibom, kelenjar Moll dan Zeiss, dan kelenjar air matatambahan. Kelenjar Meibom mempunyai potensi terbesar untukmenjadi adenokarsinoma yang disebut juga karsinoma sebasea.Meskipun adenokarsinoma merupakan tumor yang terga-nas di antara tumor-tumor adneksa, frekuensinya tidak terlam-pau tinggi. Duke Elder hanya mendapatkan 0,2%25

. Demikianjuga di bagian Mata RSCM frekuensinya jauh lebih sedikit di-bandingkan basalioma dan karsinoma skuamosa (Tabel VI).Walaupun demikian, bila dibandingkan dengan frekuensiadenokarsinoma di epidermis lainnya, frekuensi di palpebratermasuk paling tinggi 26, 27.

Penderita jenis tumor ini biasanya berusia lanjut, dan wa-nita lebih sering daripada laki-laki2

7.

Lokasi tumor lebih se-ring di palpebra superior daripada palpebra inferior. Ini dapatdijelaskan karena kelenjar sebasea lebih banyak di palpebrasuperior. Perjalanan penyakitnya sangat karakteristik.Penam-Gambar 4 & 5.Adenokarsinoma.

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 36, 1985

karsinoma dan kalazion, tapi justru sering salah diagnosis;akibatnya sering dilakukan terapi insisi. Jadi waktu melakukaninsisi kalazion diperhatikan dinding dan jaringan granulasi.Bila dinding lebih tebal dan jaringan granulasi hanya sedikitatau tidak ada sama sekali, sepatutnya dicurigai adanya adeno-karsinoma. Kecurigaan ini perlu dipikirkan juga pada kalazionyang setiap kali kambuh setelah insisi. Pada kasus demikiansebaiknya jaringan dikirim ke bagian patologi anatomi untukmemastikan diagnosis.Ulserasi dapat terjadi melalui konjungtiva dan tumor akanmenonjol ke luar. Kadang-kadang berbentuk reaksi inflamasiseperti blefaritis atau blefarokonjungtivitis. Selain itu invasitumor dapat berbentuk pagetoid, sehingga seolah-olah tumorberasal dari konjungtiva. Penampakkan klinis yang sering ber-simulasi dengan penyakit lain menyebabkan sulitnya dibuatdiagnosis dini 2 5.

Salah satu sifat buruk tumor ini, meskipun tumornya ma-sih kecil, anak sebarnya telah berada di forniks, orbita, bahkandi kelenjar getah bening regional. Inilah yang menyebabkanprognosisnya menjadi fatal 1 5, 26

Penderita umumnya berobatsetelah mengalami proptosis sehingga prognosisnya buruk. Aki-batnya penderita tersebut tidak dapat diberikan terapi apapun.Terapi terbaik yaitu eksisi luas, diikuti dengan rekonstruk-si plastik. Ini dapat dilakukan bila tumor masih berukuran kecildan berada di palpebra. Operasi radikal (radical neck disection)dilakukan bila tumor besar tanpa destruksi tulang7. Radiasikurang efektif, karena jenis tumor ini radioresisten.Penanganannya harus lebih cermat dilakukan, karena sifat tu-mornya mudah bermetastasis jauh, sehingga prognosisnya lebihburuk daripada karsinoma kulit lainnya.KEPUSTAKAAN1. Payne JW, Duke JR, Butner R et al. Basal cell carcinoma of theeyelids: a long term follow up. Study Arch Ophthalmol. 1969; 81:553--558.2. Perlman GS, Homblass A. Basal cell carcinoma of the eyelids.Dikutip dari Tumors of the ocular adnexa and orbit. Ed AlbertHomblass M.D. FACS. St. Louis: The CV Mosby Company, 1979.3. Moeloek NF. Tumor Retrobulbar. Kongres Perdami V, Jogjakarta,Mei 1984.4. Henkind P, Griedman A. Cancer of The Lids and Ocular Adnexa. inTumor of the Ocular Adnexa and Orbit. Ed Albert Hornblass MD

FACS. St. Louis: The CV Mosby Company, 1979.5. Reese AB. Tumour of The Eye. Ed 3. Hagerstown: Harper and RowPublisher, 1976.6. Kwitko ML, Boniuk M, Zimmerman LE Eyelids tumors withreference to lesions confused with squamous cell carcinoma. Inci-dence and errors in Diagnosis. ARch Ophthalmol. 1963; 69 : 693-- 697.7. Beard C. Diagnosis of Eyelids Lesions. In Tumors of The OcularAdnexa and Orbit. Ed Albert Homblass MD FACS. St. Louis :The CV Mosby Company, 1979.8. Pringgoutomo P. Epidemiologi keganasan di Indonesia, tinjauanbeberapa seginya. Dalam Diagnosa Dini Keganasan serta Penanggu-langannya. Ed. Dr. SM Lumbantobing, dr.

B. Setiawan PHD,dr. S. Pringgoutomo (KPRP) FKUI, 1980.9. Rata IGAK. Diagnosa Dini Keganasan dan PenanggulangannyaPada Kulit. Dalam Diagnosa Dini Keganasan Serta Penanggulang-annya. Ed Dr. SM Lumbantobing, dr. B. Setiawan PHD, dir. S.Pringgoutomo (KPRP) FKUI, 1980.Gambar 6 . Karsinoma skuamosa lanjut10. Hornblass A. Tumors of The Ocular Adnexa. In Tumors of TheOcular Adnexa and The Orbit. Ed Albert Homblass MD FACS. St.Louis : The CV Mosby Company, 1979.11. Moeloek NF, Hadisudjono, Markum J. Karsinoma Sel Basal.Muktamar PABTI I. Jakarta, 1979.12. Fayos JV, Widermuth O. Carcinoma of The Skin of The Eyelids.Am J. Ophthalmol. 1962; 67 : 52.13. Aurora AL, Blodi FC. Reappraisal of Basal Cell Carcinoma of TheEyelids. Am J. Ophthalmol. 1970; 70:329.14. Collin JRO. Basal cell Carcinoma in The Eyelids Region. Brit J.Ophthalmol. 1976; 60 : 806.15.Jacobiec FA. Tumors of The Lids. Symposium on Disease andSurgery of The Lids Lacrimal Apparatus and Orbit. Transaction ofThe New Orleans Academy of Ophthalmology. St. Louis : The CVMosby Comp, 1982.16. Chaffin J, Putterman AM. Frozen Section Control in The Surgery ofBasal Cell Carcinoma of The Eyelids. Am J Ophthalmol, 1976; 60 :806.17. Unit Kanker RS Dr. Cipto Mangunkusumo, Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia. Protokol Tumor Ganas Kulit. Jakarta, 1978.18. Maertens K, Blodi FC. Epibulbar Lesions Among Bantus. Am JOphthalmol. 1972; 74 : 680.19. Moeloek NF, Aziz S. Tumor Ganas Intraepitelial Konjungtiva.Ophthalmologica Indonesiana Vol 9, 1983.20. Ticho U, Ben-Sira. Clinical and Pathological Correlation of NonPigmented Tumors of The Conjunctiva and Pingueculas AmongAfricans. Am J Ophthalmol. 1972; 70:757.21.Pizzarello LD, Jacobiec FA. Bowen's Disease of The Conjunctiva: ANisnomer. In Ocular and Adnexal Tumors. Ed Frederick A Jaco-biec. Birmingham, USA: Aesculapius Pub Comp, 1978.22. Cardozo LP, Oostherhuis JA, De Wolff-Rouendaal D. ExfoliativeCytology in The Diagnosis of Conjunctival Tumors. Ophthalmo-logica. 1981; Basel 1 8 2 : 157.23.Moeloek NF, Marsetio M, Akmam SM. Kusumawidjaya H. SitologiSebagai Diagnoslik Pada Tumor Mata (Studi Pendahuluan).Kongres Perdami V, Jogjakarta, Mei 1984.24. Spinak M, Friedman AH. Squamous Cell Carcinoma of The Con-

junctiva. Value of Exfoliative Cytology in Diagnosis. Sury ofOphthalmol. 1977; 21:351.25. Duke Elder SS. Tha Ocular Adnexa. System of Ophthalmology vol.XIII part I. London: Henry Kimptom, 1974.