23

CLINICAL SCIENCE SESSIONTUMOR MAMAEDisusun untuk memenuhi salah satu tugas P3D SMF Ilmu Bedah RSUD Al-Ihsan

Disusun oleh:Kelompok XIIPresentan:Galih TrissektiAdjie Kurnia MaulanaFauziyyah KarimahSekar Asmara D. J.

Partisipan:Ayu Niendar P. D.Adhitya Rizky PratamaSerly SriwahyuniIva Reina S.

Preseptor:dr. Arief Guntara, SpB

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERBAGIAN ILMU BEDAHRSUD AL IHSAN BANDUNG2015

Embriologi Mammae/PayudaraPayudara merupakan kelenjar subkutis yang berasal dari penebalan ekodermal di minggu ke 6 masa embrio. Pertumbuhannya pada garis susu (milk line): aksilla s.d. inguinal. Payudara wanita tumbuh sampai pubertas, laki-laki berhenti saat lahir.

Anatomi Setiap payudara memiliki 12-20 lobus, dikelilingi jaringan lemak, dan jaringan ikat. Tiap lobus teradapat satu saluran ekskresi ke papilla mammae yaitu duktus laktiferus. Tiap lobus terdapat beberapa lobulus, dikelilingi 10-100 asinus. Payudara disokong oleh ligamentum Cooper Lokasi : hemithoraks kanan dan kiri Batas-batas: Superior: 2nd ribs Inferior: 6th ribs Medial: lateral strenum Lateral: anterior axillary line (M.latissimus dorsi Lateral)

Breast quadrant

Dari luar ke dalam: Kulit, areola, papila Lemak Kelenjar Mammae Stroma Fascia pektoralis M. pectoralis mayor M. pectoralis minor Dinding dada: Costae, m.intercostal, m.serratus anterior. Vaskularisasi Arteri: Medial : a.perforantes anterior (cabang dari a. mammaria interna). Lateral : a. torakalis lateralis (cabang dari a.aksilaris). A. interkostalis Vena: bermuara ke v. Axillaris dan sebagia ke v. Toraksis interna1.Vena superficial.2. Vena Letak dalam. Drainase Limfe nipple, areola, and lobules of the gland subareolar lymphatic plexus SLQ axillary lymph nodes right lymphatic duct venous system

Nerves: Cabang anterior dan lateral cutaneous setinggi intercostal nerves ke 4 6

BENIGN BREAST DISEASEDefinisi : Abnormalities of the Normal Development and Involution of the breast (ANDI)

I. Fibroadenoma Paling sering ditemukan Cukup sering terjadi pada wanita muda, umumnya 21-25 tahun Akibat adanya pertumbuhan stroma dan kelenjar (lobulus) Etiologi : Diduga ada hubungannya dengan estrogen pertumbuhan cepat pada : pubertas masa kehamilan dan laktasi Ciri dari status lokalis: Dapat single atau multiple Tidak nyeri Berjalan sangat mobile, bebas dari kulit dan dasar. Lobulated, permukaan licin Berbatas jelas Dapat menjadi besar tapi tetap mobile Unilateral ataupun bilateral Diagnosis : radiological (mamografi) / cytological (FNAC/core biopsy) Treatment: Ekstirpasi

II . Fibrocystic disease Sering ditemukan Etiologi : ketidakseimbangan hormonal (estrogen yang berlebihan) Pertumbuhan stroma berlebihan . Unilateral, usia 30-35 tahun Keluhan utama : sakit, terutama menjelang haid Ciri dari status lokalis Benjolan, kenyal Batas tak tegas Mobile Nyeri tekan (+). Diagnosis : mamografi Terapi : medikamentosa (analgesik), operasi (aspirasi kista,eksisi jika masa persistent setelah aspirasi)

III. Tumor Phyloides Antara jinak dan ganas (10-15%) Berasal dari jaringan penyokong non epitel Semua usia,tersering usia sekitar 30 tahun Residif namun jarang metastasis jauh. Keluhan Utama : benjolan ukuran besar, cepat membesar,tidak nyeri, tanda infeksi (-) Ciri dari status lokalis : benjolan, batas tegas, konsistensi kistik-kenyal. Terapi : eksisi luas,jika tumor sudah besar mastektomi simpel,jika ternyata ganas mastektomi radikal

IV. Papiloma intraduktal Berasal dari duktus laktiferous 75 % tumbuh dibawah areola mamae Keluhan utama : sekresi cairan berdarah dari nipple Diagnosis : mammografi Treatment : eksisi

V. Duktus ektasia Kelainan jinak akibat kerusakan elastin dinding duktus payudara diikuti oleh infiltrasi sel radang dilatasi dan pemendekan duktus Keluhan utama : benjolan (duktus yang membesar),cairan keruh dari nipple,retraksi nipple kadang terjadi Treatment : eksisi duktus

VI. Nekrosis lemak Fibrous scar pada payudara akibat trauma (50%), hematoma Temuan klinis : Benjolan keras Agak nyeri Tidak membesar Batas tidak rata Retraksi kulit (kadang) Terapi : eksisi

VII. Galaktokel Dilatasi kistik duktus saat laktasi. Kista retensi berisi ASI. Bisa timbul infeksi Bisa pecah, terjadi komedo mastitis. Keluhan Utama : benjolan di payudara, riwayat BUSUI (6-10 bulan setelah menyusui) Temuan klinis : benjolan berbatas jelas dan mobile Tindakan : aspirasi,operasi (jika terjadi infeksi)

VIII. Mastitis komedo Radang subakut sistim duktus mulai dibawah areola Keluhan utama: benjolan pada mammae, retraksi puting susu, melekat ke kulit Temuan klinis : massa konsistensi keras, melekat ke kulit (), retraksi (), KGB aksila (+) Terapi : operasi ( eksisi)

KANKER PAYUDARA

EpidemiologiKanker payudara merupakan salah satu kanker yang sering terjadi pada wanita dan merupakan penyebab kematian terbanyak karena kaker pada wanita umur 40 sampai 44 tahun Faktor risiko Hormonal Faktor yang meningkatkan gangguan siklus menstruasi : Menarke awal Nulliparity Menopause terlambat Melahirkan usia tua Obesitas Non-hormonal radiasi Wanita dengan riwayat terapi radiasi utuk Hodgkins Lymphoma. Konsumsi alkohol Histopatologi Carcinoma In Situ Invasi tidak mencapai basement membrane Invasi terlihat mecapai sekeliling stroma Differensiasi baik, batas antara duktus normal dan alveoli terlihat LCIS bilaterally : 50 to 70% kasus DCIS bilaterally :10 to 20% kasus.

Karakteristik Pasien Pada Karsinoma In Situ Duktus dan Lobular

A. Lobular Carcinoma In SituKarakteristik: Distensi dan distorsi pada duktus terminal oleh sel kanker. Rasio nukleus: sitoplasma biasanya normal.B. Ductal karcinoma In Situ Terjadi 5% pada kejadian kanker payudara pada laki laki. Dikarakteristikan dengan proliferasi epitel yang membatasi duktus minor, sehingga adanya pertumbuhan papillary dalam lumina duktus. Pada pertumuhan awal, sel kanker tidak menunjukan adanya pleomorphism, mitosis, atau atipia. papillary growth pattern: biasanya mengisi duktus lumina cribriform growth pattern: terlihat hiperkromasia dan kehilangan polaritas nya. solid growth pattern: biasanya sel kanker pleomorfik dengan terlihat aktifitas mitosis di sekitar duktus lumina > distensi duktus. comedo growth pattern: pertumbuhan kaker berlanjut, menutup suplai darah yang menyebabkan nekrosis.

C. Invasive Breast Carcinoma Klasifikasi:I. Paget's disease of the nippleII. Invasive ductal carcinomaA. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) 80%B. Medullary carcinoma 4%C. Mucinous (colloid) carcinoma 2%D. Papillary carcinoma 2%E. Tubular carcinoma (and ICC) 2%III. Invasive lobular carcinoma 10%IV. Rare cancers (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)D. Medullary carcinoma Tipe special dari kanker payudara Epidemiologi: 4% dari semua tipe invasive kanker payudara dan merupakan phenotype dari BRCA-1 herediter. Secara umum, kanker lembut dan mengalami perdarahan. Peningkatan cepat dari ukuran dapat menyebabkan nekrosis dan perdarahan. Karakteristik PA: lymphoreticular infiltrate padat dengan dominasil limfosit dan sel plasma; Nukleus polimorfik dengan aktifitas mitosis sheet-like growth pattern dengan sedikit atau tanpa diferensiasi duktus atau alveolar

E. Mucinous (colloid) carcinoma 66% mucinous carcinomas menunjukkan reseptor hormon Lymph node metastases: 33% 5- year survival rate: 73% 10-year survival rate: 59%

STADIUM KANKER PAYUDARATumor primer (T)TxTumor primer tidak teridentifikasi

T0Tidak terbukti tumor primer

Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS) Tis (pagets)Cacrioma in situDuctal carcinoma in situLobular carcinoma in situPagets disease pada nipple tanpa tumor

T1 T1mic T1a T1b T1cTumor 2 cmMikroinvasi 0,1 cmTumor > 0,1 cm; 0,5 cmTumor > 0,5 cm; 1 cmTumor > 1 cm; 2 cm

T2Tumor > 2 cm; 5 cm

T3Tumor > 5 cm

T4

T4a T4b

T4c T4dTumor ukuran apa saja dengan ekstensi langsung ke chest wall atau kulitEkstensi ke chest wall, otot pectoralis tidak terlibatEdema (termasuk peau dorange), atau ulkus kulit payudara, atau nodul satelitKedua T4a & T4bInflammatory carcinoma

Lymph node regional (N)NXTumor primer tidak teridentifikasi (contoh: sudah diangkat)

N0Tidak ada metastasis ke lymph node regional

N1Metastasis ke lymph node axilla ipsilateral & mobile

N2Metastasis ke lymph node axilla ipsilateral & terfiksasi/melekat pada lymph node berdekatan, atau jika tidak ditemukan di axilla, ditemukan pada internal lymph node mammary ipsilateral

N2aMetastasis ke lymph node axilla ipsilateral & terfiksasi/melekat pada lymph node berdekatan, atau ke struktur lainnya

N3Metastasis ditemukan pada internal mammary lymph node ipsilateral; infraclavicular lymph node ipsilateral, atau supraclavicular lymph node. Meski tanpa keterlibatan axilla lymph node

N3aMetastasis ke infraclavicular lymph node ipsilateral

N3bMetastasis ke mammary lymph node ipsilateral, dan axillary lymph node

N3cMetastasis ke supraclavicular lymph node

Metastasis jauh (M)MXMetastasis jauh tidak dapat dinilai

M0Tidak teradapat metastasis jauh

M1Ada metastasis jauh

Stadium

PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi Bentuk, warna, simetris/- , terfiksir/- Ulkus, satelite skin nodul, inflamasi, peau dorange, lymfedema Skin dimpling Areola : krusta +/- Papilla : retraksi +/-

Palpasi Ukuran, konsistensi, batas/tepi, mobilitas KGB aksilla, supraklavikula Abdomen kanan atas : massa +/- Vertebra : nyeri tekan +/- , gejala neurologis (+/-)

Pemeriksaan KGB Regional

Metastasis Jauh Paru: batuk, sesak; foto thorax Hati: hepatomegaly; USG hepar Tulang: nyeri ketok; foto polos, scan Otak : nyeri kepala hebat; scan

PEMERIKSAAN PENUNJANG SEDERHANA Laboratorium Tes fungsi hati Radiologis USG payudara / mammografi/ ductography

Foto thorax Foto polos tulang USG hati

PENULISAN DIAGNOSIS KLINISContoh kasus : Tumor mammae dextra suspek maligna, T2N0M0, suspek invasif ductal carcinoma (Stadium II A)

PENANGANAN

Terapi Tumor Jinak Mastitis : antibiotik Mastitis TBC: regimen terapi TBC Abses: insisi-drainase Galaktocle: ekstirpasi Tumor Jinak (FAM): ekstirpasi Biopsi Ekstirpasi: tumor jinak Biopsi Insisi: mengambil sample tumor sedikit, pada tumor suspek ganas . Biopsi Eksisi: mengambil seluruh tumor, ukuran kecil dengan jaringan sehat sekitarnya.

Terapi Tumor Ganas Ada 4 Jenis Terapinya : Pembedahan, Radioterapi, Kemoterapi, Dan Terapi Hormonal. Pemilihan terapi tergantung : Stadium kanker Hasil pemeriksaan PA: Jenis PA Jumlah KGB aksilla (+) : - / 1-3 / > 3 Imunohistokimia Estrogen Reseptor (ER) Progesteron Reseptor (PR) C-erb-B2

Pembedahan:

Modified radikal mastektomi BCS

Radikal Mastektomi Breast Conserving Surgery Tumor < 2 cm Letak tidak di sentral Fasilitas radioterapi Mampu follow up teratur

Rekonstruksi: Silikon

Tramp flap

RadioterapiPenyinaran yang dilakukan selama 1 bulan.

KemoterapiDiberikan obat yang disuntikkan selama beberapa siklus, dengan waktu interval tertentu. Pemberian misal: 6 siklus, dengan interval setiap 3 minggu sekali. Obat Kombinasi, dosis dan waktu pemberian tepat. Kemoterapi : Neoadjuvant : Diberikan sebelum dilakukan operasi Stadium II / III Inoperable menjadi operable Adjuvant Diberikan sesudah operasi Meningkatkan survival Mengurangi resiko terjadinya kekambuhan Primer Stadium IV. Mekanisme Kerja : Memblok sintesa DNA Antibiotik anti tumor (DNA breaks) Anti metabolites (biosintesa asam nukleat) Mitotic spindle inhibitors Terapi Kombinasi Contoh : CMF ( cyclophosphamid,Methotrexate,5 Fluoro Uracil / 5 FU). AC : Doxorubicin, Cyclophosphamid FAC : 5 FU, Doxorubicin, 5 FU Efek Samping : Terutama jaringan proliferasi tinggi Supresi sumsum tulang: lekopeni, anemi, trombositopeni, Infeksi, perdarahan Gastrointestinal: Mual,muntah, diare, mukositis Rambut: Kerontokan Jantung: Kardiomiopati, payah jantung, hipertensi.

DETEKSI DINI Mammografi BSE : Breast Self Examination(SADARI : Periksa payudara Sendiri).

PROGNOSIS5-year survival rate: stage I : 94% stage IIa : 85% stage IIb : 70% stage IIIa : 52% stage IIIb : 48% stage IV : 18%

DAFTAR PUSTAKA

Tortora GJ. Principles of anatomy and physiology. Edisi ke-12. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2010. Moore KL. Clinically oriented anatomy. Edisi ke-6. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2010. Bunicardi FC. Schwartz Principles of Surgery. Edisi ke-9. United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2010.Abraham, Jame. Bathesda Handbook of Clinical Oncology. Edisi ke-2. Lippincott Williams & Wilkins: 2005.Heriady, Yusuf. Tumor dan Karsinoma Mammae. Bandung: 2013.