DisfoniDisfoni merupakan istilah umum untuk setiap gangguan suara yang disebabkan kelainan pada organ-organ fonasi, terutama laring baik yang bersifat organik maupun fungsional. Disfoni bukan merupakan suatu penyakit tapi merupakan gejala penyakit atau atau kelainan pada laring. Dsifoni dapat berupa suara parau (roughness), suara lemah (hipofonia), hilang suara (afonia), nyeri saat bersuara (odinofonia) atau ketidakmampuan mencapai nada tertentu.Laring selain berfungsi sebagai proteksi jalan nafas dan untuk respirasi juga berfungsi sebagai fonasi. Tinggi rendahnya nada diatur oleh ketegangan plika vocalis. Bila plika vokalis dalam keadaan adduksi, maka m.krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid kebawah dan kedepan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan m.krikoaritenoid posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan yang efektif untuk kontraksi. Kontraksi m.krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid kedepan, sehingga plika vokalis mengendor. Kontraksi serta mengendornya plika vokalis inilah yang akan menentukan tinggi rendahnya nada.Disfonia yang berlangsung lama (kronik) merupakan tanda awal dari penyakit yang serius di daerah tenggorok khususnya laring. Penyebab disfonia dapat bermacam-macam yang prinsipnya menimpa laring dan sekitarnya. Penyebab disfonia dapat berupa radang, tumor (neoplasma), paralisis otot-otot laring, kelainan pada laring seperti sikatriks akibat operasi, fiksasi pada sendi krikoaritenoid dan lain-lain.Disfonia venricularis adalah keadaan dimana plica ventricularis mengambil alih fungsi fonasi dari plika vocalis, misalnya sebagai akibat pemakaian suara yang terus-menerus pada pasien dengan laringitis akut. Pada pengamatan akan terlihat laring tampak normal namun plika ventrikularis terlihat menggantung diatas atau menutup plika vocalis. Dengan pemeriksaan akan terlihat plika ventrikularis bertemu dan bergetar sementara plika vocalis tetap terpisah. Disfoni spastik adalah suara yang serak dan dipaksakan, seringkali seperti stakato, akibat hiperaduksi plika vocalis dan plika ventricularis. Keadaan ini biasanya dimulai pada usia dewasa muda. Radang laringRadang laring dapat berupa akut maupun kronik. Radang akut biasanya disertai gejala berupa demam, malaise, nyeri menelan atau berbicara, dan batuk. Kadang-kadang dapat terjadi gejala sumbatan di laring dengan gejala stridor serta cekungan di suprasternal, epigastrium, dan sela iga. Penyalahgunaan suara, inhalasi uap toksik, dan infeksi menimbulkan laringitis akut. Infeksi biasanya tidak terbatas pada laring tapi merupakan suatu pan-infeksi yang melibatkan sinus, telinga, laring, dan tuba bronkus. Virus influenza, adenovirus, dan streptokok merupakan organisme penyebab tersering. Difteri harus selalu dicurigai pada laringitis terutama bila ditemukan suatu membrana atau tidak adanya riwayat imunisasi. Pemeriksaan dengan cermin biasanya memperlihatkan suatu eritema laring yang difus. Terapi pada radang akut ini dapat berupa mengistirahatka pita suara, memberikan antibiotik, tidak membiarkan tenggorokan kering, dan tindakan preventif lainnya seperti tidak membatukkan keras-keras ketika ada keinginan untuk batuk.Sedangkan radang kronik pada laring dapat dibagi spesifik dan non spesifik. Radang kronik non-spesifik dapat disebabkan oleh sinusitis kronik, bronchitis kronik, atau karena gangguan suara yang salah dan berlebihan (vocal abuse) seperrti sering berteriak-teriak atau berbicara dengan suara keras. Laringitis non-spesifik kronis ini termasuk berbagai kondisi yang seluruhnya ditandai oleh suara serak, dan merupakan contoh-contoh perubahan radang pada mukosa laring yang berlangsung lama. Beberapa pasien mungkin telah mengeluh atau mengalami serangan laringitis yang berulang, terpapar debu atau asap iritatif, atau dikarenakan penggunaan suara secara berlebihan tadi. Diagnosis laringitis non-spesifik kronis dapat dikatakan sebagai diagnosis akhir ketika semua diagnosis lain tidak mungkin untuk ditegakkan, pada pasien tertentu seringkali terdapat faktor-faktor yang tidak diketahui yang dapat menimbulkan perubahan radang kronis seperti ini. Pada pemeriksaan akan terlihat plika vokalis yang kemerahan atau menebal. Sedangkan mobilitas plika vokalis harusnya tidak terganggu dikarenakan perubahan terutama hanya terbatas pada mukosa dan submukosa.Radang kronik spesifik misalnya tuberkulosa dan lues. Gejalanya selain gangguan suara, juga berupa gejala penyakit penyebab yang menyertainya. Terapi pada laringitis kronik terdiri dari dengan menghilangkan penyebab, koreksi gangguan yang dapat diatasi, dan latihan kembali kebiasaan penggunaan vocal dengan terapi bicara. Antibiotic dan terapi singkat dari steroid dapat dapat mengurangi proses radang untuk sementara waktu, namun tidak bermanfaat untuk terapi jangka lama. Eliminasi obat-obatan dengan efek samping yang membuat laring kering sedikit banyak akan membantu pengobatan.TumorTumor laring dapat jinak atau ganas. Gejalanya tergantung dari lokasi tumor, misalnya tumor pada pita suara, gejala gangguan suara akan segera timbul dan bila tumor tumbuh menjadi lebih besar dapat menimbulkan sumbatan jalan nafas. Tumor jinak laring seperti papiloma sering ditemukan pada anak dimana disfonia merupakan gejala dini yang harus diwaspadai. Awitan papiloma biasanya terjadi pada anak berusia antara 18 bulan dan 7 tahun, dan seringkali terjadi involusi pada pubertas. Lama penyakit dapat memanjang hingga 10 tahun dengan berulangnya papiloma. Suara serak dan tangisan abnormal meruapakan gejala awal yang kadang dicurigai sebagai croup, namun pada akhirnya akan didiagnosis papiloma ketika respon terhadap terapi croup tidak terjadi. Papiloma dapat berkembang menjadi besar dan mengganggu jalan nafas sehingga menjadi kasus darurat yang membutuhkan trakeostomi. Papiloma dapat bergantung pada hormone dimana akan beregresi saat hamil atau pada pubertas. Jika menetap hingga dewasa, cenderung menjadi tidak agresif dan kemungkinan untuk sering kambuh berkurang. Terapi yang dianggap paling adekuat adalah dengan pengangkatan secara bedah dengan tepat yang seringkali menggunakan mikroskop dan laser CO2. Pada beberapa kasus trakeostomi perlu dipertahankan selama beberapa tahun. Tumor ganas pita suara (karsinoma laring) sering didapatkan pada orang tua, prokok, dengan gangguan suara yang menetap. Tumor ganas sering diserta gejala lain, misalnya batuk (kadang-kadang batuk darah), berat badan menurun, dan keadaan umum yang memburuk.Tumor pita suara non-neoplastik dapat berupa nodul, kista, polip, atau edema submukosa (Reinkes edema). Nodulus vokalis dapat terjadi unilateral dan timbul akibat penggunaan korda vokalis yang tidak tepatatau berlangsung lama. Seringkali bilamana disertai peradangan, maka korda vokalis akan saling melekat kuat sehingga terbentuk polip atau nodul. Lesi jinak yang lain dapat berupa sikatrik, keratosis, fisura, mixedem, amilodosis, sarkoidosis dan lain-lain.Paralisis otot laringParalisis otot alring dapat disebabkan oleh gangguan persarafan, baik sentral maupun perifer, dan biasanya paralisis motorik bersama dengan paralisis sensorik. Kejadiannya dapat unilateral maupun bilateral. Lesi intrakranial biasanya mempunyai gejala lain dan muncul sebagai kelainan neurologik selain dari gangguan suaranya. Penyebab sentral misalnya paralisis bulbar, siringomielia, tabes dorsalis, multiple sklerosis. Penyebab perifer misalnya tumor tiroid, struma, pasca strumektomi, trauma leher, tumor esophagus dan mediastinum, penyakit jantung dengan hipertensi pulmonal, kardiomegali, atelektasis paru, aneurisma aorta dan arteria subklavia kanan.Paralisis motorik otot laring dapat digolongkan menurut lokasi, jenis otot yang terkena atau jumlah otot yag terkena. Penggolongan menurut lokasi, misalnya dikenal paralisis unilateralatau bilateral. Menurut jenis otot yang terkana dikenal paralisis adductor atau paralisis abductor atau paralisis tensor. Sedangkan penggolongan menurut jumlah otot yang terkena, disebut paralisis sempurna atau tidak sempurna. Secara klinik paralisis otot laring dikenal unilateral midline paralysis, unilateral incomplete paralysis, bilateral midline paralysis, complete paralysis, adductor paralysis bilateral, incomplete paralysis, thyroarythenoid muscle paralysis dan cricothyroid muscle paralysis. Paralisis pita suaraParalisis pita suara merupakan kelainan otot intrinsik laring yang sering ditemukan dalam klinik. Dalam menilai tingkat pembukaan rimaglotis dibedakan dalam 5 posisi pita suara, yaitu posisi median, posisi paramedian, posisi intermedian, posisi abduksi ringan dan posisi abduksi penuh. Jika paralisis terjadi bilateral posisi ini ditandai dengan mengamati ukuran celah glottis. Pada posisi median kedua pita suara berada di garis tengah, pada posisi paramedian pembukaan pita suara berkisar 3-5 mm dan pada posisi intemedian 7 mm. Pada posisi abduksi ringan pembukaan pita suara kira-kira 14 mm dan pada abduksi penuh 18-19 mm. jika paralisis terjadi unilateral, maka pengamat pertama-tama harus memperkirakan posisi garis tengah sebenarnya dan kemudian menghubungkannya dengan posisi korda vokalis.

gambar 1. pada saat inspirasi normal korda vokalis teraduksi seperti yang diperlihatkan pada gambar kiri. Bilaman terdapat paralisis korda vokalis bilateral, kedua korda vokalis hanya sedikit berjauhan dari garis tengah, sehingga jalan nafas seperti suatu celah.Gambaran posisi pita suara dapat bermacam-macam tergantung dari otot mana yang terkena. Saraf laring superior dan inferior bersifat motorik dan sensorik, maka biasanya paralisis motorik terdapat bersamaan dengan paralisis sensorik pada laring. Gambar dibawah ini menjelaskan patologi, efek-efek yang ditimbulkannya dan temuan pada pemeriksaan.

gambar 2. Paralisis laringGejala yang ditimbulkan pada kelumpuhan pita suara adalah suara parau, stridor, atau bahkan disertai kesulitan menelan tergantung pada penyebabnya. Pemeriksaan laringoskopi diperlukan untuk menentukan pita suara sisi mana yang lumpuh serta gerakan adduksi dan abduksinya. Selain itu pemeriksaan laryngeal electromyography (LEMG) untuk mengukur arus listrik pada otot laring juga dapat dilakukan. Pengobatan pada kelumpuhan pita suara adalah terapi suara dan bedah pita suara. Pada umumnya terapi suara dilakukan terlebih dahulu. Setelah terapi suara, tindakan bedah pita suara dapat dilakukan tergantung pada beratnya gejala, kebutuhan suara pada pasien, posisi kelumpuhan pita suara dan penyebab kelumpuhan tersebut.

Anamnesis yang dapat dilakukan berkaitan dengan timbulnya suara serak antara lain : Keluhan suara serak sudah berlangsung berapa lama ? (minggu, bulan, atau tahun?) Apakah suara serak timbul mendadal atau perlahan-lahan ? Bagaimana keadaan serak dari awal timbulnya sampai pasien datang berobat ? apakah berkurang, sama, atau memburuk ? Apakah suara hilang sama sekali pada setiap waktu ? jika pernah, berapa lama berlangsungnya? Apakah pasien pernah mengalami suara serak sebelumnya ? jika pernah, kapan dan berapa lama ? Apakah suara serak didahului oleh pilek atau sakit tenggorokan ? Adakah rasa tidak nyaman di daerah laring ? Apakah pasien sedang dalam keadaan batuk ? bagaimana batuknya, apakah dapat mengeluarkan sekret ? Apakah terdapat rasa nyeri sehubungan dengan penggunaan suara ? apakah ada rasa tidak nyama sewaktu bernapas ? Apakah pasien merokok ? minum alkohol ? Pasien pekerjaannya sebagai apa ? Adakah penyakit yang sekarang sedang diderita ? Ada riwayat alergi ? Bagaimana lingkungan tempat tinggal, dan lingkungan bekerja pasien ?

Pemeriksaan yang dapat kita lakukan berkaitan dengan keluhan disfoni ini adalah berupa pemeriksaan klinik dan penunjang. Pemeriksaan klinik meliputi pemeriksaan umum (status generalis), pemeriksaan THT termasuk pemeriksaan laringoskopi tak langsung untuk melihat laring melalui kaca laring atau dengan menggunakan teleskop laring baik yang kaku (rigid telescope) atau serat optic (fiberoptic telescope). Penggunaan teleskop ini dapat dihubungkan dengan alat video sehingga akan memberikan visualisasi laring yang lebih jelas baik dalam keadaan diam maupun pada saat begerak. Selain secara anatomis fungsi laring dan pita suara juga dapat dinilai dengan menganalisa produk yang dihasilkannya, yaitu suara. Analisis suara dapat dilakukan secara perceptual yaitu dengan mendengarkan suara dan menilai derajat, kekasaran, keterengahan (breathiness), kelemahan dan kekakuan. Terkadang diperlukan pemeriksaan laring secara langsung untuk biopsy tumor dengan direct laringoscopy dan menentukan perluasannya atau bila diperlukan tindakan manipulasi bagian-bagian tertentu laring seperti aritenoid, pilka vokalis, plika ventrikularis, daerah komisura anterior atau subglotik. Laringoskopi langsung dapat menggunakan teleskop atau mikroskop. Pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi, elektromiografi (EMG), mikrobiologi dan patologi anatomi untuk menentukan kelainan penyebab terhadap terjadinya keluhan suara serak tersebut.Terapi disfonia sesuai dengan kelainan atau penyakit yang menjadi etiologinya, sebagaimana telah dijelaskan masing-masing diatas. Terapi dapat berupa medikamentosa, vocal hygeane, terapi suara dan bicara dan tindakan operatif (voice surgery).