BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam anal kanal. Hemoroid sangat umum

terjadi. Pada usia 50-an, 50% individu mengalami berbagai tipe hemoroid berdasarkan luas vena

yan terkena. Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang

meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon

menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang disebabkan

oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah

melahirkan. Hemoroid diklasifiksasikan menjadi dua tipe. Hemoroid internal yaitu hemorod

yang terjadi diatas stingfer anal sedangkan yang muncul di luar stingfer anal disebut hemorod

eksternal (Brunner & Suddarth, 1996).

Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk.

Hemoroid bisa mengenai siapa saja, baik laki-laki maupun wanita. Insiden penyakit ini akan

meningkat sejalan dengan usia dan mencapai puncak pada usia 45-65 tahun. Walaupun keadaan

ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman.

B. TUJUAN

1. Tujuan UmumMahasiswa mengetahui tentang konsep teori serta asuhan keperawatan yang tepat untuk klien dengan Hemoroid.

2. Tujuan Khususa) Mahasiswa mengetahui Pengertian dari Hemoroidb) Mahasiswa mengetahui Etiologi dari Hemoroidc) Mahasiswa mengetahui patofisiologis pada Hemoroidd) Mahasiswa mengetahui manifestasi klinis dari Hemoroide) Mahasiswa mengetahui klasifikiasi dari Hemoroidf) Mahasiswa mengetahui pemeriksaan penunjang dari Hemoroidg) Mahasiswa mengetahui penatalaksanaan dari Hemoroidh) Mahasiswa mengetahui komplikasi Hemoroidi) Mahasiswa mengetahui Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hemoroid

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN

Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena hemoroidales

(bacon) (Kapita Selekta Kedokteran).

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan

keadaan patologik (Buku Ajar Ilmu Bedah).

Hemoroid adalah dilatasi varikosus vena pleksus hemoroidalis inferior atau superior,

akibat peningkatan tekanan vena yang persisten (Kamus Kedokteran Dorland).

Hemoroid adalah bagian vena yang berdolatasi kanal anal. Hemoroid dibagi menjadi 2,

yaitu hemoroid interna dan eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis

suparior dan media dan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai

dengan istilah yang digunakan, maka hemoroid eksterna timbul disebelah luar otot sfingter ani,

dan hemoroid interna timbul di sebelah dalam sfingter (Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah).

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan

keadaan patologik. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit diperlukan

tindakan (R. Sjamsuhidayat, wim de jong).

Hemorid merupakan varises (pelebaran) dari plexus hemoroidalis yang dapat

menimbulkan keluhan dan gejala distal rectum atau dianal canal.

Hemoroid adalah suatu keadaan dimana telah terjadi dilatasi vena dalam kanal analdan

pembengkakan jaringan di sekitarnya. Karena penyakit ini terjadi pada ujung saluran

pembuangan, maka tidak jarang orang menyebutnya dengan sebutan penyakit “knalpot”,

layaknya sebuah mobil.

B. ETIOLOGI

Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis di bagi menjadi dua :

1. Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelaian organik.

Kelainan organik yang menyebabkan gangguan adalah :

a. Hepar sirosis hepatis

Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga

terjadi hepartensi portal. Maka akan terbentuk kolateral antara lain ke esopagus dan

pleksus hemoroidalis.

b. Bendungan vena porta, misalnya karena thrombosis.

c. Tomur intra abdomen, terutama di daerah pelvis, yang menekan vena sehingga aliranya

terganggu. Misalnya uterus grapida , uterus tomur ovarium, tumor rektal dan lain lain.

2. Idiopatik, tidak jelas adanya kelaianan organik, hanya ada faktor - faktor penyebab timbulnya

hemoroid. Faktor faktor yang mungkin berperan:

a. Keturunan atau heriditer

Dalam hal ini yang menurun dalah kelemahan dinding pembuluh darah, dan bukan

hemoroidnya.

b. Anatomi

Vena di daerah masentrorium tudak mempunyai katup. Sehingga darah mudah kembali

menyebabkan bertambahnya tekanan di pleksus hemoroidalis.

c. Hal - hal yang memungkinkan tekanan intra abdomen meningkat antara lain :

Orang yang pekerjaan nya banyak berdiri atau duduk dimana gaya gravitasi akan

mempengaruhi timbulnya hemoroid. Misalnya seorang ahli bedah.

Gangguan devekasi miksi.

Pekerjaan yang mengangkat benda - benda berat.

Tonus spingter ani yang kaku atau lemah

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Hemoroid

Pada seseorang wanita hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid

yaitu :

1. Adanya tumor intra abdomen.

2. Kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh perubahan hormonal.

3. Mengedan sewaktu partus.

Faktor predisposisi terjadinya Hemoroid :

a. Terlalu banyak mengedan saat buang air besar

b. Kebiasaan berjongkok atau duduk terlalu lama

c. Mengangkat beban terlalu berat

d. Wanita hamil yang mengedan saat melahirkan

e. Diare kronik

f. Usia lanjut

g. Hubungan seks peranal

h. Hereditas/ keturunan

i. Sembelit

j. Genetik predisposisi

k. Kurang berolahraga atau imobilisasi

l. Kurang makan-makanan berseerat

C. MANIFESTASI KLINIS

Tanda utama biasanya adalah perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar, tidak

bercampur dengan feses, dan jumlahnya bervariasi. Bila hemoroid bertambah besar maka dapat

terjadi prolaps. Pada awalnya biasanya dapat tereduksi spontan. Pada tahap lanjut, pasien harus

memasukkan sendiri setelah defekasi. Dan akhirnya sampai pada suatu keadaan dimana tidak

dapat dimasukkan. Kotoran di pakaian dalam menjadi tanda hemoroid yang mengalami prolaps

permanen. Kulit di daerah perinial akan mengalami iritasi. Nyeri akan terjadi bila timbul

thrombosis luas dengan edema dan peradangan.

Anamnesis harus dikaitkan dengan factor obstifasi, defekasi yang keras yang

membutuhkan tekanan intra abdominal tinggi (mengejan), juga sering pasien harus duduk

berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri yang merupakan gejala radang.

Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi, apalagi bila telah terjadi thrombus. Bila

hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan

dapat dilihat pada satu atau beberapa kuadran.

Selanjutnya secara sistematik dilakukan pemeriksaan dalam rectal secara digital dan

dengan anoskopi. Pada pemeriksaan rectal secara digital mungkin tidak ditemukan apa-apa bila

masih dalam stadium awal. Pemeriksaan anoskopi dilakukan untuk melihat hemoroid interna

yang tidak mengalami penonjolan (kapita selekta kedokteran).

D. PATOFISIOLOGI

Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena

hemoroidalis. Kantung-kantung vena yang melebar menonjol ke dalam saluran anus dan rektum

terjadi trombosis, ulserasi, perdarahan dan nyeri. Perdarahan umumnya terjadi akibat trauma oleh

feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar meskipun berasal dari vena karena

kaya akan asam. Nyeri yang timbul akibat inflamasi dan edema yang disebabkan oleh trombosis.

Trombosis adalah pembekuan darah dalam hemoroid. Trombosis ini akan mengakibatkan iskemi

pada daerah tersebut dan nekrosis.

1. Hemorrhoid interna

Sumbatan aliran darah system porta menyebabkan timbulnya hipertensi portal dan terbentuk

kolateral pada vena hemorroidalis superior dan medius. Selain itu Sistem vena portal tidak

mempunyai katup sehingga mudah terjadi aliran balik.

2. Hemorrid eksterna

Robeknya vena hemorroidalis inferior membentuk hematoma di kulit yang berwarna

kebiruan, kenyal-keras,dan nyeri. Bentuk ini sering nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf

pada kulit merupakan reseptor nyeri.

Gejala Klinik Hemoroid

1. Gejala utama berupa :

a. Perdarahan melalui anus yang berupa darah segar tanpa rasa nyeri.

Perdarahan merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang

keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses.

b. Prolaps yang berasal dari tonjolan hemaroid sesuai gradasinya.

Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar

menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi

dan disusul reduksi spontan saat defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna

ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

2. Gejala lain yang mengikuti :

a. Nyeri sebagai akibat adanya infeksi sekunder atau trombus.

Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan edema yang meradang.

b. Iritasi kronis sekitar anus oleh karena anus selalu basah.

Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini

disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus.

c. Anemia yang menyertai perdarahan kronis yang terjadi

Jenis-Jenis Hemoroid

Hemoroid diklasifikasikan menjadi 2 yaitu :

1. Hemoroid eksterna, yaitu hemoroid yang muncul di luar sfingter anal

2. Hemoroid interna, yaitu hemoroid yang terjadi di atas sfingter anal (Brunner & Suddarth,

2001 : 1138)

Hemoroid Eksterna

Hemoroid Eksterna diklasifikasikan menjadi 2 yaitu :

a. Akut : pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus (hematoma) nyeri dan gatal

b. Kronik : satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit

pembuluh darah

Hemoroid interna

Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis, yaitu:

a. Derajat I

Perdarahan merah segar tanpa nyeri saat defekasi, bila terjadi pembesaran hemoroid yang

tidak prolaps keluar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

b. Derajat II

Menonjol melalui kanalis analis pada saat mengejan ringan, tetapi dapat masuk kembali

secara spontan, pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke

dalam anus secara spontan.

c. Derajat III

Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan

dorongan jari. Hemoroid menonjol saat mengejan dan harus didorong kembali sesudah

defekasi

d. Derajat IV

Prolaps hemoroid yang permanen, rentan, dan cenderung untuk mengalami trombosis atau

infark. Hemoroid menonjol keluar dan tidak dapat didorong masuk.

- Terlalu banyak duduk- Mengejan yang kronis- Stuwing vena- Kurang olah raga- Batuk yang kronis- Akibat portal hipertension

Penurunan kelancaran aliran darah pada vena

WOC

Penekanan pada vena

Terjadi pelebaran vena dan berkelok-kelok

Haemorrhoid

BAB keras

Mengenai saraf di anus

Perdarahan terus menerus

Penurunan kadar Hb

Tindakan Op haemorrhoidectomy

Terputusnya sensitivitas jaringan BAB ditahan

Gg. pola BAB

Anemis

Intoleransi aktivitas Gg. cairan elektrolit

- Nyeri - Resiko terjadinya infeksi - Gg. Keb. Istirahat (tidur)- Intoleransi aktivitas

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab

tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba

apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis

dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini

untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.

2. Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop

dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan

penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita

disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke

dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan

membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya,

letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus

diperhatikan.

3. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh

proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan

fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar.

F. TERAPI KONSERVATIF

Terapi Konservatif diberikan pada hemoroid derajat I dan II dimana bukan ditujuan untuk

menghilangkan pleksus hemoroidalis tapi untuk menghilangkan keluhan. Terapi konservatif ini

diberikan untuk pasien dengan gejala yang minor dan memiliki kebiasaan diet atau higiene yang

tidak normal.

1. Non-farmakologis

Bertujuan untuk mencegah perburukan penyakit dengan memperbaiki cara defekasi.

Pelaksanaan berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola

atau cara defekasi. Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program (BMP) yang terdiri

atas diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku defekasi (defekasi dalam

posisi jongkok/squatting). Makanan berserat akan menyebabkan gumpalan isi usus besar namun

lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan.

Selain itu, lakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air

selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari dengan larutan kalium permanganat (PK) 1:10.000 (1 gram

bubuk PK dilarutkan dalam 10 liter air). Dengan perendaman ini, eksudat/sisa tinja yang lengket

dapat dibersihkan. Eksudat/sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila

dibiarkan.

2. Farmakologi

Bertujuan memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala.

Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat macam, yaitu:

a. Obat yang memperbaiki defekasi

Terdapat dua macam obat yaitu suplement serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool

softener). Suplemen serat komersial yang yang banyak dipakai antara lain psylium atau

isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) yang berasal dari kulit biji plantago

ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Obat ini bekerja dengan cara membesarkan

volume tinja dan meningkatkan peristaltik usus. Efek samping antara lain ketut dan kembung.

Obat kedua adalah laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll).

b. Obat simptomatik

Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau

kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol N/S dan Faktu.

Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang daerah hemoroid

atau anus. Contoh obat misalnya Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct.

c. Obat penghenti perdarahan

Perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus atau pecahnya vena hemoroid

yang dindingnya tipis. Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika

berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah.

d. Obat penyembuh dan pencegah serangan

Menggunakan Ardium 500 mg dan plasebo 3×2 tablet selama 4 hari, lalu 2×2 tablet

selama 3 hari. Pengobatan ini dapat memberikan perbaikan terhadap gejala inflamasi, kongesti,

edema, dan prolaps.

3. Invasif

Bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dengan

tindakan-tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasif. Dilakukan jika pengobatan

farmakologis dan non-farmakologis tidak berhasil.

Prinsip dari tindakan invasif ada 2 yaitu fiksasi dan eksisi. Fiksasi dilakukan pada derajat

I dan II. Dan selebihnya adalah eksisi (Felix, 2006).

Fiksasi terdiri dari:

a. Skleroterapi

Dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Metode ini menggunakan zat sklerosan yang

disuntikan para vasal. Setelah itu, sklerosan merangsang pembentukan jaringan parut

sehingga menghambat aliran darah ke vena-vena hemoroidalis. Akibatnya, perdarahan

berhenti. Sklerosan yang dipakai adalah 5% phenol in almond oil dan 1% polidocanol.

Metode ini mudah dilaksanakan, aman dan memberikan hasil baik.

b. Rubber band ligation

Kerja dari metode ini adalah akan mengabliterasi lokal vena hemoroidalis sampai terjadi

ulserasi (7-10 hari) yang diikuti terjadinya jaringan parut (3-4 minggu). Prosedur ini

dilakukan pada hemoroid derajat 1-3.

c. Infrared thermocoagulation

Prinsipnya adalah mendenaturasi protein melalui efek panas dari infrared, yang selanjutnya

mengakibatkan jaringan terkoagulasi. Untuk mencegah efek samping dari infrared berupa

kerusakan jaringan sekitar yang sehat, maka jangka waktu paparan dan kedalamannya perlu

diukur akurat. Metode ini diperuntukkan pada derajat 1-2.

d. Laser haemorrhoidectomy

Metode ini mirip dengan infrared. Hanya saja mempunyai kelebihan dalam kemampuan

memotong. Namun, biayanya mahal.

e. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation

Metode ini menjadi pilihan utama saat terjadi perdarahan karena dapat mengetahui secara

tepat lokasi arteri hemoroidalis yang hendak dijahit.

f. Cryotherapy

Metode ini kurang direkomendasikan karena seringkali kurang akurat dalam menentukan

area freezing.

G. TINDAKAN OPERATIF atau TINDAKAN HEMOROIDEKTOMI

Suatu tindakan pembedahan dan cara pengangkatan pleksus hemoroidalis dan mukosa

atau tanpa mukosa yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebih.

Buang air besar dengan perdarahan berupa darah segar dan tidak bercampur dengan

feses, prolaps hemoroid disertai dengan anal discharge, pruritus ani dan dermatitis disekitar anus

(proktitis).

Indikasi operasi

Penderita dengan keluhan menahun dan hemoroid derajat III dan IV.

Perdarahan berulang dan anemia yang tidaksembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana.

Hemoroid derajat IV dengan thrombus dan nyeri hebat.

Kontra indikasi operasi

Hemoroid derajat I dan II

Penyakit Chron’s

Karsinoma rectum yang inoperable

Wanita hamil

Hipertensi portal

Teknik pengangkatan

Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 3 metode:

1. Metode Langen-beck (eksisi atau jahitan primer radier)

Dimana semua sayatan ditempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu memanjang dari

rectum.

2. Metode White head (eksis atau jahitan primer longitudinal)

Sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises yang menonjol

3. Metode Morgan-Milligan

Semua primary piles diangkat

H. PERSIAPAN KLIEN DI UNIT PERAWATAN

1. Persiapan Fisik

Persiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi dalam 2 tahapan, yaitu :

a. Persiapan di unit perawatan

b. Persiapan di ruang operasi

Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap pasien sebelum operasi antara lain:

1) Status kesehatan fisik secara umum

Sebelum dilakukan pembedahan, penting dilakukan pemeriksaan status kesehatan secara

umum, meliputi identitas klien, riwayat penyakit seperti kesehatan masa lalu, riwayat

kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik lengkap, antara lain status hemodinamika, status

kardiovaskuler, status pernafasan, fungsi ginjal dan hepatik, fungsi endokrin, fungsi

imunologi, dan lain-lain. Selain itu pasien harus istirahat yang cukup, karena dengan istirahat

dan tidur yang cukup pasien tidak akan mengalami stres fisik, tubuh lebih rileks sehingga

bagi pasien yang memiliki riwayat hipertensi, tekanan darahnya dapat stabil dan bagi pasien

wanita tidak akan memicu terjadinya haid lebih awal.

2) Status Nutrisi

Kebutuhan nutrisi ditentukan dengan mengukur tinggi badan dan berat badan, lipat kulit

trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah (albumin dan globulin) dan keseimbangan

nitrogen. Segala bentuk defisiensi nutrisi harus di koreksi sebelum pembedahan untuk

memberikan protein yang cukup untuk perbaikan jaringan. Kondisi gizi buruk dapat

mengakibatkan pasien mengalami berbagai komplikasi pasca operasi. Komplikasi yang

paling sering terjadi adalah infeksi pasca operasi, dehisiensi (terlepasnya jahitan sehingga

luka tidak bisa menyatu), demam dan penyembuhan luka yang lama. Pada kondisi yang

serius pasien dapat mengalami sepsis yang bisa mengakibatkan kematian.

3) Keseimbangan cairan dan elektrolit

Balance cairan perlu diperhatikan dalam kaitannya dengan input dan output cairan.

Demikaian juga kadar elektrolit serum harus berada dalam rentang normal. Kadar elektrolit

yang biasanya dilakuakan pemeriksaan diantaranya dalah kadar natrium serum (normal : 135

– 145 mmol/l), kadar kalium serum (normal : 3,5-5 mmol/l) dan kadar kreatinin serum (0,70

– 1,50 mg/dl). Keseimbangan cairan dan elektrolit terkait erat dengan fungsi ginjal. Dimana

ginjal berfungsi mengatur mekanisme asam basa dan ekskresi metabolit obat-obatan anastesi.

Jika fungsi ginjal baik maka operasi dapat dilakukan dengan baik. Namun jika ginjal

mengalami gangguan seperti oliguri/anuria, insufisiensi renal akut, nefritis akut maka operasi

harus ditunda menunggu perbaikan fungsi ginjal. Kecuali pada kasus-kasus yang mengancam

jiwa.

4) Kebersihan lambung dan kolon

Lambung dan kolon harus di bersihkan terlebih dahulu. Intervensi keperawatan yang bisa

diberikan diantaranya adalah pasien dipuasakan dan dilakukan tindakan pengosongan

lambung dan kolon dengan tindakan enema/lavement. Lamanya puasa berkisar antara 7

sampai 8 jam (biasanya puasa dilakukan mulai pukul 24.00 WIB). Tujuan dari pengosongan

lambung dan kolon adalah untuk menghindari aspirasi (masuknya cairan lambung ke paru-

paru) dan menghindari kontaminasi feses ke area pembedahan sehingga menghindarkan

terjadinya infeksi pasca pembedahan. Khusus pada pasien yang menbutuhkan operasi CITO

(segera), seperti pada pasien kecelakaan lalu lintas. Maka pengosongan lambung dapat

dilakukan dengan cara pemasangan NGT (naso gastric tube).

5) Pencukuran daerah operasi

Pencukuran pada daerah operasi ditujukan untuk menghindari terjadinya infeksi pada daerah

yang dilakukan pembedahan karena rambut yang tidak dicukur dapat menjadi tempat

bersembunyi kuman dan juga mengganggu/menghambat proses penyembuhan dan perawatan

luka.

6) Personal Hygine

Kebersihan tubuh pasien sangat penting untuk persiapan operasi karena tubuh yang kotor

dapat merupakan sumber kuman dan dapat mengakibatkan infeksi pada daerah yang

dioperasi. Pada pasien yang kondisi fisiknya kuat diajurkan untuk mandi sendiri dan

membersihkan daerah operasi dengan lebih seksama. Pengosongan kandung kemih

Pengosongan kandung kemih dilakukan dengan melakukan pemasangan kateter. Selain untuk

pengongan isi bladder tindakan kateterisasi juga diperlukan untuk mengobservasi balance

cairan.

7) Latihan Pra Operasi

Berbagai latihan sangat diperlukan pada pasien sebelum operasi, hal ini sangat penting

sebagai persiapan pasien dalam menghadapi kondisi pasca operasi, seperti : nyeri daerah

operasi, batuk dan banyak lendir pada tenggorokan.

Latihan yang diberikan pada pasien sebelum operasi antara lain :

Latihan Nafas Dalam

Latihan nafas dalam sangat bermanfaat bagi pasien untuk mengurangi nyeri setelah operasi

dan dapat membantu pasien relaksasi sehingga pasien lebih mampu beradaptasi dengan nyeri

dan dapat meningkatkan kualitas tidur. Selain itu teknik ini juga dapat meningkatkan

ventilasi paru dan oksigenasi darah setelah anastesi umum.

Latihan nafas dalam dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :

1. Pasien tidur dengan posisi duduk atau setengah duduk (semifowler) dengan lutut ditekuk

dan perut tidak boleh tegang.

2. Letakkan tangan diatas perut

3. Hirup udara sebanyak-banyaknya dengan menggunakan hidung dalam kondisi mulut

tertutup rapat.

4. Tahan nafas beberapa saat (3-5 detik) kemudian secara perlahan-lahan, udara dikeluarkan

sedikit demi sedikit melalui mulut.

5. Lakukan hal ini berulang kali (15 kali)

6. Lakukan latihan dua kali sehari praopeartif

7. Latihan Batuk Efektif

8. Latihan Gerak Sendi

Latihan gerak sendi merupakan hal sangat penting bagi pasien sehingga setelah operasi,

pasien dapat segera melakukan berbagai pergerakan yang diperlukan untuk mempercepat

proses penyembuhan.

Pasien/keluarga pasien seringkali mempunyai pandangan yang keliru tentang pergerakan

pasien setalah operasi. Banyak pasien yang tidak berani menggerakkan tubuh karena takut

jahitan operasi sobek atau takut luka operasinya lama sembuh. Pandangan seperti ini jelas keliru

karena justru jika pasien selesai operasi dan segera bergerak maka pasien akan lebih cepat

merangsang usus (peristaltik usus) sehingga pasien akan lebih cepat kentut/flatus.

Keuntungan lain adalah menghindarkan penumpukan lendir pada saluran pernafasan dan

terhindar dari kontraktur sendi dan terjadinya dekubitus. Tujuan lainnya adalah memperlancar

sirkulasi untuk mencegah stasis vena dan menunjang fungsi pernafasan optimal. Intervensi

ditujukan pada perubahan posisi tubuh dan juga Range of Motion (ROM).

Faktor resiko

Faktor resiko terhadap pembedahan antara lain :

A. Usia

Pasien dengan usia yang terlalu muda (bayi/anak-anak) dan usia lanjut mempunyai resiko

lebih besar. Hal ini diakibatkan cadangan fisiologis pada usia tua sudah sangat menurun .

sedangkan pada bayi dan anak-anak disebabkan oleh karena belum matur-nya semua fungsi

organ.

B. Nutrisi

Kondisi malnutris dan obesitas/kegemukan lebih beresiko terhadap pembedahan

dibandingakan dengan orang normal dengan gizi baik terutama pada fase penyembuhan.

Pada orang malnutisi maka orang tersebut mengalami defisiensi nutrisi yang sangat

diperlukan untuk proses penyembuhan luka. Nutrisi-nutrisi tersebut antara lain adalah

protein, kalori, air, vitamin C, vitamin B kompleks, vitamin A, Vitamin K, zat besi dan seng

(diperlukan untuk sintesis protein).

Pada pasien yang mengalami obesitas. Selama pembedahan jaringan lemak, terutama sekali

sangat rentan terhadap infeksi. Selain itu, obesitas meningkatkan permasalahan teknik dan

mekanik. Oleh karenanya dehisiensi dan infeksi luka, umum terjadi. Pasien obes sering sulit

dirawat karena tambahan berat badan; pasien bernafas tidak optimal saat berbaring miring

dan karenanya mudah mengalami hipoventilasi dan komplikasi pulmonari pascaoperatif.

Selain itu, distensi abdomen, flebitis dan kardiovaskuler, endokrin, hepatik dan penyakit

biliari terjadi lebih sering pada pasien obes.

C. Penyakit Kronis

Pada pasien yang menderita penyakit kardiovaskuler, diabetes, PPOM, dan insufisiensi ginjal

menjadi lebih sukar terkait dengan pemakian energi kalori untuk penyembuhan primer. Dan

juga pada penyakit ini banyak masalah sistemik yang mengganggu sehingga komplikasi

pembedahan maupun pasca pembedahan sangat tinggi.

D. Ketidaksempurnaan respon neuroendokrin

Pada pasien yang mengalami gangguan fungsi endokrin, seperti dibetes mellitus yang tidak

terkontrol, bahaya utama yang mengancam hidup pasien saat dilakukan pembedahan adalah

terjadinya hipoglikemia yang mungkin terjadi selama pembiusan akibat agen anstesi. Atau

juga akibat masukan karbohidrat yang tidak adekuat pasca operasi atau pemberian insulin

yang berlebihan. Bahaya lain yang mengancam adalah asidosis atau glukosuria. Pasien yang

mendapat terapi kortikosteroid beresiko mengalami insufisinsi adrenal. Penggunaan oabat-

obatan kortikosteroid harus sepengetahuan dokter anastesi dan dokter bedahnya.

E. Merokok

Pasien dengan riwayat merokok biasanya akan mengalami gangguan vaskuler, terutama

terjadi arterosklerosis pembuluh darah, yang akan meningkatkan tekanan darah sistemiknya.

F. Alkohol dan obat-obatan

Individu dengan riwayat alkoholik kronik seringkali menderita malnutrisi dan masalah-

masalah sistemik, sperti gangguan ginjal dan hepar yang akan meningkatkan resiko

pembedahan. Pada kasus kecelakaan lalu lintas yang seringkali dialami oleh pemabuk. Maka

sebelum dilakukan operasi darurat perlu dilakukan pengosongan lambung untuk menghindari

asprirasi dengan pemasangan NGT.

I. PERSIAPAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang antara lain :

1. Pemeriksaan Radiologi dan diagnostik, seperti : Foto thoraks, abdomen, foto tulang (daerah

fraktur), USG (Ultra Sono Grafi), CT scan (computerized Tomography Scan), MRI

(Magnrtic Resonance Imagine), BNO-IVP, Renogram, Cystoscopy, Mammografi, CIL

(Colon in Loop), EKG/ECG (Electro Cardio Grafi), ECHO, EEG (Electro Enchephalo

Grafi), dll.

2. Pemeriksaan Laboratorium, berupa pemeriksan darah : hemoglobin, angka leukosit, limfosit,

LED (laju enap darah), jumlah trombosit, protein total (albumin dan globulin), elektrolit

(kalium, natrium, dan chlorida), CT BT, ureum kretinin, BUN, dll. Bisa juga dilakukan

pemeriksaan pada sumsun tulang jika penyakit terkaut dengan kelainan darah.

3. Biopsi, yaitu tindakan sebelum operasi berupa pengambilan bahan jaringan tubuh untuk

memastikan penyakit pasien sebelum operasi. Biopsi biasanya dilakukan untuk memastikan

apakah ada tumor ganas/jinak atau hanya berupa infeksi kronis saja.

4. Pemeriksaan Kadar Gula Darah (KGD)

Pemeriksaan KGD dilakukan untuk mengetahui apakah kadar gula darah pasien dalan

rentang normal atau tidak. Uji KGD biasanya dilakukan dengan puasa 10 jam (puasa jam 10

malam dan diambil darahnya jam 8 pagi) dan juga dilakukan pemeriksaan KGD 2 jam PP

(ppst prandial).

J. KOMPLIKASI HEMOROIDEKTOMI

Komplikasi hemoroidektomi:

1. Komplikasi awal:

a) Rasa nyeri pasca operasi, berlangsung s/d 2-3 minggu. Hal ini terutama karena insisi dan

ligasi pedikel hemoroid.

b) Infeksi luka jarang terjadi, dapat timbul abses (1%), Infeksi nekrotikans berat jarang

ditemukan

c) Perdarahan pasca operasi

d) Pembengkakan jembatan-jembatan kulit

e) Inkontinesia berat jangka pendek

2. Komplikasi lanjut terdiri dari:

a) Stenosis ani

b) Terbentuknya skin tag

c) Kekambuhan

d) Fisura Ani. (retakan pada dinding anus yang disebabkan oleh peregangan akibat lewatnya

feses yang keras ataupun trauma) *fisiologi Sylvia 2006

e) Inkontinensia ringan

f) Infark feses, akibat penggunaan narkotika pasca operasi sebagai anti nyeri.

g) Perdarahan akibat pernanahan / infeksi daerah pedikel. Biasanya sehingga ikatan/ jahitan

terlepas. Hal in dapat terjadi pada pada hari ke 7-16 pasca operasi.Tidak ada tindakan

sepesifik yang dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi ini. Biasanya penderita harus

menjalani “operasi ulangan” untuk beberapa ligasi / jahitan hemostasis dengan di ruang

operasi.

K. PENCEGAHAN

Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hemoroid antara lain:

1. Jalankan pola hidup sehat

2. Olah raga secara teratur (ex.: berjalan)

3. Makan makanan berserat (buah, sayuran, sereal, suplemen serat, dll) sekitar 20-25 gram

sehari

4. Hindari terlalu banyak duduk

5. Jangan merokok, minum minuman keras, narkoba, dll.

6. Hindari hubunga seks yang tidak wajar (seks anal).

7. Minum air yang cukup

8. Jangan menahan kencing dan berak

9. Jangan menggaruk dubur secara berlebihan

10. Jangan mengejan berlebihan

11. Duduk berendam pada air hangat

12. Minum obat sesuai anjuran dokter

13. Lakukan defekasi yang sehat.

L. PENDIDIKAN KESEHATAN DAN DISCHARD PLANNING

Pendidikan kesehatan yang diberikan pada pasien hemoroid yaitu:

1. Menjaga Higiene personal yang baik dan menghindari mengejan berlebihan selama defekasi.

2. Diet tinggi serat yang mengandung buah dan sekam, bila gagal dibantu dengan menggunakan

laksatif yang berfungsi mengabsorbsi air saat melewati usus.

3. Beritahukan klien Tindakan untuk mengurangi pembesaran dengan cara: rendam duduk

dengan salep, supositoria yang mengandung anestesi, astringen (witch hazel) dan tirah

baring.

4. Lakukan sitbath setiap kali setelah BAB paling kurang 1-2 minggu setelah operasi (untuk

pasien pasca operasi)

5. Makan diet berserat yang adekuat, minum paling sedikit 2000 ml cairan dan berolah raga

ringan.

6. Pelembek feses mungkin dibutuhkan setiap hari atau setiap beberapa hari hingga

penyembuhan sempurna.

7. Laporkan gejala-gejala : perdarahan rektal, nyeri terus menerus waktu defikasi, drainasse

yang supuratif

8. Dietetik dan kebiasaan defekasi “ yang sehat”.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas pasien

b. Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan perdarahan terus menerus saat BAB. Ada benjolan pada anus

atau nyeri pada saat defikasi

c. Riwayat penyakit

1. Riwayat penyakit sekarang

Pasien di temukan pada beberapa minggu hanya ada benjolan yang keluar dan beberapa

hari setelah BAB ada darah yang keluar menetes

2. Riwayat penyakit dahulu

Apakah pernah menderita penyakit hemoroid sebelumnya, sembuh / terulang kembali.

Pada pasien dengan hemoroid bila tidak di lakukan pembedahan akan kembali RPD, bisa

juga di hubungkan dengan penyakit lain seperti sirosis hepatis

3. Riwayat penyakit keluarga

Apakah ada anggota keluaga yang menderita penyakit tersebut

4. Riwayat social

Perlu ditanya penyakit yang bersangkutan.

d. Pemeriksaan Fisik

1) Aktivitas/istirahat

Gejala : kelemahan, kelelahan

Tanda : takikardi, takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitas)

2) Sirkulasi

Gejala : kelemahan/nadi periver lemah

Tanda : Warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah)

Membran kulit

3) Eliminasi

Gejala : Perubahan pola defekasi

Perubahan Karakteristik

Tanda : Nyeri tekan abdomen , distensi

Karakteristik feses : darah bewarna merah terang (darah segar)

Akonstipasi dapat terjadi

4) Nutrisi

Gejala : Penurunan berat badan dan anoreksia

Tanda : konjungtiva pucat, wajah pucat, terlihat lemah

5) Pola tidur

Gejala : Perubahan pola tidur, Terasa nyeri pada anus saat tidur

Tanda : muka terlihat lelah, kantung mata terlihat gelap

6) Mobilisasi

Gejala : membatasi dalam beraktifitas

Tanda : wajah terlihat gelisah , banyak berganti posisi duduk dan berbaring

2. Diagnosa Keperawatan

Pre Operatif

1. Resiko kekurangan nutrisi (defisiensi zat ) berhubungan dengan pecahnya vena plexus

hemmoroidalis ditandai dengan perdarahan yang terus - menerus waktu BAB

2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan adanya massa anal atau anus, yang ditandai

benjolan didaerah anus, terasa nyeri dan gatal pada daerah anus

3. Personal hygene pada anus kurang berhubungan dengan massa yang keluar pada daerah

eksternal.

Post Operasi

1. Nyeri berhubungan dengan adanya jahitan pada luka operasi dan terpasangnya cerobong

angin

2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat

3. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang perawatan di

rumah

3. Intervensi

Pre Operasi

No.Diagnosa

keperawatan

Tujuan dan

kriteria hasilIntervensi Rasional

1. Resiko kekurangan

nutrisi berhubungan

dengan pecahnya vena

plexus hemmoroidalis

ditandai dengan

perdarahan yang terus -

menerus waktu BAB.

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam, resiko

kekurangan

nutrisi

terpenuhi.

Kriteria hasil:

Tidak

terdapat

anemis

Perdarahan

terhenti

BB tidak

turun

Observasi tanda-

tanda anemis

Diet rendah sisa

atau serat selama

terjadi perdarahan

Berikan

penjelasan tentang

pentingnya diet

kesembuhan

penyakitnya

Beri kompres es

pada daerah

terjadinya

perdarahan

Beri obat atau

terapi sesuai

dengan pesanan

dokter

Tanda – tanda anemis

diduga adanya kekurangan

zat besi (Hb turun)

Dapat mengurangi

perangsangan pada daerah

anus sehingga tidak terjadi

perdarahan

Pendidikan tentang diet,

membantu keikut sertaan

pasien dalameningkatkan

keadaan penyakitnya

Pasien dengan pecahnya

vena plexus hemoriodalis

perlu obat yang dapat

membantu pencegahan

terhadap perdarahan yang

mememrlukan penilaian

terhadap respon secara

periodic

Pasien dengan pecahnya

vena flexus

hemmoroidalis perlu obat

yang dapat membantu

pencegahan terhadap

perdarahanyangmemerluk

an penilayan terhadap

respon obat tersebut secara

periodik

2. Defisit personal hygene

pada anus berhubungan

dengan massa yang

keluar pada daerah

eksternal

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2 x 24

jam, terjaganya

kebersihan

anus.

Kriteria hasil:

Tidak ada

tanda-tanda

infeksi

Tidak terasa

gatal-gatal

pada daerah

anus

Rasa gatal

pada anus

berkurang

Berikan sit bath

dengan larutan

permagan

1/1000% pada

pagi dan sore hari.

Lakukan digital

(masukan prolaps

dalam tempat

semula setelah di

bersihkan)

Observasi keluhan

dan adanya tanda-

tanda perdarahan

anus

Beri penjelasan

cara

membersihkan

anus dan menjaga

kebersihanya

Meningkatkan kebersihan

dan memudahkan

terjadinya penyembuhan

prolaps

Peradangan pada anus

menandakan adanya suatu

infeksi pada anus

Pengetahuan tentang cara

membersihkan anus

membantu keikutsertaan

pasien dalam

mempercepat

kesembuhanya.

Post Operasi

No.Diagnosa

keperawatan

Tujuan dan

kriteria hasilIntervensi Rasional

1. Nyeri berhubungan

dengan adanya jahitan

pada luka operasi dan

terpasangnya cerobong

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

Beri posisi tidur

yang

menyenangkan

pasien

Dapat menurunkan

tegangan abdomen dan

meningkatkan rasa control

angin. selama 2 x 24

jam, gangguan

rasa nyaman

terpenuhi.

Kriteria hasil:

Tidak

terdapat

rasa nyeri

pada luka

operasi

Pasien

dapat

melakukan

aktivitas

ringan.

Skala nyeri

0-1

Klien

tampak

rileks

Ganti balutan

setiap pagi sesuai

tehnik aseptik

Latihan jalan

sedini mungkin

Observasi daerah

rektal apakah ada

perdarahan

Cerobong anus

dilepaskan sesuai

advice dokter

(pesanan)

Berikan

penjelasan tentang

tujuan

pemasangan

cerobong anus

(guna cerobong

anus untuk

mengalirkan sisa-

sisa perdarahan

yang terjadi

didalam agar bisa

Melindungi pasien dari

kontaminasi silang selama

penggantian balutan.

Balutan basah bertindak

sebagai penyerap

kontaminasi eksternal dan

menimbulkan rasa tidak

nyaman

Menurunkan masalah

yang terjadi karena

imobilisasi

Perdarahan pada jaringan,

imflamasi lokal atau

terjadinya infeksi dapat

meningkatkan rasa nyeri.

Meningkatkan fungsi

fisiologis anus dan

memberikan rasa nyaman

pada daerah anus pasien

karena tidak ada sumbatan

Pengetahuan tentang

manfaat cerobong anus

dapat membuat pasien

paham guna cerobong

anus untuk kesembuhan

lukanya.

keluar)

2. Resiko terjadinya

infeksi pada luka

berhubungan dengan

pertahanan primer

tidak adekuat

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2 x 24

jam, resiko

infeksi teratasi.

Kriteria hasil:

tidak

terdapat

tanda-tanda

infeksi

(dolor,

kalor,

rubor,

tumor,

fungsioles)

radang luka

mengerin

hasil LAB:

leukosit

dan

trombosit

Observasi tanda

vital tiap 4 jam

Observasi balutan

setiap 2 – 4 jam,

periksa terhadap

perdarahan dan

bau

Ganti balutan

dengan teknik

aseptik

Bersihkan area

perianal setelah

setiap defekasi

Berikan diet

rendah serat/ sisa

dan minum yang

cukup

Respon autonomik

meliputi TD, respirasi,

nadi yang berhubungan

denagan keluhan /

penghilang nyeri .

Abnormalitas tanda vital

perlu di observasi secara

lanjut

Deteksi dini terjadinya

proses infeksi dan /

pengawasan penyembuhan

luka oprasi yang ada

sebelumnya

Mencegah meluas dan

membatasi penyebaran

luas infeksi atau

kontaminasi silang

Mengurangi / mencegah

kontaminasi daerah luka

Mengurangi ransangan

pada anus dan mencegah

mengedan pada waktu

defikasi

3. Kurang pengetahuan

yang berhubungan

dengan kurang

informasi tentang

perawatan dirumah.

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam, kurangnya

Diskusikan

pentingnya

penatalaksanaan

diet rendah sisa

Pengetahuan tentang diet

berguna untuk melibatkan

pasien dalam

merencanakan diet di

rumah yang sesuai dengan

yang dianjurkan oleh ahli

pengetahuan

teratas

Kriteria hasil:

klien tidak

banyak

bertanya

tentang

penyakitnya

Pasien

dapat

menyatakan

atau

mengerti

tentang

perawatan

di rumah

Keluarga

klien

paham

tentang

proses

penyakit

Klien

menunjukk

an wajah

tenang

Demontrasikan

perawatan area

anal dan minta

pasien

mengulanginya

Berikan rendam

duduk sesuai

pesanan

Bersihkan area

anus dengan baik

dan keringkan

seluruhnya setelah

defekasi

Berikan balutan

Diskusikan gejala

infeksi luka untuk

dilaporkan ke

dokter

Diskusikan

mempertahankan

difekasi lunak

dengan

menggunakan

pelunak feces dan

makanan laksatif

gizi

Pemahaman akan

meningkatkan kerja sama

pasien dalam program

terapi, meningkatkan

penyembuhan dan proses

perbaikan terhadap

penyakitnya

Meningkatkan kebersihan

dan kenyaman pada

daerah anus (luka atau

polaps)

Melindungi area anus

terhadap kontaminasi

kuman-kuman yang

berasal dari sisa defekasi

agar tidak terjadi infeksi

Melindungi daerah luka

dari kontaminasi luar

Pengenalan dini dari

gejala infeksi dan

intervensi segera dapat

mencegah progresi situasi

serius

Mencegah mengejan saat

difekasi dan melunakkan

feces

alami

Jelaskan

pentingnya

menghindari

mengangkat

benda berat dan

mengejan

Menurunkan tekanan intra

abdominal yang tidak

perlu dan tegangan otot

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2009. Hemoroid. http://medlinux.blogspot.com/2009/02/hemoroid.html. (diakses : 21

Maret 2013).

Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

http://ilmukedokteran.blog.ca/2010/12/07/askep-hemoroid-10134695/

http://www.gocb.co.cc/2011/03/askep-hemoroid.html

Johnson, M., 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), second edition, Mosby,

Philadelphia.

McCloskey,J.C. 2008. Nursing Intervention Classification (NIC), second edition, Mosby,

Philadelphia.

NANDA, 2009. Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2007 – 2008, NANDA

International, Philadelphia.

Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC