PendahuluanSepsis adalah sindrom klinis yang disebabkan respon inflamasi terhadap infeksi. Sepsis adalah penyebab tersering di perawatan pasien di unit perawatan intensif. Angka kejadian sepsis meningkat secara bermakna dalam dekade lalu. Telah dilaporkan angka kejadian sepsis meningkat dari 82,7 menjadi 240,4 pasien per 100.000 populasi antara tahun 1979-2000 di Amerika Serikat dimana kejadian severe sepsis berkisar antara 51 dan 95 pasien per 100.000 populasi1.Angka kematian sepsis turun dari 27,8% menjadi 17,9%. Jenis kelamin, penyakit kronis, keadaan imunosupresi, infeksi HIV dan keganasan merupakan faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya sepsis. Beberapa kondisi tertentu seperti gangguan organ secara progresif, infeksi nosokomial dan umur yang lanjut juga berhubungan dengan meningkatnya risiko kematian. Angka kematian syok septik berkurang dari 61,6% menjadi 53,1%. Turunnya angka kematian yang diamati selama dekade ini dapat disebabkan karena adanya kemajuan dalam perawatan dan menghindari komplikasi iatrogenik1,2.Sejak 2002 The Surviving Sepsis Campaign telah diperkenalkan dengan tujuan awal meningkatkan kesadaran dokter tentang mortalitas severe sepsis dan memperbaiki hasil pengobatan. Hal ini dilanjutkan untuk menghasilkan perubahan dalam standar pelayanan yang akhirnya dapat menurunkan angka kematian secara bermakna.

Tinjauan Pustaka2.1 Definisi SepsisSepsis adalah respon sitemik terhadap infeksi yang ditandai dengan adanya gejala dan tanda SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) ditambah bukti adanya infeksi atau suspek infeksi secara klinis3. SIRS merupakan suatu respon inflamasi sistemik yang ditandai dengan 2 gejala dan tanda sebagai berikut3: Hyperthermia/hypothermia(>38,3C; 20/menit) Tachycardia(pulse >100/menit) Leukocytosis >12.000/mm3 atau Leukopenia10%sel imaturSindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) dapat dipicu oleh infeksi, trauma, kerusakan iskemik atau reperfusi atau inflamasi steril3.Sepsis berat adalah gejala sepsis yang disertai dengan gejala dan tanda hipoperfusi jaringan dan disfungsi organ. Sedangkan syok septik merupakan subset dari sepsis berat hipotensi yang menetap walaupun telah mendapat resusitasi cairan3,4.

2.2 Diagnosis dan Penilaian Klinis Pengenalan dini dan teliti dari tanda dan gejala sepsis diharuskan dalam penerimaan pasien. Faktor risiko seperti umur, jenis kelamin, ras, status imunocompromised dan pemakaian alat-alat invasif atau kondisi lain yang dapat menyebabkan kolonisasi bakteri. Temuan klinis dan laboratorium sangat penting dievaluasi. Demam adalah salah satu tanda infeksi walaupun hipotermia dapat terjadi pada pasien-pasien tertentu. Tanda-tanda nonspesifik lainnya seperti takipneu dan hipotensi sebaiknya juga diperiksa. Penyebab infeksi juga dicari dengan pemeriksaan klinis yang cermat dan dapat dilengkapi dengan pemeriksaan x-ray, CT scan, USG atau yang lainnya.Adanya gangguan organ dan beratnya gangguan juga harus diperiksa. Berikut merupakan gangguan organ yang dapat terjadi pada sepsis : Acute Lung Injury (ALI) atau Acute Respiratory Distress ALI tampak pada 60%-70% pasien dengan Severe sepsis. Hal ini ditandai dengan adanya infiltrat paru pada rontgen tanpa adanya gagal jantung kiri. Adanya kegagalan dalam pertukaran gas paru yang ditandai rasio PaO2/FiO2 < 300 untuk ALI atau < 200 untuk ARDS. Tingkat keparahan ALI/ARDS menentukan ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik akan memulihkan pertukaran gas paru dan mengurangi kebutuhan metabolik. Efek merugikan sebaiknya dihindarkan dengan Protective Ventilatory Strategies.1,3,4 Gangguan sistem saraf pusat, ensefalopati septik Jika sumber infeksi diluar CNS, gangguan neurologik dapat dianggap sebagai ensefalopati septik. Beberapa kondisi lainnya dapat menambah efek sekunder seperti hipoksemia, gangguan metabolik dan elektrolit, dan hipoperfusi serebral selama keadaan syok. Gejala dapat bervariasi mulai dari agitasi,confussion,delirium dan koma. Walaupun tidak terlihat defisit neurologis tetapi dapat terjadi mioklonus dan kejang. Gangguan CNS berat memerlukan proteksi jalan napas dan support ventilasi.1,4 Gangguan HatiGangguan hati ditandai dengan adanya hepatomegali dan total bilirubin > 2mg/dl. Adanya peningkatan bilirubin tergonjugasi dan peningkatan GGT sering terjadi.1,4 Gangguan hematologi dan koagulasiPenurunan sel darah merah tanpa adanya perdarahan dan penurunan trombosit 0,3mg/dl dari nilai sebelumnya atau peningkatan > 50% atau oliguri < 0,5 cc/kgbb/jam lebih dari 6 jam menandakan gangguan ginjal akut dan dapat mempengaruhi keluaran yang buruk.1,4 Traktus gastrointestinal Iskemia splanchnic dan asidosis intramukosa terjadi selama sepsis. Tanda klinis mencakup perubahan fungsi otot halus usus dan terjadi diare. Perdarahan GIT disebabkan stress ulcer gastritis akut yang juga manifestasi sepsis. Monitoring pH intramukosa lambung digunakan untuk mengenali dan petunjuk terapi resusitasi. Peningkatan pCO2 intraluminal dikaitkan dengan adanya iskemia jaringan dan asidosis mukosa.1 Gangguan neuromuskular Otot skeletal juga dipengaruhi oleh mediator inflamasi dan oksigen reaktif yang secara simultan menurunkan sintesa protein dan proteolisis. Faktor-faktor ini dapat menurunkan kekuatan otot termasuk otot pernapasan yang dapat mempengaruhi atau menyebabkan gagal napas akut.1

Menurut SSC kriteria diagnosis untuk sepsis adalah sebagai berikut5 :

Sedangkan untuk severe sepsis kriteria diagnosis adalah sebagai berikut5 :

2.3 Penatalaksanaan5Penanganan severe sepsis dan syok septik saat ini bertujuan untuk mangatasi infeksi, mencapai hemodinamik yang stabil, meningkatkan respon imunitas, dan memberikan support untuk organ dan metabolisme. Surviving Sepsis Campaign (SSC) adalah prakarsa global yang terdiri dari organisasi internasional dengan tujuan membuat pedoman yang terperinci berdasarkan evidence-based dan rekomendasi untuk penanganan severe sepsis dan syok septik. Penanganan berdasarkan SSC:a. Resusitasi awal dan masalah infeksi Resusitasi awalResusitasi awal pasien sepsis harus dikerjakan dalam waktu 6 jam setelah pasien didiagnosis sepsis. Hal ini dapat dilakukan di ruang emergensi sebelum pasien masuk di ICU. Identifikasi awal dan resusitasi yang menyeluruh sangat mempengaruhi outcome. Dalam 6 jam pertama Golden hours merupakan kesempatan yang kritis pada pasien. Resusitasi segera diberikan bila terjadi hipotensi atau peningkatan serum laktat >4mmol/l. Resusitasi awal dengan pemberian cairan yang agresif 20-40cc/kgjam. Bila terapi cairan tidak dapat memperbaiki tekanan darah atau laktat tetap meningkat maka dapat diberikan vasopressor. Target terapinya meliputi : CVP 8-12mmHg, MAP 65mmHg, Produksi urin 0,5 cc/kg/jam, Oksigen saturasi vena kava superior (Svco2) 70% atau saturasi mixed vein 65% Normalisasi kadar laktat serum pada pasien yang mengalami peningkatan laktatJenis cairan kristaloid lebih direkomendasikan dibandingkan dengan koloid untuk resusitasi pada pasien sepsis. Sebuah meta-analisa mengenai penggunaan kristaloid vs koloid dalam resusitasi pasien dengan sepsis didapatkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam mortalitas cairan kristaloid dan koloid dalam menangani hipoperfusi jaringan akibat sepsis, namun pada pasien yang menerima resusitasi dengan cairan koloid insiden acute kidney injury secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada pasien yang menerima cairan kristaloid (RR 1,60). Peningkatan screening untuk sepsis beratDalam guideline SSC direkomendasikan untuk melakukan screening kemungkinan sepsis berat pada pasien yang tampak sakit berat dengan potensi infeksi untuk meningkatkan identifikasi awal sepsis berat dan implementasi penanganan awal sepsis. Penurunan waktu untuk diagnosis sepsis merupakan kompnen yang penting dalam usaha menurunkan angka mortalitas yang berhubungan dengan disfungsi organ akibat sepsis. Dengan dilakukan tindakan ini diharapkan dapat menurunkan angka mortalitas akibat sepsis. Diagnosis sumber infeksiDiagnosis sumber infeksi merupakan langkah vital yang harus dilakukan sebelum pemberian antibiotik awal pada pasien sepsis. Diagnosis sumber infeksi dilakukan dengan pengambilan kultur darah, urine, cairan serebrosinal, secret tubuh atau dengan teknik imaging tergantung kecurigaan sumber infeksi. Terapi antimikrobialPemberian terapi antimicrobial intravena yang efektif dalam satu jam pertama diagnosis sepsis merupakan salah satu tujuan terapi dari sepsis. Selain pemberian cairan resusitasi awal pemberian antimicrobial merupakan langkah vital dalam penanganan sepsis dan syok sepsis. Pada syok sepsis, setiap jam keterlambatan pemberian antimicrobial dihubungkan dengan peningkatan angka mortalitas.Pemberian terapi antimikrobial empirik dapat berupa satu atau lebih obat yang dapat membunuh baik baik bakteri/virus/jamur atau parasite yang dicurigai sebagai penyebab infeksi. Pemberian terapi ini dapat disesuaikan dengan pola kuman pada negara masing-masing. Kontrol sumber infeksi dan pencegahan infeksiApabila sumber infeksi sudah diketahui harus segera dilakukan penaganan guna meminimalkanmenghilangkan sumber infeksi tersebut. Sebagai contoh prosedur bedah dimaksudkan untuk drainase abses, debridemen jaringan nekrotik atau melepas alat yang potensial terjadi infeksi.Apabila sumber infeksi telah dapat ditangani langkah selanjutna adalah melakukan pencegahan infeksi. Pencegahan ineksi dapat dilakukan dengan mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien, oral hygiene, catheter care, dan manajemen jalan napas.

b. Terapi Support Hemodinamik Vasopressor dan InotropicTerapi vasopressor dapat diberikan untuk mengatasi hipoperfusi jaringan akibat sepsis walaupun pada pasien ang masih mengalami hipovolemia. Target terapi vasopressor adalah untuk mempertahan MAP >65 mmHg guna mempertahan perfusi jaringan. Vasopressor ang direkomendasikan adalah norepinefrin. Apabila diperlukan dapat digunakan vasopressin (sampai 0,03 U/menit) sebagai tambahan dalam norepinerin, namun penggunaan vasopressin sebagai terapi tunggal tidak dianjurkan. Dopamine dapat digunakan pada pasien tertentu misalnya pasien dengan resiko rendah takiaritmia atau dengan bradikardi absolut maupun relative.Terapi inotropic trial dengan dobutamin infus sampai 20g/kg/menit dapat diberikan atau ditambahkan pada norepinefrin pada pasien dengan (1) adanya disfungsi myocardial yang ditandai dengan peningkatan tekanan pengisian jantung dan cardiac output yang rendah, (2) tanda hipoperfusi yang menetap walaupun telah tercapai volume intravascular dan MAP yang adekuat. Steroid Steroid diberikan bila pemberian vasopressor tidak respon terhadap hemodinamik pada pasien syok septik. Hidrokortison intravena dosis rendah (