JUDUL : SINDROM THORAKS OUTLET

Karl-August Lindgren,MD,PhD

Definisi

Sindrom toraks outlet adalah gejala kompleks yang disebabkan oleh

kompresi atau iritasi struktur neurovaskular ketika mereka meninggalkan dinding

toraks melalui outlet sempit. Outlet toraks berisi banyak struktur dalam ruang

tertutup. Dasar outlet toraks dibentuk oleh tulang rusuk pertama dan fasia sibson,

yang melekat pada proses melintang dari vetebra serviks ketujuh, pleura dan

tulang rusuk pertama. Outlet superior dibatasi oleh otot subclavius dan klavikula,

di anterior dibatasi oleh otot scalene anterior dan posterior oleh otot scalene

tengah. Pleksus brakialis dan arteri subclavian melewati tulang rusuk pertama

antara otot scalene anterior dan tengah (Fig. 91 – 1)

Kompresi neurovaskular terjadi paling sering pada tiga tingkat: 

di outlet toraks superior,bagian posterior dibatasi oleh tulang belakang,

anterior oleh manubrium, dan lateral oleh tulang rusuk pertama

di masa vakum costoscalene, anterior dibatasi oleh otot scalene anterior,

posterior oleh otot scalene tengah, dan bagian caudal dengan tulang rusuk

pertama; dan 

di bagian costoclavicular, berbatasan lateral oleh tulang selangka,

posterior oleh scapula, dan medial dengan tulang rusuk pertama.

Gejala klinis dari sindrom outlet toraks dibagi ke dalam kategori

berdasarkan struktur tekanan. Sindrom outlet toraks neurologis sering disebabkan

1

Sinonim

Sindrom Tulang Rusuk Cervical Sindrom Costoclavicular Sindrom Calenus Auticus

ICD-9 Code

353.0 Thoracic Outlet Syndrome

oleh distal akar C8-T1 atau proksimal fiber yang lebih rendah dari pleksus yang

membentang di atas sebuah congenital band yang kencang yang membentang dari

ujung tulang rusuk dasar serviks ke tulang rusuk pertama. Bentuk paling umum

dari sindrom outlet toraks adalah sindrom outlet toraks neurologis yang

diperdebatkan. Istilah diperdebatkan telah dipilih karena begitu banyak dari

prinsip-prinsip dasar dari sindrom ini dalam perdebatan. Gejala yang disebabkan

oleh vena kompresi murni (sindrom outlet toraks vena) terjadi di 1,5% dari pasien

dan diwujudkan sebagai Trombosis vena subclavian aksilaris, biasanya pada

pasien muda yang terlibat dalam aktivitas fisik yang kuat yang menekankan gerak

lengan dan bahu atas (seperti kriket, Tenis, dan baseball). Sindrom outlet toraks

arteri sangat langka dan dapat diduga jika pasien dengan claudicatio lengan,

dingin, dan iskemia jari atau tangan. Individu yang memiliki abnormalitas tulang

atau variasi fibromuscular di ruang ini dan mengalami trauma memiliki risiko

pengembangan dari sindrom outlet toraks.Variasi anatomi dan anomali mungkin

memainkan peran sekunder pada etiologi. Congenital band dan ligamen yang

diamati pada sebagian besar pasien sindrom outlettoraks, dan sembilan jenis yang

berbeda telah diakui. Dalam sebuah studi kadaaver, hanya 10% memiliki anatomi

Co-financing normal, dan disarankan pada fiber band yang mempredisposisi

untuk gejala sindrom outlet toraks setelah stres atau cedera. Variasi dalam pleksus

brakialis yang mungkin mempengaruhi gejala-gejala dari sindrom outlet toraks

juga disajikan. Servikal iga dianggap sebagai faktor predisposisi; Namun, servikal

iga ada sejak lahir. Pada 80% pasien dengan tulang rusuk servikal, gejala tidak

berkembang sampai setelah injury leher. Sindrom outlet toraks pasca-traumatic

telah disajikan dalam beberapa artikel.

Menurut Roos, anomali yang selalu menjadi alasan di balik gejala

sindrom outlet .toraks. Namun, hanya sedikit bedah lainnya telah mengamati

anomali tersebut. Dalam kasus tulang rusuk pertama, costovertebral dan

costotransverse memungkinkan jumlah rotasi berlangsung sepanjang sumbu

panjang tulang rusuk. Selain itu, tulang rusuk ini telah melekat pada anterior dan

tengah scalene otot, bergerak dengan meningkatkan thorax atau oleh meregangkan

dan berputar pada servikal tulang belakang. Akibatnya, tulang rusuk pertama ini

lebih stres dan tegang daripada salah satu rusuk lainnya, dan terbesar pada sendi

2

costotransverse. Perubahan osteoarthritic yang ditemukan lebih sering di sendi

costotransverse dari tulang rusuk pertama. kurangnya ligamen pendukung unggul

mungkin menjelaskan mengapa ini sendi tulang rusuk pertama yang relatif lebih

lemah daripada tulang rusuknya.

Ketinggian iga selama inspirasi meningkatkan diameter anteroposterior

thorax atas. Jangkauan gerak ini berkurang pada orang tua. Gangguan fungsi

aperture toraks atas akan mempengaruhi gejala-gejala sindrom outlet toraks.

Subluxation dari tulang rusuk pertama pada sendi costotransverse menyebabkan

gerakan terbatas pada tulang rusuk pertama. Pad ma pasien dengan sindrom outlet

toraks, C8 dan T1 akar saraf yang paling sering terkena. Akar ini merupakan

bagian dari pleksus brakialis terdekat sendi costotransverse. Ganglion stellate

terletak di sekitar sendi costotransverse pertama dan memiliki banyak koneksi ke

akar C8 dan T1. Minimal trauma berhubungan dengan pekerjaan berulang yang

statis, terutama pada wanita muda, dapat menyebabkan stres abnormal di atas

aperture dan tulang rusuk pertama buruk stabil dapat subluxate pada sendi

costotransverse. Subluxation pada sendi costotransverse pertama dapat mengiritasi

akar saraf C8 dan T1 muncul di depan bersama ini. Iritasi ini bisa menjelaskan

rasa sakit didominasi subjektif dan kehilangan sensori dalam distribusi ulnar.

Kelemahan dari tangan dan berbagai gejala sindrom nyeri regional yang kompleks

yang menyerupai dapat dijelaskan oleh iritasi ganglion stellate.

Gejala

Sindrom outlet toraks neurologis menyajikan riwayat panjang gejala

sensori terutama di sepanjang lengan medial, terkait dengan kelemahan tangan

dan kerusakan, terutama dari otot-otot tenar (Fig 91-2). Diatas adalah jenis

pleksus disajikan oleh Roos, terasa nyeri selama pleksus brakialis meradiasi dari

telinga, melalui daerah servikal anterior, atas klavikula ke bagian atas dada,

posterior ke daerah rhomboid dan area scapula, melintasi trapezius, dan ke luar

lengan ke aspek radial lengan distribusi C5-6. Pada jenis pleksus bawah, nyeri

dirasakan di fosa supraclavicular dan infraclavicular, meradiasi ke bagian atas dari

belakang dan dari kulit aksila ke lengan bagian dalam sepanjang distribusi saraf

ulnar.

3

Sebaliknya, sindrom outlet toraks neurologis membantah memiliki satu

pun karakteristik ini. Gejala yang paling umum adalah rasa sakit dan parestesia

pada distribusi ulnar dan mati rasa, kesemutan, kelemahan, atau disfungsi tangan.

Daftar gejala menghubungkan sindrom outlet toraks neurologis yang panjang.

Pasien sering diberitahu oleh dokter mereka bahwa gejala mereka yang berlebihan

atau keluhan mereka tidak nyata. Kondisi dingin, mudah kelelahan, iskemia jari

atau tangan dan pucat yag bertambah dianggap gejala dari arteri. Pembengkakan,

perubahan warna dan perasaan berat di tangan dianggap gejala dari vena.

Pembengkakan, hyperesthesia, warna, dan alternatif dingin alternatif dan hangat

juga bisa menjadi tanda-tanda sindrom nyeri regional yang kompleks. Traksi pada

ganglion stellate juga telah dianggap sebagai kemungkinan penyebab nyeri pada

pasien ini. Secara umum, ketiadaan terjadinya emboli perifer, kebanyakan 'gejala

vaskular' atau '’Fenomena Raynaud' mungkin mengakibatkan iritasi saraf simpatis

bukan dari kompresi dari arteri subclavia outlet toraks. Fitur umum gejala adalah

intermiten dan provokasi melalui penggunaan lengan atas setingkat bahu.

Perburukan dari gejala sering terjadi setelah dan bukan selama latihan.

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis sindrom outlet toraks adalah klinis, yang didasarkan pada

riwayat yang terinci dan pemeriksaan fisik. Ini membutuhkan waktu dan usaha.

Bertahun-tahun tidak bisa diagnosis dan terapi inefektif bayak terjadi pada

pasien. Pada pemeriksaan fisik, individu secara keseluruhan harus

dipertimbangkan. Harus diingat bahwa banyak pasien memiliki beberapa keluhan

psikologis. Pemeriksaan klinis menyeluruh termasuk penjelasan yang logis untuk

gejala yang sering akan meringankan beban psikis.

Pemeriksaan fisik dimulai dari inspeksi pada bagian leher, bahu, dan

ekstremitas atas. Warna, atrofi otot, edema, suhu dan kuku akan diperiksa.

Pemeriksaan ini memerlukan pasien untuk diperiksa secara cermat dengan

melepaskan pakaian. Tulang belakang leher kemudian diperiksa untuk

menyingkirkan gejala servikal original yang disebabkan oleh cakram servikal atau

foramen spondylarthrotic intervetebral. Distribusi radikulasi nyeri yang khas di

4

C5-C8 menunjukkan bahwa iritasi akar saraf ada. Distribusi lokal nyeri dengan

ekstensi leher menunjukkan masalah sendi facet.

Pemeriksaan neurologis dilakukan termsuk tes sensorik,tes kekuatan otot

(CS-8), dan refleks. Tanda tinel (tinel sign) untuk menyingkirkan Carpal Tunnel

Sindrom. Palpasi dari nerves medial, ulnar dan radial dari aksila ke tangan dapat

menunjukkan nyeri tekan. Nyeri tekan ini akan hilang jika terapi yang berhasil

diberikan.

Hampir semua uji klinis pada pemeriksaan pasien dengan sindrom toraks

outlet bertujuan untuk memprovokasi gejala yang dirasakan oleh pasien, anggapan

bahwa struktur yang mengompresi dapat memicu menyebabkan ternyadinya iritasi

bundel neurovaskular di daerah outlet toraks selama tes. Manuver tersebut tidak

dapat diandalkan secara umum.15 Uji klinis ekstensif digunakan adalah tes

Adson.16 Pasien duduk, tangan bertumpu pada paha, Kedua pulse radial yang

secara bersamaan diraba. Selama inspirasi paksa, hyperekstensi leher, dan

memutar kepala ke sisi yang terkena, Pulse radialis tidak teraba, dan Auskultasi

dilakukan untu k supraclavicular bruit. Tes telah berubah selama bertahun-tahun.

Pada tahun 1927, saat Adson menggambarkan tesnya, perubahan vaskular

dianggap pathonomonic dari sindrom outlet toraks. Kemudian, neurologis

perubahan terjadi lebih sering daripada pembuluh darah, dan ini dapat dideteksi

lebih baik ketika kepala dirotasikan kontralateral daripada sisi ipsilateral, seperti

yang awalnya dijelaskan

Nadi radialis oblierasi atau subsclavian bruit ditemukan dalam 69% dari

pasien normal. Semua studi dengan jelas menunjukkan bahwa pulse obliteration

dengan lengan dan kepala pada berbagai posisi normal mencari dan tidak ada

kaitannya dengan sindrom outlet toraks. Dalam tes hyperabduction, gejala yang

direproduksi oleh hyperabduction lengan. Namun, lebih dari 80% dari individu

normal mengalami obliterasi dai pulse radialis selama tes ini. Dalam manuver

militer yang berlebihan, juga disebut tes eden, gejala yang direproduksi dengan

menarik kembali acromioclavicular bersama dalam posisi militer yang berlebihan

\"attention\". Sruktur neorovascular dapat dikompresi antara tulang rusuk pertama

dan klavikula, tanpa faktor predisposisi anatomi. Manuver ini juga disebut sebagai

5

tes costoclavicular. Arteri kompresi ditemukan dalam 60% asimptomatik pada

individu yang melakukan tes ini.

Pada tes rotasi abduksi-eksternal, juga disebut roos tes atau elevated arm

stress test (EAST), tangan berada di posisi 'stick up ' dan kemudian berulang kali

dibuka dan ditutup selama 3 menit. Roos pertama menggambarkan prosedur ini

pada tahun 1966, ia menganggap gejala menjadi kompresi arteri dan plexus

brachialis dan prosedur ini disebut sebagai tes claudicatio.  Pada tahun 1974, Roos

yakin sindrom outlet toraks itu adalah neurologis daripada pembuluh darah tetapi

pernyataan bahwa prosedur EAST adalah prosedur yang paling dapat diandalkan.

Roos juga telah mengklaim bahwa prosedur EAST memiliki spesifisitas yang

besar, dengan hasil positif pada sindrom outlet toraks tapi aecara umum hasil

negatif pada CTS dan radiculopathy servical. Namun, dalam sebuah studi kontrol,

ditemukan bahwa prosedur EAST merupakan tes yang baik untuk CTS. Hasilnya

positif 92% pasien dengan CTS dan 74% dari kontrol normal. Posisi kompresi

selama semua tes ini adalah fenomena umum dalam subyek normal, dan

pengurangan pulse pada tes Adson, manuver costoclavicular dan tes hyperabduksi

dianggap normal daripada yang patologis. Tidak ada tes yang secara tegas

menetapkan ada atau tidak adanya sindrom thoraks outlet torak. Tulang rusuk

dan rekan-rekannya digunakan pada “indeks sindrom thoraks outlet” untuk

menetapkan diagnosis sindrom outlet toraks. Menurut penulis ini, pasien dengan

sindrom outlet toraks harus memiliki setidaknya tiga dari empat gejala atau tanda-

tanda:

1. Riwayat perburukan gejala dengan lengan dalam posisi elevasi

2. Riwayat parasthesia pada segmen C8-T1;

3. Nyeri tekan pada pleksus supraclavicula brachial; dan 

4. positif 'hand-up' (rotasi abduksi-eksternal) pada hasil tes.

Fungsi aperture toraks atas harus dianalisis dengan tes rotasi cervical

lateral fleksi. Tes ini dilakukan sebagai berikut. Tulang belakang cervical pada

posisi netral pertama secara pasif dan secara maksimal diputar dari sisi yang

6

sedang diperiksa, dan kemudian, dalam posisi ini, perlahan tertekuk sejauh

mungkin, bergerak telinga ke arah dada. Hal ini dilakukan di kedua arah.

Pembatasan bloking gerakan bagian lateral fleksi menunjukkan hasil tes positif;

gerakan bebas menunjukkan hasil tes negatif (Fig. 91-3). Tes ini menunjukkan

kelainan fungsi aperture dada bagian atas. Tes ini merupakan indikasi subluxation

dari tulang rusuk pertama pada sendi costotransverse. Tes telah digunakan untuk

mengidentifikasi pasien yang tidak mendapatkan dari operasi serta membaik

dalam follow up 2 tahun setelah pengobatan konservatif.

Pada seri operasi, itu merupakan hipotesis yang tersisa, tonggak tulang

rusuk pertama subluxation dan itulah sebabnya gejala bertahan setelah operasi.

Pentingnya panjang tonggak yang tersisa juga telah ditekankan oleh penulis lain.

Ini merupakan kewajiban untuk menganalisis fungsi aperture toraks atas dan tidak

hanya mengandalkan manuver provokatif yang dapat mengakibatkan intervensi

bedah tidak perlu

Keterbatasan Fungsi

Pasien dengan gejala dari sindrom outlettoraks memiliki kesulitan dalam

bekerja dengan gerakan horisontal, seperti membersihkan jendela dan memasang

tirai. Pekerjaan statis, seperti bekerja dengan keyboard, mungkin akan sulit karena

parestesia dan kesulitan dalam mengontrol gerakan lengan. Banyak pasien tidak

dapat "bergantung" di tangan. Tidur terganggu karena rasa sakit dan kesemutan

setelah mengerahkan tenaga pada siang hari.

Studi diagnostik 

Pemeriksaan radiologis dalam sindrom outlet toraks dapat mendeteksi

melalui rusuk servikal,anomali tulang pada tulang rusuk pertama atau kedua,

tumor, atau “droopy shoulder”sindrom. Insiden kompresi arteri dari klinis yang

signifikan sangat rendah, dan arteriografi tidak boleh digunakan dalam diagnosis

sindrom outlet toraks, kecuali pada pasien dengan tanda-tanda kompresi atau

iskemia. Kompresi arteri kompresi dalam outlet toraks dapat dideteksi dengan

ultrasonografi Doppler. Magnetic resonance imaging telah digunakan untuk

mendeteksi anomali, tetapi ini tidak berhubungan dengan gejala. Pencitraan

7

resonansi magnetik fungsional menunjukkan jarak lebih kecil antara tulang rusuk

pertama dan klavikula, tapi makna yang signifikan akan ditampilkan. Sebuah studi

kineradiographic dapat mendeteksi gerakan abnormal struktur atas aperture, tetapi

hal ini bisa dideteksi dengan tes klinis.

Somatosensori membangkitkan potensi dapat komponen neurokompresi

dari outlet toraks sindrom dan memberikan penilaian yang obyektif. Teori dari

'double-cash' sindrom menunjukkan bahwa kompresi saraf pada satu tingkat

membuat saraf seluruh lebih rentan terhadap cedera kompresi pada tingkat lain.

Gejala setelah operasi carpal tunnel yang tidak sukses menghilang setelah eksisi

tulang rusuk pertama. Fenomena double-crush harus diambil catatannya dan

pemeriksaan neurophystologic harus dilakukan untuk menyingkirkan kompresi

saraf pada sisi distal dari outlet toraks, seperti saraf terjepit pada karpal tunnel.

Diangosa Banding

Radikulopati 

Sklerosis Multipel

Syringomyelia

Glenohumeral Instabililty

Tumor cervical tulang belakang

Pancoast Tumor

Myofascial Pain Syndrome pada regio cervikal

Trapazius Strain

Pengobatan Awal

Setelah dilakukan pemeriksaan klinis secara keseluruhan dan berdasarkan

riwayat penyakitnya, apa yang diduga seorang pemeriksa yaitu suatu gejala awal

harus dijelaskan kepada pasien. Manajemen nyeri yang baik tidak hanya

menggunakan obat penghilang rasa nyeri tetapi kebersihan sebelum tidur juga

penting. Tim multiprofessional harus dikonsulkan sehingga semua modalitas

terapi diperhitungkan. ini termasuk physiatrists, fisioterapis, terapis okupasi,

pekerja sosial dan psikolog, juga harus ada kemungkinan untuk berkonsultasi

8

dengan spesialis dalam, neurologi, psikiatri, bedah toraks dan ahli bedah saraf.

Rehabilitasi 

Hasil terapi konservatif bervariasi antara studi yang berbeda. Program

Séillstr6m's dan Celegin menghilangkan 83% pasien dengan gejala-gejala ringan

tetapi hanya 9% dengan gejala berat. Bahkan tingkat kesuksesan 100% telah

dilaporkan ( program physioterapy yang diawasi adalah program latihan evaluasi

bahu pada delapan pasien). Hampir semua penulis telah menekankan latihan untuk

meningkatkan postur tubuh pasien serta latihan yang memperkuat tempurung

bahu (shoulder girdle). namun, hal ini sangat sulit untuk membandingkan

penelitian-penelitian berbeda karena kriteria diagnosis yang jarang disebutkan,

keparahan gejala bervariasi, dan hampir tidak pernah digambarkan jenis terapi.

Prosedur

Selama 20 tahun terakhir, saya merekomendasikan dan menggunakan

pendekatan multidisiplin. Terapi itu sendiri dimulai dari latihan bahu yang

bertujuan untuk mengembalikan gerakan seluruh tempurung bahu (shoulder

girdle) dan menyediakan lebih banyak ruang untuk struktur neurovaskular.

Pemulihan dari gerakan dan fungsi tulang belakang leher sebagai berikut. Latihan

yang bertujuan untuk mengaktivasi otot-otot scalene anterior, medial, dan

posterior adalah bagian paling penting (Fig. 91-4). Latihan ini telah terbukti benar

adanya malfungsi dari tulang rusuk pertama, sehingga untuk menormalkan fungsi

rongga toraks atas dan memungkinkan gerakan normal tulang rusuk pertama.

Peregangan otot-otot bahu melibatkan bagian atas otot-otot trapezius, otot-otot

Sternokleidomastoid, levator scapulae dan otot-otot dada kecil. Latihan

peregangan lebih lanjut diperlukan tergantung pada hasil klinis dalam tiap

individu. latihan yang memperkuat otot serratus anterior harus disertakan

sehingga meningkatkan stabilitas scapula. latihan nerve gliding yang digunakan

untuk memulihkan mobilitas saraf. Pasien harus diamati dalam waktu yang lama

karena umumnya terjadi kekambuhan. Dengan menggunakan program ini, saya

menemukan bahwa 88,1% pasien merasa puas dengan hasilnya, yaitu gejala

mereka telah hilang atau mereda atau penyebab gejala pasti sudah didiagnosis

9

Follow-up selama 2 tahun ini direkomendasikan pada 87.9% kasus. Pasien

disarankan untuk pensiun karena gejala utama ditemukan bisa menjadi ysng

lainnya selain sindrom toraks outlet penyebab psikiatri, complex regional

syndrome. Polyneuropathy, multiple sclerosis, lainnya) Ini juga sudah ditekankan

dalam penelitian. Terapi konservatif adalah pengobatan pilihan dalam sindrom

toraks outlet karena aman dan dapat diimplementasikan sebagai program

pengobatan sendiri .

Jika gejala tidak mereda meskipun fungsi pulih, diagnosis banding harus

ditinjau ulang. Fakta bahwa pengobatan konservatif kurang adekuat dan umumnya

kambuh tidak boleh dianggap sebagai alasan untuk intervensi bedah. Bedah

adalah pilihan yang tepat hanya jika ada tanda-tanda kehilangan motorik yang

signifikan, atrofi atau vaskular trombosis. aspek  Psikososial harus

diperhitungkan.  Hal ini sangat penting untuk mengevaluasi tingkat kecacatan

yang disebabkan oleh gejala sindrom toraks outlet dan hubungannya dengan

situasi kehidupan pasien dan kemampuan psikososial.

Pembedahan 

Cherington menyatakan bahwa pada tahun 1991, penting bagi ahli bedah

dan dokter layanan primer harus menyadari kerancuan dalam  mendiagnosa dan

mengobati sindrom toraks outlet . Kerancuan ini memang dibenarkan karena

beberapa alasan. Formulasi diagnosis dan pembedahan sindrom toraks outlet yang

dilakukan di Amerika Serikat diperdebatkan  dengan sindrom toraks outlet

neurologis, tidak memiliki kriteria objektif klinis, radiologis, atau

elektrodiagnostik. Adson memperkenalkan scalenotomy pada tahun 1927 sebagai

sebuah pendekatan untuk meringankan susunan dari kompresi. Roos menyajikan

reseksi transaxillary dari tulang rusuk pertama dan operasi ini mungkin

merupakan pendekatan yang paling banyak digunakan.  Pendekatan

Supraclavicular juga telah disajikan. Beberapa penulis mengklaim hasil

management pembedahan adalah baik atau sangat baik pada lebih dari 90% dari

pasien. bagaimanpun Penelitian yang berbeda sulit untuk dibandingkan karena

berbagai kriteria yang digunakan untuk menilai hasilnya. Selain itu, jumlah pasien

yang berkisar antara 26 sampai 1336 dan rentang waktu follow-up dari 1 bulan

10

sampai 15 tahun. Beberapa penulis tidak menyatakan waktu rentang follow-up

sama sekali. Pananganan pembedahan kombinasi menggunakan reseksi tulang

rusuk pertama transaxillary dan scalenotomy transcervical dikatakan lebih efektif

daripada hanya salah satu diantaranya. Ada beberapa penelitian yang pemeriksaan

lanjutannya telah dilakukan oleh pemeriksa independen yang tidak terlibat dalam

prosedur pembedahan atau pemilihan pasien.  Hal ini tampaknya mempengaruhi

hasil setelah pembedahan. Antara prosedur pembedahan yang berbeda,

scalenotomy tampaknya dapat mempercepat kesembuhan pasien. Cuetter dan

Bartozek dan Lindgren telah mengevaluasi ulang pasien yang gagal diobati

dengan pembedahan sindrom toraks outlet. Mereka menemukan bahwa dalam

setiap kasus, penyakit lain atau gangguan fungsional menjelaskan tentang keluhan

pasien.

Kekambuhan setelah prosedur gagal merupakan masalah yang sulit dan

susah diatasi pasien. Ini sangat mengenaskan bagi pasien yang telah dilaporkan

memiliki perubahan nadi pada posisi provokatif dan tidak menimbulkan gejala

lainnya. Bahkan temuan elektrodiagnosis abnormal sebelum operasi tidak bisa

memprediksi hasil dari pembedahan. Hasil jangka panjang pembedahan untuk

sindrom toraks outlet mungkin jauh lebih buruk daripada pencapaian awal. Pasien

dengan gejala neurologis sistematis yang buruk memiliki hasil yang buruk setelah

pembedahan dan sebaiknya pembedahannya harus ditolak atau setidaknya

diberitahu bahwa hasil pasca operasi mungkin akan mengecewakan

Komplikasi penyakit yang potensial 

Sangat penting untuk mendeteksi pasien dengan sindrom toraks outlet

pasca trauma. Ini akan memburuk gejalanya  seperti penurunan kekuatan otot,

meningkatkan rasa nyeri dan kesemutan di wilayah radicular, serta gangguan yang

tidak spesifik seperti pusing dan nyeri wajah. Dalam kasus pasien ini, seseorang

harus mempertimbangkan pilihan bedahnya. Telah dikatakan bahwa sindrom

toraks outlet neurogenik jarang. Diagnosis yang berlebihan dari sindrom ini

diakibatkan dari kegagalan untuk menyadari bahwa rentang yang luas dari gejala

ini biasanya terjadi pada pasien dengan CTS dan biasanya diluar dari distribusi

anatomi nervus medianus. Kegagalan dalam menyadari hal ini bisa memperkuat

11

perilaku abnormal pada pasien, khususnya ketika mereka mengalami pembedahan

plexus brachialis atau nervus ulnaris yang tidak dibutuhkan. Dilakukan tanpa

pemeriksaan neurophysiologic dari kelainan neurogenik yang sesuai. Jika tidak

ditangani dengan benar, pasien akan menderita untuk jangka waktu lama dengan

gejala lebih dari satu bisa termasuk atrofi otot, pembengkakan di fossa

supraclavicular fosa, postur tubuh abnormal, dan kecenderungan untuk pingsan.

Mati rasa dan kekakuan tangan adalah gejala utama tapi nyeri di daerah oksiput-

bahu merupakan gejala yang penting . Ini dapat memburuk tanpa terapi yang

tepat.

Komplikasi Pengobatan

Pembedahan untuk sindrom toraks outlet ini tidak berbahaya seperti itu

yang pernah terpikir. Dale menemukan bahwa lebih dari setengah dilaporkan

pembedahan tersebut mengalami cedera plexus brachialis yang cukup parah untuk

menghasilkan kelemahan klinis, hampir seperlima yang bersifat permanen.

Sejumlah besar kegagalan pembedahan sindrom toraks outlet telah dilaporkan

selama dekade terakhir. Lesi plexus brachialis, infeksi, dan kasus perdarahan yang

mengancam jiwa telah diumumkan. Bahkan kematian telah dilaporkan. Franklin

dan rekannya melaporkan bahwa 60% pekerja sulit bekerja 1 tahun setelah

pembedahan dekompresi sindrom toraks outlet. 

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Roos DB. Thoracic outlet and carpal tunnel syndromes. In Rutherfford RB, ed.

Vascular Surgery.  Phialadelphia,  WB Saunders, 1984:708-724.

2. JuvenonT, Satta J,  Lailata P, et al . Anomalies the thoracic outlet are frequent

in the general population. Am I Surg I995;170; 33-37

3. Natsis K, Totlis T, Tsikaras P, et al. Variations of the course of the upper trunk

of the brachial plexusq and their clinical Significance for the thoracic outlet

syndrome: a study on 93 cadavers. Am Surg 2006;72:l88-192.

4. Sanders RJ, Hammond SL. The significance and management of cervial ribs

and anomalous first ribs. J Vasc Surg 2002;36:51-56

5. Crotti FM, Carai A, Carai M, et al. Post-traumatic thoracic outlet syndrome

(TOS). Acts Neurochir Suppl 2005,92:13-15.

6.Alaxandre A, Coro L, Azuelos A, et al. Thoracic outlet syndrome due to

hyperextension-hyperflexion cervical injury. Acts Neurochir Suppl

2005;92:21-24.

7. Casbas L, Chauffor X, Can J, el al. Post-traumatic thoracic outlet syndromes.

Ann Vasc Surg 2005;19:25-28.

8. Roos DB. The thoracic outlet syndrome is underrated. Arch Neurol

1990;47:327-328.

9. Wilbourn AJ, Porter JM, Thoracic outlet syndromes . in Weiner MA, ed.

Spine: State of the An Reviews, Philadelphia, Hanley & Belfus,1988:597-626.                             

.      .

10. Shulman J, Brachial neuralgia. Arch Phys Med Rehabil 1949;30:150-153                 

11. Lindgren K-A, Leino E. Subluxation of the first rib: a possible thoracic outlet

syndrome mechanism. Arch Phys Med Rehabil 1988;692-695

12. Lindgren K-A. Leino E, Manninen H. Cineradiographyof the hypomobile first

rib. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:408-409

13

13.Lindgren K-A. The thoracic outlet syndrome and the first rib (disertation).

Kuopio and Helsinki Universities, 1992

14. Lindgren K-A. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome : a 2-year

follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:373-378.

15. Plewa MC, Delinger M. The false-Positive rate of thoracic outlet syndrome

shoulder maneuvers in health subjects. Acad Emerg Med 1998;5:337-342

16. Adson AW, Coffey JR, Cervical rib. A method of anterior approach for relief

of symptoms by division of the scalene anticus. Ann Surg 1927;85:839-857.

17. Gilroy J, Meyer JS,  Compression of the subclavian angry as a cause of

ischemia brachial neuropathy. Brain 1963;86:733-746.

18. Wright IS. The neurovascular syndrome produced by hyperabduction of the

arms. Am Heart J 1945;29: 1-19.

19. Falconer MA, Weddel G. Costodavicular compression of the subclavian artery

and vein. Lancet 1943;2:539-544

20. Roos DB. Transaxillary approach for the first rib resection to relieve thoracic

outlet syndrome. Ann Surg 1966;163:354-358

21. Costigan DA, Wilbourn AJ,  The elevated arm stress test: specificity in the

diagnosis of the thoracic outlet syndrome. Neurology l985;35(Suppl 1):74-75

22. Sallstrom J, Gjores JE, Surgical treatment of the thoracic outlet Syndrome.

Acta Chir Scand 1983;149:555-560.

23.Ribbe E. Lindgren SHS, Norgren L. Clinical diagnosis of thoracic outlet

syndrome evaluation of patients with cervicobrachial symptoms. Manual Med

1986;2:82-85.

24. Lindgren K-A, Leino E, Manninen H, Cervical rotation lateral flexion test

in brachialgia. Arch Phys Med Rehabil l992;73:735~737.

25. Lindgren K-A, Leino E. Lepantalo M, et al. Recurrent thoracic outlet

syndrome after first rib resection. Arch Phys Med Rehabil l991;72:208-210.

14

26. Lindgren K-A. Reasons for failures in the surgical treatment of the thoracic

outlet syndrome. Muscle Nerve 1995;18:1984-1986.

27. Geven LI, Smit Al. Ebels T. Vascular thoracic outlet syndrome. Longer

posterior rib stump causes poor outcome. Eur J Cardiothorac Surg

2006;30:232-236.

28. Ambard-Chalela E, Thomas GI, Johansen KH. Recurrent neurogenic

thoracic outlet syndrome. Am J Surg 2004:l87:505-510

29. Mingoli A, Sapienza P, di Marzo L, et al. Role of First rib stump length in

reccurent neurogenic thoracic outlet syndrome. Am J Surg 2005;190:156

30. Demondion X, Vidal C, Harbinet P, el al. Uluasonographic assessment of

arterial cross-sectional area in the thoracic outlet on postural maneuvers

measured wily power Doppler ultrasonography in both asymptomatic and

symptomatic populations. J Ultrasound Med 2006;25:217-224.

31. Panegyres PK, Moore N, Gibson R. et al. Thoracic outlet syndromes and

magnetic resonance imaging Brain 1993;116:823-841.

32. Cherington M, Wilbourn AJ, Shill J, et al. Thoracic outlet syndromes and MRI

Brain l995;118:819-820.              

33. Smedby O, Rostad H, Klaastad O, et al Functional imaging of the thoracic

Outlet syndrome in an open MR scanner. Eur Radiol 2000;10:597-600.

34. Machleder HI, Moll F, Nuwer M, el al. Somatosensory evoked potentials in

the assessment of thoracic outlet compression syndrome. J Vasc Surg

l987;6:177-184

35.Lundborg G. The 'double cash' and 'reversal double crush' syndrome. ln

Lundborg G, ed. Nerve Injury and Repair. New York, Churchill Livingstone,

1988:142-143.

36. Wilhelm A. Wilhelm F. The thoracic outlet syndrome and its importance for

hand surgery. Handchir Mikrochir Plast Chir 1985;17:173-187.

15

37. Sallstrom J, Celegin Z. Physiotherapy in patients with thoracic outlet

syndrome. Vasa l983;12:257-261.

38. Kenny RA, Traynor GB, Withington D, et al. Thoracic outlet syndrome; a

useful exercise treatment option. Am J Surg 1993;165:282-284.

39. Lindgren K-A, Manninen H, Rytkonen H. Thoracic outlet syndrome-a

functional disturbance of the thoracic upper aperture? Muscle Nerve

1995;18:526-530.

40. Wehbé MA, Schlegel JM. Nerve gliding exercises for thoracic outlet

syndrome. Hand Clin 2004;20:51-55.

41. Lindgren K-A. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year

follow-up.Arch Phys Med Rehabil 1997;78:373-378.

42. Muizelaar JP, Zwienenberg-Lee M. When it is not cervical radiculopathy:

thoracic outlet syndrome-a prospective study on diagnosis and treatment. Clin

Neurosurg 2005;52:243-249.

43. Cherington M. Thoracic oudet syndrome: rise of the conservative viewpoint.

Am Fam Physician 1991;43:1998-1999.

44. Atasoy E. Combined surgical treatment of thoracic outlet syndrome:

transaxillary first rib resection and transcervical scalenotomy, Handchir

Mikrochir Plast Chir 2006;38:20-28.

45. Gockel M, Vastamaki M, Alaranta H. Long-term results of primary

scalenotomy in the treatment of thoracic outlet syndrome. J Hand Surg Br

l994;19:229-233.

46. Cuetter AC, Bartoszek DM. Thoracic outlet syndrome: controversies,

overdiagnosis, overtreatment and recommendations for management. Muscle

Nerve l989;12:410-419.

47. Lindgren K-A. Reasons for failures in the surgical treatment of thoracic

outlet syndrome. Muscle Nerve 1995;18:1484-1486,

16

48. Colli BO, Carlotti CG, Assirati JA, et al. Neurogenic thoracic outlet

syndromes: a comparison of true and nonspecific syndromes after surgical

treatment. Surg Neurol 2006;65:262-272.

49. Lepantalo M, Lindgren K-A, Leino E, et al. Long-term outcome after

resection of the First rib for thoracic outlet syndrome. Br J Surg l989;76:1255-

1256. 

50.Altobelli GC, Kudo T, Haas BT, et al. Thoracic outlet syndrome: pattern of

clinical success after operative decompression. J Vasc Surg 2005;42:122- 128.

51.Degeorges R, Reynaud C, Becquemin J-P. Thoracic outlet syndrome surgery:

long term functional results. Ann Vasc Surg 2004;18:558-565.

52. Burke D. Symptoms of thoracic outlet syndrome in women with carpal tunnel

syndrome. Clin Neurophysiol 2006;117:928-931

53. Dale WA Thoracic outlet compression syndrome. Arch Surg 1982;117:1437-

1445.

54. Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C. et al. Outcome of surgery for

thoracic outlet syndrome in Washington State workers compensation.

Neurology 2000;54:1252-1257

17