I. Memahami dan Menjelaskan Carcinoma Mamae I.1 Definisi Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat pula bersarang di tulang, paru, hati, kulit dan bawah kulit. Kanker payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang cenderung menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat jauh. I.2 Epidemiologi American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4 juta kasus baru kanker payudara di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per 100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan terjadinya perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola makan dan penurunan aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global, mortalitasnya cenderung menurun, terutama pada Negara maju. Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan insidens kanker payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus kanker payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker payudara in situ pada wanita di tahun 2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan ductal carcinoma in situ. Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada beberapa daerah di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat pada beberapa negara Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar antara (10-20/100.000). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. (Tim Penanggulangan Kanker RS Dharmais, 2003) Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan dengan payudara kanan. I.3 Etiologi dan Faktor Predisposisi1 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

Penyebab spesifik dari kanker payudara sampai saat ini masih belum diketahui. Kuat dugaan hal ini terkait dengan multifaktorial. Faktor yang berpengaruh besar dalam insiden carcinoma mamae adalah genetik (gen BRCA1 dan BRCA2) dan hormonal (estrogen). Berikut ini adalah beberapa faktor resiko dari insiden carcinoma mamae : Riwayat pribadi carcinoma mamae, berpotensi besar menjalaran ke payudara yang sebelahnya Tinggi melebihi 170 cm Wanita dengan tinggi lebih dari 170 cm, memiliki resiko terkena carcinoma mamae. Hal tersebut karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA), pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arahh sel ganas. Berhubungan dengan tingginya kadar growth hormone. Masa reproduksi yang relatif panjang o Menarche pada usia muda, sebelum usia 12 tahun o Wanita yang terlambat memasuki masa menopause, lebih dari usia 60 tahun o Wanita yang belum memiliki anak, lebih lama terpapar dengan hormon estrogen relatif lebih lama dibandingkan dengan yang sudah memiliki anak Kehamilan dan menyusui Terkait erat dengan proliferasi sel-sel kelenjar payudara Riwayat tumor jinak pada payudara Pemajanan radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun Pemakaian kontrasepsi oral Obesitas Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan berkurang Pemakaian preparat hormon estrogen Preparat hormon estrogen dapat digunakan untuk keperluan kecantikan, agar lebih terlihat awet muda. Namun, apabila digunakan selama 5 tahun atau lebih, dapat meningkatkan insiden carcinoma mamae. Faktor genetik Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Alkohol Tidak pernah melahirkan anak Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan oleh para ahli, wanita nulipara (tidak pernah melahirkan) memiliki kadar estrogen lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang sering melahirkan (multipara). Hal tersebut tentunya meningkatkan proliferasi dari sel-sel epitel pada payudara, yang dapat mengakibatkan meningkatknya insiden carcinoma mamae itu sendiri. DES (dietilstilbestrol) Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah abortus memiliki resiko terkena carcinoma mamae. Stress hebat

2 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

I.4 Klasifikasi a. Kanker Payudara Non Invasif1. Karsinoma intraduktus non invasive

Karsinoma intraduktus adalah karsinoma yang mengenai duktus disertai infiltrasi jaringan stroma sekitar. Terdapat 5 subtipe dari karsinoma intraduktus, yaitu komedokarsinoma, solid, kribriformis, papiler, dan mikrokapiler. Komedokarsinoma ditandai dengan sel-sel yang berproliferasi cepat dan memiliki derajat keganasan tinggi. Karsinoma jenis ini dapat meluas ke duktus ekskretorius utama, kemudian menginfiltrasi papilla dan areola, sehingga dapat menyebabkan penyakit Paget pada payudara. 2. Karsinoma lobular insitu Karsinoma ini ditandai dengan pelebaran satu atau lebih duktus terminal dan atau tubulus, tanpa disertai infiltrasi ke dalam stroma. Sel-sel berukuran lebih besar dari normal, inti bulat kecil dan jarang disertai mitosis.

b. Kanker Payudara Invasif 1. Karsinoma duktus invasif Karsinoma jenis ini merupakan bentuk paling umum dari kanker payudara. Karsinoma duktus infiltratif merupakan 65-80% dari karsinoma payudara. Secara histologis, jaringan ikat padat tersebar berbentuk sarang atau beraluralur. Sel berbentuk bulat sampai poligonal, bentuk inti kecil dengan sedikit gambaran mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan infiltrasi ke jaringan sekitar seperti sarang, kawat atau seperti kelenjar. Jenis ini3 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

disebut juga sebagai infiltrating ductus carcinoma not otherwiser specified (NOS), scirrhous carcinoma, infiltrating carcinoma, atau carcinoma simplex. 2. Karsinoma lobular invasif Jenis ini merupakan karsinoma infiltratif yang tersusun atas sel-sel berukuran kecil dan seragam dengan sedikit pleimorfisme. Karsinoma lobular invasif biasanya memiliki tingkat mitosis rendah. Sel infiltratif biasanya tersusun konsentris disekitar duktus berbentuk seperti target. Sel tumor dapat berbentuk signet-ring, tubuloalveolar, atau solid. 3. Karsinoma musinosum Pada karsinoma musinosum ini didapatkan sejumlah besar mucus intra dan ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis maupun mikroskopis. Secara histologis, terdapat 3 bentuk sel kanker. Bentuk pertama, sel tampak seperti pulau-pulau kecil yang mengambang dalam cairan musin basofilik. Bentuk kedua, sel tumbuh dalam susunan kelenjar berbatas jelas dan lumennya mengandung musin. Bentuk ketiga terdiri dari susunan jaringan yang tidak teratur berisi sel tumor tanpa diferensiasi, sebagian besar sel berbentuk signet-ring. 4. Karsinoma meduler Sel berukuran besar berbentuk polygonal/lonjong dengan batas sitoplasma tidak jelas. Diferensiasi dari jenis ini buruk, tetapi memiliki prognosis lebih baik daripada karsinoma duktus infiltratif. Biasanya terdapat infiltrasi limfosit yang nyata dalam jumlah sedang diantara sel kanker, terutama dibagian tepi jaringan kanker. 5. Karsinoma papiler invasif Komponen invasif dari jenis karsinoma ini berbentuk papiler. 6. Karsinoma tubuler Pada karsinoma tubuler, bentuk sel teratur dan tersusun secara tubuler selapis, dikelilingi oleh stroma fibrous. Jenis ini merupakan karsinoma dengan diferensiasi tinggi. 7. Karsinoma adenokistik Jenis ini merupakan karsinoma invasif dengan karakteristik sel yang berbentuk kribriformis. Sangat jarang ditemukan pada payudara. 8. Karsinoma apokrin4 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

Karsinoma ini didominasi dengan sel yang memiliki sitoplasma eosinofilik, sehingga menyerupai sel apokrin yang mengalami metaplasia. Bentuk karsinoma apokrin dapat ditemukan juga pada jenis karsinoma payudara yang lain. I.5 Patogenesis dan Patofisiologi Pada hakikatnya gen BRCA1 bersama dengan gen P53 merupakan gen yang bertugas mengatur keseimbangan jumlah sel, dengan cara merancang adanya proses apoptosis. Apabila terjadi mutasi oleh sebab sering terpaparnya zat-zat radio ionisasi ataupun komponen-komponen elektromagnetik, akan dapat mengakibatkan hilangnya fungsi dari sel. Sehingga proses apoptosis tidak dapat berlangsung. Di sisi lain, kadar estrogen yang tinggi akan meningkatkan proliferasi dari epitel-epitel duktus laktiferus. Tidak adanya proses apoptosis mengakibatkan epitel-epitel dari duktus laktiferus terus berproliferasi. Hal ini menimbulkan pertumbuhan sel yang tidak terkendali yang berujung pada keganasan.

Kanker merupakan buah dari perubahan sel yang mengalami pertumbuhan tidak normal dan tidak terkontrol. Peningkatan jumlah sel tak normal ini umumnya membentuk benjolan yang disebut tumor atau kanker. Tidak semua tumor bersifat kanker. Tumor yang bersifat kanker disebut tumor ganas, sedangkan yang bukan kanker disebut tumor jinak. Tumor jinak biasanya merupakan gumpalan lemak yang terbungkus dalam suatu wadah yang menyerupai kantong, sel tumor jinak tidak menyebar ke bagian lain pada tubuh penderita. Lewat aliran darah maupun sistem getah bening, sering sel-sel tumor dan racun yang dihasilkannya keluar dari kumpulannya dan menyebar ke bagian lain tubuh. Sel-sel yang menyebar ini kemudian akan tumbuh berkembang ditempat baru, yang akhirnya membentuk segerombolan sel tumor ganas atau kanker baru. Proses ini disebut metastasis. Kanker payudara termasuk diantara penyakit kanker yang paling banyak diperbincangkan karena keganasannya yang seringkali berakhir dengan kematian. Kanker payudara akan memperlihatkan kekhasannya dalam menyerang penderitanya. Keganasan kanker ini ditunjukkannya dengan menyerang sel-sel nomal disekitarnya, terutama sel-sel yang lemah. Sel kanker akan tumbuh pesat sekali, sehingga payudara penderita akan membesar tidak seprti biasanya. Sambil menyerang sel-sel normal disekitarnya, kanker juga memproduksi racun dan melepas sel-sel kanker dari induknya yang pecah. Racun dan sel-sel kanker itu akan menyebar bersama aliran darah. Karenanya kerap kita mendapati kanker yang tumbuh di tempat lain sebagai hasil metastasisnya. Pada kanker yang parah seringkali terjadi pendarahan. Kanker payudara muncul sebagai akibat sel-sel yang abnormal terbentuk pada payudara dengan kecepatan tidak terkontrol dan tidak5 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

beraturan. Sel-sel tersebut merupakan hasil mutasi gen dengan perubahanperubahan bentuk, ukuran maupun fungsinya, sebagaimana sel-sel tubuh kita yang asli. Mutasi gen ini dipicu oleh keberadaan suatu bahan asing yang masuk ke dalam tubuh kita, diantaranya pengawet makanan, vetsin, radioaktif, oksidan, atau karsinogenik yang dihasilkan oleh tubuh sendiri secara alamiah. Tetapi yang terakhir ini sangat jarang terjadi karena secara alamiah tubuh kita mampu menetralkan zat karsinogenik yang dihasilkan oleh tubuh. Bersama aliran darah dan aliran getah bening, sel-sel kanker dan racun-racun yang dihasilkannya dapat menyebar ke seluruh tubuh kita seperti tulang, paruparu, dan liver tanpa disadari oleh penderita. Karenanya tidak mengherankan jika pada penderita kanker payudara ditemukan benjolan di ketiak atau benjolan kelenjar getah bening lainnya. Bahkan muncul pula kanker pada liver dan paru-paru sebagai kanker metastasisnya. Penderita sering batuk yang tak kunjung sembuh atau sesak napas yang berkepanjangan.

6 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

I.5 Manifestasi Klinis Muncul benjolan di payudara yang permanen, terdapat perubahan bentuk dan ukuran payudara, benjolan di sekitar ketiak. benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan. Timbul benjolan kecil dibawah ketiak. Kelainan kulit berupa ruam pada kulit di sekitar payudara, areola atau puting terlihat bersisik, memerah, dan bengkak. Kelainan puting, yakni keluar cairan dari puting susu, puting susu menjadi lunak. Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk. Bentuk atau arah puting berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam (retraksi) Stadium Carcinoma Mamae

7 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

Perkembangan Kanker Stadium I (Stadium Dini) Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium. Stadium II Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 % tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal. Stadium III Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan chemotherapie (pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadangkadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin. Stadium IV Sudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak. I.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding 1. Pemeriksaan Klinis a.Anamnesis Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang sering dikeluhkan oleh pasien. Lalu, ditanyakan sudah berapa lama benjolan tersebut ada. Jika ada kanker payudara yang sudah lama namun belum menunjukkan metastasis. Itu lebih baik walaupun sudan locally8 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

advanced. Gejala nyeri juga bisa trerjadi. Namun, biasa terkait dengan lumpy breast syndrome dibandingkan dengan cancer. Dalam satu series penelitian hanya 0,4% orang yang dengan keluahn nyeri meyertai diagnosis kanker payudara. (Gadd NA, Souba VW, 1998) Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kea rah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu haid. Riwayat nipple discharge (ND) juga mengindikasikan kearah keganasan. Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kerah ganas jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, beradasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan7. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitnkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara. Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat, namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Faktor ini menjadi sangat penting terutama jika ditinjau dari sisi ibu dan bukan sisi ayah. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat terkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih intens. Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 gram per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali. 2. Pemeriksaan Fisik American Cancer Society mengeluarkan rekomedasi frekuensi pemeriksaan fisik oleh seorang dokter. Yaitu untuk wanita dibawah 40 tahun, satu kali pemeriksaan tiap tiga tahun dan setiap tahun bagi wanita yang berusia 40 tahun.13 Teknik pemeriksaan termasuk inspeksi dan palpasi seluruh area payudara dan kelenjar getah bening daerah yang dilewatinya. Pemeriksa berdiri di depan pasien harus melakukan inspeksi terlebih dahulu. Ada 39 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

posisi lengan yang harus dinspeksi yaitu dengan lengan disamping pasien, dengan lengan ditekuk ke atas serta lengan diletakkan dipinggang pasien.13 Yang dinilai adalah bentuk secara umum, ukuran dan simetrisitas dari payudara begitu pula jika terdapat edema (peau dorange), erythema inverse atau perubahan putting dan retraksi kulit. Area yang dilewati pembuluh limfe termasuk area servikal, suprakalvikular dan infraklavikular serta axial harus diperiksa. Masing-masing region harus dipalpasi secara perlahan. Jika ada nodus yang keras dengan besar lebih dari 5 mm diameternya harus dicurigai. Pemeriksaan dilakukan dalam posisi supine sehingga payudara dalam kondisi sedatar mungkin dan mudah untuk dipalpasi. Pemeriksa harus meraba secara gentle kedua payudara dari arah sternum kea rah infraklavikula dari arah luar ke dalam, sentripetal.13 Pendataan yang akurat sangat menunjang pemantauan secara berkala terhadap payudara pasien. Banyak para dokter yang menggunakan tulisan untuk mendeskripsikan benjolan namun jika bisa ditambahkan dalam bentuk foto maka akan jauh lebih baik. Evaluasi terhadap benjolan harus termasuk didalamnya ukuran, bentuk, konsistensi, mobile dan tepi.13 3. Pemeriksaan Penunjang Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu non-invasif dan invasif.a. Non-invasif

1. Mammografi Dengan menggunakan tehnik dosis rendah 0,1 rad per studi dibandingkan dengan foto thoraks yang hanya menggunakan 0,025 rad per studi14. Berdasarkan hasil observasi, walapun radiasi yang diberikan jauh lebih besar namun, tidak ada laporan kasus yang menunjukkan bahwa terjadi kanker payudara yang diakibatkan karena terpapar oleh radiasi dari mamografi. Walapun secara teori bisa dimungkinkan namun hamper kebanyakan dokter setuju bahwa mamografi merupakan alat yang efektif utuk screening namun hanya 8-15% wanita dengan asimtomatik yang mengikuti evaluasi ini. Sebagai fakta, hanya 15-20% wanita dengan usia diatas 50 tahun yang pernah di mammografi. Data dari studi Health Insurance Plan and Breast Cancer Detection Demonstration Project menyatakan bahwa mammografi (disertai dengan pemeriksaan fisik) efektif dalam mendiagnosis lesi yang nonpalpable. Teradapat indikasi untuk mamografi baik skirining ataupun diagnosis. Pasien dengan tumor atau area yang asimetris, ND, retraksi kulit atau adenopati aksila harus dievaluasi dengan mammografi. Studi ini tidak terlalu berguna pada remaja diakibatkan karena densitas payudara tapi diindikasikan jika diduga terjadi proses keganasan. False-negative rate `berkisar antar 10-15%. Untuk itu dokter harus bersungguh-sungguh ketika melakukan pemeriksaan fisik. 2. Ultrasound Ultrasound telah digunakan sejak awal 50-an. Alat tersebut sangat berguna dan akurat dalam mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat. Namun, untuk10 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

massa yang lebih kecil antara 5-10 mmtidak dapat divisualisasi dan massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.13 3. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans Penggunaan CT dan MRI untuk scanning untuk mengevaluasi kelainan payudara sekarang sudah mulai diselidiki. Tehnik ini mengambil peran dalam mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan. Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.18 b. Invasif 1. Sitologi Aspirasi Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukurang 20 atau yag lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat. Namun, pemeriksaan ini tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya. Tehnik stereotaktik untuk sampling lesi nonpalpable sudah menjadi hal umum di Amerika Serikat.19 Kelemahan tehnik ini adalah ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil. Untuk mengetahui reseptor menggunakan tehnik ini sudah dikembangkan namun masih belum merata keberadaannya di laboratorium patologi anatomi20 Sudah muncul perhatian dari para ahli untuk melakukan tehnik noninvasive berupa variasi dari sitologi payudara yaitu menggunakan alat suction, yang diletakkan sepanjang kompleks areolar nipple untuk mengambil cairan yag berfungsi utuk megevaluasi sitopatologi. Sebagai tambahan aspirasi cairan payudara bisa dilakukan dan dianalisis sebagai penanda tumor. Prostate Spesific Antigen (PSA) , dalam keadaan tertentu, berkorelasi lebih baik dengan diagnosis kanker payudara.21 2. Core Needle Biopsy (CNB) Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun. CNB lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi. Biopsi ini bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.22 3. Biopsi Terbuka i. Biopsi Eksisi Istilah biopsi eksisi merujuk pada istilah yang berarti biopsi dengan mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat. Hal tersebut perlu direncanakan11 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

secara hati-hati dan curiga lesinya bersifat ganas. Secara umum, lebih disukai sikumsareolar atau insisi curvilinear sepanjang garis Langer. Kebanyakan biopsi bisa dilakukan dengan lokal anastesi. Namun, demi kenyamanan pasien biasa dilakukan dengan sedasi intravena. Potong beku biasa dilakukan dan bisa disimpan untuk tes reseptor esterogen dan progesterone.13 ii. Biopsi Insisi Untuk lesi yang besar dan sulit utuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan. Hal ini bisa dilakukan dalam anastesi local dan cukup nyaman pada pasien poli.13 4. Needle-Guided Biopsy (NGB) Skrinning mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang mencurigakan sebelum muncul secara klinis. Dan haltersebut bisa dijadikan patokan dalam melakukan biopsy jarum dengan bantuan mammografi. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.13 Pasien dilakukan mammografi yang disesuaikan dengan film aslinya dan dilakukan introduksi berdasarkan gambaran film tersebut. Jadi bisa disimpulkan NGB merupakan biopsy dengan bantuan mammografi13 i. Ultrasound-Guided Biopsy (UGB) Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound13 ii. Nipple Discharge Smear (NDS) Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi. Dilaporkan, sitologi dari NDS memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif palsu sebesar 2,5% jadi dibutuhkan ketelitian dan kehati-hatian dalam menginterpretasi hasil tersebut.13 iii. Nipple Biopsy Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan nipple atau areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.13 4. Diagnosis Banding Galaktokel Merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran atau duktus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru atau sedang menyusui. Mastitis Adalah infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.12 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

FAM Fibrokistik Kistosarkoma foloides

Konsistensi padat-kenyal padat-kenyal kistik padat-kenyal >> FAM

Batas tegas difus tegas

Nyeri tidak saat haid tidak

Mobile ya

Terapi eksisi medika mentosa simptomatis mastektomi simple

ya

I.7 Penatalaksanaan Terapi Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu : a. Terapi Kuratif Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut. b.Terapi Paliatif Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir. Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenisjenis terapinya adalah: 1. Pembedahan Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis. Mastektomi Radikal Pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat.13 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila (berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI) Mastektomi Sederhana atau Simple Mastectomy Pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di sekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi radikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis atau metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal. 2. Breast Conservating Treatment Yaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi, segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal. 3. Kemoterapi Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant. Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang mengandung metastasis. Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi. Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya. Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat. Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah : FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide) o Indikasi Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah metastasis.14 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

o Hal-hal yang perlu diperhatikan : - Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung, sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik. - Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi. - Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi. - Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau AT < 100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda. - Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi. - Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis kumulatif epirubisin >900 mg/m2 - Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi. o Dosis - 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1. - Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1 - Siklofosfamid 500 mg/m2 o Cara Pemberian - 5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit. - Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin. o Siklus dan Jumlah siklus - Lama siklus 21 hari - Jumlah siklus 6 o Efek Samping - Mielosupresi - Alopesia - Mual dan muntah - Mukositis - Kardiomiopati - Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi 4. Radiasi Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya. Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.15 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu : a) Teleteraphy Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi. b) Bachytherapy Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringan disekitarnya. c) Systemic therapy Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker. 5. Terapi hormonal Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis. Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%. Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen. Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara. Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium. Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi: o Premenopause Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi. o Postmenopause Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.16 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

o

1-5 Tahun Menopause Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.

I.8

Pencegahan Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa: Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara. Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melaluimammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75% Pencegahan tertier17 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif. I.9. Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh : 1. Stadium Kanker Semakin dini semakin baik prognosisnya. Stadium 0 I II a II b III a III b IV 5-years survival rate Survival rate (%) 99 98 82 65 47 44 14

2. Tipe Histopatologi CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif. 3. Reseptor Hormon Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik. I.10 Komplikasi Adanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar sampai ke otak. (Arif Mansjoer dkk., 2007) II. Memahami dan Menjelaskan Sikap dan Tindakan Positif yang Harus Diambil Pasien Dalam Stadium Terminal dengan Tawakal dan Taubat Tawakal Tawakal adalah menyerahkan semua urusan kepada pihak lain atau menggantungkan kepadanya. Hal ini disebabkan karena ia percaya penuh kepada yang diserahi karena ia tidak mampu menangani sendiri. (lihat an Nihayah fi Gharibil hadist, Ibnu Atsir, 5/221 ). Taubat Kata taubat dalam bahasa Arab berarti kembali. Dalam konteks Islam, taubat adalah menjauhi apa yang Allah SWT larang kemudian kembali melakukan apa yang Allah SWT perintahkan.18 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia

Subjek dari taubat adalah seseorang yang beriman kepada Allah, dan hal vital bagi kaum Muslim untuk mengetahui bahwa keselamatan kita diakhirat berlandaskan taubat kita terhadap Allah, seperti firman Allah; Dan bertaubatlah kamu sekalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung [Quran, 24: 31]. Dan diayat lain Allah berfirman: Sesungguhnya Allah menyukai orangorang yang bertaubat dan menyukai orang-orang yang mensucikan diri.[Qs 2:222] Taubat adalah ibadah yang amat besar nilainya dan akan menghapus dosadosa kita, sebagai mana nabi saw, mengatakan: Seseorang yang bertaubat seperti orang yang tanpa dosa.(Hasan -Diriwayatkan oleh Abu Ubaidah ibn Abdullaah dan dikumpulkan oleh Ibn Majah Authenticated oleh al-Albani) Oleh karenanya di dalam Islam, keselamatan itu bermuara kepada amal dan harapan terhadap ampunan Allah, keduanya terkombinasi kedalam cara/gaya yang unik yang tidak akan ditemukan didalam sistem agama lain. Lebih lanjut, hanya Allah yang dapat mengampuni dosa dan Allah tidak membutuhkan campur tangan pihak lain. Bukti ini ada dalam doa yang diajarkan nabi saw, kepada Abu Bakar ra, yang berbunyi:Ya Allah, sesungguhnya aku telah berbuat dosa dan tidak ada yang dapat mengampuni aku selain Engkau.(Sahih Bukhari vol.1 hal.442 no.776), Sahih Muslim (vol.4 hal.1419-20 no.6533). Oleh karena itu adalah kesia-siaan yang mutlak meminta pengampunan kepada orang-orang yang bergelar Santo, orang salih atau bahkan kepada Nabi saw pun. Allah berfirman untuk menjawab orang-orang seperti demikian; Sesungguhnya berhala-berhala yang kamu seru selain Allah itu adalah makhluk (yang lemah) yang serupa juga dengan kamu. Maka serulah berhala-berhala itu lalu biarkanlah mereka mmperkenankan permintaanmu, jika kamu memang orang-orang yang benar.( Al Araaf :194) Namun dibalik itu semua, hal yang terpenting janganlah kita berputus asa terhadap rahmat Allah. Tiada dosa yang terlalu besar untuk kembali bertaubah atau terlalu kecil. Janganlah memohon ampunan kepada siapapun.Janganlah menganggap remeh dosamu, namun ingatlah kebesaran dari Tuhan yang telah engkau langgari perintah-Nya.(al Baihaqi Shabul Iman (5/430).

19 PRISCA OCKTA PUTRI 1102009220 Tugas Mandiri CA MAMAE Blok Neoplasia