Tugas Kelp 4

25
MAKALAH Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas kuliah pakar Sistem Integumen DERMATITIS Oleh : Kelompok 4 Eldisa Syafril Gita Aprilonia Ilhanda Putri Nilla Wiryanti Rahmad Kurnia Sahmidar Kelas : III A S1 Keperawatan Dosen Pembimbing : Elmi M.Kes STIKes Yarsi Sumbar Bukittinggi

description

DERMATITIS

Transcript of Tugas Kelp 4

MAKALAH

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas kuliah pakar Sistem Integumen

DERMATITIS

Oleh :

Kelompok 4

Eldisa Syafril

Gita Aprilonia

Ilhanda Putri

Nilla Wiryanti

Rahmad Kurnia

Sahmidar

Kelas : III A S1 Keperawatan

Dosen Pembimbing : Elmi M.Kes

STIKes Yarsi Sumbar Bukittinggi

TA : 2015/2016

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Defenisi

Dermatitis adalah peradangan kulit epidermis dan dermis sebagai respon terhadap

pengaruh faktor eksogen atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berubah eflo-

resensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, dan keluhan gatal).

 (Adhi Juanda,2005)

Dermatitis adalah radang kulit yang disebabkan oleh banyak faktor seperti sengatan

sinar matahari, gigitan nyamuk, infeksi bakteri, jamur, dan bahan-bahan kimia. (Arief

Hariana: Hlm 136)

Dermatitis lebih dikenal sebagai eksim, merupakan penyakit kulit yang mengalami

peradangan.

Dermatitis berasal dari kata dermo- (kulit) -itis (radang/inflamasi), sehingga dermatitis

dapat diterjemahkan sebagai suatu keadaan di mana kulit mengalami inflamasi.

(Mulyono :1999)

B.     Etiologi

Penyebab dermatitis kadang-kadang tidak di ketahui. Sebagian besar merupakan

respon kulit terhadap agen-agen, misalnya zat kimia, protein, bakteri dan fungus. Respon

tersebut dapat berhubungan dengan alergi. Alergi adalah perubahan kemampuan tubuh yang

di dapat dan spesifik untuk bereaksi.

Penyebab dermatitis dapat berasal dari luar (eksogen), misalnya bahan kimia (contoh :

detergen,asam, basa, oli, semen), fisik (sinar dan suhu), mikroorganisme (contohnya : bakteri,

jamur) dapat pula dari dalam (endogen), misalnya dermatitis atopik. (Adhi Djuanda,2005)

Sejumlah kondisi kesehatan, alergi, faktor genetik, fisik, stres, dan iritasi dapat

menjadi penyebab eksim. Masing-masing jenis eksim, biasanya memiliki penyebab berbeda

pula. Sering kali, kulit yang pecah-pecah dan meradang yang disebabkan eksim menjadi

infeksi. Jika kulit tangan ada strip merah seperti goresan, kita mungkin mengalami selulit

infeksi bakteri yang terjadi di bawah jaringan kulit. Selulit muncul karena peradangan pada

kulit yang terlihat bentol-bentol, memerah, berisi cairan dan terasa panas saat disentuh dan

selulit muncul pada seseorang yang sistem kekebalan tubuhnya tidak bagus.

1

Dermatitis muncul dalam beberapa jenis, yang masing-masing memiliki indikasi dan

gejala berbeda:   

1. Contact Dermatitis

Dermatitis kontak adalah dermatitis yang disebabkan oleh bahan/substansi yang

menempel pada kulit. (Adhi Djuanda,2005)

Dermatitis yang muncul dipicu alergen (penyebab alergi) tertentu seperti racun yang

terdapat pada tanaman merambat atau detergen. Indikasi dan gejala antara kulit memerah dan

gatal. Jika memburuk, penderita akan mengalami bentol-bentol yang meradang. Disebabkan

kontak langsung dengan salah satu penyebab iritasi pada kulit atau alergi. Contohnya sabun

cuci/detergen, sabun mandi atau pembersih lantai. Alergennya bisa berupa karet, logam,

perhiasan, parfum, kosmetik atau rumput.

2.Neurodermatitis

            Peradangan kulit kronis, gatal, sirkumstrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit

tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau

gosokan yang berulang-ulang karena berbagai ransangan pruritogenik. (Adhi Djuanda,2005)

Timbul karena goresan pada kulit secara berulang, bisa berwujud kecil, datar dan

dapat berdiameter sekitar 2,5 sampai 25 cm. Penyakit ini muncul saat sejumlah pakaian ketat

yang kita kenakan menggores kulit sehingga iritasi. Iritasi ini memicu kita untuk menggaruk

bagian yang terasa gatal. Biasanya muncul pada pergelangan kaki, pergelangan tangan,

lengan dan bagian belakang dari leher.

3.Seborrheic Dermatitis

Kulit terasa berminyak dan licin, melepuhnya sisi-sisi dari hidung, antara kedua alis,

belakang telinga serta dada bagian atas. Dermatitis ini seringkali diakibatkan faktor

keturunan, muncul saat kondisi mental dalam keadaan stres.

4.Stasis Dermatitis

Merupakan dermatitis sekunder akibat insufisiensi kronik vena(atau hipertensi vena)

tungkai bawah. (Adhi Djuanda,2005)

Yang muncul dengan adanya varises, menyebabkan pergelangan kaki dan tulang

kering berubah warna menjadi memerah atau coklat, menebal dan gatal. Dermatitis muncul

ketika adanya akumulasi cairan di bawah jaringan kulit. Varises dan kondisi kronis lain pada

kaki juga menjadi penyebab.

2

5. Atopic Dermatitis

           Merupakan keadaan peradangan kulit kronis dan resitif, disertai gatal yang umumnya

sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak, sering berhubungan dengan peningkatan

kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita (D.A, rinitis alergik,

atau asma bronkial). kelainan kulit berupa papul gatal yang kemudian mengalami ekskoriasi

dan likenifikasi, distribusinya dilipatan(fleksural).(Adhi Djuanda,2005)

Dengan indikasi dan gejala antara lain gatal-gatal, kulit menebal, dan pecah-pecah.

Seringkali muncul di lipatan siku atau belakang lutut.

C.    Patofisiologi

1.      Dermatitis Kontak

Dermatitis kontak alergik termasuk reaksi tipe IV ialah hipersenitivitas tipe lambat.

Patogenesisnya melalui dua fase yaitu fase induksi (fase sensitisasi) dan fase elisitasi.

Fase induksi ialah saat kontak pertama alergen dengan kulit sampai limfosit mengenal dan

memberikan respon, memerlukan 2-3 minggu. Fase elesitasin ialah saat terjadi pajanan ulang

dengan alergen yang sama atau serupa sampai timbul gejala klinis

      Pada fase induksi, hapten (proten tak lengkap) berfenetrasi ke dalam kulit dan berikatan

dengan protein barier membentuk anti gen yang lengkap. Anti gen ini ditangkap dan diproses

lebih dahulu oleh magkrofak dan sel Langerhans, kemudian memacu reaksi limfoisit T yang

belum tersensitasi di kulit, sehingga terjadi sensitasi limposit T, melalui saluran limfe,

limfosit yang telah tersensitasi berimigrasi ke darah parakortikal kelenjar getah bening

regional untuk berdiferensiasi dan berfoliferasi membentuk sel T efektor yang tersensitasi

secara spesifik dan sel memori. Kemudian sel-sel tersebut masuk ke dalam sirkulasi, sebagian

kembali ke kulit dan sistem limfoid, tersebar di seluruh tubuh, menyebabkan keadaan

sensetivitas yang sama di seluruh kulit tubuh.

Pada fase elisitasi, terjadi kontak ulang dengan hapten yang sama atau serupa. Sel efektor

yang telah tersensitisasi mengeluarkan limfokin yang mampu menarik berbagai sel radang

sehingga terjadi gejala klinis.

2.      Dermatitis Atopik

Belum diketahui secara pasti. Histamin dianggap sebagai zat penting yang memberi

reaksi dan menyebabkan pruritus. Histamin menghambat kemotaktis dan emnekan produksi

sel T.  Sel mast meningkat pada lesi dermatitis atopi kronis. Sel ini mempunyai kemampuan

melepaskan histamin. Histamin sendiri tidak menyababkan lesi ekzematosa. Kemungkinan

3

zat tersebut menyebabkan prutisus dan eritema, mungkin karena gerakan akibat gatal

menimbulkan lesi ekzematosa.

Pada pasien dermatitis atopik kapasitas untuk menghasilkan IgE secara berlebihan diturunkan

secara genetik.

3.      Neurodermatitis

Kelainan terdiri dari eritema, edema, papel, vesikel, bentuk numuler, dengan diameter

bervariasi 5 – 40 mm. Bersifat membasah (oozing), batas relatif jelas, bila kering membentuk

krusta bagian tubuh.

4.      Dermatitis Statis

Akibat bendungan, tekanan vena makin meningkat sehingga memanjang dan melebar.

Terlihat berkelok-kelok seperti cacing (varises). Cairan intravaskuler masuk ke jaringan dan

terjadilah edema. Timbul keluhan rasa berat bila lama berdiri dan rasa kesemutan atau seperti

ditusuk-tusuk. Terjadi ekstravasasi eritrosit dan timbul purpura. Bercak-bercak semula

tampak merah berubah menjadi hemosiderin. Akibat garukan menimbulkan erosi, skuama.

Bila berlangsung lama, edema diganti jaringan ikat sehingga kulit teraba kaku, warna kulit

lebih hitam.

5.       Dermatitis Seiboroika

Merupakan penyakit kronik, residif, dan gatal. Kelainan berupa skuama kering, basah

atau kasar; krusta kekuningan dengan bentuk dan besar bervariasi. Tempat kulit kepala, alis,

daerah nasolabial belakang telinga, lipatan mammae, presternal, ketiak, umbilikus, lipat

bokong, lipat paha dan skrotum. Pada kulit kepala terdapat skuama kering dikenal sebagai

dandruff dan bila basah disebutpytiriasis steatoides ; disertai kerontokan rambut

D.    Manifestasi klinis

Subyektif ada tanda–tanda radang akut terutama priruritus ( sebagai pengganti dolor).

Selain itu terdapat pula kenaikan suhu (kalor), kemerahan (rubor), edema atau pembengkakan

dan gangguan fungsi kulit (function laisa).

Obyektif, biasanya batas kelainan tidak terdapt lesi polimorfi yang dapat timbul

secara serentak atau beturut-turut. Pada permulaan eritema dan edema. Edema sangat jelas

pada kulit yang longgar misalya muka (terutama palpebra dan bibir) dan genetelia eksterna.

Infiltrasi biasanya terdiri atas papul.

4

Dermatitis basah berarti terdapat eksudasi. Disana-sini terdapat sumber dermatitis,

artinya terdapat Vesikel-veikel fungtiformis yang berkelompok yang kemudian membesar.

Kelainan tersebut dapat disertai bula atau pustule, jika disertai infeksi. Dermatitis sika

(kering) berarti tidak madidans bila gelembung-gelembung mengering maka akan terlihat

erosi atau ekskoriasi dengan krusta. Pada stadium tersebut terjadi deskuamasi, artinya timbul

sisik. Bila proses menjadi kronis tampak likenifikasi dan telihat hiperpigmentasi atau

hipopigmentasi.

a. Dermatitis Kontak. Gatal-gatal , rasa tidak enak karena kering, kulit berwarna coklat

dan menebal.

b. Dermatitis Atopik. Gatal-gatal , muncul pada beberapa bulan pertama setelah bayi

lahir, yang mengenai wajah, daerah yang tertutup popok, tangan, lengan dan kaki.

c. Dermatitis Perioral. Gatal-gatal bahkan menyengat, disekitar bibir tampak beruntus-

beruntus kecil kemerahan.

d.  Dermatitis Statis. Awalnya kulit merah dan bersisik, setelah beberapa minggu /

bulan , warna menjadi coklat.

E.     Komplikasi

Komplikasi dengan penyakit lain yang dapat terjadi adalah sindrom pernapasan akut,

gangguan ginjal, Infeksi kulit oleh bakteri-bakteri yang lazim dijumpai

terutama staphylococcus aureus, jamur, atau oleh virus misalnya herpes simpleks.

F.    Penatalaksanaan

Tujuan utama dari pengobatan adalah menghilangkan rasa gatal untuk mencegah

terjadinya infeksi. Ketika kulit terasa sangat kering dan gatal, lotion dan cream pelembab

sangat dianjurkan untuk membuat kulit menjadi lembab. Tindakan ini biasanya dilakukan

saat kulit masih basah, seperti saat habis mandi sehingga cream yang dioleskan akan

mempertahankan kelembaban kulit. Kompres dingin juga diduga dapat mengurangi rasa gatal

yang terjadi. Salep atau cream yang mengandung kortikosteroid seperti hydri kortison

dibrikan untuk mengurangi proses inflamasi / peradangan. Untuk kasus-kasus yang berat

dokter akan memberikan tablet kortikosteroid dan apabila pada daerah dermatitis setelagh

terinfeksi maka bisa diberikan antibiotika untuk membunuh bakteri penyebab infeksi.

Pengobatan menurut FKUI yaitu :    

5

1)Pengobatan secara sistemik 

Pada kasus dermatitis ringan diberi antihistamin atau kombinasi antihistamin-anti

serotonin, anti bradikinin, anti-SRS-A, dsb. Pada kasus berat dapt dipertimbangkan

pemberian kortikosteroid

2) Pengobatan secara topical   

Prinsip umum terapi topical diuraikan dibawah ini :  

• Dermatitis basah ( madidans ) harus diobati dengan kompres terbuka. Dermatitis kering

( sika ) diobati dengan krim atau salep          

• Makin berat atau akut penyakitnya, makin rendah presentase obat spesifik

• Bila dermatitis akut, diberi kompres. Bila subakut, diberi losion ( bedak kocok ), pasta, krim

atau linimentum ( pasta pendingin ). Bila kronik diberi salep       

• Pada dermatitis sika, bila superficial diberi bedak, losio, krim atau pasta. Bila kronik diberi

salep. Krim diberikan pada daerah berambut, sedangkan pasta pada daerah yang tidak

berambut. Penetrasi salep lebih besar daripada krim.  

Gambar kelainan kulit pada dermatitis

DERMATITIS ATOPIK

DERMATITIS SEBOROIK

6

DERMATITIS KONTAK

ERITEMA

PAPULA

7

NEURODERMATITIS

SKUAMA

STATIS DERMATITIS

8

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Identitas pasien

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

No MR :

Riwayat Kesehatan

RKS : pasien mengatakan kulitnya gatal-gatal dan panas, membengkak, perasaan tidak

nyaman karena kulit kering dan bersisik, kulit menebal, coklat, memerah dan bentol-bentol.

RKD : pasien pernah bekerja di pabrik zat kimia atau bangunan, pasien mempunyai riwayat

alergi terhadap sabun atau detergen tertentu, pasien sering mengganti alat kosmetik. Pasien

memnpunyai riwayat varises.

RKK : anggota keluarga pasien mempunyai penyakit yang sama dengan pasien

Pemeriksaan Fisik

a.      Kesadaran : composmentis

b.       Tanda-Tanda Vital

Pada pasien dermatitis suhu meningkat lebih dari normal karena terjadi infeksi dan

proses peradangan.

c.      Kepala

Rambut : rontok

Wajah : Wajah menyeringai dan meringis karena nyeri dan gatal

d.      Integumen

Eritema yang bersisik, batas tegas/menyolok 

Lesi kering dan timbul pruritus          

Adanya lubang-lubang atau kerusakan total pada kuku dan tangan 

Lesi tidak simetris bilateral    

Lesi dapat timbul pada luka bekas garukan.  

9

Bila akut : Falang distal seperti sosis bengkak, eritema dan nyeri.    

Pasien tampak menggaruk-garuk kulit

Pemeriksaan penunjang

Ada penderita dermatitis, ada beberapa tes diagnostic yang dilakukan. Untuk mengetahui

seseorang apakah menderita penyakit dermatitis akibat alergi dapat kita periksa kadar Ig E

dalam darah, maka nilainya lebih besar dari nilai normal (0,1-0,4 ug/ml dalam serum) atau

ambang batas tinggi. Lalu pasien tersebut harus melakukan tes alergi untuk mengetahui

bahan/zat apa yang menyebabkan penyakit alergi (alergen). Ada beberapa macam tes alergi,

yaitu :

1. Skin Prick Test (Tes tusuk kulit).

Tes ini untuk memeriksa alergi terhadap alergen hirup dan makanan, misalnya debu, tungau

debu, serpih kulit binatang, udang, kepiting dan lain-lain. Tes ini dilakukan di kulit lengan

bawah sisi dalam, lalu alergen yang diuji ditusukkan pada kulit dengan menggunakan jarum

khusus (panjang mata jarum 2 mm), jadi tidak menimbulkan luka, berdarah di kulit. Hasilnya

dapat segera diketahui dalam waktu 30 menit Bila positif alergi terhadap alergen tertentu

akan timbul bentol merah gatal. Syarat tes ini : 

o Pasien harus dalam keadaan sehat dan bebas obat yang mengandung antihistamin (obat anti

alergi) selama 3 – 7 hari, tergantung jenis obatnya.

o Umur yang di anjurkan 4 – 50 tahun.

2. Patch Tes (Tes Tempel).

Tes ini untuk mengetahui alergi kontak terhadap bahan kimia, pada penyakit dermatitis atau

eksim. Tes ini dilakukan di kulit punggung. Hasil tes ini baru dapat dibaca setelah 48 jam.

Bila positif terhadap bahan kimia tertentu, akan timbul bercak kemerahan pada kulit. Syarat

tes ini : 

3. RAST (Radio Allergo Sorbent Test).

Tes ini untuk mengetahui alergi terhadap alergen hirup dan makanan. Tes ini memerlukan

sampel serum darah sebanyak 2 cc. Lalu serum darah tersebut diproses dengan mesin

komputerisasi khusus, hasilnya dapat diketahui setelah 4 jam. Kelebihan tes ini : dapat

dilakukan pada usia berapapun, tidak dipengaruhi oleh obat-obatan.

4. Skin Test (Tes kulit).

Tes ini digunakan untuk mengetahui alergi terhadap obat yang disuntikkan. Dilakukan di

10

kulit lengan bawah dengan cara menyuntikkan obat yang akan di tes di lapisan bawah kulit.

Hasil tes baru dapat dibaca setelah 15 menit. Bila positif akan timbul bentol, merah, gatal. 

5. Tes Provokasi.

Tes ini digunakan untuk mengetahui alergi terhadap obat yang diminum, makanan, dapat juga

untuk alergen hirup, contohnya debu. Tes provokasi untuk alergen hirup dinamakan tes

provokasi bronkial. Tes ini digunakan untuk penyakit asma dan pilek alergi. Tes provokasi

bronkial dan makanan sudah jarang dipakai, karena tidak nyaman untuk pasien dan berisiko

tinggi terjadinya serangan asma dan syok. tes provokasi bronkial dan tes provokasi makanan

sudah digantikan oleh Skin Prick Test dan IgE spesifik metode RAST.

A. Data Fokus

1. Data Subjektif

pasien mengatakan :

Kulit gatal-gatal

Panas

Membengkak

Perasaan tidak nyaman

Kulit kering dan bersisik

Kulit menabal

Coklat

Memerah

Bentol-bentol

2. Data objektif

Suhu di atas 380C

Rambut rontok

Wajah menyeringai dan meringis karna nyeri dan gatal

Kulit tampak kemerahan, bintik-bintik atau benjolan.

Pasien tampak menggaruk-garuk.

Pada hasil pemeriksaan diagnostik :

kadar Ig E dalam darah nilainya lebih besar dari nilai normal (0,1-0,4 ug/ml

dalam serum) atau ambang batas tinggi.

Skin Prick Test terdapat timbul bentol merah gatal

11

Patch Tes timbul bercak kemerahan pada kulit

Skin Test timbul bentol, merah, gatal. 

B. Analisa Data

Data Etilogi Masalah

1. Ds :

klien mengatakan kulit gatal-

gatal, kering dan bersisik,

bentol-bentol dan kulit menebal.

Do :

wajah pasien tampak

menyeringai dan meringis

karena gatal.

kulit tampak ada benjolan-

benjolan, bersisik dan kering.

Skin Prick Test dan skin test

timbul bentol merah gatal

Iritan primer

Mengiritasi kulit

Kerusakan

integritas kulit

Kerusakan integritas

kulit.

2. Ds :

Klien mengatakan badan panas

Kulit kemerahan

Kulit terasa gatal-gatal

Do :

Suhu badan pasien di atas 380C

Kulit pasien tampak kemerahan.

kadar Ig E dalam darah

meningkat dari nilai normal

(0,1-0,4 ug/ml dalam serum)

Perandangan kulit

(lesi)

Resiko infeksi

3. Ds :

Pasien mengatakan tidak

nyaman karena kulit bersisik,

Lesi Gangguan citra

tubuh

12

kemerahan , bentol-bentol.

Pasien mengatakan tidak

percaya diri dengan kulitnya.

Do :

Kulit Pasien tampak

memerah, kulit bersisik dan

bentol-bentol.

Skin Prick Test dan skin test

timbul bentol merah gatal

C. Diagnosa

1. Kerusakan integritas kulit b.d lesi dan reaksi inflamasi

2. Resiko infeksi b.d bercak-bercak merah pada kulit

3. Gangguan citra tubuh b.d perasaan malu terhadap penampilan diri dan persepsi

diri tentang ketida bersihan.

D. Intervensi

Diagnosa

Keperawatan

Rencana Keperawatan

NOC NIC

1. Kerusakan integritas kuli b.d lesi dan reaksi inflamasi

KH :

1. Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan (sensasi,

temperatur, hidrasi,

pigmentasi)

2. Tidak ada luka/lesi

3. Perfusi jaringan baik

4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang

longgar

Hindari kerutan pada tempat

tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering

Mobilisasi (ubah posisi pasien)

pasien setiap dua jam sekali

Oleskan lotion atau minyak /

baby oil pada daerah yang

13

tertekan

Monitor aktivas dan mobilisasi

pasie

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

2. Resiko

infeksi b.d

bercak-

bercak merah

pada kulit

KH: 1. Klien bebas dari

tanda dan gejala infeksi.

2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yan mempengaruhi penularan serta penatalaksanaanya.

3. Menunjukkan kemampuan untuk memncegah timbulnya infeksi.

4. Jumlah leukosit dalam batas normal.

5. Menunjukkan prilaku hidup sehat.

Batasi pengunjung bila perlu.

Gunakan sabun antimikrobia

untuk cuci tangan.

Tingkat kan intake nutrisi.

Monitor leukosit.

Infeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,

panas.

Berikan terapi antibiotik bila

perlu.

Gunakan obat salap dengan

tepat pada kulit jika perlu.

Bandingkan dan catat perubahan

pada kulit.

3. Gangguan

citra tubuh

b.d perasaan

malu

terhadap

penampilan

diri dan

persepsi diri

tentang

ketida

bersihan

KH :1. Bodi image positif

2. Mempertahankan

interaksi sosial.

Kaji secara verbal dan non

verbal, respon klien terhadap

tubuhnya.

Monitor frekuensi mengkritik

dirinya.

Jelaskan tentang pengobatan,

perawatan, kemajuan dan

prognosis penyakit.

Dorong klien mengunkapkan

perasaanya

Identifikasi arti pengurangan

melalui pemakaian alat bantu.

Fasilitasi kontak dengan

individu lain dalam kelompok

14

kecil.

Daftar Pustaka

15

1.      Djuanda A, Djuanda S, Hamzah M, Aisah S editor. Ilmu Penyakit Kulit dan kelamin.

Edisi kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,1993

2 Muttaqin, Arif. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta: Salemba

Medika.

3 Harahap Mawali. Penyakit Kulit. Jakarta: Gramedia

4.  .Google.co.id.Kata kunci “Askep Dermatitis”

    

16