… Kurangnya perhatian kepada risiko potensi radiasi telah tampak khususnya pada

kanker paru yang diinduksi radiasi, terkait dengan radiasi dari CT scan ini. Pada

bagian ini, karena teknik skrining melibatkan “dosis rendah” daripada standar CT

scan paru, dan sebagian karena ERRs (Excess Relative Risks/ risiko relatif sisa), pada

kanker paru yang diinduksi radiasi, umumnya menurun tajam dengan bertambahnya

usia [74].

Namun demikian, indikasi bahwa risiko radiasi ke paru yang berhubungan dengan

teknik skrining mungkin menjadi signifikan. Pertama, risiko kanker dari radiasi

umumnya melipatgandakan risiko kanker [75], yang tentu saja tinggi untuk kanker

paru pada perokok; pengamatan umum ini masih dipertanyakan dalam hal interaksi

antara radiasi dan merokok, yang kebanyakan penulis telah menyarankan interaksi

near-multiplicative [76-79], meskipun interaksi intermediet antara aditif dan

multiplikatif juga telah disarankan untuk paparan radon [80], dan ada satu saran dari

interaksi aditif [81] di sebuah studi kasus pada mereka yang mampu bertahan akibat

bom (bomb-survivors). Kedua, meskipun ERRs untuk kanker umumnya menurun

tajam dengan bertambahnya usia pada paparan, kanker paru yang diinduksi radiasi ini

tidak menunjukkan penurunan ERR dengan bertambahnya usia [6].

Pertimbangan ini menunjukkan bahwa risiko kanker paru yang diinduksi radiasi, dari

dosis rendah CT scan paru berulang pada perokok mungkin tidak dapat diabaikan.

Perkiraan baru-baru ini [82], berdasarkan teknik organ-spesifik, estimasi risiko yang

dijelaskan di atas, menunjukkan bahwa perokok usia 50 tahun yang merencanakan

skrining CT paru tahunan, akan diperkirakan risiko kanker sebesar 0,5%. Selain itu,

risiko kanker paru dapat mencapai 14% (risiko kanker terkait radiasi untuk setiap

organ lain jauh lebih rendah). Estimasi risiko radiasi menetapkan keuntungan skrining

CT tahunan harus lebih tinggi secara substansial. Analisis risiko/manfaat ini

menunjukkan bahwa pengurangan kematian dari skrining CT tahunan lebih dari 3%

akan diperlukan untuk melebihi risiko potensi radiasi [82].

Skrining jantung berbasis CT untuk penyakit jantung.

Sejak diperkenalkannya sistem penilaian Agatston [83] untuk mengukur tingkat

kalsium arteri, telah ada peningkatan minat dalam menggunakan CT sebagai tes

skrining untuk risiko kardiovaskular [84-86]. Berbagai penelitian telah menyarankan

bahwa kalsium arteri koroner memang mungkin prediktor yang baik dari kejadian

kardiovaskular seperti akut miokard infark, revaskularisasi koroner dan kematian

mendadak [87-90]. Hasil ini telah memberikan kontribusi untuk SHAPE (Skrining

untuk Pencegahan Serangan Jantung dan Pendidikan) gugus tugas panggilan untuk

skrining non-invasif, baik dengan CT atau USG, semua orang tanpa gejala

45-75 tahun dan wanita tanpa gejala 55 -75 tahun (kecuali yang didefinisikan sebagai

risiko yang sangat rendah) untuk mendeteksi orang dengan sub-klinis aterosklerosis

[91]. Di AS, jumlah ini menjadi 61 juta orang, dan di Inggris menjadi sekitar 12 juta

orang.

Baik sensitivitas maupun spesifisitas skrining kalsium berbasis CT ini belum mapan

[92, 93]. Secara khusus, banyak patch berbahaya pada penyakit arteri yang belum

mengalami kalsifikasi, sehingga akan terjawab, mengarah ke menurun sensitivitas;

selanjutnya, banyak kalsifikasi arteri akan memiliki aliran darah yang normal, yang

mengarah ke penurunan spesifisitas.

Karena gerak cepat, skrining CT jantung menyajikan masalah-masalah khusus.

Secara khusus, informasi dapat hanya diperoleh ketika jantung relatif tenang, yaitu

pada saat diastole. Biasanya, hal ini dilakukan dengan menggunakan teknik

retrospektif gated, sehingga dosis disampaikan di bagian lain siklus jantung secara

efektif terbuang, menyebabkan tingginya dosis pada organ lain, terutama ke paru dan

payudara [39, 94]. Untuk orang dewasa berusia di atas 45 tahun, maka akan

diharapkan bahwa risiko paru akan jauh lebih besar daripada risiko payudara [74].

Dengan asumsi rekomendasi SHAPE untuk penyaringan semua orang tanpa gejala

dan wanita berusia 45-75 tahun 55-75 dan tahun, masing-masing, Tabel 4

menunjukkan estimasi prediksi mortalitas kanker paru terkait radiasi hingga 61 juta

orang di AS ,disaring dengan multi-detector row CT once, melibatkan dosis paru-paru

dari 10 mgy [94]. Total diprediksi kematian, 7000, atau sekitar 1 dalam 8000.

Seperti dibahas di tempat lain dalam tinjauan ini, penggunaan CT elektrokardiogram-

triggered koroner, di mana mesin dimatikan selama bagian lain dari siklus jantung,

memiliki potensi untuk mengurangi dosis dan karena itu risiko signifikan, mungkin

dengan faktor 4 [95]. Dengan demikian, kekhawatiran radiasi akan secara signifikan

dikurangi jika CT adalah menjadi pilihan yang realistis.

Skrining CT seluruh tubuh (Full-body CT screening)

Telah ada gelombang baru yang menarik dalam penggunaan seluruh tubuh CT

skrining non-gejala orang dewasa [96-99]. Teknik ini dimaksudkan untuk menjadi

deteksi dini perangkat untuk berbagai penyakit termasuk kanker paru, penyakit arteri

koroner dan kanker usus besar. Saat ini, bukti untuk utilitas dari teknik ini adalah

bersifat anekdotal, dan ada kontroversi yang cukup [100] tentang khasiat nya. Sampai

saat ini, belum ada penelitian yang melaporkan manfaat memperpanjang hidup (long-

life benefit). Karena sifat dari scan, tingkat positif palsu diharapkan akan tinggi, dan

studi pada skrining CT seluruh tubuh [101] menemukan bahwa 37% dari mereka

diskrining, direkomendasikan untuk evaluasi lebih lanjut, sedangkan prevalensi

penyakit secara keseluruhan dievaluasi sekitar 2% [102].

Aspek lain yang penting dalam menilai skrining seluruh tubuh adalah potensi risiko

dari eksposur radiasi yang berhubungan dengan CT scan seluruh tubuh. Tipikal dosis

organ dari CT scan seluruh tubuh adalah tunggal, 9 mgy untuk paru, 8 mgy ke organ

pencernaan dan 6 mgy untuk sumsum tulang [103]. Dosis yang efektif adalah, 7 mSv,

dan oleh karena itu jika, misalnya, lima scan seperti itu dilakukan dalam seumur

hidup, dosis yang efektif akan, 35 mSv. Untuk menempatkan dosis ke dalam

perspektif, khas mammogram menghasilkan dosis, 2,6 mgy untuk payudara [104],

dengan dosis efektif yang sesuai, 0,13 mSv. Berdasarkan metodologi estimasi risiko

yang telah dijelaskan di atas, risiko mortalitas kanker jangka panjang dari scan

seluruh tubuh adalah ~4.5 – 6 x 1024 (sekitar 1 dalam 2200) untuk 45 tahun and ~3.3

- 6 x 1024 (sekitar 1 dalam 3000) untuk 65 tahun [103].

Risiko tersebut adalah estimasi untuk multiple scans. Risiko untuk multiple scans,

yang akan diperlukan jika skrining CT seluruh tubuh adalah menjadi alat skrining

yang berguna, yang sejalan besar. Sebagai contoh, seorang berusia 45 tahun yang

berencana menjalani sepuluh kali scan seluruh tubuh per tiga-tahunan akan berpotensi

mortalitas risiko kanker sebesar 0,33% (sekitar 1 dalam 300) [103].

Masalah skrining seluruh tubuh baru-baru ini ditangani oleh Komite Inggris Aspek

Medis Radiasi di Lingkungan (COMARE) [105]. Mereka menyimpulkan bahwa “ada

sedikit bukti yang menunjukkan, untuk CT scan seluruh tubuh, manfaat melebihi

merugikan tersebut. Kami merekomendasikan karena itu layanan yang menawarkan

CT scan seluruh tubuh pemindaian individu asimtomatik harus berhenti

melakukannya segera”.

Keterangan Tabel. Estimasi tersebut adalah untuk mortalitas kanker paru, yang diperkirakan akan mendominasi risiko. Perkiraan resiko berdasarkan pedoman Skrining untuk Serangan Jantung Pencegahan dan Pendidikan (SHAPE) [91], menyerukan untuk skrining semua wanita asimptomatik 55-75 tahun, laki-laki asimptomatik usia 45-75 tahun. Diasumsikan bahwa masing-masing 61 juta orang dalam kelompok usia ini di AS menerima satu baris multidetektor CT untuk penilaian kalsium, dengan tipikal dosis paru 10 mgy [94]. Prediksi total kematian akibat kanker paru adalah ~7000 di luar dari populasi 61 juta.

Dapatkah dosis CT dikurangi?

Jawaban singkatnya adalah ya. Ada berbagai CT parameter yang dapat dioptimalkan

untuk memberikan dosis minimal sementara mendapatkan informasi yang diinginkan,

dan ada banyak penelitian dipublikasikan di bidang ini [106,107]. Secara khusus,

mAS, filtrasi, collimation dan puncak tegangan tabung semua dapat dioptimalkan.

Banyak penelitian telah difokuskan pada pengontrolan paparan otomatis. Secara

umum, kontrol eksposur didasarkan pada gagasan bahwa CT image noise yang lebih

rendah biasanya akan dicapai pada dosis yang lebih tinggi, sehingga tingkat image

noise seharusnya tidak lebih baik dari cukup untuk tugas diagnostik pada saat yang

sama. Mengingat tingkat noise yang diinginkan dan geometri pasien, baik manual

[108] atau otomatis [106, 107, 109, 110] paparan kontrol teknis dapat digunakan

untuk menghasilkan pengaturan CT yang akan meminimalkan dosis pasien.

Semua produsen scanner CT utama sekarang menawarkan beberapa jenis kontrol

eksposur otomatis, di mana pengguna mendefinisikan kualitas gambar yang

diinginkan, sehingga menghasilkan pengaturan mesin sesuai yang direkomendasikan

machine-recommended settings

[106]. Sistem kontrol CT kemudian dapat mengatur arus tabung sesuai dengan

ukuran pasien, dan juga dapat opsional menyesuaikan tabung saat ini terus menerus

selama rotasi tertentu dan/atau selama gerakan sepanjang sumbu z, menurut pasien

ukuran dan habitus tubuh, untuk menghasilkan gambar konsisten dengan persyaratan

kualitas gambar.

Ukuran Pasien merupakan isu yang sangat penting. Memiliki telah dikenal selama

bertahun-tahun itu, untuk gambar yang sama persyaratan mutu, lebih kecil (misalnya

pediatrik) pasien memerlukan pengaturan mAs lebih rendah [111]. Namun, untuk

beberapa tahun, pediatrik CT sering dilakukan sama dengan pengaturan CT orang

dewasa [19]. Sistem kontrol paparan otomatis dan semi-otomatis, serta peningkatan

kesadaran dokter, telah mengakibatkan perbaikan signifikan dalam hal ini.

Akhirnya, satu area di mana banyak teknologi perbaikan baru-baru ini terjadi adalah

CT koroner angiografi. Karena gerak jantung, CT jantung umumnya telah retrospektif

gated, memperoleh informasi yang berguna hanya selama diastole dan menghasilkan

dalam paparan yang tidak perlu sepanjang sisa siklus [39]. Prospective

electrocardiogram-triggered 64- slice helical CT, di mana CT hanya “on” pada saat

diastole, dapat mengakibatkan penurunan tajam dalam dosis radiasi [95].

Dapatkah penggunaan CT dikurangi?

Terlepas dari tingkat absolut resiko terkait CT (CT-associated risk), jelas diinginkan

untuk mengurangi penggunaan CT, asalkan perawatan pasien tidak terganggu.

Namun, hal ini tidak akan menjadi tugas yang mudah. Dokter sering tunduk pada

tekanan signifikan (pada beberapa negara spesifik) dari sistem medis, sistem medico-

legal dan dari masyarakat untuk meresepkan CT. Sebagaimana telah kita bahas, di

sebagian besar (non-skrining) skenario, CT adalah pilihan yang tepat, tetapi ada tidak

diragukan lagi proporsi yang signifikan dari potensi situasi di mana CT secara medis

tidak dapat dibenarkan atau di mana alternatif yang sama efektifnya ada.

Berdasarkan jajak pendapat [112] pediatrik ahli radiologi menyarankan bahwa

mungkin sepertiga dari pemeriksaan CT bisa digantikan oleh pendekatan alternatif,

atau tidak dilakukan sama sekali [113]. Contohnya termasuk penggunaan CT, atau

penggunaan beberapa CT scan, untuk pengelolaan trauma tumpul [114.118], kejang

[119, 120] dan sakit kepala kronis [121]. Ada juga berbagai skenario di mana

penggunaan CT bisa digantikan oleh modalitas pencitraan lainnya, tanpa hilangnya

khasiat secara signifikan. Sebagai contoh, pasien dengan riwayat nefrolitiasis dan

nyeri panggul, atau dengan diketahui nefrolitiasis kronis, berada pada peningkatan

risiko untuk beberapa pemeriksaan CT, sehingga dosis kumulatif berpotensi tinggi.

Dalam kasus tersebut, kombinasi sonografi dan unenhanced radiografi perut (ginjal,

ureter dan kandung kemih) akan menjadi alternatif yang tepat untuk beberapa CT

scan [122-124]. Contoh lain adalah penggunaan CT pada skrining untuk aneurisma

aorta abdominalis pasien berisiko, walaupun CT adalah solusi yang sangat baik,

beberapa USG berbasis perangkat telah terbukti sama efektif dan praktis untuk

digunakan dalam situasi emergensi [125, 126].

Penggunaan lain CT adalah sebagai alat utama untuk pra-diagnosis bedah apendisitis

akut [127]. CT sebagian besar menggantikan USG untuk tujuan ini [128], dan

memiliki sensitivitas yang sangat tinggi dan spesifisitas untuk mendiagnosis

apendisitis. Sebuah isu tertentu di sini adalah bahwa apendisitis didominasi penyakit

orang muda [13], dan sebagainya risiko radiasi per unit dosis yang lebih tinggi

daripada dewasa. Beberapa laporan terbaru [129, 130] telah menyoroti utilitas dan

kepraktisan pedoman praktek klinis untuk mendiagnosis apendisitis anak,

menggunakan CT scan selektif dan USG. Secara khusus, pedoman

merekomendasikan segera dioperasi atau evaluasi lebih lanjut dengan baik CT atau

USG tergantung pada presentasi spesifik klinis pasien. Panduan pencitraan selektif

untuk apendisitis anak telah menunjukkan penurunan tajam pada jumlah pemeriksaan

CT scan (dilaporkan oleh 40% [129]) dengan penurunan minimal dalam akurasi

diagnostik. Di luar masalah klinis, bagaimanapun, masalah muncul ketika CT scan

diminta dalam praktek pengobatan defensif, atau ketika CT scan diulang pada pasien

sesuai sistem medis, sering hanya karena kurangnya komunikasi. Ada kemungkinan

bahwa penggunaan yang lebih luas dari radiologi elektronik sistem informasi dan

catatan pasien ini akan mengurangi masalah di masa depan.

Bagian dari masalah ini adalah bahwa dokter sering melihat pemeriksaan CT sama

seperti prosedur radiologi lainnya, meskipun fakta bahwa CT-terkait dosis biasanya

jauh lebih tinggi. Dalam sebuah survei terbaru dari ahli radiologi dan dokter IGD

[131], sekitar tiga-perempat dari dokter meremehkan dosis radiasi dari CT scan,

sedangkan 53% dari ahli radiologi dan 91% dari dokter IGD tidak percaya bahwa CT

scan meningkatkan risiko kanker.

Kekhawatiran ini dirumuskan oleh komentar Editorial tentang CT angiography [132],

tetapi yang berlaku sama baiknya dengan banyak aplikasi CT: “karena lebih

mudahnya ketersediaan, CT dari arteri paru mungkin, bagaimanapun, digunakan lebih

bebas pada pasien dengan kecurigaan klinis yang rendah”. Kecenderungan

penggunaan ini agak kurang selektif pada CT diagnostik, untuk lebih baik atau lebih

buruk, telah terjadi berbagai aplikasi CT, dan sebagian besar bertanggung jawab atas

peningkatan pesat dalam penggunaan CT.

Memahami, menggunakan dan mengkomunikasikan estimasi risiko CT

Pada tahun 1983, Royal Society memperkenalkan penggunaan stratifikasi risiko

[133]. Mereka mengusulkan bahwa risiko satu dari sejuta diterima sebagai bagian

dari kehidupan sehari-hari kegiatan seperti perjalanan udara komersial. Sebaliknya,

suatu tahunan risiko 1 di 100, misalnya yang terkait dengan pertambangan batu bara

di abad ke-19, dianggap tidak dapat diterima. Sebaliknya, risiko 1 di 1000 (yang

sesuai kira-kira dalam CT abdomen pada anak) dianggap dapat diterima, dengan

syarat:

a) individu menerima potensial manfaat lebih besar daripada potensi risiko

b) segala sesuatu yang mungkin telah dilakukan untuk mengurangi atau

meminimalkan risiko

c) individu atau orang tua menyadari risiko yang ada.

Kami telah membahas dua poin pertama di bagian lain pada artikel ini.

Keseimbangan risiko/manfaat, yang juga dianggap sebagai keuntungan, meskipun

tidak semua, dari pemeriksaan CT diagnostik, adalah saat ini jauh lebih sedikit mapan

untuk pemeriksaan skrining berbasis CT. Berkenaan dengan poin kedua, kita telah

membahas sebelumnya mengenai teknologi baru yang diperkenalkan untuk CT dosis

rendah dan isu reduksi dosis pada CT pediatrik.

Mengenai poin ketiga - mengkomunikasikan risiko – sebuah survei yang dilakukan

baru-baru ini di AS menyimpulkan bahwa, meskipun sebagian besar pusat kesehatan

akademis saat ini memiliki pedoman untuk informed consent tentang CT, hanya

sebagian kecil lembaga yang menginformasikan kepada pasien tentang risiko radiasi

yang mungkin dan alternatif untuk CT [134]. Mungkin ada beberapa kekhawatiran di

sini bahwa seorang pasien yang membutuhkan CT scan mungkin menolak karena

kecemasan atas kanker yang diterima risiko informasi, tapi bukti tidak mendukung

hal ini keprihatinan, misalnya, dalam sebuah studi baru-baru ini diterbitkan AS [135],

ketika orang tua diberitahu tentang risiko CT, keinginan agar anak mereka menjalani

CT tidak berubah secara signifikan, meskipun mereka menjadi lebih bersedia untuk

mempertimbangkan pilihan pencitraan lain jika sama-sama efektif. Tidak ada

pemeriksaan CT scan yang dibatalkan atau ditangguhkan setelah menerima informasi

resiko. Tampaknya, mengingat sesuai informasi, pasien dapat membuat penilaian

yang seimbang untuk memahami risiko/manfaat CT [135-138].

Di Inggris, Royal College of Radiologist (RCR) merekomendasikan [139], berkaitan

dengan dosis tinggi pada prosedur-prosedur seperti CT, bahwa “semua pemeriksaan

yang telah diketahui memiliki potensi risiko komplikasi dari urutan > 1:2000 harus

disampaikan kepada pasien ketika mencari persetujuan”. RCR menunjukkan bahwa

“ahli radiologi klinis sudah meninjau indikasi klinis pemeriksaan untuk memastikan

bahwa risiko/manfaat telah benar dievaluasi. Namun, pasien mungkin ingin

mendiskusikan lebih lanjut kepentingan atau kemungkinan eksposur radiasi yang

terlibat. Informasi tambahan mungkin diperlukan. Waktu dan usaha dari tim radiologi

dalam membahas ini aspek perawatan radiologi membutuhkan beban kerja khusus

dan penjadwalan pengaturan dalam departemen pencitraan”. Hal tersebut merupakan

skenario yang sangat diinginkan, meskipun mungkin terlalu idealis. Sebagai contoh,

dalam sebuah survei di Inggris baru-baru ini [140] dari 500 rawat jalan non-darurat,

banyak peserta yang pertama kali menjalani pemeriksaan radiologi untuk USG (300

pasien), CT (150 pasien) atau MRI (50 pasien), kurang dari setengah dari pasien

menunjukkan mereka bahkan tahu jenis pemeriksaan yang dilakukan kepada mereka.

Akhirnya, ketika menilai risiko, penting untuk membedakan antara risiko individu

dan risiko kolektif kesehatan masyarakat. Meskipun risiko individu kecil dan dapat

diterima untuk pasien simptomatik, namun populasi yang terpapar lebih besar dan

semakin meningkat. Bahkan risiko kecil radiasi individu, bila dikalikan dengan suatu

jumlah besar, menambahkan masalah kesehatan masyarakat jangka panjang yang

signifikan, yang tidak akan menjadi jelas untuk beberapa tahun. Salah satunya adalah

penggunaan fluoroskopi sebagai manajemen pneumotoraks buatan pada pasien TB.

Hal ini dianggap sebagai penggunaan yang dapat diterima dari radiasi dari sekitar

1930-1950. Hanya dipertengahan 1960-an, terdapat saran akibat meningkatnya risiko

kanker payudara [141], yang sejak saat itu telah mapan dan dikuantifikasi dalam

selanjutnya dekade [142, 143]. Dosis fluoroskopi lebih besar dari dosis relevan CT,

namun jumlah orang yang terpapar CT di era modern tidak diragukan lagi lebih besar

dari jumlah pasien TB yang menerima fluoroskopi.

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas izin dan

pertolongan-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas jurnal ini. Tugas jurnal ini

disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagi CoAss Universitas Jenderal

Soedirman yang sedang menjalani program kepaniteraan klinik di SMF Radiologi

Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. Margono Soekarjo.

Dengan bekal pengetahuan, diperoleh sebelum dan saat menjalani

kepaniteraan ini, penulis mencoba menyampaikan jurnal yang berjudul “Cancer risks

from diagnostic radiology”.

Pada kesempatan ini, penulis juga berkeinginan untuk mengucapkan terima

kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Markus, Sp. Rad selaku pembimbing kami,

serta teman-teman penulis atas kerjasama yang baik.

Kami menyadari bahwa pembacaan jurnal ini masih jauh dari sempurna dan

memiliki banyak keterbatasan. Semoga pembahasan dalam pembacaan jurnal ini

dapat berguna bagi penulis maupun pembaca.

Purwokerto, Januari 2013

Penulis