7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 1/26

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor pada esofagus secara garis besar dibedakan menjadi Karsinoma sel

skuamus ( squamous cell carcinoma), adenokarsinoma, neoplasma malignan

lainnya, tumor jinak, dan lesi menyerupai tumor.2 Karsinoma sel skuamus

merupakan tumor esofagus yang sering dijumpai, yaitu sekitar 60% dari

keseluruhan karsinoma esofagus, dan biasanya bersifat fatal dalam kurang dari

tahun. !ecara patologis, gambaran karsinoma esofagus secara garis besar 

dibedakan menjadi polipoid, ulseratif, dan in" ltratif. Tapi penampakannya

sering tumpang tindih dimana tumor polipoid dapat menjadi ulseratif.

Klasifikasi karsinoma esofagus sangat beragam, tetapi secara umum menurut

lokasinya dibedakan menjadi #, yaitu proksimal, tengah, dan distal. Kanker 

esofagus merupakan jenis kanker yang sering ditemukan di daerah yang

dikenal dengan julukan  Asian Esophageal Cancer Belt  yang terbentang dari

tepi selatan laut Kaspia di sebelah barat sampai ke utara $ina meliputi ran,

&sia Tengah, &fganistan, !iberia, dan 'ongolia.,2

Kanker esofagus merupakan peringkat ke enam penyebab kematian yang

disebabkan oleh kanker. !ekitar )0 persen kematian terjadi di negara

 berkembang seperti &frika !elatan dan $ina. nsidens karsinoma esofagus

sangat ber*ariasi diberbagai negara, banyak ditemukan di $hina, +epang,

usia, -ongkong, !kandina*ia, dan ran. i negara/negara barat seperti

&merika dan nggris jarang ditemukan karsinoma esofagus. ilaporkan di

$hina insiden karsinoma esofagus ,6100.000 pada laki/laki dan ,)100.000 pada anita, bahkan pada propinsi -unan, !han3i dan -ebey insiden mencapai

00100.000 penduduk. !edang i &merika dilaporkan insiden 6100.000 pada

laki/laki dan .6100.000 pada anita.,#

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 2/26

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi

 4ama 5 Tn. &

mur 5 2 tahun

+enis Kelamin 5 laki/laki

!tatus 5 !udah 'enikah

&gama 5 slam

7angsa 5 ndonesia

'! 5 2#/0/208

 4o. ' 5 6902

2.2 Autana!nesis

Keluhan tama5

Tidak bisa menelan

iayat :erjalanan :enyakit5

:asien mengeluh sulit menelan dialami # bulan terakhir. !ulit menelan ini

dirasakan semakin lama semakin memberat, dimana aalnya pasien masih

dapat menelan nasi yang lunak, setelah itu hanya dapat menelan bubur.

Keluhan sulit menelan ini disertai dengan rasa tidak enak di dada tengah, nafsu

makan berkurang dan berat badan menurun yang dirasakan penderita

 bersamaan dengan munculnya rasa sulit menelan ini. 'untah dirasakan

kadang/kadang bila makanan yang dimakan sulit untuk ditelan. 'untah darah

dan berak hitam tidak ada. :asien pernah berobat di ! bau/bau dan

didiagnosa tumor esophagus.

2

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 3/26

2." Pe!eriksaan #isik $%anggal 2" Se&te!'er 2(1)*

 Status Generalis

Keadaan mum 5 !akit sedang

Kesadaran 5 $ompos mentis

:ernafasan 5 2031menit

 4adi 5 )831menit

Tekanan arah 5 201)0 mm-g

!uhu 5 #6,) ;$

Keadaan <i=i 5 7aik  

!tatus lokalis 5

Kepala 5 conjuncti*a anemis (>? ikterus (/?

Thora3 55

&bdomen 5

2.) Diagnsis Se!entara

+ %u!r es&,agus 1-" distal

2. Saran Pe!eriksaan

+ :emeriksaan @aboratorium

+ Aoto thora3

+ !< abdomen

+ A4&

2./ Hasil Pe!eriksaan

a. :emeriksaan @aboratorium (Tanggal 2# !eptember 208?

arah utin5

-emoglobin 5 ,0 g1dl ( 8 B ) gr1dl ?

-ematokrit 5 #,0 *ol% ( 80 B 0 *ol%?

#

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 4/26

@eukosit 5 2001mm# ( 8000 B 00001mm#?

Trombosit 5 #)#.0001mm#( 80.000 B 60.0001mm# ?

Kimia Klinik5

$T 5 ).00

7T 5 8.00

:T1&:TT 5 .129.

reum 5 2 mg1dl ( ) B # mg1dl ?

$reatinin 5 0.) mg1dl ( 0,6 B 0 mg1dl ?

<CT 5 1@ (D#)?

<:T 5 6 1@ (D8?

 4a> 5 8 mmol1l ( # B mmol1l ?

K > 5 8. mmol1l ( #, B , mmol1l ?

$l/ 5 09 mmol1l (9/ mmol1l?

 b. -asil A4& tanggal 11208 5

Kesan 5 &denocarcinoma mammae de3tra

c.. Aoto thora3 :& tanggal ) !eptember 208

Kesan 5 Tidak tampak tanda/tanda metastase pada foto thora3 ini

d. !< abdomen tanggal ) !eptember 208

Kesan 5 Tidak tampak tanda/tanda metastase pada !< abdomen ini

2.0 Diagnsis Kera

+ Tumor esofagus

2. Penatalaksanaan

@aparatomi eksplorasi

7iopsy insisi

<astrostomi feeding

:ost operasi

− &ntibiotik 

− &nti inflamasi

2.3 Prgnsis

Euo ad *itam 5 dubia

Euo ad functionam5 dubia

8

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 5/26

BAB III

%IN4AUAN PUS%AKA

".1 Anat!i Esfagus

Fsofagus merupakan sebuah saluran berupa tabung berotot yang

menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. ari

 perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen dan

dibagi berdasarkan kompartemen tersebut, yaitu leher ( pars servikalis?, sepanjang

cm dan berjalan di antara trakea dan kolumna *ertebralis. ada ( pars

thorakalis?, setinggi manubrium sterni berada di mediastinum posterior mulai di

 belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, lalu membelok ke kanan

 baah di samping kanan depan aorta thorakalis baah. &bdomen ( pars

abdominalis?, masuk ke rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan

 berakhir di kardia lambung, panjang berkisar 2/8 cm.8

. $er*ikal, dimulai dari bagian baah kartilago cricoid (settinggi $6?

sampai suprasternal notch

 2. pper Thoracis, dari suprasternal notch sampai carina (setinggi T8/T?

#. 'id Thoracis, dari bifurcatio trakea sampai esofagus punction

8. @oer Thoracis, ) cm panjangnya, meliputi abdominal esofagus.

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 6/26

  Ctot esofagus 1# atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan

otot/otot faring, sedangkan 21# baah adalah otot polos (otot sirkular dan otot

longitudinal?. Fsofagus menyempit pada tiga tempat 5

. 7ersifat sfingter (sfingter faringoesofageal?, setinggi tulang raan krikoid pada

 batas antara faring dan esofagus (peralihan otot serat lintang /otot polos?

2. i rongga dada bagian tengah akibat tertekan langsung aort,a dan bronkus

utama kiri, tidak bersifat sfingter 

#. i hiatus esofagus diafragma yaitu tempat hiatus esofagus berakhir di kardia

lambung, murni bersifat sfingter (sfingter gastroesofageal?.

:ada orang deasa, panjang esofagus apabila diukur dari inci*us superior ke

otot krikofaringeus sekitar /20 cm, ke arkus aorta 20/2 cm, ke *. pulmonalis

inferior, #0/# cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 80/8 cm. 7agian

atas esofagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah dari a.

thiroidea inferior beberapa cabang dari arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil

dari aorta. Fsofagus di hiatus esofagus dan rongga perut mendapat darah dari a.

 phrenica inferior sinistra dan cabang a. gastrika sinistra.#,8

6

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 7/26

:embuluh *ena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. i esofagus

 bagian atas dan tengah, aliran *ena dari ple3us esofagus berjalan melalui *ena

esofagus ke *. a=igos dan *. hemia=igos untuk kemudian masuk ke *ena ka*a

superior. i esofagus bagian baah, semua pembuluh *ena masuk ke dalam *ena

koronaria, yaitu cabang *ena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara

sirkulasi *ena porta dan sirkulasi *ena esofagus bagian baah melalui *ena

lambung tersebut.

  :embuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa,

submukosa, lapisan otot dan tunika ad*entitia. i bagian sepertiga kranial,

 pembuluh ini berjalan seara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari

faring ke kelenjar di leher sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal dialirkan ke

kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung. uktus thorakikus

 berjalan di depan tulang belakang.

  Fsofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. 4. *agus

 bersifat saraf parasimpatis bagi esofagus, meskipun di baah leher n. *agus

membaa gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. Fsofagus pars ser*ikalis

dipersarafi oleh n. laringeus rekuren yang berasal dari n. *agus. $abang n.*agus

dan n. laringeus rekurens kiri mempersarafi esofagus thorakalis atas. 4. *agus kiri

dan kanan berjalinan dengan serabut simpatis membentuk pleksus esofagus.

9

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 8/26

:ersarafan simpatis berasal dari ganglion ser*ikal superior rantai simpatis, n.

splanikus mayor, pleksus aortik thorasikus dan ganglion seliakus.#,8

!ecara histologis dinding esofagus terdiri atas 8 lapis, yaitu5

inding esofagus terdiri dari 8 lapisan, yaitu 5

. 'ukosa

Terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring bagian

atas, dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung

yang sangat asam

2. !ub 'ukosa

'engandung sel/sel sekretoris yang menghasilkan mukus yang dapat

mempermudah jalannya makanan seaktu menelan dan melindungi mukosa dari

cedera akibat =at kimia.

#. 'uskularis

Ctot bagian esofagus, merupakan otot rangka. !edangkan otot pada separuh

 bagian baah merupakan otot polos, bagian yang diantaranya terdiri dari

campuran antara otot rangka dan otot polos.

8. @apisan bagian luar (!erosa?

Terdiri dari jaringan ikat yang jarang menghubungkan esofagus dengan struktur/

struktur yang berdekatan, tidak adanya serosa mengakibatkan penyebaran sel/sel

tumor lebih cepat (bila ada kanker esofagus? dan kemungkinan bocor setelah

operasi lebih besar.

.2. Aisiologi

  Aungsi dasar esofagus adalah membaa material yang ditelan dari faring ke

lambung. efluks gastrik ke esofagus dicegah oleh sfingter baah esofagus dan

masuknya udara ke esofagus pada saat inspirasi dicegah oleh sfingter atas

esofagus, sfingter atas normalnya selalu tertutup akibat kontraksi tonik otot

krikofaringeus.

Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh

gerakan peristaltik. Kekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya

)

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 9/26

 bolus makanan yang masuk ke esofagus. <erakan peristaltik esofagus terdiri dari

gerakan  peristaltik primer   dan gerakan  peristaltik sekunder . <erak  peristaltik 

 primer  adalah gerak peristaltik yang merupakan lanjutan dari gerakan peristaltik 

 pada faring yang menyebar ke esofagus. <erakan ini berlangsung dengan

kecepatan #/8 cm1 detik, dan membutuhkan aktu )/ detik untuk mendorong

makanan ke lambung. <erakan peristaltik sekunder   terjadi oleh adanya makanan

dalam esofagus. !esudah gerakan peristaltik primer dan masih ada makanan pada

esofagus yang merangsang reseptor regang pada esofagus, maka akan terjadi

gelombang peristaltik sekunder. <elombang peristaltik sekunder berakhir setelah

semua makanan meninggalkan esofagus. Fsofagus dipisahkan dari rongga mulut

oleh sfingter esofagus proksimal atau sfingter atas esofagus (upper esopaheal 

 spinchter/ UES), dan dipisahkan dengan lambung oleh sfingter esofagus distal

atau sfingter baah esofagus (loer esophageal spinchter/ !ES ?. !fingter 

esofagus proksimal terdiri dari otot rangka dan diatur oleh n. *agus. Tonus dari

otot ini dipertahankan oleh impuls yang berasal dari neuron post ganglion n.

*agus yang menghasilkan asetilkolin.#,8

!fingter esofagus distal yang terletal 2/ cm di atas hubungan antara esofagus

dan lambung merupakan otot polos. !ecara anatomis, strukturnya tidak berbeda

dengan esofagus tetapi secara fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan

normal sfingter selalu konstriksi.

:roses menelan dapat di bagi menjadi # tahap yaitu 5

. Aaseoral, yang mencetuskan proses menelan5 Aase oral terjadi secara sadar.'akanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus

makananGmelalui dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah.

Kontraksi m. le*ator *eli palatini mengakibatkan rongga pada tekukan dorsum

lidah diperluas, palatum mole dan bagian atas dinding posterior faring

(:assa*antHs ridge? terangkatG penutupan nasofaring akibat kontraksi m. le*ator 

*eli palatineG kontraksi m. :alatoglosusGismus fausium tertutupGkontraksi m.

 palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 10/26

2. Aase faringeal, terjadi secara refleks pada akhir fase oral, membantu

 jalannya makanan dari faring kedalam esophagus. Aaring dan taring bergerak ke

atas oleh kontraksi m.stilofaring, m. salfingofaring, m.tirohioid dan m.

 palatofaring. &ditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter 

laring, yaitu plika ariepiglotika, plika *entrikularis dan plika *okalis tertutup

karena kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obligesGpenghentian aliran

udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan (bolus tidak akan

masuk ke sal.nafasGmeluncur ke arah esofagus.

#. Aase esofageal, fase in*olunter lain yang mempermudah jalannya makanan

dari esofagus ke lambung. angsangan makanan pada akhir fase

faringealGrelaksasi m. krikofaringG introitus esofagus terbuka dan bolus makanan

masuk kedalam esofagus. Gsfingter berkontraksi I tonus introitus esofagus saat

istirahat,Grefluks dapat dihindari. &khir fase esofageal sfingter ini akan terbuka

secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus ser*ikal untuk mendorong

 bolus makanan ke distal. !elanjutnya setelah bolus makanan leat, maka sfingter 

ini akan menutup kembali.

.# efinisi

Tumor esofagus terdiri dari tumor yang bersifat jinak dan tumor yang bersifat

ganas (kanker?. 7erbagai jenis tumor yang bermassa jinak dapat tumbuh dan

 berkembang dari lapisan dinding yang berbeda yang ada di esofagus. Tumor jenis

ini biasanya tanpa gejala dan tumbuh secara lambat, bahkan tumor jinak ini

sering tercatat hanya sebagai temuan insidentil selama radiografi rutin atau

endoskopi. Tumor jinak yang paling sering terdapat pada esofagus adalah tumor 

yang berasal dari lapisan otot, yang disebut dengan leiomioma. Karena tumor 

 berasal dari propria muskularis, tumor tersebut ditutupi oleh submukosa yang utuh

dan mukosa, sehingga sulit untuk dilakukan biopsi secara endoskopi. !edangkan

tumor yang bersifat ganas sering dikenal dengan kanker esofagus., 

Kanker esofagus adalah karsinoma yang berasal dari epitel berlapis

gepeng yang melapisi lumen esofagus. Kanker esofagus dimulai dari lapisan

0

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 11/26

dalam (mukosa? dan tumbuh hingga ke submukosa dan lapisan otot. ari kedua

tumor tersebut hampir % tumor yang ada di esofagus adalah tumor yang

 bersifat ganas.

Tubuh manusia mengandung ratusan juta sel hidup. !el/sel tersebut normalnya

tumbuh, memperbanyak diri, dan mati sesuai dengan siklusnya. Fsofagus, seperti

 jaringan tubuh lainnya, juga terdiri dari se/sel hidup. :ada aal kehidupan, sel sel

esofagus membelah lebih cepat sebagai suatu bagian dalam proses pertumbuhan.

!etelah seseorang menginjak fase deasa, sebagian besar sel hanya akan

membelah diri untuk menggantikan sel/sel yang telah rusak atau mati.2

Kanker dimulai saat sel yang menjadi bagian dalam tubuh tumbuh dan

 berkembang di luar kendali. &da banyak jenis kanker, tetapi semua kanker 

aalnya terjadi karena adanya pertumbuhan abnormal dari sel/sel tubuh.

:ertumbuhan sel kanker berbeda dengan pertumbuhan sel normal lainnya. !ebagai

 pengganti sel yang sebelumnya telah rusak atau mati, sel kanker tumbuh dan terus

tumbuh bahkan membentuk sel baru yang abnormal. !el kanker juga dapat

menyerang jaringan lain, sesuatu hal dimana sel normal tidak dapat

melakukannya. !aat sel membelah, sel tersebut dikontrol oleh suatu gen yang

terdapat di masing/masing sel, inilah yang dikenal dengan nama 4&. i sel

yang normal, ketika 4& mengalami kerusakan maka sel akan memperbaiki

kerusakan tersebut. akan tetapi pada sel kanker, kerusakan 4& tidak diperbaiki

oleh sel, dan sel tersebut bahkan tidak mati. !ebagai gantinya sel akan terus

tumbuh menghasilkan jutaan, dan bahkan milyaran sel yang sama seperti

dirinya.,2

 Tidak semua tumor adalah kanker. Tumor yang bukan kanker disebut tumor 

 jinak. Tumor jinak dapat menjadi masalah jika tumor tersebut tumbuh semakin

 besar dan menekan organ atau jaringan tubuh yang sehat. &kan tetapi tumor jinak 

tidak dapat tumbuh dan mengin*asi jaringan lain. Karena tumor jinak tidak dapat

 berin*asi, maka tumor tersebut tidak dapat menyebar ke bagian tubuh lain. Tumor 

 jenis ini tidak mengancam kehidupan.

.8 Klasifikasi Tumor 

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 12/26

7erdasarkan histopatologinya, kanker esofagus dibagi menjadi 8 jenis, yaitu5

. Tumor epitel5 'erupakan jenis tumor yang berasal dari lapisan epitel esofagus.

Tumor jenis ini merupakan tumor uang paling sering didapatkan pada esofagus.

Tumor epitel dibagi menjadi squamous cell carcinoma dan adenokarsinoma.

2. Tumor metastase

#. @imfoma5 +enis tumor yang berasal dari sel kekebalan tubuh yang ada di esofagus

8. !arcoma5 'erupakan jenis tumor yang berasal dari dinding muscular esofagus.

7erdasarkan jenis sel yang melapisi esofagus, maka kanker esofagus dibagi

menjadi epitel berlapis gepeng ( squamous cell carcinoma? dan adenokarsinoma.

Squamous cell carcinoma  dapat terjadi disepanjang esofagus. +enis kanker ini

meliputi % kejadian kanker esofagus di &merika !erikat. Kanker yang terjadi di

sel kelenjar disebut adenokarsinoma. +enis sel ini bukanlah sel yang biasanya ada

dan menjadi bagian di lapisan dalam esofagus. !ebelum menjadi adenokarsinoma,

sel glandular menggantikan posisi sel sJuamous, dan inilah yang sering disebut

dengan  Barrett"s esophagus. Kanker tipe ini sering terjadi di bagian yang lebih

 baah dari esofagus, yang merupakan tempat terbanyak kejadian

adenokarsinoma.

. Fpidemiologi

  Kanker esofagus merupakan peringkat ke enam penyebab kematian

karena kanker. !ekitar )0 persen kematian terjadi di negara berkembang seperti

&frika !elatan dan $ina. i amerika pada tahun 2000, angka kejadian kasus baru

mencapai angka 2.#00 sedangkan angka kematian mencapai 2.00. dalam 2

tahun terakhir ini, terjadi peningkatan kejadian adenokarsinoma esofagus distal

yang cukup signifikan.,#, 6

Kanker esofagus merupakan jenis kanker yang sering ditemukan di daerah

yang dikenal dengan julukan Asian Esophageal Cancer Belt  yang terbentang dari

tepi selatan laut Kaspia di sebelah barat sampai ke utara $ina meliputi ran, &sia

Tengah, &fganistan, !iberia, dan 'ongolia. !elain itu kanker esofagus banyak 

terdapat di Ainlandia, slandia, &frika Tenggara, dan :erancis 7arat @aut. i

&merika tara dan Fropa 7arat, Kanker esofagus lebih sering terjadi pada orang

2

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 13/26

kulit hitam dibandingkan dengan orang kulit putih. Squamous Cell carcinoma

adalah jenis kanker yang sering terjadi pada orang kulit hitam, sedangkan

adenokarsinoma sering terjadi pada orang kulit putih. 7erdasarkan jenis kelamin,

laki/laki beresiko terkena kanker esophagus # hingga 8 kali lebih besar 

dibandingkan dengan anita. -al ini terutama dikaitkan dengan tingginya

konsumsi alkohol dan rokok pada pria. 7erdasarkan tingkatan usia, usia lebih dari

6 tahun memiliki resiko paling tinggi untuk menderita kanker esofagus. !ekitar 

% penderita didiagnosa menderita kenker esofagus pada usia kurang dari

tahun.,2,

.6 Aaktor esiko

:enyebab kanker esofagus belum diketahui dengan pasti akan tetapi para

 peneliti percaya baha beberapa faktor resiko seperti merokok dan alkohol, dapat

menyebabkan kanker esofagus dengan cara merusak 4& sel yang melapisi

 bagian dalam esofagus, akibatnya 4& sel tersebut menjadi abnormal. ritasi

yang berlangsung lama pada dinding esofagus, seperti yang terjadi pada <F,

7arrettHs esophagus dan akhalasia dapat memicu terjadinya kanker. 7eberapa

faktor resiko yang dapat mempertinggi kejadian kanker esofagus diantaranya

adalah 5

. 'erokok dan konsumsi alkohol

Konsumsi alkohol dan merokok berkaitan dengan kejadian kanker esofagus.

&lkohol dan rokok dapat menyebabkan iritasi kronik pada mukosa esofagus.

Crang yang merokok bungkus perhari memiliki resiko 2 kali lebih tinggi untuk 

menderita adenokarsinoma esofagus dibandingkan dengan yang tidak merokok 

2. Cbesitas

Crang yang kelebihan berat badan atau obesitas memiliki resiko tinggi untuk 

menderita adenokarsinoma esofagus. -al ini berkaitan dengan peningkatan

tekanan intra abdomen dan refluk esofagus.

#. <astro esophageal reflu3 disease (<F?

Crang yang menderita <F, beresiko 2 hingga 6 kali lebih tinggi untuk 

menderita adenokarsinoma esofagus dibandingkan dengan orang normal. esiko

#

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 14/26

 bergantung pada seberapa panjang refluk dan gejala yang terjadi. !ekitar #0 %

kejadian kanker esofagus dikaitkan dengan kejadian <F.

2. 7arrettHs esophagus

+ika refluk di bagian loer esophagus  berlangsung terus menerus dan dalam

 jangka aktu yang lama, maka refluk ini akan menyebabkan kerusakan pada

dinding esofagus. -al ini dapat mengakibatkan sel skuamous yang melapisi

esofagus menjadi nhilang dan digantikan oleh sel glandular. !el glandular ini

 biasanya terlihat seperti sel yang melapisi dinding lambung dan usus halus, dan

lebih resisten terhadap asam lambung. Kondisi ini dinamakan 7arrettHs esophagus.

!ekitar 0 % orang dengan gejala <F menderita 7arrettHs esophagus. !emakin

lama seseorang mngalami <F , maka semakin beresiko untuk menderita

7arrettHs esophagus. Kebanyakan orang yang menderita 7arrettHs esophagus

memiliki gejala dada terasa terbakar. :enyakit ini memiliki resiko #0 hingga 2

kali lebih besar untuk menyebabkan terjadinya kanker esofagus dibandingkan

dengan orang normal. -al ini dikarenakan sel glandular pada 7arrettHs esophagus

menjadi abnormal hingga menjadi displasia, kondisi prekanker.9

8. iet

'akan makanan yang banyak mengandung buah/buahan dan sayur/sayura,

 berkaitan dengan berkurangnya angka kejadian kanker esofagus. 7uah/buahan

dan sayur/sayuran mengandung banyak *itamin dan mineral yang membantu

dalam mencegah terjadinya kanker. !ekitar kanker esofagus dikaitkan dengan

rendahnya asupan buah/buahan dan sayuran. 'akan makanan yang sedikit

mengandung buah/buahan dan sayur/sayuran dapat meningkatkan kejadian kanker 

esofagus.

. &khalasia

:ada penyakit ini, otot pada bagian baah esofagus tidak berfungsi dengan baik.

'akanan dan cairan yang yang masu ke dalam lambung menjadi tertahan dan

cenderung berkumpul di esofagus. &kibatnya esofagus mengkompensasi dengan

melakukan dilatasi. Crang dengan akhalasia memiliki resiko untuk mengalami

kanker esofagus kali lebih besar dibandingkan dengan orang normal. !ekitar 

6% ( dari 20 orang? dari semua kasus akhalasia berkembang menjadi kanker 

8

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 15/26

sJuamous cell carcinoma. :ada umumnya, kanker terjadi sekitar 9 tahun setelah

 pasien didiagnosa akhalasia.

6. 7akteri lambung

7akteri lambung, helicobacter pylori dapat menyebabkan masalah lambung,

termasuk ulserasi dan beberapa jenis kanker lambung. nfeksi karena nakteri ini

dapat diobati dengan antibiotic dan tambahan obat yang mengurangi asam

lambung. Crang yang mendapat terapi -.:ylori beresiko untuk mengalami kanker 

esofagus dibandingkan dengan orang yang tidak mendapatkan terapi. -al ini

dikarenakan infeksi -.:ylori, menyebabkan lambung memproduksi sedikit asam

lambung. rendahnya kadar asam lambung berdampak apad rendahnya refluks ke

esofagus. +adi infeksi dapat menyebabkan banyak masalah di lambung, tetapi di

lain pihak hal ini infeksi tersebut membantu melindungi esofagus.

.9 'anifestasi Klinis

Keterlambatan antara aitan gejala/gejala dini serta aktu ketika pasien

mencari bantuan medis seringkali antara 2/) bulan, biasanya ditandai dengan

lesi ulseratif esofagus tahap lanjut.

. isfagia

<ejala utama dari kanker esofagus adalah masalah menelan, sering dirasakan

oleh penderita seperti ada makanan yang tersangkut di tenggorokan atau dada.

Ketika menelan menjadi sulit, maka penderita biasanya mengganti makanan dan

kebiasan makannya secara tidak sadar. :enderita makan dengann jumlah gigitan

yang lebih sedikit dan mengunyah makanan dengan lebih pelan dan hati/hati.

seiring dengan pertumbuhann kaknker yang semakin besar, penderita mulai

makan makanan yang lebih lembut dengan harapan makanan dapat dengan lebih

mudah masuk meleati esofagus, hingga akhirnya penderita berhenti

mengkonsumsi makanan padat dan mulai mengkonsumsi makanan cair. &kan

tetapi, jika kanker tetap terus tumbuh, bahkan makanan cair pun tidak bisa

meleati esophagus. ntuk membantu makanan meleati esophagus biasanya

tubuh mengkompensasi dengan menghasilkan sali*a luarkan -al ini juga yang

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 16/26

menyebabkan orang yang menderita kanker esofagus sering mengeluh mengeluh

 banyak mengeluarkan mukus atau sali*a.,,)

2. 'erasakan benjolan pada tenggorokan dan rasa nyeri saat menelan.

#. 4yeri pada dada,regurgitasi makanan yang tak tercerna dengan bau nafas dan

akhirnya cegukan. 4yeri dada sering dideskripsikan dengan perasaan tertekan atau

terbahkar di dada. gejala ini sering sekali diartikan dengan gejala yang berkaitan

dengan organ lain, seperti jantung, sehingga sering kali orang tidak menyadari

kalau gejala tersebut adalah salah satu gejala yang sering dikeluhkan pada

 penderita kanker esofagus.

8. -emoragi, kehilangan berat badan dan kekuatan secara progresif akibat kelaparan.

!ekitar sebagian dari pasien yang menderita kanker esofagus mengalami

 penurunan berat badan. -al ini terjadi karena masalah menelan sehingga penderita

mendapat masukan makanan yang kurang untuk tubuhnya. :enyebab lain

dikarenakan berkurangnya nafsu makan dan meningkatnya proses metabolisme

kanker yang diderita oleh pasien. :endarahan juga bisa terjadi pada pasien kanker 

esofagus. !el tumor mampu tumbuh keluar aliran darah, menyebabkan terjadinya

nekrosis dan ulserasi pada mukosa dan menghasilkan pendarahan di daerah

gastrontestinal. +ika pendarahan terjadi dalam jumlah yang banyak, maka feses

 juga bisa berubah menjadi arna hitam tapi hal ini bukan berarti tanda baha

kanker esofagus pasti ada.

. :ada pemeriksaan fisik tampak pasien menjadi kurus karena gangguan menelan

dan anoreksia +ika telah lanjut, terdapat pembesaran kelenjar getah bening daerah

suprakla*ikula dan aksila, serta hepatomegali.

. ) !taging Kanker Fsofagus

The &merican +oint $ommittee on $ancer !taging )9 membagi stadium

tumor berdasarkan T4' sistem. T adalah tumor primer, 4 adalah pembesaran

kelenjar limfe regional dan ' adalah metastasis jauh. T4' sistem dapat

ditegakkan dari hasil pemeriksaan klinis, esofagoskopi dan $T scan.

T'C :'F (T?

6

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 17/26

T Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti ada tumor primer

Tis $arcinoma in situ

T n*asi ke lamina propia atau submukosa

T2 n*asi ke tunika muskularis propia 5

T# n*asi ke tunika ad*entitia.

T8 n*asi ke struktur sekitar.

F<C4&@ @L':- 4CF! (4?

 4 Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai

 40 Tidak ada metastasis jauh

 4 &da metastasis ke K<7 regional

'FT&!T&!F ('?

' 'etastasis tak dapat dinilai

'0 Tak ada metastasis jauh

' &da metastasis jauh

K@&!AK&! 'FT&!T&!F

Tumor pada bgaian baah esophagus

'a 'etastasis di limfa nodus celiac

'b 'etastasis jauh lainnya

Tumor pada bagian tengah esophagus

'a 4ot applicable

'b 4onregional lymph nodes and1or other distant metastasis

Tumor pada bagian atas esophagus

'a 'etastase ke nodus ser*ikal

'b 'etastase ke tempat lain!T&<F <C:4<

!tage 0 Tis 40 '0

!tage T 40 '0

!tage

&

T2 40 '0

T# 40 '0

!tage

7

T 4 '0

9

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 18/26

T2 4 '0

!tage&

T 42 '0

T# 4 '0

 !tage

7

T8 &ny 4 '0

!tage

M

&ny T &ny 4 '

!tage

M&

&ny T &ny 4 'a

!tage

M7

&ny T &ny 4 'b

. :enegakan iagnostik 

F*aluasi iagnostik 

iagnosis kanker esofagus dapat ditegakkan dengan anamnesis dan

 pemeriksaan penunjang termasuk didalamnya imaging studies dan endoskopi.

. @aboratorium

:ada pemeriksaan darah rutin didapatkan diantaranya @F meningkat,

terdapat gangguan faal hati dan ginjal, dilihat dari nilai !<CT, !<:T, ureum dan

creatinin yang mengalami peningkatan.

2. maging studiesa. 7arium sallo

:ada uji ini, cairan yang disebut barium di telan. 7arium akan melapisi dinding

esofagus. Ketika dilakukan penyinaran (sinar ?, barium akan membentuk 

esofagus dengan jelas. Tes ini dapat digunakan untuk melihat apakah ada kelainan

 pada permukaan dinding esofagus.

Tes barium biasanya menjadi pilihan utama untuk melihat penyebab disfagia.

7ahkan sebagian kecil tumor, dapat terlihat dengan menggunakan tes ini. Tes

)

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 19/26

 barium tidak dapat digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker telah

 bermetastase.,0

 b. $T !can

$T !can biasanya tidak digunakan untuk mendiagnosis kanker esofagus, tetapi

$T !can dapat membantu dalam menentukan penyebaran dari kanker esofagus.

$T !can dapat menunjukkan lokasi dimana kanker esofagus berada dan dapat

membantu dalam menentukan apakah pembedahan merupakan tatalaksana terbaik 

untuk kanker esofagus. !ebelum gambar diambil, pasien diminta untuk minum

cairan kontras, sehingga esofagus dan bagian usus dapat terlihat jelas sehingga

tidak terjadi pembiasan pada daerah sekitarnya.

#. Fndoskopi

a. pper Fndoscopy

Fndoskopi merupakan uji diagnostic yang paling utama untuk mendiagnosis

kanker esofagus. engan bantuan endoskopi, dokter dapat melihat kanker melalui

selang dan melakukan biopsy terhadap jaringan kanker maupun jaringan lain yang

ada di sekitar kanker yang tampak tidak normal. $ontoh jaringan yang telah

diambil kemudian dikirim ke laboratorium, dan dengan bantuan mikroskop dapat

ditentukan apakah jaringan tersebut merupakan jaringan yang bersifat ganas

(kanker?. +ika kanker esophagus menutupi lumen esophagus, maka lumen tersebut

dengan bantuan alat dan endoskopi dapat dilebarkan sehingga makanan dan cairan

dapat melaluinya.,0

 b. Fndoscopic ultrasound

'erupakan jenis endoskopi yang menggunakan gelombang suara untuk 

melihat gambar bagian dalam tubuh. Fndoskopi jenis ini sangat berguna untuk 

menentukan ukuran dari kanker esofagus dan seberapa jauh kanker tersebut telah

menyebar ke jaringan lain. ji ini tidak memiliki dampak radiasi, sehingga aman

untuk digunakan.

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 20/26

8. 7ronkoskopi dan mediastinokopi

7ronkoskopi biasanya dilakukan, khususnya pada tumor pada sepertiga tengah

dan atas esofagus, untuk menentukan apakah trakea telah terkena dan untuk 

membantu dalam menentukan apakah lesi dapat diangkat. !edangkan

mediastinoskopi digunakan untuk menentukan apakah kanker telah menyebar ke

nodus dan struktur mediastinal lain.

.0 :enatalaksanaan

  !ebelum merencanakan dan memberikan terapi pada karsinoma esofagus,

 perlu dilakukan penentuan stadium (staging? dan pengelompokan stadium tumor.

:enentuan tingkatan tumor ini dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan

 jasmani yang teliti, dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium. :rosedur 

dilanjutkan dengan esofagografi memakai suspensi barium, foto dada, $T !can

dada dan abdomen. :ada kasus/kasus tertentu perlu dilakukan bronkoskopi,

mediastinoskopi, atau sidik tulang.

&da beberapa pilihan yang dapat digunakan untuk terapi kanker esofagus.

:ilihannya adalah pembedahan, terapi radiasi,  kemoterapi, atau kombinasi dari

ketiga jenis pilihan. !ebagai contoh, terapi radiasi dan kemoterapi dapat diberikan

sebelum atau setelah operasi. :ilihan terapi bergantung pada beberpah hal,

diantaranya 5

−  @okasi kanker di dalam kerongkongan

−  &pakah kanker telah menyerang struktur disekitarnya

−  &pakah kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening atau organ tubuh lainnya

−  gejala dan kondisi kesehatan secara umum

a. Cperasi

&da beberapa jenis operasi untuk kanker kerongkongan.. jenis tergantung

terutama di mana kanker itu berada. ntuk pembedahan harus ditentukan apakah

dapat dioperasi atau tidak berdasarkan keadaan umum pasien secara klinis, tidak 

adanya fiksasi tumor  ke jaringan sekitar, atau tidak adanya metastasis ke organ

20

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 21/26

lain. :embedahan dapat dikombuinasikan dengan terapi lain seperti kemoterapi

dan radioterapi. :ada stadium dini, di mana besar tumor   kurang dari 2 cm,

dilakukan pembedahan enbloc esophagectom#. :enderita akan merasakan nyeri

 pada masa aal setelah operasi. 4amun obat/obatan akan membantu dalam

mengurangi rasa sakit tersebut. Ffek samping yang ditimbulkan dari tindakan

 pembedahan diantaranya adalah meningkatnya resiko infeksi termasuk pneumoni,

 pandarahan setelah pembedahan dan gangguan pernafasan.,#,

 b. Fsofagektomi

'erupakan tindakan pembedahan untuk mengangkat semua bagian dari

esofagus, termasuk sebagaian kecil dari lambung. !aat esofagus diangkat maka

limfa nodus yang berada dekat dengan esophagus juga terangkat. 7agian atas

esofagus sering dihubungkan dengan bagian lambung yang tersisa, bagian

lambung tersebut ditarik ke arah dada atau leher menjadi bagian baru dari

esofagus. 7anyaknya esofagus yang diangkat, bergantung pada staging tumor dan

lokasi tumor berada. +ika tumor terletak di bagian distal esofagus, maka bagian

esofagus yang diangkat bisa mencapai ) hingga 0 cm dari normal esofagus.8,

7eberapa metode esofagektomi5

−   $c%eon"s operation

:endekatan # lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan nsisi

ser*ikal, dibuat anastomosis antara lambung keesofagus di ser*ikal.

−   &vor !eis operation

:endekatan 2 lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi,

dilakukan anastomosis antara lambung dengan oesophagus di thoraks.

−   !aparoscop#'assisted esophagectom#

-ampir sama dengan transhiatal approach tetapi menggunakan laparoscopic

instruments untuk mobilisasi esophagus intra thoracic.

−  pen esophagectom#

2

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 22/26

Fsophagus dapat diangkat dengan melakukan insisi melalui abdomen dan

torak, yang dikenal dengan nama esofagektomi transtorakal. +ika insisi dilakukan

melalui abdomen dan leher disebut esofagektomi transhiatal.

−   $inimall# invasive esophagectom#

Fsophagus dapat diangkat melalui insisi yang kecil, tindakan ini disebut

dengan esofagektomi in*asif minimal. &hli bedah menggunakan sejenis teleskop

yang tipis melalui insisi. &lat ini akan mempermudah ahli bedah untuk melihat

esofagus selam operasi.

Ffek samping tindakan pembedahan

!eperti operasi lainnya, tindakan pembedahan pada esofagus juga memiliki

 beberapa resiko. !erangan jantung atau pembentukan bekuan darah di paru dan di

otak dapat terjadi selama proses pembedahan. Komplikasi paru/paru, seperti

 pneumoni, kebocoran pada tempat penyambungan esofagus dan lambung, mual

dan muntah, meningkatnya resiko infeksi, striktur esofagus dapat terjadi sebagai

akibat dari tindakan pembedahan

 b. Terapi adiasi

Terapi radiasi (juga disebut radioterapi? menggunakan sinar berenergi tinggi

untuk membunuh sel/sel kanker. !inar tersebut hanya mempengaruhi sel/sel

kanker, tidak untuk sel/sel disekitarnya. Terapi radiasi dapat digunakan sebelum

atau setelah operasi. 7ahkan dapat digunakan sebagai terapi tunggal, pengganti

operasi. Terapi radiasi biasanya dikombinasi dengan kemoterapi untuk mengobati

kanker kerongkongan. &da dua jenis terapi radiasi dalam pengobatan kanker 

kerongkongan.,#,

−  Terapi radiasi eksternal5 radiasi berasal dari sebuah mesin besar di luar tubuh. The

machine aims radiation at your cancer. 'esin ini bertujuan radiasi pada kanker 

&nda. :eraatan biasanya hari seminggu selama beberapa minggu.

−  Terapi radiasi internal ( brachytherapy?5 radiasi jenis ini menggunakan semprotan

anestesi untuk daerah kerongkongan sehingga pasien merasa lebih nyaman

sepanjang terapi. !ebuah tabung1selang ditempatkan ke dalam kerongkongan. Nat

radiasi akan keluar melalui tabung tersebut. ketika tabung diangkat, =at radioaktif 

22

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 23/26

 juga akan hilang bersamaan dengan keluarnya tabung, sehingga tidak 

meninggalkan sisa di dalam tubuh. ntuk jenis terapi radiasi ini, biasanya

 pengobatan tidak dilakukan secara kombinasi dengan terapi lainnya.

Ffek samping dari terapi radiasi bergantung pada dosis dan tipe radiasi. Terapi

radiasi eksternal yang dilakukan pada daerah dada dan abdomen dapat

menyebabkan radang tenggorokan, atau nyeri pada perut dan usus. Ffek samping

lainnya yaitu mual dan muntah. !elain itu, kulit di daerah yang mendapat terapi

dapat menjadi merah, kering, dan nyeri.

Terapi radiasi dapat menyebabkan masalah dalam proses menelan. 'isalnya,

kadang/kadang terapi radiasi dapat melukai esofagus dan menyebabkan kesulitan

dalam menelan. &tau, radiasi juga dapat menyebabkan esofagus menjadi sempit.

Cleh karena itu, !ebelum terapi biasanya sebuah tabung plastik dimasukkan ke

dalam esofagus untuk menjaga agar esofagus tetap terbuka.

c. Kemoterapi

Kebanyakan orang dengan kanker kerongkongan mendapatkan kemoterapi.

Kemoterapi menggunakan obat untuk menghancurkan sel/sel kanker. Cbat/obat

untuk kanker kerongkongan biasanya diberikan melalui pembuluh darah

(intra*ena?. Kemoterapi biasanya diberikan dalam beberapa siklus. !etiap siklus

memiliki masa peraatan diikuti oleh masa istirahat.

egimen yang sering digunakan untuk kemoterapi adalah

−  /Aluorouracil

−  /Aluorouracil > $isplatin

−  F$A (Fpirubicin > $isplatin > /Aluorouracil?

−  A@ (rinotecan > /Aluorouracil > @euco*orin?

−  T$ (:aclita3el > fosphamide > $arboplatin?

Ffek samping tergantung terutama pada obat yang diberikan dan berapa banyak 

dosis yang digunakan. Kemoterapi dapat membunuh sel kanker dengan cepat,

akan tetapi obat tersebut juga dapat membahayakan sel/sel normal yang ada di

dalam tubuh yang membelah dengan cepat seperti 5

2#

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 24/26

• !el darah5 saat kemoterapi menurunkan kadar sel darah yang sehat, maka

seseorang dapat lebih mudah untuk mendapatkan infeksi, mudah memar atau

 berdarah, dan merasa sangat lemah dan lelah.

• !el/sel pada akar rambut5 Kemoterapi dapat menyebabkan rambut rontok . 

• !el yang melapisi saluran pencernaan5 Kemoterapi dapat menyebabkan

kurang nafsu makan , mual dan muntah, diare, atau mulut dan bibir luka .

• Ffek samping lainnya yaitu ruam pada kulit, nyeri pada sendi, rasa baal

atau mati rasa pada tangan dan kaki, gangguan pendengaran dan pembengkakan

kaki.

d. Terapi paliatif

:ada stadium lanjut dilakukan tindakan paliatif agar pasien dapat menikmati

makanan peroral

−  ilatasi mekanik 

ilatasi mekaniuk digunakan ketika tindakan pembedahan dan radioterapi bersifat

kontraindikasi. Teknik dilatasi ini menggunkan balon dilatators yang dimasukkan

ke esofagus dengan bantuan endoskopi. Karena resiko perforasi esofagus cukup

tinggi pada tindakan ini, maka dilatasi mekanik harus dilakukan secara perlahan

dan hati/hati.,

−  Terapi Lag @aser 

Terapi ini cukup efektif untuk mengobati obstruksi yang disebabkan oleh tumor 

esofagus. 'assa tumor dapat dihancurkan dengan menggunakan laser sehingga

lumen bebas dari massa.

. :rognosis

+ika terdiagnosis secara dini, secara keseluruhan tumor esofagus memiliki

 prognosis yang baik. !ebanyak 90% penderita mengalami metastase pada kelenjar 

limfa nodus. +ika tidak ada keterlibatan limfa nodus, maka 0 % pasien dapat

28

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 25/26

 bertahan hidup selama tahun. +ika sudah terjadi metastase, maka hanya dari )

 penderita yang mampu bertahan hingga tahun.,,

DA#%AR PUS%AKA

. Oorld -ealth Crgani=ation.  Breast cancer *revention and Control .200.

&*ailable from 5.ho.int.

2. amli, 'uchlis. %anker *a#udara. !oelarto eksoprodjo dkk (editor?. Kumpulan

Kuliah lmu 7edah. Fdisi :ertama. 7inarupa &ksara. . -lm5 #82/#68.

#. &lbar, Nafiral &=di dkk (editor?.  *rotokol *E+AB& --.. :F&7C. +akarta.

Fdisi :ertama. 2008. -lm5 2/.

8. &srul.  ubungan antara Besar 0umor dan 0ipe istologi %anker *a#udara

dengan Adan#a $etastase pada %elen1ar 2etah Bening Aksila. 7agian lmu

7edah Aakultas Kedokteran ni*ersitas !umatera tara. 200#. &*ailable from5

http511.usu.ac.id.

. e +ong, Oim . 7uku &jar lmu 7edah . F<$. +akarta. Fdisi :ertama .200 .-lm 5

#)9/802.

6. 'anuaba, Tjakra O. *a#udara. . !jamsuhidajat dan Oim de +ong (editor?. 7uku

&jar lmu 7edah. Fdisi Kedua. F<$. 2008. -lm5 #)9/802.

9. -askell, $harles '. and ennis &. $asciato.  Breast Cancer . ennis &. $asciato

and 7erry 7. @oit= (editors?. 'anual on $linical Cncology. @ippincott Oilliams

and Oilkins. :hiladelphia. 2000. :age5 .

). !ouhami, obert @. Ft al (editors?. C3ford Te3tbook of Cncology. 2nd Fd. C3ford

:ress. :age5 0/6

. &merican $ancer !ociety . etailed <uide 5 7reast $ancer . 200. &*ailable

from 5.acs.org.

2

7/21/2019 Tu.esofagus

http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 26/26

0. 'akhoul, ssam. 7reast Cancer vervie. 2006 &*ailable from5

http511.emedicine.com. 

. Toard Cptimi=ed :ractice (TC:? :rogram. 2uideline 3or the Earl# 4etection o3 

 Breast Cancer . &*ailable from5 http511.albertadoctors.org.