Tuberkulosis Anak

35
Tuberkulosis Anak Alkahfi Harifudin

description

Tuberkulosis Anak

Transcript of Tuberkulosis Anak

Tuberkulosis Anak

Alkahfi Harifudin

Pendahuluan

• Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan yang sudah sangat tua, bahkan lebih tua daripada sejarah manusia.

• Dunia medis baru mengenal sosok kuman TB setelah Robert Koch berhasil mengindentifikasinya pada abad ke 19, yaitu pada tanggal 24 maret 1882.

• Pada TB anak, permasalahn yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan, pencegahan, serta TB pada infeksi HIV

Epidemiologi

• Diperkirakan jumlah kasusnya per tahun 5%-6% dari total kasus TB.

• Dari 1261 kasus TB anak berusia <15 tahun, 63% diantaranya berusia <5 tahun.

• Di Inggris dan Wales, didapatkan bahwa 452 anak berusia <15 tahun menderita TB

• Di Alabama, Ameika, didapatkan 171 kasus TB anak usia <15 tahun.

• Di negara berkembang, TB pada anak berusia <15 tahun adalah 15% dari seluruh kasus TB.

Faktor Risiko

• Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi TB maupun timbulnya penyakit TB pada anak.

• Terbagi menjadi :– Faktor risiko infeksi TB– Risiko sakit TB

Risiko infeksi TB

• Anak yang terpajan dengan orang dewasa yang TB aktif.

• Daerah endemis• Kemiskinan• Lingkungan yang tidak sehat• Tempat penampungan umum, yang banyak pasien

TB dewasa aktif.

Risiko Sakit TB

• Usia Imunitas seluler• Waktu terjadinya progresivitas tertinggi dari infeksi

menjadi sakit TB adalah selama 1 tahun pertama setelah infeksi, terutama selama 6 bulan pertama.

• Malnutrisi• Keadaan imunokompromais• Diabetes melitus• Gagal ginjal• Status sosioekonomi yang rendah• Kurangnya dana untuk pelayanan masyarakat

Etiologi (Tuberculosis Bacteria)

• Yang termasuk tuberculosis bacteria yakni spesies Mycobacterium tuberculosis , Mycobacterium bovis , dan Mycobacterium africanum .

Morphology and Culturing

• Slender.• Acid-fast rods.• Wide : 0,4 μm Long : 3-4 μm• Nonsporing and nonmotile.• Can be stained with special agents (Ziehl-Neelsen,

Kinyoun, flourescence)• Obligate anaerobes.• Grown on culture mediums with a high lipid content, e.g.

Egg-encriched glycerol mediums acording to Lӧwenstein-Jensen

Cell Wall• Glycolipid and wax D

– Responsible for resistance to chemical and physical noxae

– Adjuvant effect (wax D) i.e. Enchancement of antigen immunogenicity

– Intracellulqr persistence, inhibiyion of phagosome-lysosome fusion

• Tuberculoproteins– Immunogens– Tuberculin

• Polysaccharides. Of unknown biological significance

Pathogenesis : Primary tuberculosisAerogenic

M. Tb memasuki paru-paru melalui percikan

Fagosit oleh makrofag alveolar

M. Tb merusak fungsi lisosom dan fagosom makrofag

10-14 hari terjadi peningkatan fokus inflamasi

Fokus primer menuju regional limfonodus di hilus menstimulasi sel T

Swelling lymph node

Terbentuk primary complex (Ghon’s complex) 6-14 minggu setelah infeksi

Granuloma Localized foci

Aktivasi makrofag oleh MAF dan (+) tuberkulin

Granuloma berfusi membentuk sel datia langhans

Membentuk massa amorf yang homogen nekrosis kaseosa

Silent infection 90% Reactivcatin 10%

• Hanya 10% yang teraktivasi– 5% dalam beberapa bulan– 5% setelah beberapa tahun

• Ditandai dengan adanya nekrosis kaseosa di tengan granuloma.

• Destruksi jaringan disebabkan oleh sitokin TNFα

Pathogenesis : Secondary tuberculosis

Diagnosis

• Pada anak kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan karena :– Sedikitnya jumlah kuman – Sulitnya pengambilan spesimen.

• Karena itu diagnosis TB anak terutama didasarkan pada penemuan klinis dan radiologis, yakni– Gambaran Klinik– Px penunjang seperti uji tuberkulin, foto rontgen toraks,

dan px lab.

Manifestasi Klinik

Sistemik• Demam• Anoreksia• BB tidak naik• Malaise• Batuk kronik• Diare

Spesifik• Kelenjar limfe

superfisialis• Otak dan saraf• Sistem Skeletal• Kulit• Organ lainnya

Pemeriksaan Penunjang

• Untuk mencari bukti adanya penyakit infeksi.• Dapat dibagi menjadi dua kelompok besar

– Pemeriksaan untuk menemukan patogen di dalam spesimen

– Pemeriksaan untuk mendeteksi respons imun terhadap kuman tsb

Pemeriksaan Penunjang

• Uji Tuberkulin• Uji interferon• Mikrobiologi• Radiologi• Serologi• Patologi Anatomi

Uji Tuberkulin• Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB

yang mempunyai sifat antigenik yang kuat.• Jika disuntikkan secara intrakutan kepada

seseorang yang telah terinfeksi TB, maka akan terjadi reaksi berupa indurasi di lokasi suntikan.

• Hal ini terjadi karena vasodilatasi lokal, edema, endapan fibrin dan terakumulasinya sel-sel inflamasi di daerah suntukan.

• Ukuran indurasi dan bentuk reaksi tuberkulin tidak dapat menentukan tingkat aktivitas dan beratnya proses penyakit

Hasil Pembacaan Uji Tuberkulin

Pembacaan Indurasi Penafsiran

Negatif 0-4 Tidak ada infeksi

Sedang dalam masa inkubasi

Anergi

Positif meragukan 5-9 Infeksi M. Atipik

BCG

Infeksi TB alamiah

Kesalahan teknis

Positif 10-14 Infeksi TB alamiah

BCG

Infeksi M. atipik

>14 Sangat mungkin infeksi TB alamiah

Uji Interferon• Terdapat 2 macam uji interferon

– Inkubasi darah dengan Early Secretory Antigenic Target-6 (ESAT-6)

– Culture Filtrate Protein-10 (CFP-10)

• Prinsipnya adalah dengan merangsang limfosit T dengan antigen dari kuman TB.

• Bila sebelumnya limfosit T tsb telah tersensitisasi dengan antigen TB, maka limfosit T akan menghasilkan interferon gamma, yang kemudian dikalkulasi.

• Namun, memiliki sensitivitas yang tidak terlalu baik untuk pasien anak.

Radiologi

• Secara umum, gambaran radiologis yang sugesitf TB adalah– Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

dengan/tanpa infiltrat– Konsolidasi segmental/lobar– Milier– Kalsifikasi dengan infiltrat– Atelektasis– Kavitas– Efusi pleura– Tuberkuloma

Serologi

• Untuk membedakan antara infeksi TB dan sakit TB.• Dengan pemeriksaan imunologik antigen-antibodi

spesifik untuk M. tuberculosis ELISA dengan mengggunakan PPD, A60, 38kDa, LipoArabinoManan.

• Bahan pemeriksaan dari darah, sputum, cairan bronkus, cairan pleura, dan CSS.

• Akan tetapi, hingga saat ini belum ada satu pun pemeriksaan serologis yang dapat memenuhi harapan itu.

Mikrobiologi

• Terdiri dari 3 macam– Pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk

menemukan BTA– Pemeriksaan biakan kuman M. tuberculosis– Pemeriksaan PCR

• Pemeriksaan di atas sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan spesimen berupa sputum.

Patologi Anatomi

• Diagnosis histopatologik dapat ditegakkkan dengan menemukan– Gambaran khas granuloma– Perkijuan– Sel epiteloid– Limfosit– Sel datia Langhans

Tata Laksana

• Dengan pemberian & melakukan– Medikamentosa– Penanganan gizi– Pengobatan penyakti penyerta– Pelacakan sumber infeksi– Pengawasan terhadap jadwal pemberian obat– Keyakinan bahwa obat diminum

Medikamentosa• Obat TB yang digunakan

– Isoniazid– Rifampisin– Pirazinamid– Etambutol– Streptomisin

• Paduan obat TB• Fixed dose combination

Isoniazid

• Bersifat bakterisid (kuman dalam keadaan metabolit aktif) dan bakteriostatik (kuman yang diam)

• Diberikan p.o dengan dosis harian 5-15 mg/kgBB/hari, maks 300 mg/hari, dan diberikan 1x pemberian

• Konsentrasi puncak dapat dicapai dlm 1-2 jam, dan menetap selama 6-8 jam

• Mempunyai 2 efek toksik utama, yakni hepatotoksik dan neuritis perifer

Rifampisin

• Bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel• Diberikan p.o dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari,

maks 600 mg/hari, dengan dosis 1x pemoberian per hari.

• Efek sampingnya – perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, air mata,

menjadi warna oranye kemerahan. – Gangguan gastrointestinal dan hepatotoksisitas– trombositopeni

Pirazinamid

• Bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam.

• Pemberiannya p.o sesuai dosis 15-30 mg/kgBB/hari, maks 2 gram/hari.

• Diberikan pada fase intensif.• Efek sampingnya adalah atralgia, artritis, gout,

hepatotoksisitas, anoreksia, iritasi saluran cerna.

Etambutol

• Jarang diberikan pada anak-anak• Bersifat bakteriostatik dan bakterisid jika diberikan

dalam dosis tinggi• Dosisnya 15-20 mg/kgBB/hari, maks 1,25

gram/hari, dengan dosis tunggal.• Dapat ditoleransi dengan baik oleh anak-anak pada

pemberian oral dengan dosis 1 atau 2 kali perhari.• Efek sampingnya adalah neuritis optik dan buta

warna merah-hijau.

Streptomisin

• Bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap ekstraselular pada keadaan basal atau netral

• Diberikan i.m dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari, maks 1 gram/hari

• Sangat baik melewati selaput otak yang meradang• Efek sampingnya adalah dapat mengganggu

keseimbangan dan pendengaran, kehamilan, ginjal

Paduan Obat TB

• Pengobatan TB dibagi menjadi 2 fase– Fase intensif– Fase lanjutan

• Minimal tiga macam obat pada fase intensif• 2 macam obat pada fase lanjutan• Bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi

obat dan untuk membunuh kuman intraselular dan ekstraselular.

• OAT pada anak diberikan setiap hari.

Fixed Dose Combination

Berat badan (kg) Fase intensif (2bulan)RHZ (75/50/150 mg)

Fase lanjutan (4 bulan)RH (75/50 mg)

5-9 1 tablet 1 tablet

10-14 2 tablet 2 tablet

15-19 3 tablet 3 tablet

20-32 4 tablet 4 tablet

• Bila BB >32 kg, dosis disesuaikan dengan dosis maksimal• Bila BB >5 kg, sebaiknya dirujuk ke RS• Obat tidak boleh diberikan setengah dosis tablet• Perhitungan pemberian tablet diatas sudah memperhatikan kesesuaian dosis per kgBB

Nonmedikamentosa

• Pendekatan DOTS• Sumber penularan dan case finding• Aspek edukasi dan sosial ekonomi• Pencegahan

– Imunisasi BCG– Kemoprofilaksis

Referensi

• Buku Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak• Buku Color Atlas of Medical Microbiology, Kayer.