STATUS PASIEN

Laporan Kasus PBLPembimbing : dr. Noorsaid Masadi, SpKK

STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARUNAMA DOKTER MUDA : Erizon NIM : 1008120631

NAMA PASIEN

: DR

PEND : SMPUMUR

: 40 tahun

AGAMA : Islam

JENIS KELAMIN

: Perempuan

SUKU : Melayu

PEKERJAAN

: IRT

NO RM RSAA : 22 09 88

ALAMAT

: Pekanbaru

TANGGAL : 18-09-14STATUS PERNIKAHAN : MenikahANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ):Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Keluar keputihan berbusa dari kemaluanRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Sejak 10 hari yang lalu pasien mengalami keputihan yang berbusa, berbau tidak enak, berwarna kuning kehijauan kental, tidak bercampur darah dan keputihan keluar sepanjang hari.

Pasien mengeluhkan adanya rasa gatal pada kemaluan, dan sakit ketika berhubungan seksual Kemaluan tampak kemerahan dan sembab, tidak bengkak dan tidak ada luka

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien belum pernah menderita penyakit iniRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Suami pasien tidak menderita penyakit seperti ini.

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum

:Tidak tampak sakitKesadaran

: Komposmentis

Keadaan gizi

:Baik

Pemeriksaan Thorak

:Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Abdomen

: Tidak ada kelainanSTATUS VENEREOLOGIS( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )

Lokasi : Genitalia eksterna

Efleresensi: Duh tubuh vagina kuning kehijauan, mukopurulen, berbau busuk, gumpalan (-), berbusa (+), OUE normalPenyebaran : regionalPEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) : Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/MUKOSA: tidak ada kelainanKELAINAN KUKU

: tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

: tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL): tidak ada kelainanPEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Hb. Leuko Eri............... LED................. Dift..

- Khusus : tidak dilakukan

URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak diakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :

Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukanPEMERIKSAAN ANJURAN

: Sediaan basah untuk memeriksa T.vaginalis Pewarnaan gram Pemeriksaan KOH 10%RESUME :

Pasien DR, perempuan, 40 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA tanggal 18 September 2014 dengan keluhan utama Sejak 10 hari yang lalu pasien mengalami keputihan yang berbusa, berbau tidak enak, berwarna kuning kehijauan kental, tidak bercampur darah dan keputihan keluar sepanjang hari. Pasien mengeluhkan adanya rasa gatal pada kemaluan, dan sakit ketika berhubungan seksual

Kemaluan tampak kemerahan dan sembab, tidak bengkak dan tidak ada luka

Dari pemeriksaan regio genetalia eksterna didapatkan Duh tubuh vagina, warna Duh tubuh vagina kuning kehijauan, mukopurulen, berbau tidak enak, gumpal (-), berbusa (+), OUE normalPenyebaran : regionalDIAGNOSIS BANDING

:

Trikomoniasis

Vaginosis bakterialis

Kandidiasis vulvo vaginalis DIAGNOSIS

: Trikomoniasis

TERAPI

UMUM:

Tidak melakukan hubungan seksual sebelum dinyatakan sembuh Harus minum obat secara rutin

Kontrol ulang Pemeriksaan terhadap suami pasienKHUSUS:

SISTEMIK: - Metronidazol 3x 500mg/hari selama 7 hariLOKAL: - klotrimazole krim 1 % selama 7 hariPROGNOSIS

:

QUO AD SANAM : bonam QUO AD VITAM

: bonam QUO AD KOSMETIKUM : bonamPAGE 3