BAB IPENDAHULUAN1.1. Latar belakangKeperawatan sebagai profesi dituntut untuk mengembangkan keilmuannya sebagai wujud kepeduliannya dalam meningkatkan kesejahteraan umat manusia baik dalam tingkatan preklinik maupun klinik. Untuk dapat mengembangkan keilmuannya maka keperawatan dituntut untuk peka terhadap perubahan-perubahan yang terjadi di lingkungannya setiap saat.Keperawatan sebagai cabang ilmu keperawatan juga tidak terlepas dari adanya berbagai perubahan tersebut, seperti teknologi alat kesehatan, variasi jenis penyakit dan teknik intervensi keperawatan. Adanya berbagai perubahan yang terjadi akan menimbulkan berbagai trend dan isu yang menuntut peningkatan pelayanan asuhan keperawatan. Berdasarkan fenomena diatas, penulis tertarik untuk membahas Trend dan Isu Keperawatan di Indonesia. Dokunemtasi Keperawatan adalah bukti pencatatan keperawatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang lengkap dan akurat secara tertulis dengan tanggung jawab perawat

Dokumentasiasuhan dalamm pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan perawat setelah memberi asuhan keperawatan.Dokumentasi asuhan keperawtan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatanyang dilaksanakansesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan keterampilan dalam menerapkam standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.

Oleh karena itukami menguraikan Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Elektronik Dan Tradisional ( Tulisan Tangan ) serta menguraikan Trend dan Isu Dokumentasi Keperawatan dalam makalah ini.

1.2. Tujuan Mengetahui apa yang dimaksud dengan trend dan issue Mengetahui Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Elektronik Mengetahui Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Tradisional ( Tulisan Tangan ) Mengetahui Kelebihan Dan Kekurangan dari pada Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Elektronik Dan Tradisional ( Tulisan Tangan )

1.3. Rumusa masalah

Mengetahui apa yang dimaksud dengan trend dan issue? Apa saja Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Elektronik ? Apa saja Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Tradisional ( Tulisan Tangan )? Apa aja kelebihan dan kekurangan dari Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Elektronik Dan Tradisional ( Tulisan Tangan )

1.4 Manfaat

Mengetahui apa yang dimaksud dengan trend dan issue Mengetahui apa saja Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Elektronik Mengetahui apa saja Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Dan Tradisional ( Tulisan Tangan ) Mengetahui apa saja Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Elektronik Dan Tradisional ( Tulisan Tangan )

1.5 Ruang lingkup

Di dalam makalah ini kami hanya membahas ruang lingkup yang meliputi: Pengertian trend dan issue Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Elektronik Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Tradisional ( Tulisan Tangan ) Kelebihan dan kekurangan Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Elektronik Dan Tradisional ( Tulisan Tangan )

BAB IIMETODE PENULISAN3 4 5 2.1 Metode penelusuran

2.2 Sumber dan jenis data

Data yang di pergunakan dalam karya ini bersumber dari berbagai referensi atau literature yang relevan dengan topik permasalahan yang di bahas validitas dan relevasi referensi yang di gunakan dapat di pertanggung jawabkan. Jenis data yang di peroleh berupa data sekunder, baik bersifat kualitatif maupun kuantitatif.

2.3 Pengumpulan data

Dalam metode ilmiah ini digunakan metode studi pustaka yang di dasarkan atas hasil studi terhadap berbagai literature yang telah teruji validitasnya, berhubungan satu sama lain, relevan dengan kajian tulisan serta mendukung uraian/analisis pembahasan

2.4 Analisis data

Setelah data yang diperlukan terkumpul, di lakukan pengolahan data dengan menyusun secara sistematis dan logis.

2.5 Penarikan kesimpulan

Setelah proses analisis, di lakukan proses sintesis dengan menarik dengan menghubungkan rumusan masalah, tujuan penulisan serta pembahasan yang di lakukan. Berikutnya di tarik satu simpulan yang bersifat umum. Berdasarkan simpulan tersebut, di rekomendasikan beberapa hal sebagai upaya transfer gagasan

BAB IIIPEMBAHASAN3.1 Pengertian Trend dan issueTrend adalah hal yang sangat mendasar dalam berbagai pendekatan analisa, trend juga dapat di definisikan salah satu gambaran ataupun informasi yang terjadi pada saat ini yang biasanya sedang popular di kalangan masyarakat. Trend adalah sesuatu yang sedang di bicarakan oleh banyak orang saat ini dan kejadiannya berdasarkan fakta.

Issue adalah suatu peristiwa atau kejadian yang dapat diperkirakan terjadi atau tidak terjadi pada masa mendatang, yang menyangkut ekonomi, moneter, sosial, politik, hukum, pembangunan nasional, bencana alam, hari kiamat, kematian, ataupun tentang krisis. Issu adalah sesuatu yang sedang di bicarakan oleh banyak namun belum jelas faktannya atau buktinya.

TREND DAN ISSUE DOKUMENTASI KEPERAWATAN 3.2PENERAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN TRADISIONAL ( TULISAN TANGAN ) DALAM UPAYA MENINGKATKAN PELAYANAN KEPERAWATANTungpalan (1983) mengatakan bahwa Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting . Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/ serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan/ merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan / yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/ agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/ secara baik dan benar.Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Para Ahli :1. Kozier dan ERB.Metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah klien, merencanakan, mengimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan2. Ellis dan NowlisMetode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.3. WholeSekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, mengimplementasi dan mengevaluasi askep.4. JiegerProses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelementasi dan evaluasi.A. PENDOKUMENTASIAN Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons paisen terhadap asuhan kerawatan/ yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.Kategori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien adalah : Data demografi Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Formulir persetujuan Diagnosa Pengobatan Catatan perkembangan /kemajuan Catatan secara berkesinambungan (flow sheet) Catatan perawat Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment) Catatan laboratorium Laporan rontgen ( X ray ) Ringkasan pasien pulangB. TUJUAN DOKUMENTASII. Sebagai Sarana KomunikasiDokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk :a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/ yang diberikan oleh tim kesehatan.b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/ pada pasien.c. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.II. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung GugatSebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.III. Sebagai Informasi statistikData statistik dari dokumentasi keperawatan/ dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. IV. Sebagai Sarana PendidikanDokumentasi asuhan keperawatan/ yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/ maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan. V. Sebagai Sumber Data PenelitianInformasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/ yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis. VI. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan KesehatanMelalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan/ yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/ dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.VII. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan / BerkelanjutanDengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

C. MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu. Mempermudah komunikasi. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep. Mendorong partisipasi klien. Memberi kepuasaan kepada perawat. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.D. PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN /PENULISAN DOKUMENTASIPrinsip Dokumentasi Keperawatan. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara continue tiap langkah proses keperawatan. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses keperawatan Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.I. ISI PENCATATAN 1. Mengandung Nilai AdministratifMisalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.2. Mengandung Nilai HukumMisalnya catatan medis kesehatan keperawatan/ dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.3. Mengandung Nilai KeuanganKegiatan pelayanan medis keperawatan/ akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.4. Mengandung Nilai RisetPencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.5. Mengandung Nilai EdukasiPencatatan medis keperawatan/ dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.II. TEKNIK PENCATATAN 1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram1. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau2. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata salah diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar jangan dihapus. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.3. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan4. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.E. JENIS-JENIS PENCATATANAda dua jenis pencatatan :1. Catatan Pasien secara TradisionalCatatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.2. Catatan Berorientasi pada MasalahPencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama Problem Oriented Method.Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :1. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit akan berbeda dengan unit bedah.2. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.3. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.4. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain : Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet) Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat. Catatan secara Naratif (Notes) Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasien selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :1. S O A PFormat SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien.S : Subjective: Pernyataan atau keluhan dari pasienO : Objective: Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.A : Analisys: Kesimpulan dari objektif dan subjektifP : Planning: Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisisContoh S O A P :TGL.WAKTUMASALAHS . O . A . P

30/6/01Jam 14.00Integritas kulitS : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi

O : pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau

A : luka memperlihatkan tanda awal dari Penyembuhan

P : teruskan perawatan luka.

Tanda tangan : Zr Aminah

2. S O A P I E RFormat SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.S : Subjective: Pernyataan atau keluhan pasienO : Objective: Data yang diobservasiA : Analisis :Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektifP : Planning : Apa yang dilakukan terhadap masalahI : Implementation : Bagaimana dilakukanE : Evaluation : Respons pasen terhadap tindakan keperawatanR : Revised : Apakah rencana keperawatan akan dirubahCONTOH S O A P I E R TGL.WAKTU MASALAHS . O . A . P . I . E . R

30/6/0117.00Luka InfeksiS : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasi

O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbau

A : Terjadi infeksi pada luka

P : Teruskan perawatan luka

I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi

E : Luka masih bernanah

R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3. D . A . R.Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.D : Data: Data objektif dan subjektif yang mendukung masalahA : Action: Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi masalahR : Respons: Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidakCONTOH D . A . R TGL.WAKTUMASALAHD . A . R

3/2/9921.0023.00 Nyeri/Pain

Potensial InfeksiPeningkatan SuhuD : Pasien menangis ketika mau b.a k. karena merasa panas dan nyeriA : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuaiinstruksi dokterR : Pasen masihkesakitanD : Penting, pasien, malam hari, b.a.k ( 6 kali, warna kuning butek )A : Urin kultur, awasi tanda vital,banyak minum, bed restD : Suhu 39,5 0CA : Oral antipiretik sesuai instruksiR : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C

Tanda tangan Zr. Ana.

3.3 PENERAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN ELEKTRONIK DALAM UPAYA MENINGKATKAN PELAYANAN KEPERAWATANTeknologi informasi mempunyai peran besar dan mendasar dalam manajemen, distribusi dan penyimpanan informasi dalam pelayanan keperawatan. Informasi kesehatan diharapkan dapat meningkatkan kualitas dan kontinuitas perawatan dan pengobatan pasien (Helles & Ruland, 2001). Di Rumah Sakit, perawat merupakan tenaga profesi terbesar dengan mendokumentasikan asuhan keperawatan dalam catatan pasien, terutama dalam tulisan tangan kardex sistem. Selama dekade terakhir di negara barat dokumentasi keperawatan dengan tulisan tangan telah digantikan dengan dokumentasi keperawatan elektronik dan diintegrasikan dalam Record Pasien Elektronik (EPR) ( Munkvold, 2007). Menurut Sitorus & Panjaitan (2011), bahwa dokumentasi asuhan keperawatan yang baik sebagai alat komunikasi dalam memberikan asuhan keperawatan, dan dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan serta bermanfaat untuk melindungi perawat dalam melakukan praktik keperawatan. Dokumentasi ini meliputi pengkajian, perencanaan, pelaksanaan tindakan keperawatan dan evaluasi. Selain itu dokumentasi keperawatan merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Dengan adanya pendokumentasian yang benar maka bukti secara profesional dan legal dapat dipertanggung jawabkan (Kozier,E. 2004).Pelaksanaan dokumentasi keperawatan elektronik di Indonesia belum semua rumah sakit melaksanakannya, masih banyak pendokumentasian keperawatan di rumah sakit dengan menggunakan tulisan melalui kertas hal ini kurang efisien dan dapat meningkatkan biaya untuk penggunaan kertas tersebut, dan perlu waktu yang banyak untuk mencatat asuhan keperawatan tersebut, sehingga beban kerja perawat meningkat hal ini menimbulkan dampak hasil dokumentasi keperawatan yang dicatat juga tidak memuaskan, kadang tidak semua tercatat dengan baik. Akhirnya kualitas asuhan keperawatan kurang baik karena dokumentasi yang dibuat tidak dapat mengkomunikasikan secara optimal asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien.Hasil penelitian Mashudi dkk,(2010) tentang hubungan dokumentasi keperawatan dengan tindakan keperawatan di RSUD Pamekasan terdapat hubungan yang siginifikan antara tindakan keperawatan langsung dengan dokumentasi keperawatan dengan kategori tinggi nilai (r) yang negatif menunjukkan hubungan terbalik artinya apabila tindakan perawatan langsung meningkat maka pendokumentasian berkurang. Mengingat hal tersebut perlu adanya tehnik pendokumentasian yang mudah serta dapat memberikan informasi yang akurat yaitu dengan dokumentasi keperawatan secara elektronik.Dokumentasi dalam keperawatan tidak dapat dipisahkan dan sangat penting dewasa ini disetiap pelayanan kesehatan terutama rumah sakit, format dan kualitas dokumentasi telah berkembang, tetapi fokusnya terus berdampak positif terhadap keperawatan. Sekarang ini salah satu isu yang paling menantang dalam keperawatan adalah bagaimana mendokumentasikan pendokumentasian keperawatan yang berkualitas dan mengikuti perkembangan teknologi informasi saat ini, yang dapat memberikan informasi klien secara konprehensif, menunjukkan hasil dan standar klien, memfasilitasi reimbursement dari pemerintah dan perusahaan asuransi pembayar, serta berfungsi sebagai dokumen legal ( Twardon dan Gartner,1993 dalam Perry&Potter, 2005 ).Dokumentasi keperawatan bermanfaat juga dalam menentukan biaya perawatan klien, rumah sakit diharuskan memantau dan mengevaluasi regulasi pelaksanaan perawatan kesehatan yang telah dilaksanakan. Pemantauan tersebut perlu telaahan menyeluruh dokumentasi dalam catatan medis klien. Lembaga akreditasi Joint Commisiont Internasional (JCI) menyatakan semua informasi tentang klien harus didokumentasikan. Sistem pembayaran pasien dengan sistem Diagnosis Related Group (DRG) segala sesuatu yang dilakukan pada pasien harus di dokumentasikan dalam catatan medis, bila dokumentasi tidak lengkap, rumah sakit tidak akan mendapat penggantian biaya perawatan klien tersebut. Pelayanan keperawatan menimbulkan banyak tantangan bagi pendokumentasian dan pelaporan secara akurat perawatan yang diberikan pada klien, standar pelayanan keperawatan, sistem reimbursement dalam pelayanan kesehatan, dan Undang-undang praktik keperawatan membuat dokumentasi dan pelaporan menjadi sangat penting dalam praktik keperawatan.Menurut Perry & Potter,(2005), dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak dapat digunakan sebagai catatan dan bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas peawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap perawat dalam memberikan perawatan. Tujuan pendokumentasian adalah untuk komunikasi, tagihan finansial, edukasi, pengkajian, riset, audit dan dokumentasi legal. Dokumentasi dan pelaporan keperawatan dikatakan berkualitas apabila dokumentasi tersebut berdasarkana. Faktual yaitu informasi klien dalam perawatan harus berdasarkan fakta. Catatan harus mengandung deskripsi informasi objektif berdasarkan yang perawat lihat, dengar dan rasakan.b. Kelengkapan yaitu laporan harus lengkap, mengandung informasi singka, mudah dipahami.c. Terorganisir dengan baik yaitu perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis.d. Terjaga kerahasiaannya dane. Metoda pencatatan sesuai standar JCI untuk mempertahankan akreditasi rumah sakit, untuk mengurangi pertanggung jawaban dan untuk menyesuaikan kebutuhan pelayanan.Tehnologi informasi dalam keperawatan sudah dilaksanakan sejak lama meliputi pengadaan alat kesehatan, peralatan, stok obat-obatan, dan pemeriksaan diagnostik, dan saat ini sudah berkembang kearah dokumentasi keperawatan sebagai langkah meningkatkan kinerja profesionalisasi keperawatan. Keuntungan dari dokumentasi keperawatan terkomputerisasi dapat mengurangi tugas administratif dan pemantauan berulang sehingga dapat meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan langsung kepada klien. Norwegia sebagian besar institusi pelayanan kesehatan telah menerapkan dokumentasi keperawatan elektronik sebagai bagian dari Elektronik Pasien Record (EPR). Semua tenaga kesehatan diwajibkan untuk dalam memberikan pelayanan kesehatannya harus terdaftar dan terdokumentasikan oleh orang yang melakukannya. Sistem informasi kesehatan, seperti catatan pasien elektronik, merupakan sebagai agen perubahan penting, karena membantu koordinasi organisasi keperawaan melalui pertukaran cepat dan akurat dari data klinis (Wintereik & Vikkels,2005 dalam Smaradottir, 2009).Record pasien elektronik didefinisikan sebuah catatan pasien elektronik yaitu catatan pasien dimana informasi disimpan secara elektronik dengan cara sedemikian rupa dan dapat diambil dan digunakan dengan bantuan perangkat lunak yang sesuai. Tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah untuk meningkatkan keselamatan pasien, memberikan asuhan keperawatan yang aman, berkualitas dan kontinuitas, sebagai dokumen yang legal, sebagai bentuk respon profesionalisasi keperawatan, menunjukkan profesionalisasi keperawatan dan pengalamannya, sebagai alat komunikasi, untuk mengembangkan profesi, Menurut Helles & Ruland,(2001) berpendapat bahwa tujuan dokumentasi keperawatan elektronik untuk mencerminkan hasil pengamatan, penilaian, dan intervensi keperawatan dengan menggunakan alat EPR sehingga pelayanan yang diberikan dapat memberikan informasi yang akurat tentang pasien. Penerapan Dokumentasi keperawatan elektronik yang digunakan berdasarkan langkah-langkah proses keperawatan yang diintegrasikan ke dalam sistem EPR meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan intervensi, implementasi dan evaluasi. Beberapa sistem yang digunakan dalam penerapan dokumentasi keperawatan secara Internasional yaitu sistem klasifikasi North American Nursing Diagnosis Association (NANDA Internasional), klasifikasi intervensi keperawatan (NIC), klasifikasi evaluasi keperawatan (NOC), klasifikasi International untuk praktik keperawatan (ICNP) dan sistem klasifikasi keperawatan Swedia (VIPS). NANDA adalah salah satu organisasi terbesar di bidang diagnosa keperawatan dengan tujuan dapat meningkatkan setiap aspek keperawatan melalui pengembangan dan menggunakan standar yang mencerminkan penilaian klinis pasien dalam rangka mempromosikan kualitas keperawatan berbasis bukti.(NANDA, 2009). Sedangkan NIC merupakan standar intervensi yang digunakan dalam keperawatan ini memiliki 433 jenis intervensi. Sistem NOC adalah sebuah sistem untuk evaluasi hasil intervensi keperawatan memeiliki 330 jenis hasil evaluasi keperawatan tercantum dengan urutan abjad dan skala untuk mengukur hasil evaluasi sebagai kode yang digunakan dalam EPR. ICNP yang dimiliki oleh International Council of Nurse digunakan untuk dokumentasi praktik keperawatan terdiri dari tiga unsur: diagnosis keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi keperawatan. ICNP ini menjadi standar internasional praktik keperawatan dalam meningkatkan komunikasi perwatan dengan profesi lain.(ICN,2009). VIP adalah model dokumentasi keperawatan Swedia diterbitkan pada tahun 1991 dengan tujuan mendukung dokumentasi yang sistimatis secara individual, memiliki empat konsep utama dalam keperawatan yaitu kesejahteraan, integritas, pencegahan dan keamanan. VIP standarisasinya lebih rendah daripada sistem klasifikasi yang lainnya. Rumah Sakit Universitas Norwegia. (KITH, 2003). Nursing Norwegia Association (NSF) merekomendasikan ICNP diintegrasikan ke dalam EPR sebagai alat untuk mendokumentasikan keperawatan kesehatan. NSF menyatakan bahwa klasifikasi kode di EPR akan memperkuat informasi medis. Hasil penelitian oleh Smaradottir, (2009) tentang peran dokumentasi keperawatan untuk perawat di Departemen Kardiologi di Rumah Sakit Universitas Norwegia. Penelitian kualitatif etnografi ini dilakukan di tiga bangsal kardiologi dengan tujuan utama adalah untuk menyelidiki bagaimana penggunaan dokumentasi keperawatan dalam proses kateterisasi jantung, dan untuk mengetahui peran dokumentasi keperawatan interaksi profesional keperawatan di ruang perawatan serta dampak jangka panjang pelaksanaan dokumentasi keperawatan elektronik dalam perawatan terpadu. Pengumpulan data dilakukan selama enam bulan dengan 16 kali kunjungan departemen kardiologi, lama pengamatan menggunakan waktu kira-kira 50 jam, dan dilakukan wawancara pada 12 orang perawat secara semi terstruktur, pengamatan dilakukan pada pasien yang dipersiapkan sebelum dan sesudah dilakukan kateterisasi jantung.Sistem informasi Rumah Sakit di UNN sudah dilaksanakan sejak tahun 2005, sebagai bentuk pelaksanaan visi otoritas kesehatan daerah utara di Tromso yaitu menciptakan rumah sakit dengan mengurangi penggunaan kertas dan catatan pasien harus menggunakan elektronik. Sistem informasi ini dikembangkan oleh DIP ASA di UNN. Modul dalam dokumentasi keperawatan dalam DIP ini meliputi perencanaan perawatan, pengobatan dan resep, alur kerja dan proses manajemen yang diintegrasikan untuk mengelola beberapa tugas dalam waktu yang sama. Catatan pasien di UNN yang utama adalah dengan menggunakan elektronik tetapi masih ada penggunaan catatan kertas terutama lembar obat, hasil EKG, hasil angiografi, PCI dan Telemetri Jantung.

Harapan dilaksanakan dokumentasi keperawatan elektronik di UNN ini adalah untuk:a. Menghemat waktu baik dalam menulis laporan maupun serah terima keperawatan,b. Mengumpulkan semua informasi tentang pasien di satu tempat, danc. Meningkatkan akses informasi pasien pada tanggal sebelunya. Setelah pelaksanaan dokumentasi keperawatan elektronik dikumpulkan informasinya dalam sistem elektronik yang sama. Perawat sebelumnya diberikan pelatihan penggunaan komputer untuk dokumentasi keperawatan elektronik. Perawat dari Departemen kardiologi dapat mengakses EPR dari semua pasien yang di rawat di tempat bangsal dari Departemen tersebut. Selain itu dokter juga bisa mengakses catatan medis pasien, dan perawat mengakses di modul perawat. Perawat saat mau menulis catatan keperawatan, perawat dapat memilih nama pasien yang terdaftar dalam komputer di bangsal. Bila sudah dipilih dari daftar perawat dapat melihat gambaran dari catatan yang berhubungan dengan pasien tersebut.

Contoh 1: Catatan pasien di bangsalCatatan perawat dan dokter dicampur berada dalam satu layar, selama observasi, dokter hanya dapat menampilkan catatan dokter, tetapi mereka dapat juga mengakses dokumentasi keperawatan bila diperlukan. Untuk perawat terdapat berbagai macam catatan yaitu: catatan harian perawat, catatan perawat malam, catatan perawat masuk, catatan perawat transfer, catatan perawat putaran medis, dan catatan ringkasan perawat. Ketika perawat membuat dokumen baru dan jenis catatan yang dipilih pada dokumen kosong caranya dengan menggunakan 12 kata kunci untuk membuka catatan tersebut.\

Contoh 2: 12 kata kunci untuk dokumentasi keperawatan dalam DIPRencana keperawatan tidak menggunakan klasifikasi keperawatan, perawat menginginkan rencana keperawatan seperti di lembaran sistem kertas meliputi masalah, tujuan dan intervensi yang direncanakan. Setiap bangsal diberikan kesempatan untuk memilih rencana keperawatannya dan digunakan catatan bebas. Dokumentasi keperawatan elektronik ini masih ada keluhan dari perawat, mereka mengeluh banyak data yang hilang yaitu riwayat penyakit pasien. Bila catatan yang ditulis salah maka harus di hapus dulu semuanya baru menulis ulang lagi di dalam dokumen pasien yang tepat.

DIP juga digunakan sebagai protokol elektronik untuk pemberian obat, riwayat medis ditulis ke dalam program dan jenis prosedur yang telah dijadwalkan dan di catat dicatatan singkat pasien persiapan prosedur ditulis dalam dokumentasi keperawatanContoh 3: contoh catatan singkatContoh 4: Jumlah catatan singkatPencatatan dokumentasi keperawatan elektronik biasanya menggunakan laptop, kadang-kadang penggunaannya antri dan laptop ini diletakkan diruang staf, jarang membawa laptop ke tempat pasien. Selain itu dokumentasi keperawatan elektronik juga digunakan untuk serah terima pasien yang telah dilakukan tindakan, serah terima antar tim dan serah terima tiap shift. Berdasarkan hasil pengamatan dan wawancara dengan perawat dan staf di Departemen Kardiologi menyatakan puas dengan menggunakan sistem dokumentasi keperawatan elektronik juga sebagai alat komunikasi dan pertukaran informasi dalam pekerjaan sehari-hari. Pelaksanaan dan penerapan dokumentasi keperawatan elektronik di rumah sakit sebagai bagian dari sistem informasi rumah sakit, setiap rumah sakit berlomba untuk meningkatkan kualitas pelayanan yang bermutu, dengan demikian profesional keperawatan juga berusaha untuk berusaha meningkatkan kualitas pelayanan keperawatannya dengan mengembangkan sistem dokumentasi keperawatan elektronik. Di luar negeri khususnya Norwegia sudah menerapkan dokumentasi keperawatan elektronik berdasarkan EPR sejak tahun 2005, keuntungannya dapat meningkatkan kualitas pelayanan serta menjadi pusat informasi serta sebagai alat komunikasi antar profesi lain, walaupun masih ada kekurangannya yaitu dalam catatan rencana keperawatan yang tidak menggunakan sistem klasifikasi yang sudah baku. Sehingga sering menyulitkan perawat dalam menggunakannya. Dokumentasi keperawatan elektronik di Rumah Sakit di Indonesia dalam rangka meningkatkan kualitas asuhan keperawatan diharapkan dapat diterapkan dengan adanya kebijakan dari pemerintah untuk dapat mengembangkan sistem informasi dengan menggunakan dokumentasi keperawatan elektronik di semua rumah sakit sebagai standar pendokumentasian, penerapan ini harus didukung oleh profesi keperawatan yang menentukan standar proses keperawatan yang akan digunakan, sehingga setiap rumah sakit dalam aplikasinya sama.

3.4 KELEBIHAN DAN KEKURANGAN PENERAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN METODE ELEKTRONIK DAN TRADISIONAL ( TULISAN TANGAN )

KELEBIHAN METODE ELEKTRONIK

Meningkatkan mutu asuhan keperawatan serta bermanfaat untuk melindungi perawat dalam melakukan praktik keperawatan Sebagai bukti akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya Dapat mengurangi tugas administratif dan pemantauan berulang sehingga dapat meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan langsung kepada klien Menghemat waktu baik dalam menulis laporan maupun serah terima keperawatan Mengumpulkan semua informasi tentang pasien di satu tempat, dan Meningkatkan akses informasi pasien pada tanggal sebelunya Dokumentasi keperawatan elektronik yang diterpakan di UNN dapat memberikan informasi yang akurat, cepat juga dapat mengurangi beban kerja perawat sehingga dapat menigkatkan perawatan langsung pada pasien, dokumentasi keperawatan elektronik juga menjadi alat komunikasi yang efektif dengan profesi lain, serta aman dan dapat meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit

KEKURANGAN METODE ELEKTRONIK

Pelaksanaan dokumentasi keperawatan elektronik di Indonesia belum merata pada semua rumah sakit Kekurangan yang ditemukan setelah tiga tahun penerapan dokumentasi keperawatan elektronik di UNN masih ada masalah dalam pencatatan rencana keperawatan, karena menggunakan rencana keperawatan yang berbeda tidak sesuai klasifikasi rencana keperawatan yang sudah baku sehingga setiap perawat mempunyai persepsi yang salah akibatnya dalam pencatatan sering tidak sesuai. Bila pencatatan rencana keperawatan yang dibuat salah tidak dapat diubah lagi kalau sudah ditanda tangani, bila ada perubahan harus membuka dokumen baru walaupun sudah selesai catatan keperawatannya. Selain itu sering antri dalam pencatatannya karena banyak yang menggunakan alat elektronik tersebut

KELEBIHAN METODE TRADISIONAL ( TULISAN TANGAN ) Sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan

KEKURANGAN METODE TRADISIONAL ( TULISAN TANGAN )

Dengan menggunakan tulisan melalui kertas akan mengakibatkan kekurang efisienan dan dapat meningkatkan biaya untuk penggunaan kertas tersebut Memerlu waktu yang banyak untuk mencatat asuhan keperawatan Mengakibatkan beban kerja perawat meningkat hal ini menimbulkan dampak hasil dokumentasi keperawatan yang dicatat juga tidak memuaskan Tidak dapat mengkomunikasikan secara optimal asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien

BAB IVPENUTUP4.1 KesimpulanDari makalah yang kami buat dapat kami simpulkan bahwa penerapan dokumentasi keperawatan dengan menggunakan metode elektronik lebih di anjurkan penerapannya pada era ini karena metode ini berperan besar dan mendasar dalam manajemen, distribusi dan penyimpanan informasi dalam pelayanan keperawatan selain itu di dalam metode elektronik ini memiliki lebih banyak keunggulan di antaranya : Meningkatkan mutu asuhan keperawatan serta bermanfaat untuk melindungi perawat dalam melakukan praktik keperawatan Sebagai bukti akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya Dapat mengurangi tugas administratif dan pemantauan berulang sehingga dapat meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan langsung kepada klien Menghemat waktu baik dalam menulis laporan maupun serah terima keperawatan Mengumpulkan semua informasi tentang pasien di satu tempat, dan Meningkatkan akses informasi pasien pada tanggal sebelunya Dokumentasi keperawatan elektronik yang diterpakan di UNN dapat memberikan informasi yang akurat, cepat juga dapat mengurangi beban kerja perawat sehingga dapat menigkatkan perawatan langsung pada pasien, dokumentasi keperawatan elektronik juga menjadi alat komunikasi yang efektif dengan profesi lain, serta aman dan dapat meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit

di bandingkan dengan metode tradisional yang masih menggunakan tulisan tangan serta memiliki resiko lebih banyak dari pada menggunakan metode elektronik di antaranya : Dengan menggunakan tulisan melalui kertas akan mengakibatkan kekurang efisienan dan dapat meningkatkan biaya untuk penggunaan kertas tersebut Memerlu waktu yang banyak untuk mencatat asuhan keperawatan Mengakibatkan beban kerja perawat meningkat hal ini menimbulkan dampak hasil dokumentasi keperawatan yang dicatat juga tidak memuaskan Tidak dapat mengkomunikasikan secara optimal asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien

4.2 Saran Dengan adanya makalah ini kami harapkan mahasisawa dapat mengetahui serta memahami Pengertian dari pada trend dan issue, Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Elektronik dan Tradisional ( Tulisan Tangan ) serta, mengetahui Kelebihan atau pun kekurangan dari Penerapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Metode Elektronik Dan Tradisional ( Tulisan Tangan ) tersebut.

DAFTAR PUSTAKAEllingsen, G. & Munkvold, G. (2007). Infrastructural arrangements for integrated care: implementing an electronic nursing plan in a psychogeriatric ward. International Journal of Integrated Care-Vol.7.16 Mai 2007.Helleso, R., & Ruland, C. M. (2001). Developing a module for nursing documentation integrated in the electronic patient record. Journal of Clinical Nursing, Blackwell Publishing Limited. 10: 799-805.KITH (2003): Veileder for elektronisk sykepleiedokumentasjon (Guide for electronic documentation of nursing), KITH Rapport R 14/03.Kozier,B, etal. (2004). Fundamental of nursing ; concepts, process, and practice. Seventh edition. New Jersey : Prentice hall. Perry & Potter.(2005). Fundamentals of nursing: concepts, process, and practice, Edisi 4. Alih bahasa Asih M dkk Jakarta, EGC.Sitorus. R. & R. Panjaitan (2011), Manajemen Keperawatan di Ruang Rawat. Jakarta: CV Sagung Seto.Smaradottir. B.J. (2009). The Role Of Electroniic Nursing Documentation For Continuity Of Care Iin ShortTime Wards. Norwegia

7