trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

21
BAB I PENDAHULUAN Trauma thorak kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Cedera thorak sering disertai dengan cedera perut, kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan cedera majemuk. 1 Cedera thorak yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan nafas, hematothoraks besar, tamponade jantung, pneumotoraks desak, dada gail (flail chest), pneumothoraks terbuka, dan kebocoran udara trakea-bronkus. Semua kelainan ini menyebabkan gawat toraks akut yang analog dengan gawat perut, dalam arti diagnosis harus ditegakkan secepat mungkin dan penanganan dilakukan segera untuk mempertahankan pernapasan, ventilasi paru, dan perdarahan. 1 Pada dasarnya, dari angka mortalitas yang tinggi, hanya 10 – 15 % cedera thorak yang memerlukan torakotomi. Manuver kontrol pernapasan yang sederhana atau pipa torakostomi dapat menyelamatkan mayoritas korban trauma thorak. 2 Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cidera thoraks memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap trauma yang menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan sebanyak 25% dari seluruh penyebab kematian . 3 Penanganan Trauma Thorak 1

Transcript of trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

Page 1: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

BAB I

PENDAHULUAN

Trauma thorak kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya

berupa tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Cedera

thorak sering disertai dengan cedera perut, kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan

cedera majemuk.1

Cedera thorak yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan nafas,

hematothoraks besar, tamponade jantung, pneumotoraks desak, dada gail (flail chest),

pneumothoraks terbuka, dan kebocoran udara trakea-bronkus. Semua kelainan ini

menyebabkan gawat toraks akut yang analog dengan gawat perut, dalam arti diagnosis harus

ditegakkan secepat mungkin dan penanganan dilakukan segera untuk mempertahankan

pernapasan, ventilasi paru, dan perdarahan.1

Pada dasarnya, dari angka mortalitas yang tinggi, hanya 10 – 15 % cedera thorak yang

memerlukan torakotomi. Manuver kontrol pernapasan yang sederhana atau pipa torakostomi

dapat menyelamatkan mayoritas korban trauma thorak.2

Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cidera thoraks

memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap trauma yang

menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan sebanyak 25% dari

seluruh penyebab kematian.3

Dalam penatalaksanaan trauma harus selalu diingat ABC yaitu airway, breath dan

circulation, agar kemungkinan adanya trauma torak tidak terlupakan. Juga penting sekali

dilakukan pengamatan yang tepat terhadap fungsi kardiovaskuler.4

Penanganan Trauma Thorak 1

Page 2: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

BAB II

ISI

DEFINISI

Trauma thorak adalah trauma tajam atau tembus thorak yang dapat menyebabkan

tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematom pneumothoraks

(FKUI, 1995)5

Trauma thorak adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat

menyebabkan kerusakan pada dinding thorak ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan

oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.4

KLASIFIKASI

Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.

1. Trauma tembus (tajam)

Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma

Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru

Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

2. Trauma tumpul

Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.

Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru

Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi.3

ETIOLOGI

Trauma tembus/tajam :

Luka tembak

Luka tikam/tusuk.5

Trauma Tumpul :

Kecelakaan kendaraan bermotor

Jatuh

Penanganan Trauma Thorak 2

Page 3: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

Pukulan pada dada.5

PATOFISIOLOGI

TRAUMA TUMPUL

Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus, kira-kira lebih dari 90%

trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul:

1. Transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks dan

2. Deselerasi deferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak.

Benturan yang secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka

robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks

dengan tekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal

sehingga menyebabkan ruptur dari organ –organ yang berisi cairan atau gas.3

TRAUMA TEMBUS

Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara direk

yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile, misalnya, akan

menyebabkan kerusakan jaringan dengan “stretching dan crushing” dan cedera biasanya

menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan. Berat

ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang telah terkena dan

seberapa vital organ tersebut.3

Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk, diantara faktor

lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh yang

terpenetrasi. Faktor –faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti

kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan tubuh yang terpenetrasi.

Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena ia termasuk proyektil dengan

kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang terjadi

penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat ditoleransi, walaupun tusukan

tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat diselamatkan dengan penanganan medis yang

maksimal.3

Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa mencapai

kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan yang tinggi dapat

menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang sama denganseperti penetrasi pisau,

Penanganan Trauma Thorak 3

Page 4: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan oleh penetrasi peluru dapat merusakkan

struktur yang berdekatan dengan laluan peluru. Ini karena disebabkan oleh terbentuknya

kavitas jaringan dan dengan menghasilkan gelombang syok jaringan yang bisa bertambah

luas. Tempat keluar peluru mempunya diameter 20-30 kali dari diameter peluru.3

BEBERAPA KEADAAN PADA TRAUMA DADA

1. Open pneumothoraks

Pada pneumothoraks terbuka terjadi hubungan antara rongga dada dengan dunia luar.

Terjadi karena adanya luka pada dinding dada. Gejala dan tanda yang nampak biasanya

sama dengan pneumothoraks spontan yaitu terjadi sesak napas, gerakan dada pada sisi

yang sakit akan berkurang, dada yang sakit akan tampak lebih mengembang, suara napas

akan melemah, stem fremitus pada sisi sakit akan melemah sampai hilang, pada perkusi

didapatkan suara perkusi hipersonor, dan kebocoran udara yang ada akan terdengar dan

tampak, penderita akan sesak napas. Untuk penanganan pada kejadian ini dapat

dilakukan dengan pemasangan kasa pada tempat luka dan menutup ketiga sisinya dengan

plester sehingga kasa menjadi seperti klep, pada saat inspirasi udara dari luar tidak

terhisap masuk dan pada saat ekspirasi udara yang telah ada dalam rongga dada akan

dapat terdorong keluar.5

Penanganan Trauma Thorak 4

Page 5: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

Pneumothorax terbuka. Mediastinum bergerak dari kiri kekanan dan sebaliknya (gerak

bandul).

A. Inspirasi : udara masuk melalui luka dan menggeser mediastinum kesisi yang sehat

krn tekanan inspirasi tidak seimbang dikiri dan kanan

B. Ekspirasi : udara keluar dari luka, mediastinum pindah ke sisi yang luka. Pernapasan

disisi yang tidak luka tentu terganggu dan ventilasi jauh dari optimal.

2. Pneumothoraks desak / ventil pneumothoraks

Pneumothoraks desak terjadi karena terjadinya mekanisme katup pada luka di dinding

thoraks atau luka di pleura viseralis. Tekanan pada rongga pleura akan semakin tinggi

secara progesif karena penderita berusaha mendapatkan oksigen dengan melakukan

inspirasi kuat sehingga udara masuk dari paru ke dalam rongga pleura tetapi ketika

penderita melakukan ekspirasi udara yang telah ada dalam rongga pleura tidak dapat

keluar karena adanya mekanisme katup. Mediastinum akan terdesak ke sisi yang sehat

dan memperburuk keadaan umum penderita karena paru sisi yang sehat tertekan.

Penderita pneumothoraks ventil biasanya akan meninggal dengan cepat bila tidak segera

ditolong karena pembuluh vena besar terutama v.cava superior dan v.cava inferior

terdorong atau terlipat oleh desakan paru yang sakit, sehingga darah tidak dapat kembali

ke jantung. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada pasien dengan ventil

penumothoraks adalah pengembangan thoraks satu sisi (pernapasan pada sisi yang sakit

tertinggal), suara nafas berkurang, sesak napas progesif, emfisema sub-kutis (bila

disertai trauma pada dinding thoraks), trakea terdorong ke sisi yang sehat. Pertolongan

pertama yang dapat dilakukan dalam keadaan ini adalah dengan melakukan tusukan

Penanganan Trauma Thorak 5

Page 6: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

dengan jarum yang berongga (jarum dari spuit) di ICS II, setelah itu dapat dipasang

WSD di dekat apex paru.

Pada pneumothoraks ventil yang traumatik dapat terjadi emfisema karena adanya

tekanan yang tinggi dalam rongga pleura sehingga udara ditekan masuk ke jaringan

lunak (kulit/subkutis) melalui luka dan dapat naik ke daerah wajah. Leher dan wajah

dapat terlihat membengkak seperti terjadi edema hebat. Pada perabaan dapat terjadi

krepitasi yang mungkin meluas ke jaringan sub-kutis thoraks.5

Penanganan Trauma Thorak 6

Page 7: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

3. Hemothorak pasif

Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada. Ada perkusi terdengar

redup, sedang vesikuler menurun pada auskultasi.5

4. Flail Chest

Patah tulang iga mungkin tunggal atau multipel. Jika multipel, bentuk dan gerak toraks

mungkin masih memadai atau mungkin tidak.1

Diagnosis patah tulang ditentukan berdasarkan gejala dan tanda nyeri lokal. Nyerinya

berupa nyeri lokal dan nyeri kompresi kiri-kanan atau depan-belakang, dan nyeri pada

gerak nafas.1

Pada flail chest terjadi pernapasan paradoksal artinya pada saat inspirasi dada yang sakit

tidak akan mengalami pengembangan dan pada saat ekpirasi justru mengalami

pengembangan, hal ini disebabkan oleh karena pada saat inspirasi iga yang patah akan

tertarik ke dalam menusuk paru karena tekanan negatif dalam rongga pleura, dan saat

ekspirasi iga yang patah akan terdorong keluar karena tekanan positif dalam rongga

pleura. Penderita akan menjadi sesak napas karena gerakan pernapasan paradoksal

tersebut menimbulkan rasa nyeri saat inspirasi sehingga penderita tidak dapat bernapas

dalam padahal pada saat tersebut penderita sangat membutuhkan zat asam/oksigen, lama

kelamaan penderita akan menjadi sianosis, paru dapat mengalami atelektasis karena

tidak mengembang/kolaps, hipoksia, dan hiperkapnia, laju pernapasan dapat mencapai

40x/menit atau lebih (bila pasien tidak pingsan/sadar, sedangkan bila dalam keadaan

tidak sadar, pasien tampak berupaya bernapas dengan keras tetapi hanya sedikit udara

yang dikeluarkan/mengalir; juga dapat dilihat gerakan napas paradoksal) Penanganan

pada kejadian flail chest yang pertama kali dilakukan adalah dengan memfiksasi iga

yang patah agar tidak bergerak, dapat dipakai kasa yang ditutup plester yang kuat atau

dapat juga dengan menggunakan traksi pada tulang iga yang patah. Prinsip dari

pertolongan pada flail chest adalah mencegah gerakan iga yang tidak beraturan pada saat

gerakan pernapasan berlangsung, sehingga iga tidak menusuk ke paru dan tidak timbul

rasa sakit dan akhirnya penderita dapat bernapas dengan normal kembali, mengurangi

Penanganan Trauma Thorak 7

Page 8: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

ruang rugi (dead space) pada pernapasan serta menangani contusio paru yang terjadi

akibat trauma. Rasa sakit dapat dihilangkan dengan pemberian analgetik.5

Flail Chest

PEMERIKSAAN FISIK :

INSPEKSI

Penanganan Trauma Thorak 8

Page 9: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

o Menentukan laju pernapasan (RR)

o Melihat dinding dada asimetri, Gerakan paradoks dinding dada

o Luka memar, jejak seatbelt, jejak stir

PALPASI

o Deviasi trakea

o Gerakan dinding dada adequat dan simetris

o Kelenturan dinding dada atau iga indikasi fraktur

o Subcutaneus emphysema

PERKUSI

o Pekak ( dullness)

AUSKULTASI

o Bunyi suara napas normal, keras kiri dan kanan sama. Terutama di apex, axilla

dan dipunggung belakang.5

Seat belt injury Subcutaneus emphysema

Pemeriksaan Penunjang

CT scan

Angiography

Oesophagoscopy / oesophagram

Bronchoscopy .5

Penanganan Trauma Thorak 9

Page 10: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN TRAUMA THORAX

Prinsip

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum

(primary survey - secondary survey)

Tidak dibenarkan melakukan langkah – langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif

(berturutan)

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah

: portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak

dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang

emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk

menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan

nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau

setelah melakukan prosedur penanganan trauma.

Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki

sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).

Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing,

circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks

Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki

konsultan bedah toraks kardiovaskular.3

Water Sealed Drainage

Pada trauma thorak water sealed drainage (WSD) dapat berarti:

Diagnostik, untuk menentukan perdarahan dari pembuluh besar atau kecil,

sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak sebelum

penderita jatuh dalam renjatan.

Terapi, untuk mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga

pleura.

Preventif, untuk mengeluarkan udara atau darah yang masuk ke rongga

pleura sehingga mekanisme pernapasan tetap baik.

Penanganan Trauma Thorak 10

Page 11: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

Penyulit pemasangan WSD adalah perdarahan dan infeksi atau super infeksi. 2

Teknik Pemasangan

Bila mungkin penderita dalam posisi duduk. Bila tidak mungkin setengah

duduk. Bila tidak mungkin juga, penderita tiduran dengan sedikit miring

ke sisi yang sehat.

Ditentukan tempat untuk pemasangan WSD. Bila dikanan pada sela iga ke

7 atau ke 8. Di kiri pada sela iga 8 atau ke 9 di garis aksilaris posterior

atau kira – kira sama tinggi dengan sela iga dari angulus inferior scapula.

Bila di dada bagian depan dipilih sela iga ke 2 garis midklavikuler kanan

atau kiri

Ditentukan kira – kira tebal dinding thorak

Secara steril diberi tanda pada selang WSD dari lubang terakhir selang

WSD setebal dinding thorak, misalnya dengan ikatan benang

Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan

antiseptic

Tutup dengan duk steril

Daerah tempat masuk selang WSD dan sekitarnya dianastesi setempat

secara infiltrasi dan blok

Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela iga

Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura

Dengan klem arteri lurus lubang diperlebar secara tumpul

Selang WSD diklem dengan arteri klem dan didorong masuk ke rongga

pleura dengan sedikit tekanan

Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda nadi.

Daerah luka dibersihkan dan diberi salep steril agar kedap udara

Selang WSD disambung dengan botol WSD steril

Bila mungkin pasang penghisap kontinu dengan tekanan -24 sampai -32

cm H2O.2

Penanganan Trauma Thorak 11

Page 12: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

PRIMARY SURVEY

Airway

Assessment :

perhatikan patensi airway

dengar suara napas

perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

Management :

inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust,

hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

re-posisi kepala, pasang collar-neck

lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal).3

  

Breathing

Assesment

Periksa frekwensi napas

Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraks

Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open

pneumotoraks, hemotoraks, flail chest.3

Penanganan Trauma Thorak 12

Page 13: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

  

Circulation

Assesment

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah

Pemeriksaan pulse oxymetri

Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan

Operasi Eksplorasi vaskular emergency.3

KOMPLIKASI

1. Yang terkait dengan tidak stabilnya dinding dada :

Nyeri berkepanjangan, meskipun luka sudah sembuh. Mungkin karena callus atau

jaringan parut yang menekan saraf interkostal. Terapi konservatif dengan analgesik

atau pelunak jaringan parut.

Osteomylitis, dilakukan squesterisasi dan fiksasi.

Retensi sputum, karena batuk tidak adequat dan dapat menimbulkan pneumoni.

Diperlukan pemberian mukolitik.4

2. Yang terkait dengan perlukaan dan memar paru:

Infiltrat paru dan efusi pleura, yang memerlukan pemasangan WSD untuk waktu yang

lama.

Empiema, yang terjadi lambat dan memerlukan WSD dan antibiotik.

Pneumoni, merupakan komplikasi yang berbahaya dan perlu diberi pengobatan yang

optimal. Bila distress pernafassan berkelanjutan maka diperlukan pemasangan

respirator.

Fistel bronkopleural, ditandai dengan gejala kolaps paru yang tidak membaik.

Memerlukan tindak bedah lanjut berupa torakotomi eksploratif dan penutupan

fistelnya.

Penanganan Trauma Thorak 13

Page 14: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

Chylotoraks lambat.4

3. Komplikasi lain di luar paru dan pleura :

Mediastinitis, merupakan komplikasi yang sering fatal. Bila terjadi pernanahan maka

harus dilakukan drainase mediastinum.

Fistel esofagus, dapat ke mediastinum dan menyebabkan mediastinitis atau ke pleura

dan menimbulkana empiema atau efusi pleua. Diperlukan tindakan bedah untuk

menutup fistel.

Hernia diafragmatika lambat, memerlukan koreksi bedah.

Kelainan jantung, terutama pada luka tembus dan trauma tajam pada jantung.

Memerlukan tindakan bedah dan pembedahan jantung terbuka.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat. R, De Jong Wim. Trauma Thorak. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah

Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004. Hal: 406-414

Penanganan Trauma Thorak 14

Page 15: trauma tumpul dan tajam pada thorak.docx

2. Mansjoer, A.dkk. Bedah Thorak dalam: Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta:

Medis Aesculapius. 2005. Hal 293-301.

3. Trauma Thorak Available from :

ml.scribd.com/doc/36672360/Trauma-Thorax

4. Trauma Thorak Available from :

http://bedah-mataram.org/

5. Trauma Thorak Availble from :

http://www.scribd.com/doc/46473130/Trauma-Thoraks

Penanganan Trauma Thorak 15