LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

I. Konsep Dasar Teori

A. Pengertian

Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma

tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja

(Smeltzer, 2001). Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang

mengakibatkan cedera (Sjamsuhidayat, 1998). Trauma abdomen adalah

trauma yang terjadi pada daerah abdomen yang meliputi daerah

retroperitoneal, pelvis dan organ peritroneal. Trauma adalah luka atau cedera

fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat

(Brooker, 2001).

Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang

terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau

yang menusuk. Trauma abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ

abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi

gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai organ.

Trauma tumpul abdomen adalah cedera pada abdomen akibat benda

tumpul, jatuh, kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor,

cedera akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk

pengaman yang didasarkan dari hasil autoanamnesa atau alloanamnesa baik

adanya jejas maupun tanpa jejas, tetapi didapatkan tanda-tanda klinis berupa

rasa ketidaknyamanan sampai rasa nyeri pada abdomen karena adanya

perlukaan atau kerusakan organ intra abdomen.

B. Etiologi

Menurut (Hudak & Gallo, 2001) kecelakaan atau trauma yang terjadi pada

abdomen, umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan

kendaraan bermotor, kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan

1

kekuatan yang menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil

atau benda tumpul lainnya.

Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembak yang

menyebabkan kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka tembak,

trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka

tusuk sedikit menyebabkan trauma pada organ internal diabdomen.

Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 kekuatan yang merusak, yaitu :

1. Trauma tumpul/paksaan/benda tumpul

Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga

peritoneum. Luka tumpul pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh,

kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera

akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk

pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.

Organ yang terkena limpa, hati, pankreas, dan ginjal. disebabkan oleh

kecelakaan tabrakan mobil, terjatuh dari sepeda motor. Trauma tumpul

yaitu Trauma di daerah abdomen yang tidak menyebabkan perlukaan

kulit/jaringan tetapi kemungkinan perdarahan akibat trauma bisa terjadi.

Organ berisiko cedera: Hepar 40-55%, Limpa 35-45%.

2. Trauma tajam/tembus

Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga

peritoneum. Luka tembus pada abdomen disebabkan oleh tusukan

benda tajam atau luka tembak.

Organ yang terkena hati, usus halus dan besar. disebabkan oleh baku

tembak dan luka tusukan. Trauma tajam/tembus (tusuk dan tembak)

yang mana penyebabnya benda tajam atau benda tumpul dengan

kekuatan penuh hingga melukai rongga abdomen. Perdarahan hebat

ruptur arteri/vena, cedera organ di rongga abdomen. Organ berisiko

cedera yang terkena luka tusuk: Hepar (40%), Usus halus (30%),

Diafragma (20%), Colon (14%). Luka tembak: Usus halus (50%),

Colon (40%), Liver (30%), Ruptur vaskuler abdominal (25%).

2

C. Gambaran Klinis

Menurut (Hudak & Gallo, 2001) tanda dan gejala trauma abdomen, yaitu:

1. Nyeri: Nyeri dapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang

berat. Nyeri dapat timbul di bagian yang luka atau tersebar. Terdapat

nyeri saat ditekan dan nyeri lepas.

2. Darah dan cairan: Adanya penumpukan darah atau cairan dirongga

peritonium yang disebabkan oleh iritasi.

3. Cairan atau udara di bawah diafragma

4. Mual dan muntah

5. Hipotensi

6. Adanya tanda “Bruit” (bunyi abnormal pada auskultasi pembuluh

darah, biasanya pada arteri karotis)

7. Sesak

8. Tidak adanya bising usus

9. Penurunan kesadaran (malaise, letargi, gelisah): Yang disebabkan

oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragi.

10. Tanda Kehrs adalah nyeri di sebelah kiri yang disebabkan oleh

perdarahan limfa. Tanda ini ada saat pasien dalam posisi rekumben.

11. Tanda Cullen adalah ekimosis periumbulikal pada perdarahan

peritoneal.

12. Tanda Grey-Turner adalah ekimosis pada sisi tubuh (pinggang)

pada perdarahan retroperitoneal.

13. Tanda Coopernail adalah ekimosis pada perineum,skrotum atau

labia pada fraktur pelvis.

14. Tanda Balance adalah daerah suara tumpul yang menetap pada

kuadran kiri atas ketika dilakukan perkusi pada hematoma limfe.

D. Patofisiologis

3

Jejas pada abdomen dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma

tajam. Pada trauma tumpul dengan viskositas rendah  (misalnya akibat tinju)

biasanya menimbulkan kerusakan satu organ. Sedangkan trauma tumpul

viskositas tinggi sering menimbulkan kerusakan organ multipel, seperti organ

padat (hepar, lien, ginjal) dari pada organ-organ berongga.

Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh manusia (akibat

kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari

ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi antara

factor-faktor fisik  dari kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma

yang terjadi berhubungan  dengan kemampuan obyek statis (yang ditubruk)

untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena terjadinya perbedaan

pergerakan dari jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal

ini juga karakteristik dari permukaan  yang menghentikan tubuh juga penting.

Trauma juga tergantung pada elastisitas dan viskositas dari jaringan tubuh.

Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk kembali pada keadaan yang

sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan untuk menjaga bentuk

aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan benturan tergantung

pada kedua keadaan tersebut. Beratnya trauma yang terjadi tergantung kepada

seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan jaringan.

Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah

posisi tubuh relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi

cidera organ intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme:

1. Meningkatnya tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh

gaya tekan dari luar seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang

letaknya tidak benar dapat mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ

padat maupun organ berongga.

2. Terjepitnya organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior

dan vertebrae atau struktur tulang dinding thoraks.

3. Terjadi gaya akselerasi-deselerasi secara mendadak dapat

menyebabkan gaya robek pada organ dan pedikel vaskuler.

4

Cedera akselerasi (kompresi) merupakan suatu kondisi trauma tumpul

langsung ke area abdomen atau bagian pinggang. Kondisi ini memberukan

manifestasi kerusakan vaskular dengan respons terbentuknya formasi

hematoma didalam visera.

Cedera deselerasi adalah suatu kondisi dimana suatu peregangan yang

berlebihan memberikan manifestasi terhadap cedera intraabdominal.

Kekuatan peregangan secara longitudinal memberikan manifestasi ruptur

(robek) pada struktur dipersimpangan antara segmen intraabdomen.

Kondisi cedera akselerasi dan deselerasi memberikan berbagai masalah

pada pasien sesuai organ intraabdominal yang mengalami gangguan. Hal ini

memberikan implikasi pada asuhan keperawatan. Masalah keperawatan yang

muncul berhubungan dengan kondisi kedaruratan klinis, respons sistemik,

dampak intervensi medis.

Trauma

(kecelakaan)

↓

Penetrasi & Non-Penetrasi

↓

Terjadi perforasi lapisan abdomen

(kontusio, laserasi, jejas, hematom)

↓

Menekan saraf peritonitis

↓

Terjadi perdarahan jar.lunak dan rongga abdomen  →   Nyeri

↓

Motilitas usus

↓

Disfungsi usus  →   Resiko infeksi

↓

Refluks usus output cairan berlebih

↓

         Gangguan cairan dan eloktrolit-Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

↓

5

Kelemahan fisik

↓

Gangguan mobilitas fisik

E. Penatalaksanaan Pre Hospital dan Hospital Trauma Abdomen

Pre Hospital

Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam

nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian.

Paramedik mungkin harus melihat Apabila sudah ditemukan luka tikaman,

luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal

dilakuakan prosedur ABC jika ada indikasi. Jika korban tidak berespon, maka

segera buka dan bersihkan jalan napas.

1. Airway, dengan Kontrol Tulang Belakang

Membuka jalan napas menggunakan teknik ‘head tilt chin lift’ atau

menengadahkan kepala dan mengangkat dagu, periksa adakah benda

asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan,

makanan, darah atau benda asing lainnya.

2. Breathing, dengan Ventilasi Yang Adekuat

Memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara ‘lihat-dengar-

rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada napas

atau tidak, Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban

(kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).

3. Circulation,dengan Kontrol Perdarahan Hebat

Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka

bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi,

lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan

bantuan napas dalam RJP adalah 30:2 (30 kali kompresi dada dan 2

kali bantuan napas).

Penanganan awal pada trauma abdomen, adalah:

1. Trauma tumpul

6

Langsung stop makanan dan minuman, imobilisasi, dan segera kirim

ke rumah sakit.

2. Trauma tajam

Apabila terjadi trauma tajam, lakukan langkah-langkah berikut:

a. Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan (pisau atau benda tajam

lainnya) tidak boleh dicabut kecuali dengan adanya tim medis.

b. Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan

dengan kain kassa pada daerah antara pisau untuk memfiksasi pisau

sehingga tidak memperparah luka.

c. Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut

tidak dianjurkan dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian

organ yang keluar dari dalam tersebut dibalut kain bersih atau bila

ada verban steril.

d. Imobilisasi pasien.

e. Tidak dianjurkan memberi makan dan minum.

f. Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan menekan.

g. Segera kirim ke rumah sakit.

Hospital

Penanganan pada saat sampai rumah sakit, yaitu:

1. Trauma tumpul

Lakukan tindakan berikut:

a. Pengambilan contoh darah dan urine

Darah di ambil dari salah satu vena permukaan untuk pemeriksaan

laboratorium rutin, dan juga untuk pemeriksaan laboratorium

khusus seperti pemeriksaan darah lengkap, potasium, glukosa,

amilase.

b. Pemeriksaan rontgen

7

Pemeriksaan rongten servikal lateral, toraks anteroposterior dan

pelvis adalah pemeriksaan yang harus di lakukan pada penderita

dengan multi trauma, mungkin berguna untuk mengetahui udara

ekstraluminal di retroperitoneum atau udara bebas di bawah

diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera.

c. Studi kontras urologi dan gastrointestinal

Dilakukan pada cedera yang meliputi daerah duodenum, kolon

ascendens atau decendens dan dubur.

2. Trauma tajam

Bila ada dugaan bahwa ada luka tembus dinding abdomen, seorang

ahli bedah yang berpengalaman akan memeriksa lukanya secara lokal

untuk menentukan dalamnya luka. Pemeriksaan ini sangat berguna

bila ada luka masuk dan luka keluar yang berdekatan.

a. Skrinning pemeriksaan rontgen

Foto rontgen torak tegak berguna untuk menyingkirkan

kemungkinan hemo atau pneumotoraks atau untuk menemukan

adanya udara intraperitonium. Serta rontgen abdomen sambil tidur

(supine) untuk menentukan jalan peluru atau adanya udara

retroperitoneum.

b. IVP atau Urogram Excretory dan CT scan

Ini di lakukan untuk mengetauhi jenis cedera ginjal yang ada.

c. Uretrografi

Di lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretra.

d. Sistografi

Ini digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada kandung

kencing, contohnya pada fraktur pelvis dan trauma non-penetrasi.

F. Komplikasi Trauma Abdomen

1. Komplikasi yang timbul segera adalah shock hemoragi.

2. Komplikasi yang timbul lambat adalah terjadinya infeksi pada sekitar

daerah trauma atau pada lukanya langsung.

8

3. Komplikasi lain seperti sepsis, atelektasis, tekanan ulserasi,

pneumonia, emboli pulmoner, trombosis vena.

4. Pankreas: Pankreatitis, fistula pancreas-duodenal, dan perdarahan.

5. Limfa: takikardia, hipotensi, akral dingin, diaphoresis, dan syok.

6. Usus: obstruksi usus, peritonitis, sepsis, nekrotik usus, dan syok.

G. Pemeriksaan Diagnostik

1. Foto thoraks untuk melihat adanya trauma pada thorak.

2. Pemeriksaan darah rutin.

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi perdarahan

terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya

infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak dan

kemungkinan terjadi ruptura lienalis.

Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya

trauma pankreas atau perforasi usus halus.

Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pada hepar.

3. Plain abdomen foto tegak. Memperlihatkan udara bebas dalam rongga

peritoneum, udara bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum

dan perubahan gambaran usus.

4. Pemeriksaan urine rutin. Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih

bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan

adanya trauma pada saluran urogenital. Pemeriksaan fungsi perkemihan

dilakukan terutama adanya tanda dan riwayat trauma panggul yang bisa

mencederai uretra dan kandung kemih. Palpasi kekencangan kandung

kemih dan kemampuan dalam melakukan miksi dilakukan untuk mengkaji

adanya ruptur uretra.

5. VP (Intravenous Pyelogram). Karena alasan biaya biasanya hanya

dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal.

6. Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL). Dapat membantu menemukan

adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat

membantu. Tetapi DPL ini hanya alat diagnostik. Bila ada keraguan,

9

kerjakan laparatomi (gold standard). Ada juga dinamakan dengan test

khusus, yaitu DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) adalah untuk

mengetahui adanya perdarahan intraabdomen pada suatu trauma tumpul,

bila dengan pemeriksaan fisik dan radiologik, diagnosa masih diragukan.

Test ini tak boleh dilakukan pada penderita yang tak kooperatif, melawan

dan yang memerlukan operasi abdomen segera. Kandung kemih harus

dikosongkan terlebih dahulu. Posisi panderita terlentang, kulit bagian

bawah disiapkan dengan jodium tingtur dan infiltrasi anestesi lokal di garis

tengah, diantara umbilikus dan pubis. Kemudian dibuat insisi kecil, kateter

dialisa peritoneal dimasukkan ke dalam rongga peritoneal. Ini dapat

dibantu/dipermudah oleh otot-otot abdomen penderta sendiri, dengan jalan

meikan kepala penderita. Kateter ini harus dipegang dengan kedua tangan,

untuk mencegah tercebur secara acak ke dalam rongga abdomen.

Indikasi untuk melakukan DPL adalah sebagai berikut :

Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya.

Trauma pada bagian bawah dari dada.

Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas.

Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,

alkohol, cedera otak).

Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum

tulang belakang).

Patah tulang pelvis.

Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut :

Hamil.

Pernah operasi abdominal.

Operator tidak berpengalaman.

Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan.

7. Ultrasonografi dan CT Scan. Sebagai pemeriksaan tambahan pada

penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar

dan retroperitoneum.

10

Pemeriksaan khusus

1. Abdomonal Paracentesis merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat

berguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum.

Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari

rongga peritoneum setelah dimasukkan 100–200 ml larutan NaCl 0.9%

selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi.

2. Pemeriksaan Laparoskopi. Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk

mengetahui langsung sumber penyebabnya. Bila dijumpai perdarahan dan

anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi. Pemeriksaan rektal harus

dilakukan untuk mencari bukti cedera penetrasi akibat patah tulang

panggul dan feses dievaluasi apakah ada darah kotor pada feses.

Penatalaksanaan Medis

1. Abdominal paracentesis. Menentukan adanya perdarahan dalam rongga

peritonium, merupakan indikasi untuk laparotomi.

2. Pemeriksaan laparoskopi. Mengetahui secara langsung penyebab

abdomen akut.

3. Pemasangan NGT. Memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada

trauma abdomen. Pengkajian dengan memasang NGT (dilakukan

apabila tidak ada kontraindikasi, misalnya fraktur dasar tengkorak)

dilakukan untuk menilai dekompresi lambung dan untuk menilai

pengeluaran darah pada NGT.

4. Pemberian antibiotik. Mencegah infeksi.

5. Laparotomi

11

H. Algoritma Penanganan Pasien Dengan Trauma Tumpul Abdomen

12

II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data, analisa data dan

penentuan masalah. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi,

observasi, pengkajian fisik. Pemeriksaan abdomen harus sistematis, meliputi

pemeriksaan inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi.

Inspeksi

Abdomen diperksa adanya kondisi lecet (abrasi) atau ekimosis. Tanda

memar akibat sabuk pengaman, yakni luka memar atau abrasi perut bagian

bawah sangat berhubungan dengan kondisi patologi intraperitoneal.

Auskultasi

Auskultasi adanya bunyi usus bagian toraks dapat menunjukkan adanya

cedera pada otot diafragma.

Palpasi

Pemeriksaan palpasi dapat mengungkapkan adanya keluhan tenderness

(nyeri tekan) baik secara lokalis atau seluruh abdomen, kekakuan

abdominal, atau rebound tenderness yang menunjukkan cedera peritoneal.

Perkusi

Dilakukan untuk mendapatkan adanya nyeri ketuk pada organ yang

mengalami cedera.

Pengakjian primer pada trauma abdomen:

1. Airway: ada atau tidaknya sumbatan jalan napas (secret, lidah jatuh ke

belakang, bronkospasme), kepatenan jalan napas.

2. Breathing: bunyi napas (vesikuler), frekuensi pernapasan, pola napas,

penggunaan otot bantu napas.

13

3. Circulation: denyut nadi, frekuensi, kekuatan, irama, tekanan darah,

kapilari refill <3 detik.

4. Disability: ketidakmampuan, GCS (E=4, V=5, M=6 ), reaksi pupil,

reflek cahaya.

5. Exposure: sensasi nyeri, cegah pasien hipotermi, lihat ada tidaknya

jejas, CT scan abdomen, Lavase Peritoneal Diagnostik (LPD).

Pengkajian lanjutan trauma abdomen meliputi:

1. Identitas klien.

2. Riwayat trauma abdomen

a. Trauma tumpul abdomen

Dapatkan riwayat detil jika mungkin (sering tidak bisa didapatkan,

tidak akurat, atau salah). dapatkan semua data yang mungkin

tentang metode cidera, waktu awitan cidera, lokasi penumpang

jika itu kecelakaan lalu lintas (kalau itu sopir sering terjadi ruptur

limpa atau hati), waktu makan dan minum terakhir,

kecenderungan perdarahan, penyakit dan medikasi terbaru,

riwayat imunisasi dengan perhatian pada tetanus, alergi.

Lakukan pemeriksaan cepat pada seluruh tubuh pasienuntuk

mendeteksi masalah yang mengancam kehidupan.

b. Trauma tajam abdomen

Dapatkan riwayat mekanisme cedera; kekuatan tusukan/ tembakan;

kekuatan tumpul (pukulan).

Inspeksi abdomen untuk tanda cedera sebelumnya : cedera tusuk,

memar, dan tempat keluarnya peluru.

Auskultasi ada/ tidaknya bising usus dan catat data dasar sehingga

perubahan dapat dideteksi. Adanya bising usus adalah tanda awal

keterlibatan intraperitoneal; jika ada tanda iritasi peritonium,

biasanya dilakukan laparatomi (insisi pembedahan kedalam

rongga abdomen).

14

Kaji pasien untuk progresi distensi abdomen, gerakkan melindungi,

nyeri tekan, kekakuan otot atau nyeri lepas, penurunan bising

usus, hipotensi dan syok.

Kaji cedera dada yang sering mengikuti cedera intra-abdomen,

observasi cedera yang berkaitan.

Catat semua tanda fisik selama pemeriksaan klien.

3. Kebutuhan dasar.

Eliminasi: inkontinensia kandung kemih atau mengalami

ganggauan fungsi.

Integritas ego: perubahan tingkah laku, cemas, bingung, depresi.

Nutrisi dan cairan: mual, muntah, perubahan selera makan, distensi

abdomen.

Neurosensori: kehilangan kesadaran sementara, vertigo, perubahan

status mental, kesulitan menentukan posisi tubuh, koma.

Sirkulasi: terjadi bradikardi atau takikardi.

Pernafasan: pola nafas yang berubah, seperti bradipneu atau

takipneu

Nyeri dan kenyamanan: sakit pada abdomen dengan intensitas dan

lokasi berbeda, meringis, gelisah, merintih.

Aktivitas/istirahat: pusing, sakit kepala, nyeri, mulas, perubahan

kesadaran, masalah dalam keseimbangan.

Keamanan: trauma karena kecelakaan, dislokasi gangguan kognitif,

gangguan rentang gerak.

4. Dasar pemeriksaan fisik ‘head to toe’ harus dilakukan dengan singkat

tetapi menyeluruh dari bagian kepala ke ujung kaki.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kehilangan cairan secara aktif (perdarahan).

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (trauma tumpul atau

tajam).

15

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cidera tusuk.

4. Resiko infeksi dengan faktor resiko tindakan invasif, tidak adekuatnya

pertahanan tubuh, kerusakan integritas kulit.

16

C. Perencanaan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional

Ketidakefektifan pola napas b.d hipoventilasi dan kerusakan neurologis

Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi

Batasan Karakteristik :1. bradipneu2. pernapasan cuping hidung3. pernapasan bibir4. penggunaan otot aksesorius

untuk bernapas

NOC (Moorhead, 2008) :1. Status respirasi :

ventilasi2. Status respirasi :

patensi jalan napas3. Status tanda-tanda

vital

Kriteria Hasil :1. Menunjukkan

jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama dan frekuensi napas normal, tidak ada suara napas abnormal)

2. Tanda-tanda vital normal

NIC (Bulecheck, 2008):Manajemen Jalan Napas dan Monitoring Respirasi1. Buka jalan napas dan

posisikan bayi untuk memaksimalkan ventilasi, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Keluarkan sekret dengan suction

3. Pertahankan jalan napas yang paten

4. Atur peralatan oksigenasi dan

Rasional (Ackley, 2011) :

1. Saluran pernapasan yang paten merupakan upaya awal agar bayi dapat bernapas. Teknik chin lift dapat dilakukan pada pasien yang tidak mengalami trauma. Namun pada bayi sebaiknya gunakan teknik jaw thrust karena batang leher bayi masih rentan fraktur dan ada kemungkinan BBL mengalami trauma saat proses kelahiran.

2. Tindakan suction merupakan salah satu tindakan yang dilakukan untuk membersihkan jalan napas

3. Dapat dengan menjaga posisi bayi agar ventilasi maksimal, jaga temperatur tidak terlalu ekstrim

4. Oksigen yang diberikan

17

monitor aliran oksigen

Vital Sign Monitoring1. Monitor TD, temperatur, HR,

dan RR2. Monitor pola pernapasan

abnormal3. Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

dapat membantu bayi memenuhi kebutuhan oksigen ke otak maupun ke jaringan sehingga bayi tidak mengalami hipoksia

Perubahan tanda-tanda vital pada bayi secara tiba-tiba sangat membahayakan keselamatan bayi meskipun perubahan yang terjadi sangat sedikit. Bayi dengan asfiksia terlebih dengan riwayat prematur dan BB < 2500 gram belum mempunyai sistem organ yang sempurna. Hal tersebut juga berimbas pada kekebalan tubuh yang lemah, sehingga perubahan keadaan sekecil apa pun akan berpengaruh terhadap kondisi bayi.

18

Diagnosa 1

Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan

cairan secara aktif (perdarahan).

Tujuan:

Volume cairan menjadi seimbang.

Kriteria hasil:

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran

mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

Intervensi:

Kaji TTV (tekanan darah, frekuensi nafas, nadi, dan suhu), pantau cairan

parenteral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin, pertahankan catatan

intake dan output yang akurat, monitor status hidrasi (kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), Kolaborasi

pemberian cairan IV dan tranfusi darah.

Diagnosa 2.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (trauma tumpul atau

tajam).

Tujuan:

Nyeri teratasi/nyeri berkurang.

Kriteria hasil:

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan

tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan),

melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan menegemen nyeri,

menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang, TTV dalam batas

normal.

Intervensi:

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,frekuensi,kualitas dan faktor presipitasi), observasi

reaksi non verbal dari ketidaknyamanan, kolaborasi pemberian analgetik

19

sesuai indikasi, monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik.

Diagnosa 3.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cidera tusuk.

Tujuan:

Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.

Kriteria hasil:

Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus, luka bersih tidak lembab dan

tidak kotor, tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

Intervensi:

Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka, kaji lokasi,

ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka, pantau adanya

peningkatan suhu tubuh, berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik.

Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas,

kolaborasi untuk debridement kalau luka tidak terjadi penyembuhan.

Diagnosa 4.

Resiko infeksi dengan faktor resiko tindakan invasif, tidak adekuatnya

pertahanan tubuh, kerusakan integritas kulit.

Tujuan:

Infeksi tidak terjadi/terkontrol.

Kriteria hasil:

Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus, luka bersih tidak lembab dan

tidak kotor, tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

Intervensi:

Pantau tanda-tanda vital, lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic,

lakukan perawatan terhadap prosedur invasif (seperti infus, kateter,

drainase luka), kolaborasi untuk pemeriksaan lab (Hb, Ht, leukosit) dan

pemberian antibiotik.

20

D. Kriteria Evaluasi

1. Volume cairan menjadi seimbang.

2. Nyeri teratasi/nyeri berkurang.

3. Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.

4. Infeksi tidak terjadi/terkontrol.

Daftar Pustaka

1. Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah Brunner

& Suddarth Ed.8 Vol.3. Jakarta: EGC.

2. Sjamsuhidayat. 1998. Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC.

3. Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik.

Jakarta : EGC.

4. Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media

Aesculapius FKUI : Jakarta

5. Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan Ed.31. EGC : Jakarta.

6. Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Jakarta:

EGC

7. Carpenito, L.J. 2006. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed.

2. Jakarata: EGC

8. Dongoes. 2000. Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta: EGC

21

9. NANDA International. 2011. NANDA-I: Nursing Diagnoses Definitions &

Classification 2012-2014. USA: Willey Blackwell Publication.

10. Moorhead, Sue, Meridean Maas, Marion Johnson. 2004. Nursing

Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition. USA: Mosby Elsevier.

11. Bulechek, Gloria M, Joanne C. McCloskey. 2008. Nursing Intervention

Classification (NIC) Fifth Edition. USA: Mosbie Elsevier.

22