TRAUMA ABDOMENSiapa yang bisa membayangkan pengaruh dari hasil penelitian Simpson pada tahun 1968 mengenai penanganan tanpa operasi yang sukses pada anak anak dianggap memiliki cedera lien? Awalnya disarankan pada awal tahun 1950-an oleh Warnsborough, kepala bedah umum di rumah sakit anak di Toronto, era penanganan tanpa operasi pada cedera lien dimulai dengan laporan 12 anak yang diobati antara tahun 1956 dan 1965. Diagnosis cedera lien dalam kelompok terpilih ini dibuat berdasarkan temuan klinis, bersama dengan pemeriksaan laboratorium rutin dan foto polos. Perlu diingat bahwa laporan ini dilakukan sebelum adanya Ultrasonografi (USG ), CT scan, atau pencitraan isotop.Konfirmasi selanjutnya dari cedera lien pada satu anak yang diketahui tahun laparotomi kemudian pada suatu kondisi yang tidak berhubungan ditemukan bahwa lien telah sembuh dalam dua bagian yang terpisah . Hampir setengah abad kemudian, pengobatan standar hemodinamik pada anak dengan cedera lien mengalami kestabilan dengan penanganan tanpa operasi, dan konsep ini telah berhasil diterapkan untuk sebagian besar luka tumpul pada hepar, ginjal,dan juga pada pankreas. Penanganan bedah sekarang normalnya berdasarkan pada tingkat pengetahuan mengenai anatomi dan respon fisiologi dari anak-anak yang mengalami trauma. Rekan-rekan kami yang merawat orang dewasa karena trauma secara perlahan-lahan mengakui keberhasilan ini dan menerapkan banyak prinsip yang dipelajari dalam trauma pediatrik untuk pasien - pasiennya. Mereka mengulas dari beberapa fakta mengenai trauma dimana sebagian besar menunjukkan bahwa 8 % sampai 12 % dari anak-anak menderita trauma tumpul abdomen. Untungnya , lebih dari 90 % dari mereka bertahan hidup.Meskipun trauma abdomen 30 % lebih banyak daripada trauma toraks , 40 % dari trauma abdomen lebih kecil kemungkinannya untuk menjadi fatal. Jarangnya perlu untuk dilakukan laparotomi pada anak-anak dengan trauma tumpul abdomen telah menciptakan perdebatan mengenai peran ahli bedah anak dalam pengobatan mereka . Analisis terbaru dari National Pediatric Trauma Registry ( NPTR ) dan Nasional Trauma Data Bank menekankan sifat keseluruhan " bedah " pada pasien anak dengan trauma, dengan persentasi lebih dari 25% anak-anak yang terluka membutuhkan tindakan operasi. Jelasnya, seorang ahli bedah trauma anak yang berkualitas yang akan menjadi koordinator ideal perawatan tersebut .Beberapa ahli bedah memiliki pengalaman yang luas mengenai cedera organ padat pada abdomen yang membutuhkan operasi segera. Sangat penting bahwa ahli bedah membiasakan diri dengan algoritma pengobatan pada trauma abdomen yang mengancam jiwa. Kontribusi penting lainnya dalam membuat diagnosis dan pengobatan pada anak-anak dengan cedera abdomen dilakukan oleh ahli radiologi dan endoskopi. Resolusi dan kecepatan computed tomography ( CT ) , kemampuan untuk mendeteksi secara cepat dengan alat Focused Abdominal Sonography for Trauma ( FAST ) , dan intervensi perkutan , angiografi , dan intervensi endoskopi oleh anggota trauma tim pediatrik meningkatkan perawatan pasien dan hasil yang lebih baik. Bab ini berfokus pada cedera tumpul secara umum dan aspek unik dari perawatan pada anak-anak . Trauma Ginjal dan urogenital dibahas secara terpisah pada bab 21.

Modalitas DiagnostikEvaluasi awal pada anak dengan cedera akut mirip dengan pada orang dewasa. Foto polos dari tulang belakang, leher, dada, dan panggul dilakukan setelah survei awal dan evaluasi dari ABC (jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi). Foto polos perut dilakukan sebagai tambahan untuk evaluasi akut pasien anak dengan trauma. Dampak dari modalitas pencitraan telah berkembang, prosedur pengobatan secara signifikan telah berubah pada anak-anak yang dicurigai dengan trauma intra-abdomen. Identifikasi secara cepat pada cedera yang berpotensi mengancam kehidupan sekarang dimungkinkan secara luas pada kebanyakan anak-anak.

Computed Tomography (CT)CT telah menjadi pemeriksaan pencitraan pilihan untuk mengevaluasi anak-anak yang mengalami trauma karena beberapa keunggulan. CT sekarang mudah dilakukan di sebagian besar fasilitas perawatan kesehatan, CT merupakan pemeriksaan non invasif, menggunakan metode yang akurat untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasi secara luas tentang trauma abdomen, dan hal ini telah mengurangi kejadian laparotomi eksplorasi. CT dapat menjadi sangat membantu dalam mendiagnosis cedera abdomen pada saat diintubasi, anak-anak dengan trauma yang banyak. Penggunaan kontras intravena sangat diperlukan, dan "dinamis" metode pemindaian telah secara vaskular dan parenkim telah ditingkatkan secara optimal. Pentingnya pewarnaan kontras pada anak-anak dengan trauma tumpul lien dan hepar terus menjadi pedebatan dan dibahas kemudian dalam bab ini. CT kepala, jika diindikasikan, harus dilakukan pertama kali tanpa kontras, untuk menghindari pendarahan otak yang tersembunyi. Kontroversi tetap berlangsung mengenai manfaat kontras pada sistem pencernaan untuk diagnosis trauma sistem gastrointestinal (GI) . Banyak penulis menyimpulkan bahwa CT dengan kontras pada sistem pencernaan tidak membantu dalam mendiagnosis trauma GI dalam penanganan trauma akut dan dapat menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis dan terjadinya aspirasi.Tidak semua anak-anak dengan potensi trauma abdomen menjadi kandidat untuk dilakukan pemeriksaan dengan CT. Trauma penetrasi sering memerlukan intervensi operasi segera. Anak dengan hemodinamik yang tidak stabil seharusnya tidak dibawa keluar dari ruang resusitasi untuk melakukan pemeriksaan CT. Anak-anak ini mungkin mendapat keuntungan dari studi diagnostik alternatif, seperti bilas rongga abdomen atau FAST, atau dilakukan operasi cito. Keterbatasan dari CT abdomen pada trauma adalah ketidakmampuan untuk mengidentifikasi ruptur usus. Dapat ditemukan beberapa penemuan tetapi tidak mendukung diagnosis perforasi usus seperti pneumoperitoneum, penebalan dinding usus, cairan intraperitoneum bebas, peningkatan dinding usus , dan dilatasi bowel. Perlu dicurigai adanya trauma pada usus pada anak dengan cairan intraperitoneum tetapi tidak ada cedera organ padat yang diidentifikasi pada CT. Diagnosis dan pengobatan cedera usus ditelaah secara rinci nanti .

Sonografi Untuk TraumaPemeriksaan sonografi yang dilakukan untuk pemeriksaan awal pada trauma anak saat ini sedang dievaluasi untuk menentukan penggunaan secara optimal . Pemeriksaan kantong morrison, kavum douglas , panggul bagian kiri , termasuk anatomi rongga lien, dan gambaran subxiphoid untuk memvisualisasikan perikardium merupakan pemeriksaan standar 4D dari FAST. Pemeriksaan di sisi tempat tidur mungkin menjadi pemeriksaan skrining cepat yang baik, terutama pada pasien yang tidak stabil untuk melakukan CT scan abdomen. Penelitian awal menemukan bahwa pemeriksaan dengan FAST dapat menjadi pemeriksaan skrining yang sangat membantu pada anak - anak, dengan spesifisitas yang tinggi ( 95 % ) tetapi sensitivitas yang rendah ( 33 % ) dalam mengidentifikasi trauma usus. Namun, kurangnya cairan bebas yang diidentifikasi tidak menjadi pengecualian adanya trauma. FAST mungkin berguna dalam mengurangi jumlah pemeriksaan CT scan yang dilakukan untuk " kemungkina cedera kecil. Penelitian kembali mungkin diperlukan , tergantung pada korelasi klinis, dan temuan cairan bebas dengan sendirinya bukan merupakan sebuah indikasi untuk dilakukan intervensi bedah . Sebuah meta - analisis baru-baru ini mengenai pemeriksaan dengan FAST pada pasien anak dengan trauma tumpul mengungkapkan sensitivitas sederhana untuk hemoperitoneum. Para penulis menyimpulkan bahwa nilai FAST negatif mungkin memiliki kemungkinan yang perlu dipertanyakan sebagai satu-satunya tes diagnostik untuk menyingkirkan adanya cedera intra - abdomen. Seorang anak dengan hemodinamik stabil dengan nilai FAST positif harus menjalani CT.

Bilas Peritoneum dan Laparaskopi DiagnostikDiagnostic peritoneal lavage ( DPL ) telah menjadi andalan untuk evaluasi trauma selama lebih dari 3 dekade . Namun, kegunaan dalam trauma pediatrik terbatas. Dikarenakan 90 % dari trauma organ padat tidak memerlukan intervensi bedah, temuan darah bebas di dalam perut oleh DPL telah membatasi keadaan klinis secara signifikan. Ketidakstabilan hemodinamik dan kebutuhan darah yang hilang merupakan penentu untuk dilakukan operasi pada pasien dengan cedera organ padat dengan tidak adanya darah di dalam rongga perut.Selain itu, kecepatan dan ketepatan CT lebih lanjut menurunkan indikasi untuk dilakukan DPL dalam trauma pediatrik . Sensitivitas dan tingkat ketajaman pemeriksaan CT dalam mendiagnosis cedera organ padat pada trauma duodenum, pankreas, dan usus terus meningkat. Hal ini menyebabkan penurunan penggunaan DPL untuk evaluasi pasien dengan temuan klinis trauma usus dan bukan merupakan diagnosis definitif pada CT. Dalam evaluasi ini, kehadiran empedu, sisa makanan, atau bukti lain pada saluran pencernaan yang mengalami perforasi merupakan tanda diagnostik. Literatur terbaru menyarankan bahwa laparoskopi dapat mendiagnosa dan dalam beberapa kasus, memungkinkan penanganan bedah definitif tanpa dilakukan laparotomi, yang akhirnya membatasi kegunaan DPL.Sebagian besar penggunaan laparoskopi pada orang dewasa telah menunjukkan peningkatan akurasi diagnostik, penanganan definitif terkait cedera, penurunan tingkat laparotomi non teraupetik, dan penurunan yang signifikan dalam masa tinggal rumah sakit, dengan pengurangan biaya perawatan. Tingkat kemudahan operasi secara langsung berkaitan dengan keterampilan dokter bedah dalam melakukan laparoskopi dengan teknik yang lebih baik dan keadaan stabilitas pasien. Pada Rumah Sakit Anak Illinois, lebih dari dua trauma karena stang menyebabkan perforasi usus yang berhasil diobati dengan cara laparaskopi. Seperti halnya operasi abdominal elektif, peran laparoskopi dalam penanganan trauma akan meningkat secara substansial pada pusat pelatihan yang mengarahkana warga mereka untuk menggunakan modalitas ini dan lebih banyak pusat pediatri yang akan melaporkan hasil penelitian laparaskopi dalam penanganan trauma pada anak anak.

Trauma Organ PadatLien Dan heparLien dan hepar adalah organ yang pada umumnya mengalami trauma tumpul abdomen, dengan masing masing mencakup sepertiga dari jumlah trauma. Penanganan non operatif pada anak anak dengan trauma lien yang terisolasi dan trauma pada hepar secara keseluruhan berlangsung sukses dan sekarang merupakan standar penanganan; meskipun, di sini terdapat berbagai variasi dari sejumlah penanganan yang dilakukan oleh seorang bedah anak.Kontroversi terjadi mengenai kegunaan penilaian dengan CT dan penggunaan kontras sebagai penentu hasil pada trauma hepar dan lien. Beberapa penelitian terbaru melaporkan 7 % sampai 12 % penggunaan kontras pada anak-anak dengan trauma tumpul lien. Tingkat operasi pada kelompok dengan kontras mendekati atau melebihi 20 %. Para penulis menekankan bahwa hasil CT mengkhawatirkan tetapi kebanyakan pasien masih bisa disembuhkan dengan sukses tanpa operasi. Peran dan dampak embolisasi karena angiografi pada orang dewasa masih diperdebatkan dan masih harus dikaji pada trauma lien pada anak. Studi retrospektif pertama telah menemukan embolisasi angiografikaman dan efektif pada anak-anak, namun, kriteria pemilihan tidak dijelaskan.The American Pediatric Surgical Association ( APSA ) Komite Trauma menganalisis data dari banyak institusi kontemporer pada 832 anak yang dirawat tanpa dilakukan operasi di 32 rumah sakit di Amerika Utara pada tahun 1995-1999. Pedoman mengenai perawatan di unit perawatan intensif ( ICU ), lama tinggal di rumah sakit, penggunaan radiologi untuk tindak lanjut, dan pembatasan aktivitas fisik pada anak dengan keadaan klinis yang stabil dengan trauma lien dan hepar ( nilai CT I sampai IV ) didefinisikan berdasarkan analisis ini. Pedoman kemudian diterapkan secara prospektif pada 312 anak dengan trauma hepar atau lien yang dirawat tanpa operasi di 16 rumah sakit pada tahun 1998-2000. Pasien dengan luka ringan lainnya, seperti dislokasi, fraktur non comminuted atau cedera jaringan lunak, dimasukkan selama cedera terkait tidak mempengaruhi variabel dalam penelitian. Para pasien dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahan cedera yang ditetapkan oleh penilaian CT. Pemenuhan pedoman yang diusulkan berdasarkan analisis atas usia , organ yang mengalami cidera, dan tingkat cedera. Semua pasien diamati selama 4 bulan setelah cedera. Hal ini penting untuk menekankan bahwa panduan ini diusulkan berdasarkan asumsi stabilitas hemodinamik. Tingkat yang sangat rendah dari pemindahan dokumen operasi mengenai stabilitas pasien penelitian. Tingkat spesifisitas pemenuhan pedoman adalah 81 % untuk perawatan di ICU, 82 % untuk masa tinggal di rumah sakit, 87 % untuk radiologi tindak lanjut , dan 78 % untuk pembatasan aktivitas . Ada peningkatan yang signifikan sesuai dari tahun 1 ke tahun 2 untuk perawatan di ICU ( 77 %dibandingkan 88 % , P < 0,02 ) dan pembatasan kegiatan ( 73 % vs 87 % , P