BAB IPENDAHULUAN

Trauma tulang temporal adalah kelainan yang sering dikonsultasikan ke spesailis THT (Telinga, Hidung, Tengorok) pada keadaan darurat. Pengetahuan tentang anatomi struktur vital dalam tulang temporal sangat penting untuk mendiagnosa dan penanganan cedera dengan cepat dan tepat. Evaluasi yang tepat dapat memperhitungkan derajat keparahan dan gejala-gejala trauma pada telinga. Fraktur tulang temporal terjadi pada sekitar 14-22% dari semua cedera tengkorak. Terjadi pengingkatan angka kejadian fraktur tulang unilateral, dan fraktur bilateral dari 9% menjadi 20%. Anak-anak merupakan 8-22% dari pasien dengan fraktur tulang temporal 1Cedera pada tulang temporal terjadi pada 30 sampai 70% kasus yang melibatkan trauma tumpul kepala. Meskipun langkah-langkah keamanan seperti sabuk pengaman, airbags, dan helm sepeda dapat membantu mengurangi jumlah kecelakaan kendaraan yang mengakibatkan trauma kepala, kecelakaan tetap yang paling umum menjadi penyebab cedera tulang temporal. Luka tembakan pada kepala merupakan penyebab yang tidak sering tetapi meningkatkan frekuensi kejadian trauma kepala, dan lebih dari setengah pasien ini menderita trauma intrakanial. Luka pada arteri karotis lebih sering meningkatkan angka kematian dibandingkan pada trauma tumpul 1Fraktur tulang temporal berpotensi mengakibatkan cedera serius pada saraf wajah, telinga tengah, telinga bagian dalam dan berisiko pada intrakranial. Namun, fraktur tulang temporal mungkin dapat tidak terdeteksi pada pasien yang asimtomatik atau tidak melaporkan gejala mereka kepada dokter 3Trauma tulang temporal sering dikaitkan dengan trauma cedera otak berat. Sekitar 4% pasien dengan cedera kepala mengalami fraktur, dan 14-22% dari pasien tersebut menderita fraktur tulang temporal. Tiga penyebab tersering adalah kecelakaan dengan kendaraan dan sepeda motor 45%, jatuh 32%, dan perampokan 11% 1BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi Tulang TemporalTulang temporal terdiri dari lima komponen yaitu tulang skuamosa, timpani, styloid, mastoid, dan petrosus. Tulang temporal bersama dengan tulang oksipital, parietal, sfenoid, dan zigomatikum membentuk dinding lateral dasar tengkorak atau bagian tengah dan posterior dari fossa kranialis 1

Gambar 1. Gambar dua sisi tulang temporal pada tulang tengkorak manusia. (B) Dilihat dari sisi anterior, (C) dilihat dari inferior, (D) Dilihat dari bagian dasar tulang tengkorak.

Pada trauma tulang temporal sangat rawan terjadi kerusakan organ-organ intratemporal. Tulang temporal menutupi organ-organ penting seperti saraf fasialis, saraf vestibulokoklearis, koklea dan labirin, tulang-tulang pendengaran, membran timpani, kanalis akustikus eksternus, sendi temporomandibular , vena jugularis serta arteri karotis.1

Gambar 2. Gambar tulang temporal kiri dilihat dari sisi lateral. Tulang skuamosa, styloid, dan mastoid yang terlihat. Garis bagian tympani, meatus akustikus eksternus dan tulang petrous adalah struktur interior dan tidak terlihat dari pandangan lateral.

Petrosus merupakan bagian dari tulang temporal yang berbentuk piramid, terletak di dasar tulang tengkorak dan diantara tulang sphenoid dan oksipital. Hal ini yang menyebabkan petrosus tidak terlihat dari sisi lateral tulang temporal. Petrosus merupakan bagian terpenting dari tulang temporal yang melindungi telinga tengah dan dalam serta bagian-bagian dari saraf facialis2Pada pemeriksaan tampak bagian-bagian dari pars petrosa yang terdiri dari basis, apex, tiga permukaan, dan berisi bagian dari organ pendengaran. Basis menyatu dengan permukaan dalam dari skuama dan mastoid. Bagian apex dapat digambarkan sebagai bangunan bersiku antara batas posterior dari sayap os sphenoid dan bagian bawah dari os occipital. Pada bagian ini terdapat orifisium internal dari canalis caroticus dan membentuk batas postero-lateral dari foramen lacerum.6Permukaan anterior terbentuk dari bagian posterior middle fossa dari basis kranii, dan berlanjut pada bagian dalam pars squamosa yang bersatu pada sutura petrosquamous. Pada bagian ini terdapat cekungan-cekungan yang konsisten dengan bentuk otak. Permukaan posterior terdiri dari bagian depan fossa posterior basis kranii dan berlanjut pada bagian dalam mastoid. Pada daerah sentral terdapat orificium yang disebut meatus akustikus internus. MAI merupakan kanalis sepanjang 1 cm yang berjalan kea rah lateral yang berisi nervus fasialis, nervus akustikus dan cabang arteri basilaris. Permukaan inferior berbentuk tidak beraturan, yang terbentuk dari bagian luar basis kranii6

II.2 KlasifikasiFraktur tulang temporal dibagi menjadi 4 berdasarkan orientasi relatif terhadap sumbu panjang tulang petrosa, yaitu7:a. Fraktur longitudinalb. Fraktur tranversalc. Fraktur oblik

a. Fraktur longitudinal (70-90%)Fraktur longitudinal tulang temporal paralel terhadap sumbu panjang dari piramida petrosa dan biasanya terkait dengan trauma tumpul temporoparietal 8,7. Sekitar 10% berhubungan dengan ekimosis yang terlihat di prosesus mastoid (Battles sign). Fraktur ini melintasi telinga tengah dan sangat sering dikaitkan dengan dislokasi tulang-tulang pendengaran.Struktur yang paling sering terlibat adalah membran timpani, atap telinga tengah, dan bagian anterior dari apeks petrosa8 Selain itu, fraktur longitudinal dapat ke arah anterior menuju tuba eustachius dan fosa kranial tengah, dan dapat ke arah posterior relatif terhadap labirin, menuju foramen jugularis dan memperluas ke dalam fosa posterior. 6Sekitar 15-20% akan melibatkan saraf fasialis dan cedera terjadi di dekat ganglion genikulatum atau di bagian horizontal. Kelumpuhan fasialis sering terjadi pada onset yang lambat, berhubungan dengan edema daripada gangguan langsung dari sarafnya. Keterlibatan vestibular dan defisit sensorineural tidak sering terjadi dan dikaitkan dengan efek benturan daripada trauma langsung pada labirin vestibular dan koklea. 6Perdarahan di telinga tengah yang kemudian keluar menjadi perdarahan dari kanalis eksternal merupakan tanda dari fraktur longitudinal, yang berlawanan dengan perdarahan di belakang membran timpani pada fraktur transversal. Kebocoran cairan serebrospinal dapat terjadi pada fraktur longitudinal, namun kurang umum dibandingkan pada fraktur transversal.

Gambar 3. Gambaran fraktur longitudinal

Terdapat dua subtipe berdasarkan utamanya lokasi asal, yaitu posterior dan anterior7. Subtipe posterior sering berasal dari prosesus mastoid atau bagian posterior bagian skuamosa tulang temporal dan berakhir di foramen laserum. Jenis ini biasanya tidak melibatkan fosa glenoid. Sedangkan subtipe anterior berasal dari bagian depan bagian skuamosa tulang temporal dan melintasi tegmen timpani sampai apeks petrosa atau melewati sepanjang tuba eustachius sampai foramen laserum. Jenis ini dapat mengakibatkan kerusakan arteri meningeal medius dan perkembangan perdarahan epidural, dan jenis ini biasanya melibatkan fosa glenoid. 6

b. Fraktur transversal (20-30%)Fraktur transversal tulang temporal tegak lurus terhadap sumbu panjang dari piramida petrosa dan biasanya akibat trauma tumpul oksipital atau temporoparietal. Fraktur ini melibatkan dari foramen magnum melalui fosa posterior, melalui pyramid petrosa, termasuk kapsul otik dan ke dalam fosa kranial tengah. Kapsul otik dan kanalis auditorius internal sering terlibat juga.7Fraktur ini sering terjadi pada pasien dengan cedera yang parah dan kematian dari pukulan itu sendiri dapat terjadi cepat. Cedera ini sering diikuti dengan gangguan pendengaran sensorineural yang parah, dan dapat disebabkan karena kerusakan fungsi vestibular. Kerusakan ini berhubungan dengan cedera benturan langsung terhadap telinga dalam atau berhubungan dengan fraktur yang melalui kapsul otik. Ini diperkirakan bahwa paralisis fasialis, karena gangguan saraf fasialis, dapat terjadi pada 50% kasus, tercatat cepat terjadi dan mungkin permanen jika tidak dioperasi.Pada fraktur tranversal, sering kali terjadi perdarahan di telinga tengah, namun karena membrane timpani intak, terjadi hematotimpanum yang dapat dilihat tanpa ada perdarahan yang keluar. Otorea cairan serebrospinal umum terjadi dan paling sering dideteksi dengan aliran cairan jernih dari tuba eustachius ke dalam nasofaring. 7

Gambar 4. Gambaran fraktur transversal (Swartz dan Curtin, 2003)

Terdapat dua subtipe berdasarkan lokasi terhadap penonjolan arkuata (tanda sepanjang permukaan superior petrosa yang secara kasar sama dengan posisi apeks kurva kanalis semisirkularis superior), yaitu medial dan lateral.7 Subtipe medial melintasi fundus (aspek lateral) dari kanalis auditori internal. Pada jenis ini, gangguan pendengaran sensorineural terjadi sekunder karena transeksi saraf koklear dan seringkali terjadi lengkap dan permanen. Sedangkan subtipe lateral melintasi lebih ke labirin tulang daripada kanalis auditori internal. Hal ini menyebabkan terjadinya gangguan pendengaran sensorineural dan berkaitan dengan fistula perilimfatik dan hubungan telinga tengah dan telinga dalam akibat fraktur. 7

Gambar 5. Fraktur Tranversal, suptipe lateral A. Gambar CT aksial, telinga kanan. Fraktur (panah) dimulai pada posterior permukaan petrosa di sekitar akuaduktus vestibular dan merusak bagian anterior tegmen timpani serta bagian skuamosa petrosa.B. Gambat CT aksial, telinga kanan, lebih rendah, juga memperlihatkan gangguan fraktur promontorium (panah). Perhatikan hematotimpanum difus.

Gambar 6. Fraktur Tranversal, suptipe medial (Swartz dan Curtin, 2003)A. Fraktur linier (panah) mulai dari permukaan petrosa posterior di sekitar akuaduktus vestibular dan meluas melalui fundus kanalis auditor internal terhadap genu pertama kanal saraf fasialisB. Pneumovestibular (panah)

Tabel 1. Perbedaan Fraktur Longitudinal dan Fraktur TransversalTipeLongitudinalTransversal

LokasiMelalui garis sutura petroskuamosa dan berlanjut ke arah anterior menuju kapsul otikMelalui superior CAE, telinga tengah, aksis panjang dari pyramid petrosaMelibatkan kapsul otik atau kanalis auditori internal

Frekuensi70-80%20-30%

Gangguan pendengaranKonduktif

Sensorineural (biasanya parah)

Paralisis n. fasialis15-20%Cedera pada ganglion genikulatum atau pada bagian horizontal saraf50%

Derajat traumaRendah hingga tinggiTrauma tumpul lateralBiasanya tinggiTrauma oksipital atau frontal

Komplikasi Kerusakan osikular (umum) CHL Vertigo (jarang) Perdarahan di kanalis auditori eksternal Kebocoran cairan Ruptur kapsul otik dan kanalis auditori internal SNHL Vertigo (umum) Kebocoran cairan serebrospinal (umum)

c. Fraktur oblikFraktur oblik ini meluas dari bagian skuamosa tulang temporal terhadap piramida petrosa dengan sering keterlibatan sendi temporomandibular. Fraktur oblik ini sering mengakibatkan gangguan pendengaran konduktif akibat dislokasi incudostapedial. Hematotimpanum dan otorea juga sering terjadi pada fraktur oblik. Keterlibatan saraf fasialis kurang umum daripada pada fraktur transversal.6,7

Akhir-akhir ini, juga terdapat peningkatan tren untuk menggolongkan fraktur tulang temporal menjadi perenggangan kapsul otik (otic capsule sparing/OCS) dan kerusakan kapsul otik (otic capsule disrupting/OCD), yang menunjukkan korelasi lebih baik terhadap sekuel klinis (Ho dan Makishima, 2010). Fraktur OCS lebih sering terjadi (>90%) daripada OCD, dan OCD berkaitan dengan tingginya insidensi cedera saraf fasialis (30-50%), SNHL, dan kebocoran cairan serebrospinal (2-4 kali lebih tinggi daripada OCS). 7

II.3 DiagnosisII.3.1 Anamnesis

Tabel 2. Keluhan Utama Fraktur Tulang TemporalGejalaDiagnosis BandingOnsetPrioritas Terapi

Gangguan pendengaranKonduktif atau sensorineuralAwalTidak mendesak

PusingPerifer atau sentralBervariasiTidak mendesak

Kelemahan fasialisSentral atau periferPenting untuk diputuskanIntervensi awal

Hipestesi fasialisDefisit saraf kranialis V intratemporal atau cedera fasialisBiasanya onset lambat jika intrakranialRekoveri spontan sebagai terapi general

DiplopiaDefisit saraf kranialis VI atau cedera mataBiasanya lambatRekoveri spontan sebagai terapi general

1. Gangguan pendengaran Lebih dari 40% kasus mengalami gangguan pendengaran Fraktur transversal SNHL yang parah Fraktur longitudinal CHL dan gangguan pendengaran campuran Keterlibatan labirin atau koklea SNHL disertai vertigo

2. Pusing Sering merupakan gejala lambat

3. Kelemahan fasialis Sering terjadi Penting dalam memutuskan onset gejala Cepat saraf terputus memerlukan pembedahan Lambat saraf mengalami oedema atau inflamasi Parese atau paralisis onset lambat sering terjadi dan dapat tertunda selama beberapa hari atau minggu Area cedera saraf fasialis: Fraktur longitudinal area perigenikulatum Fraktur transversal segmen labirin Cedera tusuk ekstratemporal, bagian stilomastoid, segmen vertikal saraf

4. Otorea dan rinorea Kebocoran cairan serebrospinal dari kerusakan tulang temporal

5. Hipestesi fasialis dan diplopia Fraktur meliputi Meckels cave dan permukaan superior tulang temporal atau Dorellos canal di bawah ligament petrosfenoidalis Prognosis biasanya baik

II.3.2 Pemeriksaan FisikTiga temuan yang sering: Hemotimpanum Ekimosis postaurikular (Battles sign) Ekimosis periorbital (Racoon eyes) Kelemahan saraf fasialis memerlukan evaluasi yang hati-hati Kebocoran plasma: otorea dan rinorea

II.3.3. Pemeriksaan Penunjang1. Radiologi: CT Scan tulang temporal, MRI2. Tes pendengaran: audiogram3. Tes saraf fasialis4. Tes vestibular,7

II.4 PenatalaksanaanTabel 3. Penatalaksanaan Tanda-GejalaTidak adaNon bedahBedah

Gangguan pendengaranBisa diputuskan jika sekunder dari hematotimpanumAmplifikasi, konvensional atau alat bantu dengarTimpanoplasti dengan atau tanpa rekonstruksi telinga tengah

PusingDiharapkan resolusi spontan, jika tidak ada lesi vestibular bilateral atau sentralFarmakologi supresi vestibular untuk stadium akutAblasi labirin atau seksi saraf vestibular pada kasus lama

Paralisis fasialisDiharapkan rekoveri sempurna pada kasus onset tertundaPerawatan suportif mata Terapi fisik jika diduga paralisis long-term Rehabilitasi struktural dengan teknik biofeedback yang membantu meningkatkan fungsi dan menghindari sinkinesisDekompresi atau memperbaiki saraf fasialisDiperhatikan kebutuhan perawatan mata (gold weight atau tarsorrhaphy)

Otorea atau rinorea (cairan serebrospinal)Resolusi spontan pada > 90% kasusElevasi HOB, drainase lumbalDigunakan hanya setelah 2 minggu dan gagal dengan perawatan konservatifIndikasi; Kebocoran persisten Meningitis rekuren Pneumosefalus persisten

Prinsip Penatalaksanaan:Menstabilkan keadaan neurologis dan keadaan yang mengancam jiwa, observasi, pemberian antibiotika. Operasi diindikasikan pada keadaan perforasi membran timpani yang menetap, gangguan pendengaran konduktif, parese fasialis dan kebocoran LCS yang menetap. 5

1. Gangguan pendengaranLebih dari separuh pasien dengan fraktur temporal mengalami gangguan pendengaran dengan beberapa tingkat. Jenis dan tingkat defisitnya terkait dengan kekuatan cedera dan lokasi fraktur. Evaluasi audiometri awal sering akan menunjukkan CHL sekunder untuk hemotympanum. Oleh karena itu disarankan bahwa audiogram harus diulang sekitar 1-2 bulan setelah cedera untuk memungkinkan hemotympanum dan efusi telinga tengah untuk selesai. Dalam pengelolaan jangka pendek CHL, Ho dan Makishima (2010) paling suka menunggu untuk menentukan apakah gangguan akan menghilang secara spontan. Namun, jika sebelumnya intervensi neurootologic direncanakan (misal: dekompresi saraf fasialis, perbaikan kebocoran cairan serebrospinal), ossiculoplasty cocok digunakan secara bersamaan untuk eksplorasi. Untuk pasien yang mengalami CHL persisten setelah penyembuhan akut. 5Pasien yang mengalami SNHL ringan sampai sedang, biasanya diobati dengan amplifikasi alat bantu dengar standar. Untuk SNHL unilateral yang parah, alat bantu dengar bone anchored telah menunjukkan dengan hasil yang baik. Implantasi koklea juga telah terbukti memiliki manfaat dalam mengobati pasien dengan SNHL bilateral yang parah setelah fraktur tulang temporal.

2. Cedera saraf fasialisCedera saraf fasialis terjadi hampir 15-20% pada fraktur longitudinal dan 50% pada fraktur transversal. Menurut konsensus umum, pembedahan tidak diperlukan pada pasien 1) didokumentasikan fungsi saraf fasialis yang normal setelah cedera terlepas dari perkembangannya, 2) kelumpuhan tidak lengkap selama tidak ada perkembangan untuk menyelesaikan kelumpuhan, dan 3) kurang dari 95% degenerasi oleh ENoG (Electroneurography). 7Setelah memutuskan pada eksplorasi saraf fasialis, lokasi tersangka cedera saraf dan status pendengaran adalah dua faktor kunci dalam menentukan pendekatan yang tepat. Cedera pada saraf fasialis pada atau di distal ganglion geniculate dapat didekati melalui prosedur transmastoid. Untuk pasien yang pendengaran tidak berguna, dapat dilakukan pendekatan transmastoid-translabirintin. Untuk pasien dengan pendengaran utuh, pendekatan transmastoid-supralabrinitin atau pendekatan fossa kranial tengah dianggap

3. OtoreaOtorea pada fraktur tulang temporal biasanya terjadi dalam beberapa menit atau juga dapat lambat jika mengalir melalui nasofaring. Manajemen dimulai dengan pengukuran konservatif meliputi elevasi kepala, istirahat di tempat tidur ddengan elevasi kepala, pencahar, menghindari bersin atau mengedan, dan pada pasien tertentu dilakukan penempatan lumbar drain. Resolusi spontan dengan menajemen konservatif terjadi pada 95-100% pasien8Penggunaan antibiotik profilaksis masih kontroversial, meskipun dengan masih terjadi kebocoran lebih dari 7 hari telah berkorelasi dengan insiden meningitis yang lebih tinggi. Perbaikan dengan bedah direkomendasikan untuk kasus-kasus yang bertahan 7-10 hari setelah cedera. Karena perbaikan bedah dengan cara pendekatan mastoidektomi sendiri dapat tidak memadai jika ada cacat tegmen ganda, pendekatan fosa tengah sendiri atau dalam kombinasi dengan pendekatan transmastoid harus dipertimbangkan dalam banyak kasus 6,7

4. Cedera vaskularCedera carotis terjadi 1-4% pada trauma tulang temporal. Untuk mengetahui fraktur kanal karotis, dilakukan CT tulang temporal dan CT maksilofasial

5. VertigoBiasanya self-limiting dan membaik dalam 6-12 bulan dari adaptasi sentral. Pasien dengan rasa penuh di telinga, tinitus, kehilangan pendengaran yang fluktuatif dan vertigo sama dengan pasien dengan Menieres disease. Episode vertigo utamanya berhubungan dengan BPPV (Benign Positional Paroxysmal Vertigo). Ini disebabkan oleh trauma otokonia yang tidak pada tempatnya dari vestibuler ke dalam ampula kanalis semisirkularis posterior. Penatalaksanaan BBPV meliputi rehabilitasi standar dan maneuver reposisi.

6. Komplikasi lainnya Beberapa dari komplikasi lambat yang jarang meliputi meningokel, ensefalokel, meningitis, dan kolesteatoma. Penatalaksanaan yang sering adalah pembedahan untuk mencegah perkembangan komplikasi intrakranial lebih lanjut.

7. TinitusCedera menyebabkan kerusakan sistem vestibule-koklearis juga labirin perifer disebut konkusio labirin atau pada struktur sentral. Peranan dari masing-masing pola kerusakan keseluruhan mungkin tergantung pada mobilitas kepala saat terjadinya cedera konkusio labirin mengikuti pukulan terhadap kepala yang terfiksasi dan kerusakan sentral menjadi lebih umum terjadi ketika mobilitas kepala secara lebih keras mengalami akselerasi (atau deselerasi). Memukul kepala yang tetap immobile menyebabkan gelombang tekanan melalui dasar tengkorak dan gerakan yang berlebihan dari lempeng kaki stapes karena inersia tulang pendengaran. Perubahan koklea yang disebabkan oleh mekanisme ini merupakan kerusakan organ korti, mirip dengan yang disebabkan oleh noise damage. 7Percepatan atau perlambatan dari kepala menyebabkan otak untuk bergerak relatif terhadap tengkorak, karena inersianya, sering dengan gerakan berputar. Dampak terhadap penyimpangan di dasar tengkorak ini menyebabkan memar pada lobus frontal dan temporal; putaran batang otak menyebabkan kerusakan; dan ner,vus VIII mungkin mengalami regangan atau robek. 7

BAB IIIKESIMPULAN

Fraktur tulang temporal terjadi pada sekitar 14-22% dari semua cedera tengkorak. Sebagian besar patah tulang unilateral, dan fraktur bilateral dilaporkan dari 9% menjadi 20%. Anak-anak mencapai 8-22% pasien dengan fraktur tulang temporal.Trauma tulang temporal sering dikaitkan dengan trauma cedera otak berat. Sekitar 4% dari pasien dengan cedera kepala, dan 14-22% dari pasien dengan fraktur tulang temporal. Tiga penyebab tersering adalah kecelakaan dengan kendaraan dan sepeda motor 45%, jatuh 32%, dan perampokan 11%.Tulang temporal terdiri dari lima komponen yaitu tulang skuamosa, timpani, styloid, mastoid, dan petrosus. Pars petrosus merupakan bagian dari tulang temporal yang berbentuk piramid, terletak di dasar tulang tengkorak dan diantara tulang sphenoid dan oksipital. Pada pemeriksaan tampak bagian-bagian dari pars petrosa yang terdiri dari basis, apex, tiga permukaan, dan berisi bagian dari organ pendengaran.Fraktur tulang temporal diklasifikasikan menjadi fraktur longitudinal dan fraktur transversal dan fraktur oblique.Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendiagnosis selain dari gejala klinis dapat dilakukan pemerikssan penunjang dengan pemeriksaan radiologi antara lain foto polos, CT-Scan, MRI, Nuclear imaging, angigrafi.Komplikasi fraktur tulang temporal antara lain penurunan pendengaran, kelumpuhan saraf wajah dan kebocoran cairan serebrospinal, fraktur kanalis karotis, vertigo.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ballantyne, John dan Groves, John. 1979. Scott-Browns Diseases of The Ear, Nose and Throat, Fourth edition, Volume 2 The Ear. Butterworths.2. Ginat, Daniel dan Wang, Henry. 2008. Imaging Sciences Interesting Cases: Case 81. University of Rocheser Medical Center, Dept. of Imaging Center.3. Ho, Ki-Hong Kevin dan Makishima, Tomoko. 2010. Temporal Bone Fracture. Grand Rounds Presentation, University of Texas Medical Branch, Dept. of Otolaryngology.4. Kinney, Sam E. 1998. Chapter 160: Trauma to the Middle Ear and Temporal Bone. http://famona.tripod.com/ent/cummings/cumm160.pdf5. Kolegium Ilmu Kesehatan THT Bedah Kepala dan Leher, 2008. Buku Acuan Modul Telinga Trauma. Edisi I.6. Ling, Francis T. K. 2001. Middle Ear and Temporal Bone Trauma. http://drfling.hyperphp.com7. Swartz, Joe D. dan Curtin, Hugh D. 2003. Chapter 23: Temporal Bone: Trauma. Mosby.

17