Trauma Limpa

5/10/2018 Trauma Limpa - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/trauma-limpa-55a0cd60d324a 1/35

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Trauma adalah salah satu penyebab utama kematian pada semua kelompok

usia. Hampir 5 juta kematian terjadi akibat trauma di tahun 1990. Pada kelompok

tertentu mortalitasnya hanya bisa diimbangi oleh kanker dan penyakit

atherosklerosis. Evaluasi dan penatalaksanaan adalah komponen terpenting pada

penanganan penderita dengan trauma yang berat. Sekurangnya 25% dari seluruh

korban trauma memerlukan tindakan laparotomi eksplorasi. Karena cedera intra-

abdominal yang tidak terdeteksi adalah penyebab tersering kematian yang daat

dicegah akibat trauma, sangat dianjurkan bagi kita untuk memiliki tingkat

kecurigaan yang lebih tinggi terhadap penderita-penderita trauma tersebut.

Beberapa faktor, seperti mekanisme trauma, daerah tubuh yang mengalami

cedera, status hemodinamik dan neurologis penderita, cedera lain yang menyertai,

dan sumber daya institusi rumah sakit, dapat mempengaruhi pendekatan

diagnostik dan output dari trauma abdomen tersebut.

Etiologi dari trauma tumpul abdomen tergantung dari lingkungan di

sekitar institusi rumah sakit tersebut berada. Di sentral trauma metropolitan,

penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50-75%) yang meliputi tabrakan

antar kendaraan bermotor (antara 45-50%) dan tabrakan antara kendaraan

bermotor dengan pejalan kaki. Tindakan kekerasan, jatuh dari ketinggian, dan

cedera yang berhubungan dengan pekerjaan juga sering ditemukan. Trauma

tumpul abdomen merupakan akibat dari kompresi, crushing , regangan, atau

mekanisme deselerasi. Enam hingga 25% dari insidensi trauma tumpul abdomenyang memerlukan tindakan laparotomi eksplorasi.Organ yang terkena adalah lien

(40-55%), hepar (35-45%), dan organ retroperitoneal (15%).

Limpa merupakan organ yang paling sering terluka pada trauma tumpul

abdomen atau trauma toraks kiri bagian bawah. Keadaan ini mungkin disertai

kerusakan usus halus, hati dan pankreas. Limpa mendapat vaskularisasi yang

banyak, yaitu dilewati kurang lebih 350 liter darah per harinya yang hampir sama

1



dengan satu kantung unit darah sekali pemberian. Karena alasan ini, trauma pada

limpa mengancam kelangsungan hidup seseorang.1,2

Limpa kadang terkena ketika trauma pada torakoabdominal dan trauma

tembus abdomen. Penyebab utamanya adalah cedera langsung karena kecelakaan

lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur atau olahraga kontak,

seperti yudo, karate, dan silat. Trauma limpa terjadi pada 25% dari semua trauma

tumpul abdomen. Perbandingan laki-laki dan perempuan yaitu 3 : 2, ini mungkin

berhubungan dengan tingginya kegiatan dalam olahraga, berkendaraan dan

bekerja kasar pada laki-laki. Angka kejadian tertinggi pada umur 15-35 tahun.1,2

Diagnosis untuk trauma tembus limpa mudah ditegakkan karena biasanya

pasien datang dirujuk untuk tindakan operasi. Pada banyak kasus, foto thoraks

dan abdomen menjadi langkah awal untuk menilai pasien dengan trauma tumpul

abdomen. Namun efek dari trauma tumpul abdomen kadang tertutupi oleh trauma

yang lebih nyata. Pada beberapa pasien, kadang tanpa gejala, Hal ini membuat

tingginya mortalitas trauma tumpul abdomen dibanding trauma tembus. Oleh

karena itu, radiologis harus mempunyai indeks kecurigaan lebih tinggi dan

menyarankan pemeriksaan pencitraan bentuk lain lebih lanjut untuk mengevalusi

ulang.2

Mengingat besarnya masalah serta tingginya angka kematian dan

kesakitan trauma limpa serta sulitnya mendiagnosis segera, maka kami menulis

referat yang membahas trauma limpa dan pemeriksaan radiologisnya.

2



BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Trauma limpa terjadi ketika suatu dampak penting kepada limpa dari

beberapa sumber menyebabkan kerusakan atau ruptur limpa. Dapat berupa trauma

tumpul, trauma tajam, ataupun trauma sewaktu operasi.1

2.2. Anatomi dan Fisiologi

Limpa berasal dari diferensiasi jaringan mesenkimal mesogastrium dorsal.

Berat rata-rata pada manusia dewasa berkisar 75-100 gram, biasanya sedikit

mengecil setelah berumur 60 tahun sepanjang tidak disertai adanya patologi

lainnya , ukuran dan bentuk bervariasi, panjang ± 10-11cm, lebar + 6-7 cm, tebal

+ 3-4 cm.1

Limpa terletak di kuadran kiri atas dorsal di abdomen pada permukaan

bawah diafragma, terlindung oleh iga ke IX, X, dan XI. Limpa terpancang

ditempatnya oleh lipatan peritoneum yang diperkuat oleh beberapa ligamentum

suspensorium yaitu1,2 :

1. Ligamentum splenoprenika posterior (mudah dipisahkan secara tumpul).

2. Ligamentum gastrosplenika, berisi vasa gastrika brevis

3. Ligamentum splenokolika terdiri dari bagian lateral omentum majus

4. Ligamentum splenorenal.

Limpa merupakan organ paling vaskuler, dialiri darah sekitar 350 L per

hari dan berisi kira-kira 1 unit darah pada saat tertentu. Vaskularisasinya meliputi

arteri lienalis, variasi cabang pankreas dan beberapa cabang dari gaster (vasa

Brevis). Arteri lienalis merupakan cabang terbesar dari trunkus celiakus. Biasanya

menjadi 5-6 cabang pada hilus sebelum memasuki limpa. Pada 85 % kasus, arteri

lienalis bercabang menjadi 2 yaitu ke superior dan inferior sebelum memasuki

hilus. Sehingga hemi splenektomi bisa dilakukan pada keadaan tersebut.Vena

lienalis bergabung dengan vena mesenterika superior membentuk vena porta.1,2

Limpa asesoria ditemukan pada 30 % kasus. Paling sering terletak di hilus

limpa, sekitar arteri lienalis, ligamentum splenokolika, ligamentum

3

http://www.bedahugm.net/tag/ligamentum-splenophrenika/

http://www.bedahugm.net/tag/ligamentum-splenophrenika/



gastrosplenika, ligamentum splenorenal, dan omentum majus. Bahkan mungkin

ditemukan pada pelvis wanita, pada regio presakral atau berdekatan dengan

ovarium kiri dan pada scrotum sejajar dengan testis kiri. Dibedakan menjadi 2

tipe 3 :

1. Berupa konstriksi bagian organ yang dibatasi jaringan fibrosa.

2. Berupa massa terpisah.

Gambar 1. Anatomi Limpa

Secara fisik, limpa banyak berhubungan dengan organ vital abdomen

yaitu, diafragma kiri di superior, kaudal pankreas di medial, lambung di

anteromedial, ginjal kiri dan kelenjar adrenal di posteromedial, dan fleksura

splenikus di inferior.2

4



Fisiologi

Fungsi limpa dibagi menjadi 5 kategori 1,3 :

1. Filter sel darah merah

2. Produksi opsonin-tufsin dan properdin

3. Produksi Imunoglobulin lg M

4. Produksi hematopoesis in utero

5. Regulasi T dan B limfosit

Pada janin usia 5-8 bulan limpa berfungsi sebagai tempat pembentukan sel

darah merah dan putih, dan tidak berfungsi pada saat dewasa. Selain itu, limpa

berfungsi menyaring darah, artinya sel yang tidak normal, diantaranya eritrosit,

leukosit, dan trombosit tua ditahan dan dirusak oleh sistem retikuloendotelium

disana.1

Limpa juga merupakan organ pertahanan utama ketika tubuh terinvasi oleh

bakteri melalui darah dan tubuh belum atau sedikit memiliki antibodi.

Kemampuan ini akibat adanya mikrosirkulasi yang unik pada limpa. Sirkulasi ini

memungkinkan aliran yang lambat sehingga limpa punya waktu untuk

memfagosit bakteri, sekalipun opsonisasinya buruk. Antigen partikulat

dibersihkan dengan cara yang mirip oleh efek filter ini dan antigen ini

merangsang respon anti bodi lg M di centrum germinale. Sel darah merah juga

dieliminasi dengan cara yang sama saat melewati limpa.1,3

Limpa dapat secara selektif membersihkan bagian-bagian sel darah merah,

dapat membersihkan sisa sel darah merah normal. Sel darah merah tua akan

kehilangan aktifitas enzimnya dan limpa mengenali kondisi ini akan menangkap

dan menghancurkannya. Pada asplenia kadar tufsin ada dibawah normal. Tufsin

adalah sebuah tetra peptida yang melingkupi sel – sel darah putih dan merangsang

5



fagositosis dari bakteri dan sel-sel darah tua. Properdin adalah komponen penting

dari jalur alternatif aktivasi komplemen, bila kadarnya dibawah normal akan

mengganggu proses opsonisasi bakteri yang berkapsul seperti meningokokkus,

dan pneumokokkus.1,3

2.3. Patogenesis

Berdasarkan penyebab, trauma limpa dibagi atas1:

1. Trauma Tajam

Trauma ini dapat terjadi akibat luka tembak, tusukan pisau atau benda

tajam lainnya. Pada luka ini biasanya organ lain ikut terluka tergantung

arah trauma. Yang sering dicederai adalah paru, lambung, lebih jarang

pankreas, ginjal kiri dan pembuluh darah mesenterium.

Pemeriksaan splenografi yang dilakukan melalui pungsi dapat

menimbulkan perdarahan. Perdarahan pasca splenografi ini jarang terjadi

selama jumlah trombosit > 70.000 dan waktu protrombin 20 % di atas

normal.

2. Trauma Tumpul


abdomen atau trauma thoraks kiri bawah. Keadaan ini mungkin disertai

kerusakan usus halus, hati, dan pankreas. Penyebab utamanya adalah

cedera langsung atau langsung karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari

tempat tinggi, pada olahraga luncur dan olahraga kontak seperti judo,

karate dan silat.

Ruptur limpa yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari

sampai beberapa minggu setelah trauma. Pada separuh masa laten ini

kurang dari 7 hari. Hal ini karena adanya tamponade sementara pada

6



laserasi kecil, atau adanya hematom subkapsuler yang membesar secara

lambat dan kemudian pecah.

3. Trauma Iatrogenik

Ruptur limpa sewaktu operasi dapat terjadi pada operasi abdomen bagian

atas, umpamanya karena retractor yang dapat menyebabkan limpa

terdorong atau ditarik terlalu jauh sehingga hilus atau pembuluh darah

sekitar hilus robek. Cedera iatrogen lain dapat terjadi pada punksi limpa

(splenoportografi).

Kelainan patologi dikelompokkan menjadi

1,3

:

i. Cedera kapsul

ii. Kerusakan parenkim , fragmentasi, kutub bawah hampir lepas

iii. Kerusakan hillus dilakukan splenektomi parsial

iv. Avulsi limpa dilakukan splenektomi total\

v. Hematoma subkapsuler

2.4. Manifestasi klinik

Tanda fisik yang ditemukan pada ruptur limpa bergantung pada adanya

organ lain yang ikut cedera, banyak sedikitnya perdarahan, dan adanya

kontaminasi rongga peritoneum. Perdarahan dapat sedemikian hebatnya sehingga

mengakibatkan renjat (syok) hipovolemik hebat yang fatal. Dapat pula terjadi

7

http://www.bedahugm.net/tag/limpha/

http://www.bedahugm.net/tag/limpha/



perdarahan yang berlangsung sedemikian lambat sehingga sulit diketahui pada

pemeriksaan.1

Pada setiap kasus trauma limpa harus dilakukan pemeriksaaan abdomen

secara berulang-ulang oleh pemeriksa yang sama karena yang lebih penting

adalah mengamati perubahan gejala umum (syok, anemia) dan lokal di perut

(cairan bebas, rangsangan peritoneum).1

Pada ruptur yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan syok,

tanda perdarahan intrabdomen, atau seperti ada tumor intraabdomen pada bagian

kiri atas yang nyeri tekan disertai anemia sekunder. Oleh karena itu, menanyakan

riwayat trauma yang terjadi sebelumnya sangat penting dalam menghadapi kasus

ini.1

Penderita umumnya berada dalam berbagai tingkat renjat hipovolemi

dengan atau tanpa (belum) takikardi dan penurunan tekanan darah. Penderita

mengeluh nyeri perut bagian atas, tetapi sepertiga kasus mengeluh nyeri perut

kuadran kiri atas atau punggung kiri. Nyeri di daerah puncak bahu disebut tanda

Kehr, terdapat pada kurang dari separuh kasus. Mungkin nyeri di daerah bahu kiri

baru timbul pada posisi tredenlenberg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan masa di

kiri atas dan pada perkusi terdapat bunyi pekak akibat adanya hematom

subkapsular atau omentum yang membungkus suatu hematoma ekstrakapsular

disebut tanda Ballance. Kadang darah bebas di perut dapat dibuktikan dengan

perkusi pekak geser.1

2.5. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan hematokrit perlu dilakukan berulang-ulang. Selain itu

biasanya didapat leukositosis1

Pemeriksaan kadar Hb, hematokrit, leukosit dan urinalisis. Bila terjadi

perdarahan akan menurunkan Hb dan hematokrit serta terjadi leukositosis.

sedangkan bila terdapat eritrosit dalam urine akan menunjang akan adanya trauma

saluran kencing.7

2.6. Pemeriksaan Radiologi

8



Setelah trauma tumpul, organ intraabdominal yang sering terkena yaitu

limpa, dan limpa akan cedera dan terbentuk hematom. Meskipun ahli bedah

biasanya mencoba untuk mengatasi trauma ini dengan konservatif, ruptur limpa

mungkin baru disadari setelah seminggu atau sepuluh hari setelah trauma pertama.

Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilaukan, diantaranya USG, CT scan dan

Angiography. Jika ada kecurigaan trauma limpa, CT Scan merupakan

pemeriksaan pilihan utama. Pendarahan dan hematom akan tampak sebagai

daerah yang kurang densitasnya dibanding limpa. Daerah hitam melingkar atau

ireguler dalam limpa menunjukkan hematom atau laserasi, dan area seperti bulan

sabit abnormal pada tepi limpa menunjukkan subkapular hematom. Kadang,

dengan penanganan konservatif, abses mungkin akan terbentuk kemudian dan

dapat diidentifikasi pada CT Scan karena mengandung gas. Sensitivitas pada CT

Scan tinggi, namun spesifikasinya rendah, dan kadang riwayat dan gejala penting

untuk menentukkan diagnosis banding.2

• Gambaran yang paling sering ditemui yaitu fraktur tulang iga kiri bawah.

Fraktur iga menunjukkan adanya tekanan yang kuat pada kuadran kiri atas

yang menyebabkan keadaan patologi pada limpa. Fraktur iga kiri bawah

terdapat pada 44 % pasien dengan ruptur limpa dan perlu dilakukan

pemeriksaan CT Scan lebih lanjut.2

• Tanda klasik yang menentukan adanya akut ruptur limpa (tingginya

diafragma sebelah kiri, atelektasis lobus bawah kiri, dan efusi pleura)

tidak selalu ada dan tidak bisa dijadikan tanda yang pasti. Namun, tiap

pasien dengan diafragma sebelah kiri yang meninggi disertai dengan

trauma tumpul abdomen harus dipikirkan sebagai trauma limpa sampai

dibuktikan sebaliknya. 2

• Tanda yang lebih dapat dipercaya dari trauma pada kuadran kiri atas yaitu

perpindahan ke medial udara gaster dan perpindahan inferior dari pola

udara limpa. Gambaran ini menunjukkan adanya massa pada kuadran kiri

atas dan menunjukkan adanya hematom subkapsular atau perisplenik.

o Hematom kuadran kiri atas, jika besar, dapat menggeser bayangan

dari tepi caudal bawah limpa, menjadi gambaran splenomegali.

9



o Hematom subkapsular dapat memberikan gambaran yan ghampir

sama, dan massa yang ada memiliki batas yang tegas.

o Pergeseran gambaran ginjal kiri juga mungkin ditemukan. 2

• Gambaran yang dapat menunjang yaitu ketika adanya perdarahan

retroperitonial atau darah bebas intraabdominal terlihat kontras dengan

yang disebutkan diatas. 2

o Sedikit, jika ada, munculnya efek masa pada kuadran kiri atas

o Batas limpa tidak jelas, tapi gambaran ini tidak spesifik.

o Darah retroperitoneal dapat menghapus gambaran ginjal kiri dan

batas otot psoas.

o Kumpulan darah bebas di sekitar kolon kiri, menggeser pola udara

pada kolon desenden ke medial.

o Pendarahan yang banyak pada abdomen dapat menghilangkan

garis flank.

o Pola udara usus yang sedikit dapat digeser keluar pelvis oleh

kumpulan darah.

o Gambaran midpelvik yang opak dengan tepi lateral yang konveks

dan tajam dapat ditemukan.

o Tepi kandung kemih bertambah dan dibatasi oleh gambaran lusen

yang tipis membentuk kubah dan seperti ekstraperitonial fat.

• Hematom limpa kronik memberikan gambaran yang berbeda dan lebih

komplek karena diikuti dengan daftar panjang diagnosis banding.

Perubahan dari hematom subkapsuler atau parenkimal yaitu menetap,

menjadi cair, dan biasanya terserap lagi. 2

• Kadang, degenerasi kistik dari hematom intrasplenik menyebabkan

formasi yang salah dari kista.

o Sekitar 80 % dari kista limpa diperkirakan berasal dari posttrauma.

Sekitar 80 % terbentuk dari kista hemoragik, dan 20 % dari kista

serous dan kemungkinan adanya darah telah diserap kembali

semuanya.

o Tipis, teratur dan annular kalsifikasi terbentuk sebgai garis fibrosis

pada sekitar 30 % kista.

10



o Bentuk kista simetris dan unilokal, dan terdapat garis kalsifikasi di

dalam dan luar batas..

o Satu buah, besar, annular kalsifikasi limpa mirip seperti sebuah

kista residual traumatik pada area tindak endemic untuk organisme

Echinococcus.

o Karakteristik dari gambaran kista traumatik tidak begitu spesifik.

o Penyebab utama dari penyebaran kalsifikasi kista limpa yaitu

infeksi dari Echinococcus granulosus, tapi organisme ini jarang

ada di normal geografik. 2

• Hematom subkapsular merupakan hasil yang umum terjadi dari trauma

limpa dan karakteristik gambarannya berbeda dari patologi parenkim.

Dalam penyembuhan hematom, kalsifikasi dari batas kavitas dapat

muncul. Tergantung pada proyeksi, kalsifikasi kavitas dapat muncul linear

atau diskoid. Derajat dari efek masa tergantung dari ukuran regresi

hematom. 2

• Banyak kelainan patologi lain yang dapat memberikan gambaran yang

hampir sama, seperti pada penyakit sickle sel. Infark limpa kronik dapat

berkembang menjadi kalsifikasi yang mirip dengan hematom subkapsular.

11



Gambar 2. Gambaran trauma limpa

Tampak gambaran masa yang pinggirnya mengalami kalsifikasi pada kuadran kiri

atas dibawah diafragma. Masa tersebut menggambarkankalsifikasi hematom limpa

Gambar 3. Gambaran cedera limpa

2.6.1. USG

Pemeriksaan USG sulit dilakukan pada pasien trauma yang distensi

abdomen, luka-luka, memakai WSD (water ) dll. USG berguna untuk

mendiagnosis darah bebas intraperitoneal. Darah dalam peritoneum tampak

sebagai gambaran cairan anechoic, kadang dengan septiasi, memisahkan bagian

usus dengan organ solid disekitarnya. USG kurang sensitif dibanding CT Scan

untuk mendiagnosis trauma organ solid atau trauma intestinal.4

Gambaran2

12

http://www.radiologyassistant.nl/images/4ae4c9c29a50fTEK-lever-trauma.jpg



Tujuan utama pemeriksaan USG limpa pada trauma tumpul abdomen yaitu untuk

menentukan apakah ada darah di kuadran kiri atas.

• Perdarahan akut tampak hipoechoic dan dapat juga hampir anechoic.

• Membedakan perdarahan subkapsular dan perisplenic sulit, tapi beberapa

tanda dapat ditemukan yaitu :

o Sebuah gambaran bulan sabit halus sesuai dengan tepi limpa dapat

dipikirkan sebagai subkapsular.

o Sebagai perbandingan, perdarahan ekstrakapsular biasanya

bentuknya tidak reguler.

o Walaupun efek massa dihasilkan juga pada kedua kasus,

perdarahan subkapsular lebih mungkin merubah bentuk limpa.

o Membran diatas subkapsular tipis dan jarang digambarkan, oleh

karena itu tidak adanya temuan ini tidak menunjukkan diagnosis.

• Dalam beberapa jam, pembekuan darah terjadi. Echogenesiti meningkat

seiring pembentukkan trombus. Hematom yang telah lama menunjukkan

echogenesiti yang sama atau lebih terang dibanding parenkim dan tetap

tampak dalam 48 jam sampai lisis dimulai. Fase echogenik biasanya sesuaidengan waktu ketika pencitraan dilakukan dalam keadaan yang paling

akut. Sebagai hasil lisis, hematom kembali ke echogenesiti cairan, dan

patologi ini kembali lebih jelas. 2

• Kelainan parenkim umum yang halus.

o Laserasi tampak sebagai daerah yang hipoechoic, yang dapat

berbentuk tidak teratur ataupun linear.

o Infark limpa mempunyai gambaran yang sama, tapi biasanya lebih

baik dapat ditentukan. Infark berbentuk baji, dengan puncak

mengarah ke hilus. Dibandingkan dengan cedera traumatis dimana

distribusi lebih kompleks terlihat.

13



o Kehalusan cedera parenkim mungkin berhubungan dengan

perdarahan lokal yang terkait. Setiap darah terjebak segera

menggumpal, menjadi isoechoic dengan jaringan sekitarnya

Gambar 4. USG abdomen yang menunjukkan cairan bebas peritoneum.

Pada trauma tumpul abdomen biasanya hemoperiteneum.

Gambar 4. (a) USG abdomen tampak area anechoic pada daerah trauma.

(b) hematom subkapsular.

2.6.2. Computed Tomography

CT digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan trauma tumpul tidak

hanya sebagai awal, tetapi juga untuk tindak lanjut, ketika pasien ditangani secara

non-bedah. CT juga semakin banyak digunakan untuk trauma tembus yang secara

tradisional ditangani dengan operasi.2

CT pada trauma abdomen:

1. Evaluasi awal dari:

14



a. Trauma tumpul

b. Trauma tembus

2. Follow up dari pengelolaan non-operatif

3. Menyingkirkan adanya cedera

Beberapa gambaran CT scan pada trauma limpa:6

Gambar 5

Temuan gambar adalah sebagai berikut:

1. Terdapat beberapa daerah yang kurang jelas pengurangan atenuasinya.

Bentuknya tidak linear oleh sebab itu ini bukanlah sebuah laserasi limpa. Ini

merupakan penampakan klasik dari kontusio.

2. Tidak ada contrast blush maupun hemoperitoneum

15



Gambar 5. a

Karena tidak adanya hemoperitoneum atau perdarahan aktif, pasien ini memiliki

prognosis yang baik dan akan ditangani secara non-operatif.

Gambar 6

Temuan adalah sebagai berikut:

1. Area hipodens linear menggambarkan laserasi.

2.Area hipodense bulat dan oval menggambarkan hematom intrasplenic

3. Hemoperitoneum.

16



Tergantung pada kondisi klinis, pasien ini akan ditatalksana secara non-operatif,

karena tidak ada perdarahan aktif.

Gambar 6.a

Gambar 6.b

Gambar 6.c

17



Gambar 6.d

Gambar 7. Pria berusia 22 tahun, 3 jam setelah kecelakaan papan ski

Gambar 7.a

18



Gambar 7.b

Gambar 7.c

Gambar 7.d

Temuan adalah sebagai berikut:

1. Hemoperitoneum sekitar limpa dan hati.

2. Daerah oval atau bulat di limpa menunjukkan adanya hematoma.

3. Daerah hipodens linear di bagian anterior limpa menunjukkan adanya laserasi.

4. Bagian depan serta medial limpa terdapat penumpukan kontras yang

menunjukkan adanya ekstravasasi.

19



Jadi dalam hal ini ada kemungkinan besar kegagalan pengelolaan dengan non-

operatif.

Grading untuk trauma limpa menurut gambaran CT

Sumber: American Association for the Surgery of Trauma Splenic Injury Scale6

Sebuah cara untuk mengingat sistem ini adalah:

1. Grade 1 kurang dari 1 cm.

2. Grade 2 adalah sekitar 2 cm (1-3 cm).

3. Grade 3 lebih dari 3 cm.

4. Grade 4 adalah lebih dari 10 cm.

5. Grade 5 adalah devascularization total atau maserasi.

Kelemahan grading ini adalah:

1. Sering meremehkan tingkat cedera.

2. kemungkinan variasi antar pembaca

3. Tidak memasukkan:

a. Adanya perdarahan aktif

b. Kontusio

20



4. Post-traumatik infark

5. Yang paling penting: tidak ada nilai prediktif untuk manajemen non-

operasi (NOM)

Gambar 8. Gambaran trauma limpa dengan laserasi. Tampak hemoperitoneum,

dan kemungkinan pasien memerlukan tindakan operatif.6

Gambar 9. Penyangatan kontras pada arterial-phase CT scan abdomen

menunjukkan bintik-bintik pada limpa. 2

Temuan ini tidak dapat salah disalahartikan sebagai cedera limpa. Konfirmasi dari

limpa normal dapat ditunjukkan oleh pencitraan ulang di fase berikutnya dari

penyangatan kontras. Limpa kemudian tampak lebih homogen.

21



Gambar 10. Penyangatan kontras CT scan abdomen menunjukkan penumpukan

cairan perisplenic dengan peningkatan atenuasi internal. Batas lien digantikan

oleh efek massa. Ini adalah hematoma subcapsular subakut. Ini adalah cedera

derajat 1.2

Gambar 11. Menunjukkan laserasi kompleks dari pul bawah limpa. Ini adalah

cedera derajat II.2

22



Gambar 12. Menunjukkan penumpukan cairan yang banyak di bagian atas

abdomen. Ini adalah hematoma kronis lien subcapsular dan merupakan cedera

derajat III.2

Gambar 13. Menunjukkan laserasi hilar kecil. Ini adalah cedera derajat III-IV.2

Gambar 14. Menunjukkan laserasi kompleks yang meluas ke hilus. Ini adalah

cedera kelas IV.2

23



Gambar 15. Menunjukkan area yang terlokalisasi dari penumpukan kontras padat

di hilus limpa, dengan sejumlah besar cairan / darah di sekitarnya.

Temuan di sini mengindikasikan ekstravasasi aktif dari kontras pada pasien

dengan autosplenectomy traumatik. Ini adalah cederaderajat V.2

The Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the

Surgery of Trauma juga telah menyusun sistem grading yang telah direvisi pada

tahun 1994, sebagai berikut:6

Grade I

• Hematoma subcapsular kurang dari 10% dari luas permukaan

• Capsular tear kedalamannya kurang dari 1 cm.

Grade II

• Hematoma Subkapsular sebesar 10-50% dari luas permukaan

•

Hematoma intraparenkim kurang dari diameter 5 cm• Laserasi dengan kedalaman dari 1-3 cm dan tidak melibatkan pembuluh

darah trabecular.

Grade III

• Hematoma subcapsular lebih besar dari 50% dari luas permukaan atau

meluas dan terdapat ruptur hematoma subcapsular atau parenkim

• Hematoma Intraparenkim lebih besar dari 5 cm atau mengalami perluasan

• Laserasi yang lebih besar dari 3 cm kedalamannya atau melibatkan

pembuluh darah trabecular.

Grade IV

Laserasi melibatkan pembuluh darah segmental atau hilar dengan devascularisasi

lebih dari 25% dari limpa.

24



Grade V

Shattered spleen atau cedera vaskuler hilar.

Tingkat Keyakinan

Dalam pengalaman penulis, secara keseluruhan sensitivitas dan spesifisitas CT

dalam deteksi cedera limpa mendekati 100%.

2.6.3. ANGIOGRAPHY2

Gambar 16. Arteriogram yang diperoleh dengan injeksi kateter arteri utama limpa

menunjukkan beberapa daerah ekstravasasi agen kontras parenkim.

25



Gambar 17. Arteriogram lienalis selektif menunjukkan pseudoaneurysms

traumatis dengan ekstravasasi di kutub atas.

Gambar 18. Arteriogram diperoleh dengan suntikan arteri lienalis utama setelah

embolisasi koil superselectif dari pseudoaneurisma.

Opasifikasi kontras irregular masih tampak dengan area avaskular, itu mungkin

mewakili daerah lain dari cedera vaskular.

Gambar 19. Arteriogram diperoleh dengan suntikan arteri lien superselektif di

kutub atas, menegaskan zona kedua dari gangguan vaskular dengan ekstravasasi

agen kontras.

26



Gambar 20. Gambaran arteriographic akhir dari injeksi kateter arteri utama

lienalis setelah selektif / embolisasi koil superselektif.

Sekitar 50% dari limpa telah devascularisasi. Tidak ada sisa cedera pembuluh

darah arteri atau tampak ekstravasasi.

Penemuan2

Trauma limpa dapat menghasilkan berbagai temuan angiografik, baik

secara langsung maupun tidak langsung. Tanda-tanda tidak langsung termasuk

perpindahan limpa dari dinding perut dan daerah parenkim avaskular dari

hematoma. Ketidakteraturan parenkim atau bintik-bintik pada limpa mungkin

akibat dari edema lokal dari memar tanpa kelainan yang jelas.

Fragmentasi limpa atau cedera arteri utama menandakan komplikasi yang

mengancam nyawa pada kebanyakan pasien, dan mereka memerlukan intervensi

bedah segera.

2.7. Diagnosis banding 2

Pada kebanyakan kasus, diagnosis ruptur limpa tidaklah sulit.

Bagaimanapun juga, ahli radiologi harus waspada terhadap proses trauma yangmemungkinkan terjadinya trauma limpa.

1. Benda Asing

Terkadang, bahan yang dimasukkan secara iatrogenic dapat menimbulkan

gambaran ruptur limpa pada CT scan. Pada kebanyakan pusat trauma,

dilakukan pemasangan NGT, dan bahan kontras dimasukkan secara oral

sebelum pemeriksaan CT scan. Artefak dan bahan yang tak tembus sinar

27



dari NGT dan bahan kontras dapat menutupi limpa dan menimbulkan

kebingungan. Bahan yang tidak tembus sinar dari iga dan artefak dari air

fluid level dari lambung dapat juga menimbulkan hasil positif palsu.

Gabungan dari efek-efek ini, ditambah dengan scan yang berkualitas

buruk dan besarnya ukuran pasien, sering terjadi pada praktek sehari-hari.

2. Hematom

Pada derajat tertentu, hemoperitoneum selalu mengikuti terjadinya trauma

limpa, kecuali jika bagian subkapsular intak. Walaupun begitu, tidak

semua cairan intra abdomen merupakan hematom. Ahli radiologi harus

berhati-hati dalam mengasumsikan bahwa trauma limpa adalah penyebab

adanya cairan dalam abdomen atau di sekitar limpa. Kebanyakan trauma

tumpul limpa terlihat pada anak-anak yang ditabrak oleh kendaraan

bermotor, kejadian yang berhubungan dengan jatuh, atau pengendara

kendaraan bermotor yang mengalami kecelakaan. Kemungkinan terbesar

terjadinya positif palsu pada kecelakaan kendaraan bermotor adalah karena

pasien cenderung tua dan telah memiliki penyakit sebelumnya.

3. Akumulasi cairan

Penyakit hati, pankreas, ginjal, dan kolon bagian kiri dapat menuju pada

akumulasi cairan pada bagian bawah limpa. Penyebab lain yang dapat

menyebabkan akumulasi cairan tidak boleh dilupakan, termasuk adanya

keganasan abdomen yang tidak terdiagnosis dengan asites dan dialisis

peritoneal. Walau banyak keadaan ini tidak mungkin terjadi, kesempatan

untuk memperoleh informasi dari pasien mungkin tidak ada. Padakebanyakan kecelakaan kendaraan bermotor, ada beberapa orang yang

terluka. Orang tua tidak dapat mentoleransi bahkan trauma kecil sekalipun,

dan keadaan hemodinamik mereka biasanya tidak sesuai dengan trauma

yang terlihat. Sebagai tambahan, banyak pasien trauma yang mengalami

kecelakaan tiba di rumah sakit setelah penggunaan alcohol dan obat-

obatan. Akibatnya pasien dibawa ke bagian radiologi dalam keadaan

disedasi atau diintubasi.

28



4. Kista

Banyak hal yang dapat mempengaruhi limpa dan menimbulkan gambaran

laserasi atau hematom lien. Ada banyak etiologi kista limpa yang telahdilaporkan dalam literatur. Salah satu etiologi ini dapat menyebabkan

kesalahan diagnosis sebagai trauma limpa, tapi biasanya tidak

menimbulkan hemoperitonium. Abses limpa yang disebabkan oleh

endokarditis bakterial, infark limpa, dan prosedur invasif dapat

menyebabkan trauma limpa, dan ini dapat dihubungkan dengan cairan

perilien. Lesi kistik yang menyerupai trauma dapat diklasifikasikan

sebagai berikut :

- Kongenital : Epidermoid.

- Vaskular : Hematom, kista post trauma (80%), infark kistik, dan

peliosis.

- Inflamasi : Abses piogenik, mikroabses jamur akibat Candida,

Aspergilus, atau Cryptococcus. Tuberculosis akibat Mycobacterium

avium intracellular, Pneumocytis carinii, atau Echinococcus. Dan

pseudokista pancreas.

- Neoplasma : Hemangioma kavernosus, angiosarkoma, limpangioma,

dan metastasis (melanoma 50%).

5. Infark

Infark pada limpa dapat menimbulkan gambaran trauma. Secara klasik,

infark dapat dibedakan dengan bentuk baji atau segitiga. Infark dapatmelebar dari batas luar dengan apeks menuju ke hilus limpa. Lingkaran

halus parenkim normal dapat terlihat sepanjang batas luar. Walau infark

tidak meningkat, pada lingkaran luar mungkin dapat terlihat peningkatan

karena terdapatnya pembuluh darah. Pada USG dan CT scan, infark dapat

disalah artikan sebagai laserasi tanpa cairan perilien.

6. Keganasan

29



Tumor pada limpa jarang terjadi. Kebanyakan tumor yang berhubungan

dengan limpa adalah limfoma, yang mencakupi 70% dari lesi. Sebagai

tambahan, penyakit metastatik pada limpa tidak jarang terjadi, dan

melanoma, kanker payudara, paru, ginjal, dan ovarium merupakan kanker

primernya. Proses ini terlihat hipoekoik pada USG dan hipodens pada CT

scan, dan dapat menimbulkan gambaran laserasi atau perdarahan

intraparenkim. Penyakit metastatik dapat berhubungan dengan asites yang

menimbulkan gambaran hemoperitoneum. Lesi serupa pada organ lain dan

limfadenopati muncul dan mengecualikan trauma.

7. Tumor jinak

Tumor jinak yang paling sering pada limpa adalah hemangioma

kavernosus. Tumor ini dapat terlihat hiperekoik atau hipoekoik pada USG

dan dapat menimbulkan gambaran hematom dan darah yang tidak

menggumpal. Hemangioma terlihat hipodens pada CT scan. Lesi jinak

dapat menimbulkan gambaran hematom parenkim atau laserasi kecil jika

dekat perifer. Petunjuk untuk diagnosis yang benar adalah perbedaan pada

batas dan bentuk hemangioma dibandingkan dengan trauma. Kalsifikasi

seperti bentuk salju atau phlebolits jarang terjadi, tapi dapat dibedakan

dengan trauma. Hemangiomatosis lien difus adalah keadaan dimana limpa

membesar dan digantikan hampir seluruhnya oleh hemangioma.

Gambarannya terlihat seperti trauma saat pertama terlihat.

8. Ruptur limpa nontraumatik

Ruptur limpa nontraumatik jarang terjadi, tapi telah dihubungkan dengan

beberapa proses penyakit. Ini dapat menimbulkan kebingungan, pertamakarena kelangkaannya dan kedua karena dugaan penyebab traumatik.

Pemeriksaan teliti terhadap gambar akan menuju kepada diagnosis yang

benar.

9. Sarkoidosis

Sakoidosis adalah penyakit yang tidak diketahui etiologinya yang mana

granuloma muncul di jaringan dan organ terutama pada sistem limfatik.

Limpa terlibat dalam 24-59% dari pasien dengan sarkoid, tapi biasanya

30



asimptomatik. Dapat juga menunjukkan gejala abdominal. Kasus berat

dapat menuju kepada hipersplenisme dan ruptur spontan tanpa etiologi

yang jelas. Pada kebanyakan kasus, limpa terkena secara difus, dan

gambarannya dapat menyerupai limfoma. Splenomegali tampak pada

sekitar sepertiga kasus dan sering dihubungkan dengan limfadenopati.

Nodul hipodens yang terpisah tampak pada CT scan pada sekitar 15%

pasien.

10. Amiloidosis

Limpa terlibat pada amiloidosis, penyakit dimana pada sel plasma terjadi

penumpukan amiloid, protein kompleks yang terbentuk terutama dari

rantai polipeptida, yang terjadi di berbagai jaringan dan organ.

Amiloidosis dapat terjadi secara primer ataupun sekunder, berhubungan

dengan inflamasi kronik (terutama arthritis reumatoid), dan terjadi

berhubungan dengan myeloma multiple. Limpa terkena dalam berbagai

bentuk amiloidosis dan muncul secara difus dan homogen pada

kebanyakan pasien. Ini dapat terlihat pada CT scan dengan kontras, tapi

abnormalitas focal yang dapat menyerupai laserasi juga dapat terjadi.

Ruptur limpa spontan, yang diyakini sebagai akibat kelemahan kapsul

akibat penumpukan amiloid, telah dilaporkan. Berkurangnya atenuasi pada

organ yang terlibat dapat membantu dalam membedakan amiloid dengan

trauma.

11. Infeksi

Bartonella adalah organism gram negatif awalnya dianggap terutamamenginfeksi pasien dengan HIV. Tapi, penelitian terkini telah

menunjukkan spesies Bartonella yang dapat menyebabkan penyakit

catscratch. Dua proses primer dari infeksi Bartonella, yang melibatkan

hati dan limpa disebut bacillary peliosis hepatis. Secara patologis, basili

ini menyebabkan dilatasi kapiler, yang menyebabkan sejumlah kavitas

berdinding tipis yang berisi darah pada hati dan limpa. CT scan abdomen

menunjukkan adanya lesi multiple pada hati dan limpa dengan

31



limpadenopati dan kemunkinan asites. Lesi dapat bergabung membentuk

lesi multilokus atau berseptum. Ruptur limpa spontan telah dilaporkan

pada pasien dengan bacillary peliosis hepatis.

12. Trauma sekunder

Proses-proses yang telah disebutkan di atas dapat menyebabkan ruptur

limpa, yang menyebabkan derajat trauma. Limpa yang membesar dengan

massa tumor atau anemia dapat terluka dengan trauma ringan seperti jatuh

saat berjalan. Hemangioma atau kista dapat ruptur dengan trauma ringan

akibat kelemahan pada kapsul. Kondisi-kondisi ini dihubungkan dengan

hemoperitonium atau perdarahan parenkim dan sulit dibedakan dengan

trauma limpa.

2.8. Penatalaksanaan1,5

Penatalaksanaan secara tradisional adalah splenektomi. Akan tetapi,

splenektomi sedapat mungkin dihindari, terutama pada anak-anak, untuk

menghindari kerentanan permanen terhadap infeksi. Kebanyakan laserasi kecil

dan sedang pada pasien stabil, terutama anak-anak, ditatalaksana dengan

observasi dan transfusi. Kegagalan dalam penatalaksanaan obsevatif lebih sering

terjadi pada trauma grade III, IV, dan V daripada grade I dan II. Pada banyak

penelitian, embolisasi arteri lienalis telah dijelaskan menggunakan berbagai

pendekatan. Satu poin utama dalam pembahasan tentang perbedaan antara

embolisasi arteri lienalis utama, embolisasi arteri lienalis selektif atau

superselektif, dan embolisasi arteri lienalis di berbagai tempat. Embolisasi ini

menghambat aliran pada pembuluh yang mengalami perdarahan. Jika

pembedahan diperlukan, limpa dapat diperbaiki secara bedah.

Splenorafi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan limpa yang

fungsional dengan teknik bedah. Tindakan ini dapat dilakukan pada trauma

tumpul maupun tajam. Tindak bedah ini terdiri atas membuang jaringan nonvital,

mengikat pembuluh darah yang terbuka, dan menjahit kapsul limpa yang terluka.

Jika penjahitan laserasi saja kurang memadai, dapat ditambahkan dengan

pemasangan kantong khusus dengan atau tanpa penjahitan omentum.

32



Mengingat fungsi filtrasi limpa, indikasi splenektomi harus

dipertimbangkan benar. Selain itu, splenektomi merupakan suatu operasi yang

tidak boleh dianggap ringan. Eksposisi limpa sering tidak tidak mudah karena

splenomegali biasanya disertai dengan perlekatan pada diafragma. Pengikatan

a.lienalis sebagai tindakan pertama sewaktu operasi sangat berguna.

Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan limpa yan gtidak dapat

diatasi dengan splenorafi, splenektomi parsial, atau pembungkusan. Splenektomi

parsial yang bisa terdiri dari eksisi satu segmen dilakukan jika ruptur limpa tidak

mengenai hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital. Tapi splenektomi tetap

merupakan terapi bedah utama dan memiliki tingkat kesuksesan paling tinggi.

2.9. Prognosis 2

Hasil dari penatalaksanaan baik operatif ataupun nonoperatif dari ruptur

limpa penyembuhan 90% lebih baik pada pasien yang ditatalaksana secara

nonoperatif. Angka kematian yang berhubungan dengan trauma limpa berkisar

antara 10% hingga 25% dan biasanya akibat trauma pada organ lain dan

kehilangan darah yang banyak.

BAB 3

PENUTUP

3.1. Kesimpulan


abdomen atau trauma toraks bagian kiri bawah. Penyebab utamanya adalah

cedera langsung atau tidak langsung, yaitu kecelakaan atau kekerasan lain,

iatrogenik ataupun spontan pada penyakit limpa.

33



Tanda-tanda trauma limpa yaitu rudapaksa dalam anamnesis, tanda

kekerasan di pinggang kiri atau perut kiri atas, patah tulang iga kiri bawah, tanda

umum perdarahan (hipotensi, takikardi, anemia), tanda masa di perut kiri atas,

tanda cairan bebas di dalam rongga perut, dan tanda iritasi peritoneum lokal

(kehr) atau iritasi umum.

Pada foto abdomen mungkin tampak gambaran patah tulang iga sebelah

kiri, peninggian diafragma kiri, bayangan limpa yang membesar, dan adanya

desakan terhadap lambung ke arah garis tengah. Pemeriksaan CT Scan, payaran

radionukleotida, atau angiografi jarang berguna pada keadaan darurat. Namun CT

Scan masih merupakan pemeriksaan pilihan utama karena sensitivitas pada CT

Scan tinggi.

Pada pemeriksaan akan tampak sebagai daerah yang kurang densitasnya

dibanding limpa. Daerah hitam melingkar atau ireguler dalam limpa menunjukkan

hematom atau laserasi, dan area seperti bulan sabit abnormal pada tepi limpa

menunjukkan subkapular hematom. USG abdomen akan tampak hipoechoic pada

perdarahan akut, dan pada pemeriksaan angiografi akan tampak ekstravasasi agen

kontras ke parenkim limpa.

Setelah diagnosis ditegakkan, trauma limpa dapat ditatalaksana

konservatif ataupun dengan pembedahan. Pembedahan yang dapat dilakukan yaitu

splenorafi dan splenektomi. Splenektomi dilakukan jika terdapat kerusakan limpa

yang tidak dapat diatasi dengan splenorafi.

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Syamsuhidat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. Penerbit

Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2004. Hal 608-612.

2. Klepac Steven R. Spleen Trauma. University of Illinois School of Medicine,

Department of Radiology. 2009. Diakses dari

http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview pada tanggal

34

http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview

http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview



28-12-2010.

3. Brunicardy, Charles, et all. Schwartz’s Principles of Surgery. The Mc

Graw-Hill Companies. 2005.

4. Lisle, David. Imaging for Student, second edition.Arnold, New

York.2001.

5. Beers, Mark Porter, Robert Jones, Thomas. The Merck Manual of

Diagnosis and Therapy(18th ed.). New Jersey: Merck Research

Laboratories. 2006.

Diakses dari http://en.wikipedia.org/wiki/Blunt_splenic_trauma pada

tanggal 28-12-2010

6. Ledbetter, S, Smithuis, R. Abdominal Trauma – Role of CT. Department of

Radiology of the Brigham and Women's Hospital, Boston and the Rijnland Hospital in

Leiderdorp, the Netherlands. 2007. Diakses dari

http://www.radiologyassistant.nl/en/466181ff61073 pada tanggal 28-12-2010

7. Samudra, L. Ruptur Limpa. 2009. Diakses dari

http://banyakbaca.wordpress.com/2009/11/24/ruptur-limpa-2009/ pada

tanggal 28-12-2010.

35

http://en.wikipedia.org/wiki/Blunt_splenic_trauma

http://www.radiologyassistant.nl/en/466181ff61073

http://banyakbaca.wordpress.com/2009/11/24/ruptur-limpa-2009/

http://en.wikipedia.org/wiki/Blunt_splenic_trauma

http://www.radiologyassistant.nl/en/466181ff61073

http://banyakbaca.wordpress.com/2009/11/24/ruptur-limpa-2009/

Trauma Limpa

Documents

Transcript of Trauma Limpa