TRAUMA KEPALA PADA

ANAK

Erny, Darto Saharso Kelompok Studi Neuro-Developmental

1

Pendahuluan

• USA : Trauma kepala : mortalitas utama pada anak > 1 tahun

• Trauma kepala : >80% dari seluruh kasus trauma

• Kematian seketika : 5%.

• Dampak :

- Emosi

- Psikososial

- Ekonomi keluarga

2

EPIDEMIOLOGI

• ♂ > ♀

• Puncak kejadian : bayi % 15 tahun

• 50% kasus : usia < 5 tahun.

• USA : 1,6 juta kasus /tahun (anak &

remaja)

• 250.000 kasus : perawatan di RS.

• Kasus kematian : 60.000 dari seluruh kasus/tahun.

• 70.000 – 90.000 : kecacatan permanen.

3

• Morbiditas/mortalitas :

Hasil akhir lebih baik daripada dewasa.

Tetapi waktu pulih anak lebih lama

National Centre for Health Statistic

- Mortalitas : 75-97%

- 10-20% cedera kepala sedang - berat

- GCS 6-8 + koma ≥ 3 minggu : gangguan :

* Ingatan jangka pendek

* Respon lambat

- >50% GCS 3-5 : Defisit neurologi permanen.

4

• Morbiditas jangka panjang / kerusakan otak ireversibel :

1. Perubahan kepribadian, emosi & kemampuan mental

2. Gangguan bicara dan bahasa

3. Hilangnya fungsi sensasi, pendengaran, pengelihatan, merasa atau penciuman.

4. Kejang

5. Kelumpuhan

6. Penurunan kesadaran hingga koma

5

Faktor penyebab trauma kepala : usia & jenis kelamin

- Kendaraan bermotor (27-37%)

- Jatuh dari ketinggian > 15 kaki (24% pd usia <4 th)

- Aktivitas rekreasi (21% pada usia 10-14 th)

- Kekerasan pd anak (child abuse) (24% pada usia < 2 th)

- Kejang

- Proses persalinan operatif (VE & FE)

- Kecelakaan rumah tangga

6

7

Cedera primer

Parenkim otak

Sepanjang traktus

white-matter

Benturan otak

dg protuberans

tulang calvaria

Penetrasi

bagian tulang / benda asing Coup injury

ICH

Robeknya traktus

white-matter

aselerasi-deselerasi

Patofisiologi trauma kepala

8

Cedera sekunder

cedera primer

Coup injury

ICH

Robeknya traktus

white-matter

gangguan

ditingkat mikrosirkulasi

disintegrasi neuronal

Proses inflamasi

Radikal bebas

zat besi bebas

neurotransmiter eksitatori

(glutamat, aspartat)

edema cerebral

peningkatan TIK

hyperemia

iskemia gangguan sistemik

Hipotensi

hipoksia

hiperkapnea

CBF ↓

9

Otak

metabolisme aerobik

proses kerja optimal

CBF

tekanan darah rata-rata

tekanan intrakranial

viskositas darah

produk metabolik

diameter pembuluh darah

CBV

mekanisme autoregulasi

diameter

pembuluh darah

intrakranial

stabil tekanan arteri 60-150 mmHg

produk metabolik

komponen gas darah arterial

Myogenic

Neurogenic

endothelium-dependent factors

perubahan

tekanan parsial O2

atau CO2

10

Trauma

penetrasi

Fr os

calvaria

Hem

epidural

Perdrh

subarach

Contusio Concusion

ICH

Hem

subdural

Trauma

difus

axonal

Fr tl

basilar

Trauma

scalp

Trauma

primer

11

Subdural

hematoma

epidural

Intracerebral

hemorrhage 12

Pemeriksaan fisik

Pernafasan Pola nafas Sirkulasi darah Neurologi

Benda asing

Laserasi fasial

Deviasi trakea

sianosis

circumoral

Apnea sekunder

s/d paralise diafragma

Cheyne-stokes

periode alternating

hiperpnea - apnea

Hiperventilasi

Apnea memanjang

dg jeda akhir

ekspirasi sekunder

Cushing triad

Bradikardi

hipertensi

Gangguan

respirasi

Kesadaran

PGCS

Ukuran pupil

reflek cahaya

Retina

papil optikus

Fungsi motorik

sensorik

Kepala

13

Pemeriksaan fisik

1. Pernafasan

* Identifikasi : - Benda asing, gigi tanggal,

- Laserasi fasial & tidak stabilnya tulang,

- Deviasi trakea & sianosis circumoral

* Menunjukkan : Hipoksia krn obstruksi saluran nafas

atas

2. Pola nafas :

• Apnea sekunder s/d paralise diafragma : trauma tulang belakang superior

• Cheyne-stokes / periode alternating hiperpnea - apnea : hemisfer cerebri / diencepalon

• Hiperventilasi : rostral batang otak / tegmentum

• Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder : pontine medial / kaudal

14

3. Sirkulasi darah : Identifikasi : - Cushing triad

- Bradikardi, hipertensi

- Gangguan respirasi

Menunjukkan : Manifestasi lambat herniasi

Penyebab : - Perdarahan intrakranial

- Perdarahan internal

- Trauma pada tulang belakang

- Contusio kardiak

- Disritmia sekunder akibat gangguan

cardiac output

15

4. Neurologi :

a. Kesadaran

b. Kemampuan verbal, nyeri

c. Pediatic GCS (PGCS) : < 5 tahun

* 13-15 : trauma ringan

* 8-12 : trauma sedang

* < 8 : trauma berat

16

d. Ukuran pupil & reflek cahaya :

1. Dilatasi pupil ipsilateral, refleks cahaya (+) - herniasi transtentorial

- kompresi serabut parasimpatik N III

2. Dilatasi bilateral, refleks cahaya (-) kompresi bilateral NIII / anoksia global cerebral & iskemia

3. Pin-point : kerusakan pontine

4. Posisi tengah & refleks cahaya (-) R akomodasi (+) : trauma tectum midbrain.

5. Sindroma horner (konstriksi pupil ipsilateral, ptosis &

anhidrosis) :

- hipotalamus & disrupsi jalur simpatetik

- Tanda awal herniasi transtentorial

6. Nystagmus : cerebelar / vestibular

7. Deviasi mata terjadi sekunder akibat : - Lesi kortikal

- Disfungsi saraf otak

- Bangkitan kejang

17

e. Retina & papil optikus :

1. Perdarahan retina: trauma kepala non-acidental/TIK ↑

2. Papil bendung, pulsasi vena (-) : TIK ↑

3. Refleks kornea, muntah & oculovestibular & nafas

spontan : menunjukkan lokasi tingkat kerusakan

f. Fungsi motorik & sensorik :

1. Refleks tendon profundus :

simetris & hiperaktif : trauma kepala / tulang belakang

asimetris : lesi unilateral

2. Refleks babinski : tingkat traktus piramidalis

18

3. Pergerakan spontan & simetris atau dengan penekanan

pd nail bed / sternum :

- pergerakan spontan ↓ dengan / tanpa flasiditas :

trauma tulang belakang

- Postur decerebrasi : kerusakan pada otak tengah

- Postur decortikasi : kerusakan cortex cerebral,

white matter / basal ganglia

19

g. Kepala :

- Deformitas cervical, pembengkakan

- Nyeri perabaan

- Berpindahnya bagian tubuh : tdk stabil os cervical

- Laserasi & depresi

- Benda asing & disrupsi tulang & duramater

- Tanda battle / ekimosis retroaurikuler & mastoid : tanda

patognomonis fr. Os basiler.

- Mata racoon / ekimosis periorbita : fr.os basiler

- Hemotipanum : fr. os temporal, berhubungan dg distrupsi N VII

& VIII

- Otorhea CSS rhinorea : fr. os basiler, akibat disrupsi

leptomeningen & os cribiformis.

- Fontanella cembung : TIK ↑

20

Resume Pemeriksaan fisik dan status

neurologis Pemeriksaan umum

Tanda vital

Tanda fraktur tulang kepala

Hematotympanum

Ekimosis periorbital atau postauricular

otorrhea atau rhinorrhea CSS

Fraktur impresi atau cedera penetrasi

Pemeriksaan Neurologi

GCS/PGCS

Refleks cahaya pupil

Pemeriksaan nervi cranialis

Gerakan ekstremitas Respon plantar

21

Klasifikasi derajat cedera intrakranial

Ringan

Asimptomatis

Nyeri kepala ringan

Muntah < 3 kali

GCS 15

Penurunan

kesadaran < 5 menit

Sedang

Letargi progresif

Nyeri kepala progresif

Amnesia pasca-trauma

Kejang pasca-trauma

Multiple trauma

Cedera fasial

GCS 11 – 14

Tanda fraktur basis

Penurunan kesadaran ≥ 5 menit

Kemungkinan cedera penetrasi /

fraktur impresi tulang kepala

Muntah sering (>3 kali) /

bersama dengan gejala lainnya

Berat

GCS ≤ 10 /

penurunan ≥2 poin

tidak jelas

penyebabnya

Tanda neurologi fokal

cedera tulang kepala

penetrasi

Teraba garis

fraktur impresi skull

Compound skull

fracture

22

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

DL serial

Profil koagulasi

Golongan darah

BGA

Pemeriksaan imaging

CT Scan

kejang post trauma

Amnesia

nyeri kepala progresif

anamnesa tidak jelas

penurunan kesadaran

> 5 menit

muntah berulang > 8jam

pasca trauma

keadaan tidak stabil

pasca trauma multiple.

MRI

lebih sensitif

estimasi

mekanisme

awal

cedera lanjut

prediksi

hasil akhir

Foto kepala

< 1 tahun

↓ kesad ≥ 3 menit.

Penetrasi tl kepala

post shunt

Hematoma Scalp

depresi skalp

Otorrhea

rhinorrhea

Hemotympanum

Tanda Battle

Mata Raccoon

Perub status mental

Kel neurologis fokal

USG

ECG

23

Hal yang dievaluasi pada CT Scan :

- Integritas jaringan lunak

- Fontanella, garis sutura

- Benda asing

- Gambaran struktur

- Perdarahan

- Tanda pembengkakan

- Infark

- efek massa : pergeseran garis tengah

- ventrikel & kista

* Kompresi ventrikel : efek masa

* Pembesaran ventrikel : hidrosefalus

* Edema cerebral : hilangnya demarkasi white matter

24

Tindakan pada trauma kepala

Trauma kepala ringan

diobservasi di rumah

RS

72 jam I

Perilaku aneh

Disorientasi nama & tempat

Tidak dapat dibangunkan

Nyeri kepala progresif

Kejang

berdiri tegak (-)

Tidur & mengantuk berlebihan

Muntah ≥ 2-3 kali provokasi (-)

Cedera sedang

observasi ketat

minl 6 jam

pasca-trauma

progresif membaik

di rumah

belum baik

Perawatan

diperpanjang

hingga 24 jam

CT scan bedah saraf

Cedera berat

Harus dirawat

di RS dg fasilitas lengkap

supervisi dokter NS.

25

Terapi gawat darurat peningkatan TIK

Kontrol hiperventilasi ( Pa CO2 pada 25 - 30 mm Hg)

Elevasi kepala dari tempat tidur derajat 30° - 45°

Menempatkan kepala & tubuh pada posisi tengah

Meminimalisasi stimulus (mis menghisap lendir dengan alat )

Restriksi cairan s/d 60% dari kebutuhan (kecuali dalam keadaan

shock)

Memberi diuretik (mannitol 0.5 - 1 g/kg iv, atau furosemide 1 - 2

mg/kg iv) pada kasus yang mengalami perburukan

26

Penanganan Gawat darurat :

1. External Ventrikuler Drain (EVD) :

- Tujuan : * monitoring TIK

* evakuasi CSS selama TIK ↑

* evakuasi darah

- Harus dilakukan pada fase awal

- sisterna basiler harus di evaluasi dg CT Scan untuk

mengevaluasi ujung drain

- Indikasi:

* Trauma kepala berat (GCS < 8)

* Kelainan CT Scan saat MRS & mengalami

deteriorasi cepat pemeriksaan neurologi

* Dugaan TIK ↑.

27

2. Lumbar drain :

Indikasi : - TIK ↑ refrakter,

- mengikuti pembuangan CSS berikutnya

3. Monitoring subarachnoid & epidural :

- Indikasi : pemasangan kateter intraventrikuler

- Secara teoritis :

* pemasangannya mudah

* menurunkan resiko infeksi

* menurunkan resiko perdarahan

* kurang mampu untuk ↓ CSS yang berlebih.

28

Penatalaksanaan trauma kepala :

1. Terapi medis

Tujuan utama :

- menemukan & menangani kondisi kritis

- menghilangkan / meminimalkan cedera sekunder

Brain Trauma Foundation :

Landasan : - Resusitasi jantung paru

- tanda TIK ↑ tidak jelas : terapi propilaksis ↑ TIK

tidak boleh dilakukan karena bertentangan dengan

proses resusitasi optimal.

29

Penatalaksanaan Medis :

- Managemen saluran pernafasan :

* pernafasan stabil

* Stabilisasi tulang cervical

- Cardiovascular management :

* Tujuan : Mencapai normotensi & euvolemia

* variabel fisiologis: Cranial perfusion pressure

(CPP) : 70-80mmhg

* Monitoring kardiak secara terus menerus

30

- Peningkatan TIK & managemen perfusi cerebral

* pengaturan posisi tidur

* cegah agitasi & ↑ aktivitas motorik

* ↓ produksi CSS, memperbaiki kompliance cerebral,

↓CBF & ↓ CBV

* Cara : - diuretika : menjaga status euvolemia

- Hiperventilasi

- Barbiturat

- CSS drainage

- Managemen kejang post trauma : 10% anak : antikonvulsan

- Managemen perdarahan : DIC

- Terapi bedah :

- Dekompresi bedah

- Elevasi fr kompresi

31

• Managemen nutrisi

Tujuan :

1. Cegah hipoglikemia / hiperglikemia

2. Cegah katabolisme & balans negatif nitrogen

Cara :

1. Enteral

2. Parenteral

32

• Kriteria perawatan poliklinis:

1. Cedera kepala ringan (PGCS 14-15) dgn instruksi observasi ketat oleh orang yang dapat diandalkan

2. - Penurunan kesadaran <5 menit

- status neurologi normal

- gejala peningkatan TIK (-) mis muntah atau

nyeri kepala

- tanda fraktur basis (-)

- CT scan normal

- skul foto normal

33

• Terapi pada perawatan poliklinis:

1. Imunisasi Tetanus harus diperiksa & diperbaharui,

jika laserasi (+) atau kontaminasi pada luka.

2. Antikonvulsan untuk profilaksis kejang.

3. NSAIDs : kontrol nyeri yang ringan.

4. Beta-blockers : migren yang diinduksi oleh

trauma.

34

Komplikasi

• Kejang

• Kista Leptomeningeal

• Meningitis sekunder

• Cedera N Cranial sekunder

• Post-traumatic syndrome

• Buta Cortical

• Migren

• Hydrocephalus

35

Prognosis • PGCS 3-5 : mortalitas 6-35%, 50-60%

• PGCS 3 : mortalitas 50-60%

• PGCS 3-5 : morbiditas 90% perlu rehabilitasi &

sebagian besar dapat membaik.

• PGCS 3 : prognosa neurologis buruk.

• PGCS 6-8 : 1/3 kasus deficit neurologis fokal &

kesulitan belajar, terutama penderita dengan koma yang

persisten <3 minggu.

36

37