Faktor Risiko Infeksi Lokasi Pembedahan setelah Operasi Caesar di Inggris:

Hasil Penelitian Kohort MultisenterC Wloch,a J Wilson,b, c T Lamagni,a P Harrington,a Charlett,d E Sheridanaa

a Departemen Pelayanan Kesehatan yang Berhubungan dengan Infeksi dan Resisten Antimikroba, Badan Perlindungan Kesehatan, London, UK b Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Imperial College Healthcare NHS Trust, Rumah Sakit Hammersmith, London, UK c Bucks New University, Uxbridge, UK d

Departemen Statistik, Pemodelan dan Ekonomi, Badan Perlindungan Kesehatan, London, UK

Korespondensi: C Wloch, Department of Healthcare Associated Infection and Antimicrobial Resistance, Health Protection Agency, 61 Colindale Avenue, London NW9 5EQ, UK. Email catherine.wloch@hpa.org.uk

Diterima pada tanggal 18 Juni 2012. Diterbitkan online pada tanggal 1 Agustus 2012.

Tujuan Penelitian Untuk menilai frekuensi dan faktor risiko terjadinya infeksi lokasi

pembedahan setelah operasi Caesar.

Disain Penelitian Studi kohort multisenter prospektif.

Tempat dan Waktu Penelitian Empat belas rumah sakit NHS di Inggris, bulan April sampai

September 2009.

Populasi Wanita yang menjalani operasi Caesar di rumah sakit yang berpartisipasi selama

periode studi yang ditentukan.

Metode Infeksi yang memenuhi definisi kasus standar diidentifikasi melalui pemantauan

aktif oleh petugas kesehatan selama pasien dirawat di rumah sakit, pada saat pasien kontrol

kembali rumah sakit, selama kunjungan rumah oleh bidan dan melalui kuesioner yang

dilengkapi sendiri oleh pasien.

Hasil Pengukuran Utama Infeksi luka operasi dalam waktu 30 hari setelah operasi.

Hasil Secara keseluruhan, 9,6% (394/4107) wanita dalam penelitian mengalami infeksi pasca

operasi setelah operasi Caesar, 0,6% (23/4107) diantaranya dirawat kembali untuk

penatalaksanaan infeksi. Berat badan berlebih (Indeks Massa Tubuh [IMT] 25-30 kg/m2 odds

ratio [OR] 1,6, interval kepercayaan 95% [CI 95%] 1,2-2,2) atau obesitas (IMT 30-35 kg/m2

atau OR 2,4, CI 95% 1,7-3,4; IMT>35 kg/m2 atau OR 3,7, CI 95% 2,6-5,2) adalah faktor

risiko independen utama untuk infeksi (dibandingkan dengan IMT 18,5-25 kg/m2). Wanita

yang lebih muda, dan operasi yang dilakukan oleh asosiasi spesialis dan staf ahli bedah

cenderung berkemungkinan lebih besar mengalami infeksi lokasi pembedahan, masing-

masingnya dengan OR 1,9, CI 95% 1,1-3,4 (<20 tahun dibandingkan 25-30 tahun), dan OR

1,6, CI 95% 1,0-2,4 (dibandingkan dengan konsultan).

Kesimpulan Studi ini mengidentifikasi tingginya tingkat infeksi pasca operasi setelah operasi

Caesar. Mengingat jumlah wanita yang melahirkan dengan cara operasi Caesar di Inggris,

infeksi akan mengakibatkan biaya pengobatan yang cukup besar. Pencegahan infeksi ini

seharusnya menjadi prioritas kesehatan klinis dan publik.

Kata kunci Operasi Caesar, endometritis, Inggris, epidemiologi, obesitas, infeksi lokasi

pembedahan.

Mohon mencatumkan sitasi jurnal ini dengan format : Wloch C, Wilson J, Lamagni T, Harrington P, Charlett A, Sheridan E. Risk factors for surgical site infection following Caesarean section in England: results from a multicentre cohort study. BJOG 2012;119:1324–1333.

Pendahuluan

Proporsi jumlah persalinan dengan cara operasi Caesar di Inggris telah meningkat secara

substansial selama 30 tahun terakhir dari 9% pada tahun 1980 menjadi 25% pada tahun

2009/10,1 dengan variasi yang cukup besar pada Inggris NHS Trust, khususnya pada operasi

Caesar secara darurat.2 Infeksi pasca operasi merupakan salah satu dari sejumlah

kemungkinan komplikasi operasi Caesar3,4 dengan tingkat yang dilaporkan berkisar antara 1,2

hingga 5,0% untuk wanita selama dirawat inap.5-8 Mengingat singkatnya lama rawat inap di

rumah sakit pasca operasi, biasanya 2-4 hari, tingkat infeksi setelah operasi Caesar secara

keseluruhan cenderung lebih tinggi secara signifikan dari estimasi ini.5,6

Meskipun sebagian besar infeksi luka operasi Caesar dangkal, luka ini merupakan

beban besar untuk sistem kesehatan, mengingat tingginya jumlah wanita yang menjalani

operasi ini. Namun, proporsi infeksi adalah infeksi yang lebih parah pada jaringan yang lebih

dalam atau organ reproduksi yang memerlukan rawat inap yang lebih lama di rumah sakit

atau dirawat kembali untuk dirawat ke rumah sakit,9,10 sehingga menambah beban ekonomi

dari infeksi ini. Pada kejadian yang sangat langka infeksi yang berkembang setelah operasi

Caesar ini dapat menyebabkan hal yang berbahaya seperti yang didokumentasikan dalam 08

Confidential Enquiry into Maternal Deaths tahun 2006-2008.11

Mengingat pentingnya infeksi ini, dan kurangnya skema surveilans nasional yang ada

setelah operasi Caesar, kami mengembangkan penelitian untuk menilai secara komprehensif

tingkat infeksi lokasi pembedahan setelah operasi Caesar melalui deteksi infeksi selama

rawat inap pertama dan melalui sejumlah metode deteksi yang dilaksanakan setelah pasien

dipulangkan. Penelitian ini juga mengumpulkan data tentang faktor-faktor risiko potensial

infeksi ini.

Metode

Partisipasi rumah sakit

Lima belas rumah sakit telah berpartisipasi dalam Health Protection Agency’s (HPA)

Surgical Site Infection Surveillance Scheme setuju untuk berpartisipasi dalam studi

pendahuluan operasi Caesar setelah permintaan untuk sukarelawan. Seluruh rumah sakit

merupakan rumah sakit akut umum, memberikan perawatan darurat dan pengobatan umum

untuk penyakit akut, dan merupakan rumah sakit yang dipercaya, telah melaksanakan 2.100

hingga 11.284 persalinan dalam satu setahun pada tahun 2009/10, 550-2.742 diantaranya

adalah operasi Caesar.1 Kelima-belas rumah sakit tersebut memiliki unit perawatan khusus

bayi, delapan diantaranya memiliki unit bayi dengan dependensi tinggi dan delapan

diantaranya juga memiliki unit perawatan intensif neonatus.

Seluruh data mengenai operasi Caesar yang terjadi di setiap rumah sakit yang

berpartisipasi dikumpulkan selama 3 bulan yang ditentukan untuk memastikan bahwa

surveilans dilakukan pada sampel wanita yang representatif. Penelitian ini berlangsung

selama bulan April hingga September 2009 dan surveilans dilakukan pada periode 3 bulan

pertama dan kedua.

Pengumpulan data

Protokol surveilans dan dataset adalah berdasarkan literatur yang ada dan sesuai dengan

pendapat penasehat dari Inggris Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists dan

Royal College of Midwives. Data dikumpulkan oleh staf rumah sakit yang ditentukan dari

teater dan rekam medik rumah sakit pada serangkaian faktor demografi dan operasi termasuk

usia, skor American Society of Anaesthesiologists (ASA), indeks massa tubuh (IMT, kg/m2)

yang diukur pada awal pertemuan di klinik, diabetes, etnisitas, lama kehamilan, operasi

Caesar sebelumnya, tingkat luka, anestesi, antikoagulan, profilaksis antimikroba, jumlah

kehilangan darah dan komplikasi lainnya, metode penjahitan luka, durasi operasi dan tingkat

ahli bedah (ahli bedah junior dalam pelatihan: Tahun Ajaran 1 dan 2, Spesialis Panitera;

tingkat asisten spesialis: Tingkat Staf dan Spesialis Asosiasi; spesialis yang senior:

Konsultan). Data dimasukkan ke dalam basis data Surgical Site Infection Surveillance

System oleh staf rumah sakit via situs yang aman.

Klasifikasi faktor risiko dan definisi kasus

Indikasi untuk operasi Caesar diklasifikasikan menurut kategori urgensi risiko Royal College

of Obstetricians dan Gynaecologists12 sebagai berikut: ancaman langsung terhadap kehidupan

ibu atau janin, berbahaya untuk ibu atau janin tetapi tidak terdapat ancaman langsung

terhadap kehidupan ibu atau janin, tidak terdapat bahaya untuk ibu atau janin tetapi

membutuhkan persalinan segera, atau pada waktu yang disesuaikan dengan ibu atau staf.

Kontaminasi lokasi pembedahan diklasifikasikan menggunakan sebuah adaptasi dari

definisi standar13 untuk memasukkan faktor pecah ketuban. Oleh karena itu, dimana membran

telah pecah kurang dari 12 jam sebelum operasi Caesar, luka tersebut akan diklasifikasikan

sebagai bersih dari kontaminasi, dan jika pecah lebih dari 12 jam sebelum luka

diklasifikasikan sebagai terkontaminasi. Skor indeks risiko yang menggabungkan definisi

yang dimodifikasi dari klasifikasi luka dihitung pada setiap wanita.14 Skor tersebut terdiri dari

skor ASA ≥ 3, klasifikasi luka terkontaminasi atau kotor, dan durasi operasi >75 persentil

waktu (60 menit untuk operasi Caesar), dengan masing-masing faktor memberikan satu nilai

untuk indeks risiko.

Terdapatnya infeksi lokasi pembedahan didefinisikan dengan menerapkan satu set

standar kriteria klinis dan mikrobiologis (lihat materi Supplementary, Tabel S1).15 Infeksi

lokasi pembedahan dideteksi oleh tenaga kesehatan profesional (dokter rumah sakit dan bidan

komunitas) dikategorikan sebagai i. infeksi luka operasi dangkal, ii. infeksi luka operasi

dalam, dan iii. infeksi organ/ruang (endometritis dan infeksi saluran reproduksi lainnya),

diadaptasi dari definisi Centers for Disease Control and Prevention (CDC).16

Pemastian Kasus

Semua wanita yang menjalani operasi Caesar pada periode 3 bulan surveilans yang

ditentukan yang memenuhi kriteria untuk dimasukkan dan dilaksanakanlah penelitian kohort.

Setiap operasi Caesar yang dilakukan di rumah sakit yang berpartisipasi secara aktif dan

prospektif ditindaklanjuti untuk mengidentifikasi infeksi yang memenuhi definisi kasus

standar. Pasien dipantau selama rawat inap, pada saat dirawat kembali ke rumah sakit, pada

hari kunjungan ke rumah sakit dan kunjungan oleh bidan komunitas setelah keluar rumah

sakit sampai kunjungan terakhir oleh bidan (minimal 10 hari setelah operasi). Seorang

koordinator surveilans dari setiap rumah sakit dilatih oleh tim studi Health Protection

Agency’s dalam metodologi surveilans termasuk definisi kasus. Bidan komunitas dilatih

bergiliran secara lokal oleh koordinator surveilans dan diberikan definisi kasus dan bentuk

laporan standar untuk menunjukkan terdapatnya gejala. Infeksi yang dilaporkan oleh bidan

komunitas dikonfirmasi oleh koordinator surveilans rumah sakit sebelum dimasukkan ke

dalam basis data. Basis data menyediakan pemeriksaan validasi lebih lanjut untuk

memastikan bahwa gejala memenuhi kriteria infeksi.

Infeksi lokasi pembedahan yang terdapat di masyarakat dan tidak terdeteksi di tempat

lain juga diidentifikasi melalui kuesioner yang diisi oleh wanita pada saat 30 hari setelah

operasi. Infeksi yang potensial dilaporkan oleh para wanita tersbut dikonfirmasi oleh

koordinator surveilans rumah sakit menggunakan kriteria tertentu yang kemudian

dimasukkan kedalam akun gejala yang dilaporkan sendiri (Tabel 1). Sedangkan infeksi lokasi

pembedahan yang dilaporkan sendiri telah dideteksi langsung oleh rumah sakit atau

pelayanan kesehatan profesional berbasis komunitas, deteksi infeksi tersebut dianggap

berasal dari pelayanan kesehatan profesional.

Tabel 1. Kriteria untuk mengidentifikasi infeksi lokasi pembedahan yang dilaporkan pasienInfeksi Luka Kriteria Indikasi infeksi lokasi

pembedahanLuka superfisial

Kriteria 1 Keluarnya nanah dari luka + antibiotik

Kriteria 2 Tanda-tanda klinis * + dehiscenceKriteria 3 Tanda-tanda klinis * + antibiotik

Endometritis Kriteria 4 Nyeri Rahim + antibiotikKriteria 5 Nyeri perut + antibiotikKriteria 6 Drainase purulen dari rahim +

antibiotik* Tanda-tanda klinis : setidaknya dua dari nyeri, panas, kemerahan atau bengkak

Analisis data

Data dianalisis dengan menggunakan MICROSOFT EXCEL dan STATATM (versi 11).

Perbandingan antara kelompok dilakukan menggunakan tes chi-square dan Wilcoxon rank-

sum. Infeksi luka dan rahim digabungkan untuk menilai faktor risiko untuk setiap infeksi

lokasi pembedahan yang terjadi dalam 31 hari setelah prosedur. Faktor risiko dikelompokkan

menurut kategori yang diakui secara internasional, misalnya klasifikasi IMT World Health

Organization, atau sesuai dengan distribusi frekuensi. Analisis regresi logistik multivariabel

dilakukan menggunakan model efek campuran untuk membentuk faktor independen terkait

dengan terjadinya infeksi lokasi pembedahan dengan penyisihan variasi diantara rumah sakit-

rumah sakit dengan memasukkan kode identifikasi rumah sakit sebagai efek acak pada

model. Masing-masing komponen indeks risiko dimasukkan secara terpisah untuk analisis

multivariabel. Kurva receiver operating characteristic (ROC) digunakan untuk menentukan

nilai dari model akhir dalam memprediksi risiko infeksi, dengan luas di bawah kurva

menunjukkan kemampuan model untuk memprediksi risiko (nilai 0,5 mengindikasikan tidak

terdapat kemampuan prediktif dan nilai 1,0 menunjukkan kemampuan prediksi yang

sempurna). Intraclass Correlation Coefficient dihitung untuk menentukan proporsi dari total

varians karena terdapatnya varians diantara rumah sakit-rumah sakit.

Hasil

Populasi penelitian

Empat belas rumah sakit NHS dari tujuh Pengambil Kebijakan Strategis Kesehatan di Inggris

menyelesaikan surveilans. Satu rumah sakit mundur setelah 6 minggu karena mereka tidak

dapat menyelesaikan surveilans pada kohort penuh dari pasien wanita akibat kurangnya

sumber daya dan akibatnya data mereka yang tidak lengkap keluarkan dari analisis.

Sebanyak 4.107 operasi yang dimasukkan dalam penelitian ini, dengan jumlah

prosedur per rumah sakit pada setiap 3 bulan periode surveilans berkisar antara 120 hingga

408 operasi. Usia rata-rata wanita yang dimasukkan dalam studi ini adalah 31 tahun (kisaran

14-56) dan median IMT adalah 25,3 (kisaran interdesil 20,4-35,0). Etnisitas tercatat untuk

3.883 (94,5%) wanita 9,3% diantaranya adalah Asia, 5,7% kulit hitam dan 81,8% kulit putih.

Rata-rata lama rawat inap di rumah sakit pasca operasi adalah 3 hari.

Tujuh puluh enam persen (3.137) wanita dipantau setelah keluar dari rumah sakit.

Pemantauan setelah keluar dari rumah sakit setidaknya selama 10 hari tercapai pada 74%

diantaranya (3.029/4.107) dengan 36% dipantau selama 30 hari (1.482/4.107). Perbandingan

karakteristik mereka dipantau hingga 30 hari menggunakan salah satu metode deteksi,

termasuk kuesioner yang dilengkapi sendiri oleh pasien, dapat dilihat pada Tabel 2.

Kegagalan untuk memantau hingga 30 hari berhubungan dengan usia yang sedikit lebih muda

(30,9 vs 31,9 tahun), IMT yang sedikit lebih tinggi (26,4 vs 25,8 kg/m2), proporsi lebih tinggi

pada etnis non-kulit putih dan tidak dapat membaca bahasa Inggris (4,9% vs 2,1%). Tidak

terdapat perbedaan yang signifikan dalam pemantauan menurut status diabetes, indikasi

untuk operasi Caesar atau untuk jumlah operasi Caesar sebelumnya.

Tabel 2. Perbandingan karakteristik wanita yang dipantau hingga 30 hari pascaoperasi melalui metode apapun dengan mereka yang dipantau selama < 30 hari

Karakteristik Semua wanita(n=4.107)

Pemantauan selama 30 hari

(n=1.482)

Pemantauan selama < 30 hari

(n=2.625)

SignifikansiStatistik

Rata-rata usia (tahun)Rata-rata IMTEtnis (%)AsiaKulit hitamKulit putihCampuranLainnyaDiabetes (%)Urgensi risiko RCOG (%)Waktu persalinan yang dibutuhkanAncaman langsungBahaya terhadap ibu dan janinTidak terdapat bahaya pada ibu dan janin, namun membutuhkan persalinan segeraJumlah operasi Caesar sebelumnya (%)0123Tidak dapat berbicara bahasa Inggris (%)**Informasi didapatkan oleh 12 dari 14 rumah sakit

Profilaksis antibiotik

Sembilan puluh delapan persen (3.699/3.776) wanita yang dikumpulkan informasinya

diberikan profilaksis antimikroba. Pada kebanyakan rumah sakit (9/14) pilihan pertama agen

antibiotik adalah co-amoxiclav. Selanjutnya empat rumah sakit menggunakan cefuroxime dan

satu rumah sakit menggunakan kombinasi cefradine dan metronidazole. Waktu pemberian

antibiotik bervariasi pada masing-masing rumah sakit yaitu delapan rumah sakit memberikan

antibiotik setelah persalinan, dimana tiga diantaranya lebih tepatnya memberikannya setelah

plasenta di klem. Berikutnya tiga rumah sakit memberikan antibiotik pada saat induksi

anestesi dan tiga rumah sakit lainnya memberikannya selama operasi.

Infeksi lokasi pembedahan yang terdeteksi

Setelah menerapkan semua metode deteksi, terdapat 394 infeksi lokasi pembedahan yang

teridentifikasi dari 4.107 operasi, menunjukkan risiko sebanyak 9,6%. Tiga wanita dilaporkan

telah mengalami infeksi luka dan infeksi uterin. Sebelas persen (44/394) infeksi terdeteksi

pada saat awal dirawat inap (21) atau melalui pendaftaran kembali ke rumah sakit (23), 55%

(218/394) terdeteksi setelah keluar dari rumah sakit oleh bidan komunitas atau lainnya

kesehatan berbasis rumah sakit profesional dan 34% (132/394) dilaporkan oleh wanita dan

dikonfirmasi oleh koordinator surveilans. Dalam semua, 95% dari infeksi diidentifikasi

setelah awal rawat inap tinggal.

Dari 394 infeksi, 348 (88,3%) adalah luka dangkal, 19 (4,8%) luka dalam dan 27

(6,9%) yang organ / infeksi ruang, 25 di antaranya digolongkan sebagai endometritis. Waktu

rata-rata terinfeksi untuk semua infeksi lokasi pembedahan adalah 10 hari dan untuk infeksi

dalam dan organ/ruang saja adalah 8 hari. Dari 4107 wanita yang dipantau oleh penelitian,

0,6% (23/394) dirawat kembali di rumah sakit untuk pengobatan infeksi mereka.

Mikroorganisme penyebab dicatat pada 39,8% kasus infeksi (157/394). Dari infeksi

tersebut 24,2% (38/157) diantaranya diketahui merupakan polimikroba. Patogen yang paling

sering dilaporkan adalah Staphylococcus aureus (40,4%) dimana 17,1% diantaranya resisten

terhadap methicillin. Patogen lainnya adalah kokus anaerob (23,2%), Enterobacteriaceae

(13,3%) dan streptokokus (7,4%) sebagaimana yang ditunjukkan pada Tabel 3.

Faktor risiko

Analisis variabel tunggal menunjukkan bahwa sejumlah faktor yang terkait dengan terjadinya

infeksi (Tabel 4 dan 5) adalah mencakup IMT, diabetes, tingkat dokter bedah dan skor ASA.

Obesitas sangat terkait dengan terjadinya infeksi lokasi pembedahan, dimana risiko

meningkat pada setiap kategori IMT secara berturut-berturut (Gambar 1). Variabel analisis

tunggal yang terpisah yang berkaitan dengan IMT baik luka dangkal maupun dalam dan

Tabel 3. Mikroorganisme yang dilaporkan sebagai penyebab infeksi lokasi pembedahan setelah operasi Caesar dalam studi multisenter

di Inggris (2009)

Organisme Jumlah %

* Mikroorganisme kausatif tidak dilaporkan pada 60% dari infeksi (237 dari 394 infeksi lokasi pembedahan).

infeksi organ/ruang menunjukkan bahwa IMT secara bermakna berhubungan dengan

terjadinya luka dangkal (P < 0,0001) dan infeksi dalam/organ-ruang (P < 0,003).

Status diabetes dilaporkan pada 3.917 wanita, 5,6% (218) diantaranya memiliki

gestational diabetes (160; 4,1%) dan diabetes tipe I (41, 1,0%) atau tipe II (17; 0,4%) yang

sudah diderita sebelumnya. Risiko infeksi lokasi pembedahan untuk wanita dengan diabetes

adalah 15,6% (CI 95% 11,0-21,1%) dibandingkan dengan 9,6% (CI 95% 8,7-10,6%) untuk

wanita non-diabetes (OR 1,8, CI 95% 1,2-2,6). Operasi di mana ahli bedah memimpin adalah

asosiasi spesialis atau tingkat staf dikaitkan dengan kemungkinan infeksi yang lebih tinggi

daripada yang dilakukan oleh konsultan (13,1%, CI 95% 10,3-16,3% berbanding 7,9%, CI

95% 6,0-10,2%; OR 1,8, CI 95% 1,2-2,6). Sebagian besar prosedur (61%) dilakukan oleh

panitera spesialis. Wanita dengan skor ASA dari 2 juga memiliki risiko yang jauh lebih tinggi

mengalami infeksi dibandingkan dengan wanita dengan skor 1 (OR 1,5, CI 95% 1,2-2,0).

Tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada risiko infeksi lokasi pembedahan sehubungan

dengan skor indeks risiko atau kategori risiko Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists.

Tingkat infeksi lokasi pembedahan menunjukkan distribusi luas berbentuk U untuk

usia wanita; lebih tinggi pada wanita < 20 tahun (13%, CI 95% 7,9-19,3%) dan wanita di atas

45 tahun (16%, CI 95% 5,3-32,8%; Tabel 4) dibandingkan dengan kelompok usia 25-30

tahun (9,2 %, CI 95% 7,4-11,2%) tetapi tidak signifikan dalam analisis variabel tunggal.

Analisis multivariabel dihasilkan oleh model dimana faktor dipertahankan jika

mereka signifikan secara keseluruhan, atau signifikan (atau mendekati signifikansi) pada

salah satu strata individu (Tabel 4 dan 5). Setelah penyesuaian untuk faktor risiko pasien dan

segala hal yang terkait dengan operasi pada analisis multivariabel, termasuk variasi antara

rumah sakit, hanya IMT yang ditemukan berhubungan secara bermakna dengan terjadinya

infeksi lokasi pembedahan. Dibandingkan dengan wanita dengan IMT normal (18,5-25

kg/m2), wanita gemuk (IMT 25-30) diketahui memiliki peluang untuk terinfeksi 1,6 kali (CI

95% 1,2-2,2) lebih besar dibandingkan wanita dengan berat badan normal, dan wanita

obesitas (IMT > 30) 2,4 kali lebih besar (CI 95% 1,7-3,4). Mengingat potensi efek modifikasi

antara IMT dan variabel lain pada model, hal ini juga diuji namun diketahui tidak signifikan.

Meskipun hubungan usia dan tingkat ahli bedah dengan terjadinya infeksi luka

operasi dalam model multivariabel secara keseluruhan tidak bermakna, kategori tertentu

dalam variabel ini menunjukkan bukti peningkatan kemungkinan infeksi. Terdapat beberapa

bukti dari kemungkinan terjadinya infeksi pada wanita berusia < 20 tahun (OR 1,9, CI 95%

1,1-3,4) dibandingkan dengan wanita berusia 25-30 tahun, dan operasi yang dilakukan oleh

asosiasi spesialis dan ahli bedah tingkat staf (OR 1,6, CI 95% 1,0-2,4) dibandingkan dengan

konsultan. Baik etnis maupun durasi operasi berhubungan dengan infeksi lokasi pembedahan

secara signifikan namun terdapat bukti lemah bahwa wanita dari etnis kulit hitam dan operasi

selama 55-70 menit dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan terjadinya infeksi.

Mengingat bahwa hanya 36% wanita yang telah didokumentasikan pemantauannya

untuk periode 30 hari, sedangkan 74% lainnya telah didokumentasikan pemantauannya untuk

setidaknya periode 10 hari, analisis multivariabel diulangi untuk infeksi yang terdeteksi

dalam 10 hari pertama (55% dari semua infeksi). Hal mengkonfirmasi IMT (P < 0,0001) dan

usia muda (usia < 20 tahun, P = 0,04) sebagai faktor risiko untuk infeksi tanpa faktor-faktor

lain yang mencapai signifikansi statistik dalam pengurangan dataset ini.

Daerah di bawah kurva ROC untuk memprediksi risiko infeksi lokasi pembedahan

setelah operasi Caesar berdasarkan IMT, usia, etnis, tingkat ahli bedah dan durasi operasi

adalah 0,64. Hal ini dibandingkan dengan nilai yang lebih rendah yaitu 0,52 untuk kurva

ROC berdasarkan indeks risiko dengan tingkat luka yang disesuaikan, yang menunjukkan

kekuatan prediksi minimal.

Intraclass Correlation Coefficient adalah 0,06 (P <0,01), menunjukkan bahwa hanya

6% total varians dalam terjadinya infeksi yang dihitung pada varians rumah sakit.

Diskusi

Hasil dari penelitian ini telah mengidentifikasi tingginya tingkat infeksi lokasi pembedahan

setelah operasi caesar, dengan satu dari sepuluh operasi yang menyebabkan infeksi. Ini jauh

lebih tinggi daripada tingkat infeksi untuk histerektomi abdominal (6,6%) dan mendekati

jumlah kasus yang terkait dengan operasi usus besar (12,7%) yang diidentifikasi

menggunakan metode deteksi setara (Wloch 2011, pengamatan pribadi).

Table 4. Faktor risiko terkait pasien untuk infeksi luka pembedahan setelah operasi Caesar di Inggris (2009)Faktor Risiko Tingkat No. Unadjusted P Adjusted Z2; (df), PTerkait Pasien Infeksi (%) ops OR (95% CI) OR* (95% CI) Umur dalam tahun (n = 4105)<20 12.84 148 1 .3 7 (0.80-2.36) 0.2

51 .9 2

(1.08-3.42)

9.35 (6), 0.15

20-24.9 8.7 552 0 .9 4 (0.65-1.37) 0.76

0 .9 5

(0.64-1.42)

25-29.9 9.17 93830-34.9 10.15 1241 1 .1 1 (0.83-1.48) 0.4

81 .2 9

(0.94-1.77)

35-39.9 8.96 960 0 .9 6 (0.70-1.32) 0.81

1 .0 3

(0.73-1.45)

40-44.9 10.26 234 1 .1 3 (0.70-1.82) 0.61

1 .0 8

(0.62-1.88)

>=45 15.63 32 1 .8 3 (0.69-4.89) 0.23

1 .8 4

(0.64-5.29)

ASA skor (n = 3128)1 9.01 2243 - 2 13.27 814 1.54 (1.20-1.97) <0.

013+ 15.49 71 1.86 (0.96-3.60) 0.0

6Kategori IMT (n = 3910)<18.5 4.65 86 0 .6 9 (0.25-1.91) 0.4

70 .7 2

(0.26-2.02)

65.48 (4), <0.01

18.5-24.9 6.75 170425-29.9 9.65 1140 1 .5 0 (1.14-1.98) <0.

011 .6 4

(1.22-2.20)

30-34.9 13.45 565 2 .1 9 (1.61-2.98) <0.01

2 .4 1

(1.73-3.37)

>=35 19.28 415 3 .3 1 (2.43-4.52) <0.01

3 .6 7

(2.62-5.16)

Kategori risiko (n = 4013)

Waktu lahir sesuai 9.75 1579 - Bahaya segera 9 511 0.93 (0.66-1.31) 0.6

8Penyulit ibu atau janin 10.11 1355 1.06 (0.83-1.35) 0.6

6Tidak ada penyulit namun 9.68 568 0.99 (0.71-1.37) 0.9

3perlu proses lahir cepatDiabetes (n = 3917)No 9.6 3699 -Yes 15.6 218 1.76 (1.20-2.57) <0.

01Etnis (n = 3883)Asian 8.36 359 0 .8 2 (0.56-1.22) 0.3

31 .0 2

(0.65-1.61)

4.10 (4), 0.39

Black 11.71 222 1 .2 0 (0.78-1.83) 0.41

1 .6 0

(0.99-2.59)

White 10.07 3177Campuran 5.13 39 0 .4 9 (0.12-2.03) 0.3

20 .6 4

(0.15-2.75)

Lainnya 6.98 86 0 .6 8 (0.29-1.56) 0.36

1 .0 9

(0.46-2.59)

Usia Kehamilan(n = 3976)<37 7.82 422 0.80 (0.55-1.18) 0.2

637-40 9.65 2176 ->40 10.74 1378 1.13 (0.90-1.41) 0.2

8Seksio Cesaria seblumnya (n = 3766)0 9.81 2376 -1 9.93 1068 1.01 (0.79-1.29) 0.9

22 10.9 266 1.14 (0.75-1.71) 0.5

43+ 14.29 56 1.55 (0.72-3.31) 0.2

6 *Dengan penyesuaian untuk variasi antara rumah sakit; juga disesuaikan dengan durasi operasi dan kategori ahli bedah (tabel 4)

Rumah sakit mengambil bagian dalam studi ini meliputi kedua daerah resapan

perkotaan dan pedesaan dan termasuk unit bersalin kecil dan besar. Karena ada sekitar 160

000 bedah caesar yang dilakukan setiap tahun di Inggris,1 jika temuan dari penelitian ini

diekstrapolasi secara nasional ini akan mengindikasikan lebih dari 15 000 perempuan yang

menjalani operasi caesar akan mengalami infeksi pascaoperasi setiap tahun, dengan 960

(0,6%) dirawat kembali akibat infeksi mereka. Infeksi luka operasi yang terjadi selama rawat

inap awal atau yang dirawat kembali akan menimbulkan biaya yang signifikan ke rumah

sakit. Namun, sebagian besar biaya yang dihasilkan dari infeksi ini akan ditanggung oleh

kesehatan masyarakat sebagai akibat dari perpanjangang perawatan oleh bidan komunitas,

kunjungan ke dokter umum dan peresepan antibiotik. Saat ini sedikit informasi yang tersedia

tentang efek infeksi luka pembedahan pada pengalaman dan kualitas hidup wanita meskipun

pasti akan memiliki dampak pada kehidupan keluarga.

Table 5. Faktor risiko terkait operasi untuk infeksi luka pembedahan setalah operasi Caesardi Inggris (2009)Faktor risiko terkait operasi Infection

rate (%)No. ops

UnadjustedOR (95% CI)

P

Adjusted OR*

Z 2; (df), P

(95% CI) Anaesthesia (n = 3962)Spinal 9.8 2359 -Epidural 10.4 837 1.08 (0.83-1.40) 0.57Umum 8 .9 260 0.9 (0.58-1.41) 0.66Lebih dari satu metode 10.1 506 1.02 (0.74-1.41) 0.91Antikoagulasi (n = 3087)Mekanik 9.5 1909 -Medical 11 1178 1.18 (0.93-1.50) 0.18Profilaksis antimikroba (n = 3776)No 10.4 77 -Yes 10 3699 0.95 (0.45-2.00) 0.9Kehilangan darah dalam ml (n = 3963)0-499 9.4 1544 -500-999 10.9 284 1.07 (0.86-1.34) 0.531000-1500 10.1 2036 1.14 (0.75-1.73) 0.541500 + 6.1 99 0.62 (0.27-1.45) 0.27Complicated caesarean section (n = 3740)Tidak ada komplikasi 9.9 3430 -Perdarahan berlebih 9.9 203 0.94 (0.58-1.53) 0.81Ekstensi rahim 12.2 107 1.26 (0.70-2.28) 0.44angles/vaginal tearPenutupan lemak (n = 3067)No 9.3 1141 -Yes 10.8 1926 1.18 (0.92-1.50) 0.2Metode penutupan(n = 3935)Continuous 10 3656 -Interrupted 6.7 75 0.65 (0.26-1.62) 0.35Staples 10.3 145 1.05 (0.61-1.81) 0.87Other 3.4 59 0.32 (0.08-1.31) 0.11Durasi operasi (n = 3902)<40 minutes 8 .8 1546 - 3.47 (3),

0.3240-55 minutes 10.2 1534 1.17 (0.91-1.48) 0.22 1.19 (0.91-

1.54)55-70 minutes 11.6 533 1.34 (0.97-1.84) 0.07 1.37 (0.96-

1.96)>70 8 .7 289 0.98 (0.63-1.53) 0.94 1.11 (0.68-

1.81)Tingkatan Ahli bedah (n = 3923)

Consultant 7.9 707 - - 5.66 (4), 0.23

Staff and Assistant 13.1 519 1.76 (1.21-2.60) <0.01

1.55 (1.02-2.37)

Specialist gradeSpecialist Registrar (trainee) 9.8 2399 1.29 (0.95-1.75) 0.11 1.31 (0.93-

1.83)FY1 and FY2 7.5 279 0.96 (0.57-1.63) 0.89 1.07 (0.59-

1.93)Other 15.8 19 2.22 (0.63-7.86) 0.22 2.44 (0.64-

9.25)Kelas luka (n = 4082)1 9.4 3021 -2 10.4 662 1.13 (0.85-1.49) 0.43 and 4 10 399 1.05 (0.74-1.49) 0.79Indeks risiko (n = 3001)0 10.1 2396 -1 12 566 1.23 (0.92-1.63) 0.162 7.9 38 0.77 (0.24-2.52) 0.673 0 1 Omitted*Dengan penyesuain untuk variasi rumah sakit; dan penyusaian untuk umur, IMT dan etnis (table 5)

Studi ini menemukan bahwa antibiotik profilaksis diberikan untuk hampir semua

wanita untuk setiap informasi tercatat. The Department of Health’s High Impact Intervention

Care Bundle untuk mencegah infeksi luka pembedahan merekomendasikan bahwa profilaksis

antibiotik diberikan dalam waktu 60 menit sebelum insisi.17 Sebagai konsekuensi dari

kekhawatiran mengenai antibiotik melintasi plasenta dan mungkin mengubah usus flora bayi,

mempengaruhi perkembangan kekebalan tubuh sistem atau menyamarkan sepsis neonatal,18

beberapa rumah sakit memberikan antibiotik setelah menjepit tali pusat untuk meminimalkan

paparan janin. Namun, perdebatan baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat antibiotik

spektrum luas pra-sayatan menurunkan infeksi ibu tanpa efek jangka pendek yang dapat

dibuktikan pada neonatal.19 Penyelidikan lebih lanjut dari dampak waktu administrasi pada

neonatal diperlukan.

Kebanyakan penyebab organisme dilaporkan adalah flora kulit yang umum atau flora

saluran kelamin perempuan. B-laktam yang digunakan untuk profilaksis antimikroba di

banyak rumah sakit dalam penelitian ini cocok untuk organisme tersebut, yang menunjukkan

bahwa rejimen profilaksis saat ini sudah sesuai.

Peningkatan risiko infeksi luka pembedahan pada wanita yang lebih muda telah

dilaporkan dalam dua studi 5,20 tetapi penelitian lain di Skotlandia menemukan sebaliknya,

bahwa risiko infeksi sedikit meningkat dengan meningkatnya umur.6 Data dari penelitian ini

menunjukkan bahwa wanita yang lebih muda (< 20 tahun) memiliki tingkat infeksi luka

pembedahan tinggi dengan peningkatan secara signifikan kemungkinan infeksi ketika

disesuaikan dengan faktor risiko bedah dan pasien lainnya. Alasan untuk peningkatan pada

wanita muda tidak jelas dan layak dipertimbangkan lebih lanjut karena studi ini menemukan

kenaikan itu tidak mungkin hasil bias pemastian karena tidak ada perbedaan panjang rawat

inap di rumah sakit atau jumlah hari bidan menindaklanjuti antara perempuan muda (<20

tahun) dan wanita yang lebih tua.

Hubungan antara infeksi situs bedah dan IMT telah dicatat di beberapa studi.5,6,21,22 Ini

mungkin akibat dari dosis standar antibiotik profilaksis mencapai konsentrasi jaringan yang

tidak memadai pada wanita obesitas, 23 terutama jika tidak ada penyesuaian dengan dosis

sebanding dengan IMT. Selain itu, lemahnya perfusi secara relatif pada jaringan adiposa

dapat mengganggu penyembuhan luka, menurunkan respon imun lokal dan memfasilitasi

terjadinya infeksi.24-26 Insisi untuk wanita gemuk juga mungkin perlu lebih panjang dan

karena itu melibatkan lebih jaringan menjadi terkena kontaminasi. 23 Meskipun penjahitan

dari ruang jaringan subkutan dianjurkan untuk mengurangi risiko infeksi luka dan terbukanya

jahitan untuk wanita dengan lemak subkutan > 2 cm, belum ada rekomendasi pada jenis insisi

yang optimal untuk perempuan obesitas.27 Namun, mungkin ada kesempatan terbatas untuk

mengatasi obesitas dengan menargetkan saran diet di awal kehamilan atau prekonsepsi.27

Meskipun studi ini melibatkan lebih dari 4.000 perempuan, hal itu mungkin tidak

cukup besar untuk memberikan jawaban konklusif apakah peningkatan kejadian infeksi pada

operasi yang dilakukan oleh asosiasi spesialis dan staf ahli bedah kelas adalah efek nyata. Hal

ini juga mungkin bahwa temuan ini adalah hasil dari pengganggu disebabkan oleh beberapa

karakteristik lain dari perempuan yang menjalani operasi caesar yang tidak disesuaikan dalam

model. Kurangnya signifikansi status diabetes dalam analisis multivariabel mungkin hasil

dari penyesuaian berdasarkan kategori IMT.

Indeks risiko standar untuk memprediksi risiko infeksi pascaoperasi terbatas

penggunaannya dalam operasi caesar karena indeks tersebut tidak mengelompokkan risiko

secara jelas pada kelompok wanita tersebut.28 ini ditanggung oleh penelitian ini di mana

bahkan modifikasi klasifikasi luka untuk memasukkan risiko dari pecah membran hanya

diaktifkan indeks risiko untuk mencapai kurva ROC dari 0,52, sedangkan model yang berasal

dari analisis multivariabel dalam penelitian ini didasarkan pada IMT, usia, kelompok etnis,

ahli bedah kelas dan operasi durasi mencapai skor ROC 0,64. Meskipun nilai ini rendah

untuk tujuan prediksi menggunakan model ini atau salah satu model risiko prosedur spesifik

disarankan oleh studi lainnya lainnya5,20,29,30 mungkin lebih tepat daripada menggunakan

indeks risiko standar ketika membandingkan tingkat infeksi luka pembedahan setelah

persalinan caesar .

Sebagian besar infeksi dilaporkan dari operasi caesar adalah infeksi insisi dangkal.

Ada sedikit insisi dalam atau organ / ruang (infeksi rahim dan infeksi saluran reproduksi)

untuk melakukan analisis multivariabel terpisah dengan infeksi dalam dan infeksi organ /

ruang sebagai hasil tapi regresi variabel logistik tunggal dari IMT menunjukkan bahwa IMT

tetap merupakan faktor risiko yang signifikan untuk infeksi dalam dan infeksi organ / ruang.

Hal ini menunjukkan bahwa strategi yang ditujukan untuk mengendalikan obesitas akan

berdampak pada semua jenis infeksi sluka pembedahan. Penelitian lebih lanjut diperlukan

pada kelompok yang lebih komprehensif wanita, namun mengingat bahwa beberapa penulis

mengusulkan bahwa faktor risiko endometritis dan infeksi insisi dapat berbeda.20,31,32

Meskipun infeksi insisi superfisial relatif kecil, hal ini masih cenderung menghasilkan

rasa sakit dan ketidaknyamanan, membutuhkan terapi antimikroba dan dapat berlanjut

mempengaruhi jaringan yang lebih dalam. Menghindari infeksi yang lebih parah merupakan

sebuah prioritas, tetapi pemantauan infeksi superfisial serta dalam memberikan sensitivitas

yang lebih tinggi yang dapat digunakan untuk memeriksa kualitas perawatan dan mendeteksi

potensi masalah dengan pencegahan infeksi. Selanjutnya, semua infeksi akan mengakibatkan

pertambahan biaya untuk pelayanan kesehatan melalui perpanjangan kunjungan oleh bidan

masyarakat dan kunjungan ke dokter umum.

Meskipun tetap ada kemungkinan beberapa variasi antara rumah sakit dalam deteksi

dan pelaporan infeksi luka, diambil langkah-langkah untuk memastikan bahwa infeksi luka

pembedahan dilaporkan seobyektif dan konsisten mungkin. Staf rumah sakit dan bidan

komunitas dilatih untuk menerapkan definisi kasus standar. Infeksi dikonfirmasi oleh

koordinator pengawasan dan pemeriksaan validasi lebih lanjut yang diterapkan oleh

perangkat lunak entri data berbasis web untuk memverifikasi bahwa gejala memenuhi kriteria

untuk infeksi.

Data tindak lanjut pasca pemulangan dari rawat inap tidak diperoleh untuk semua

wanita meskipun setiap wanita memiliki kesempatan untuk melaporkan setiap infeksi yang

berkembang setelah perawatan bidan mereka berhenti. Bagi sebagian data perempuan

mengenai kejadian infeksi luka pembedahan yang tersedia 10 hari setelah operasi, namun

data ini hanya tersedia untuk sepertiga perempuan pada 30 hari setelah operasi. Tidak

diragukan lagi ini akan mengakibatkan rendahnya pemastian infeksi insisi yang

bermanifestasi setelah pemulangan, dan meremehkan kejadian yang sebenarnya infeksi luka

pembedahan. Namun, rumah sakit terus memantau untuk wanita dirujuk kembali atau

mengunjungi klinik rawat jalan dengan infeksi luka pembedahan hingga 30 hari, infeksi

sangat serius dalam dan organ / ruang akan lebih baik dipastikan. Ada sedikit bukti dari

perbedaan antara perempuan ditindaklanjuti selama 30 hari dan perempuan dengan tindak

lanjut <30 hari. Ada perbedaan kecil di IMT dan usia tetapi perbedaan lebih jelas diamati

pada etnis dan kemampuan membaca bahasa Inggris. Jelas faktor terakhir akan memiliki

pengaruh langsung pada kemampuan wanita untuk menyelesaikan kuesioner pasien tanpa

bantuan dan berpengaruh terhadap deteksi kami mengenai infeksi pada wanita-wanita.

Penyediaan salinan kuesioner pasien dalam bahasa lain akan membantu mengurangi bias ini.

Namun, analisis infeksi yang terdeteksi hingga 10 hari setelah operasi ditemukan bahwa

hasilnya adalah sangat mirip dengan analisis utama, yang menunjukkan tidak ada bukti utama

bias yang disebabkan oleh variasi dalam periode tindak lanjut.

Kesimpulan

Studi ini mengidentifikasi tingginya tingkat infeksi luka pasca operasi caesar; mengingat

banyaknya perempuan yang menjalani operasi caesar di Inggris, infeksi ini cenderung

mengeluarkan biaya kesehatan tambahan yang cukup besar. Faktor risiko independen yang

signifikan untuk infeksi luka yang obesitas, usia <20 tahun dan operasi yang dilakukan oleh

asosiasi spesialis atau staf ahli bedah kelas. Meskipun usia wanita yang datang untuk operasi

caesar tidak setuju untuk intervensi klinis, saran diet, mengoptimalkan teknik bedah dan

identifikasi dosis yang paling tepat dari antibiotik profilaksis dapat menyediakan sarana

untuk mengurangi infeksi luka pada wanita obesitas. Mengingat peningkatan prevalensi

obesitas pada wanita usia subur, dari satu dari tujuh pada tahun 1997 untuk satu dari lima di

2008,33 identifikasi langkah-langkah efektif untuk meningkatkan penyembuhan luka dan

mencegah infeksi setelah operasi caesar menjadi semakin mendesak.

Pengungkapan Kepentingan

Semua penulis melaporkan tidak ada potensi konflik kepentingan.

Kontribusi terhadap Kepenulisan

Semua penulis berpartisipasi dalam pengeditan naskah ini dan menyetujui versi final untuk

publikasi. JW menyusun dan merancang penelitian, dengan masukan dari CW, PH dan

Christine McDougall. CW mengkoordinasikan penelitian dan melakukan analisis. CW, JW

dan TL disusun kertas. ES menyediakan keahlian mikrobiologi dan AC memberikan nasihat

statistik. TL adalah penjamin.

Rincian Persetujuan Etika

Perlindungan Kesehatan Badan memiliki Informasi Nasional Dewan Pemerintahan

persetujuan Perawatan Kesehatan dan Sosial untuk pengumpulan data surveilans sesuai

dengan bagian 251 dari NHS UU 2006. Tidak ada persetujuan etis tambahan yang diperlukan

untuk melakukan studi ini.

Pendanaan

Studi ini tidak menerima pendanaan eksternal.

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada Suzanne Elgohari untuk saran pada analisis, Kalpna Pindoria

untuk bantuan administrasi, dan Andrew Hall untuk tinjauan kritis. Kami ingin berterima

kasih kepada staf di Control Infeksi dan Bersalin Departemen di rumah sakit yang

berpartisipasi dan bidan masyarakat yang terlibat dalam penelitian ini: Dorset County NHS

Foundation Trust, Shirley Pike, Rosie Limbach dan Melanie Hunter (Bersalin); George Eliot

NHS Trust, Karen Shorthose dan Dawn Fuller (Bersalin); James Paget Universitas Rumah

Sakit NHS Foundation Trust, Linda Hawtin dan Kati Rowse-Smith (Infeksi Pencegahan &

Pengendalian); Kingston Hospital NHS Trust, Louise Doyle (Bersalin), Victoria Wells

(Pencegahan dan Pengendalian Infeksi); Maidstone dan Tunbridge Wells NHS Trust, Helen

Gregson ( Pencegahan Infeksi); Plymouth Rumah Sakit NHS Trust; Rumah Sakit Royal

Berkshire NHS Foundation Trust, Bernadeth Rafanan, Nilangi Virgincar (Infeksi Pencegahan

& Pengendalian) dan Gill Valentine (Kebidanan & Kandungan); Kerajaan Devon dan Exeter

NHS Foundation Trust; Royal Wolverhampton Rumah Sakit NHS Trust; St Helens dan

Knowsley Rumah Sakit Kepercayaan NHS; South Devon Kesehatan NHS Trust; Rumah

Sakit Whittington NHS Trust.

Informasi Pendukung

Tambahan Informasi Pendukung dapat ditemukan dalam versi online artikel ini:

Tabel S1. Kriteria untuk mendefinisikan infeksi luka operasi (SSI) terdeteksi oleh tenaga

kesehatan professional.

Harap dicatat: Wiley-Blackwell tidak bertanggung jawab atas isi atau fungsi informasi

pendukung setiap disediakan oleh penulis. Pertanyaan (selain bahan yang hilang) harus

diarahkan kepada penulis yang sesuai.