Nyeri Abdomen Akut Nontraumatis pada Pasien

Dewasa: FPA Dibandingkan dengan Evaluasi CT

Sun Ho Ahn, MD, William W. Mayo-Smith, MD, Brian L. Murphy, MD,

Steven E. Reinert, MS, John J. Cronan, MD

TUJUAN: Untuk membandingkan hasil diagnostik FPA dengan computed

tomography (CT) pada pasien dewasa yang datang ke unit gawat darurat dengan

nyeri abdomen nontraumatis.

MATERI DAN METODE: Rekaman 1.000 pasien berturut-turut yang datang ke

IGD dengan keluhan nyeri abdomen akut dari bulan April sampai Juni 1998

ditinjau secara retrospektif. Sebanyak 871 pasien menjalani pemeriksaan FPA,

dan 188 menjalani CT abdomen. Laporan interpretasi FPA dan CT scan dibagi

menjadi kategori normal, spesifik, dan abnormal. Diagnosa akhir dibandingkan

dengan interpretasi dari hasil pemeriksaan imaging, dan Sensitivitas dan spesifitas

masing-masing modalitas dihitung dan dibandingkan.

HASIL: Interpretasi FPA adalah nonspesifik pada 588 pasien (68%) dari 871

pasien, normal pada 200 pasien (23%), dan abnormal pada 83 pasien (10%).

Sensitivitas FPA yang tertinggi adalah 90% untuk benda asing intraabdominal dan

49% untuk obstruksi usus. FPA memiliki sensitivitas 0% untuk appendicitis,

pielonefritis, pankreatitis, dan diverticulitis. Sensitivitas CT abdomen yang

tertinggi untuk obstruksi usus dan urolitiasis masing-masing sebesar 75% dan

68%.

KESIMPULAN: FPA tidak sensitif dalam evaluasi pasien dewasa yang datang ke

gawat darurat dengan nyeri abdomen nontraumatis. © RSNA 2002

Hal

2

Nyeri abdomen akut adalah gejala yang umum di unit gawat darurat dan

memiliki banyak penyebab (1-4). Meskipun FPA secara tradisional telah dianggap

sebagai bagian penting untuk diagnosis pasien dengan nyeri abdomen akut,

hasilnya sering tidak spesifik (5,6). Saat ini, computed tomography (CT) telah

terbukti berguna di unit gawat darurat, terutama pada pasien dengan obstruksi

usus, penyakit radang usus, batu ginjal, dan radang appendicitis (7-27). Meskipun

kegunaan CT telah terbukti dan kurangnya kepekaan serta spesifisitas FPA, dokter

di unit gawat darurat masih sering memesan FPA. Tujuan dari penelitian ini

adalah untuk membandingkan hasil diagnostik FPA dengan CT pada pasien

dewasa yang datang ke gawat darurat dengan nyeri abdomen nontraumatis.

MATERI DAN METODE

Tiga penulis (SHA, WWMS, BLM) secara retrospektif meninjau semua laporan

radiografis dan CT abdomen pada pasien yang menunjukkan nyeri abdomen akut

pada level 1 trauma center kami sejak 12 April hingga 30 Juni 1998. Semua

pemeriksaan radiografi dan CT abdomen dilakukan di ruang radiologi unit gawat

darurat dan dibaca oleh dokter ahli radiologi bersertifikat. Pasien anak-anak

(berusia <18 tahun) dan pasien dengan trauma abdomen akut tidak dimasukkan

dalam penelitian ini. Ulasan persetujuan dewan secara kelembagaan dan informed

consent pasien tidak diperlukan oleh rumah sakit kami pada saat penelitian ini

dilakukan.

Kelompok Radiografi

Seribu pasien menjalani FPA selama masa penelitian. Seratus dua puluh sembilan

(13%) dari pasien dikeluarkan dari penelitian karena hasil radiologinya,

kegawatdaruratan, atau diagnose rumah sakit yang tidak bisa dipercaya. Dengan

demikian, FPA kohort termasuk 871 pasien (415 laki-laki, 456 perempuan,

rentang usia, 18-89 tahun, usia rata-rata, 49 tahun).

Kami (SHA, WWMS, BLM, JJC) menciptakan tiga kategori untuk abdomen

interpretasi radiographi: normal, spesifik, dan abnormal. Kategori normal

didefinisikan sebagai memiliki radiografi dengan penafsiran normal atau negatif.

Hal

3

Kelompok nonspesifik terdiri dari radiografi di mana tidak ada kesimpulan pasti

yang tercapai. Kelompok ini termasuk temuan seperti pola gas usus nonspesifik,

kalsifikasi abdomen nonspesifik, dan deskripsi seperti lainnya. Radiografi dengan

diagnosa disebabkan oleh penyebab spesifik dari nyeri abdomen yang

didefinisikan sebagai abnormal. Interpretasi dalam kelompok abnormal urolitiasis,

batu empedu, benda asing intraabdominal, ileus, dan obstruksi usus.

Kelompok CT

Seratus delapan puluh delapan pasien (80 laki-laki, 108 perempuan, rentang usia,

19 -92 tahun, usia rata-rata, 52 tahun) menjalani CT abdomen dilakukan di gawat

darurat selama masa studi. CT dilakukan dengan menggunakan kontras oral

maupun intravena (Readi-CAT 2 suspensi barium sulfat, EZ-Em, Westbury, NY,

Omnipaque 240 dan 300, iohexol, Nycomed, Princeton, NJ), kecuali pasien yang

diduga menderita ginjal kalkuli, dan 5-10-mm ketebalan bagian yang digunakan

(9800, GE Medical Systems, Milwaukee, Wis).

Semua pasien memiliki laporan radiologi dan dpt masuk dan catatan debit untuk

ulasan. Kami (SHA, WWMS, BLM, JJC) dikelompokkan interpretasi CT ke

dalam kategori diskrit berikut: obstruksi usus, ileus, urolitiasis, appendicitis,

divertikulitis, penyakit Crohn, abses intraabdominal, aneurisma aorta abdomen,

penyakit hepatobili-ary, usus iskemik, pielonefritis , penyakit ginekologi, penyakit

limpa, massa adrenal, penyakit pankreas, benda asing intra-abdomen, dan lainnya.

Diagnosa Klinis dan Metode Statistik

Diagnosis klinis akhir didefinisikan sebagai diagnosa yang dibuat baik dari

catatan pasien gawat darurat atau, diagnosa yang diperoleh dari sistem informasi

rumah sakit. Diagnosa ini diterima sebagai standar acuan untuk setiap kasus.

Interpretasi dari FPA (temuan nonspesifik diperlakukan sebagai negatif untuk

setiap jenis diagnostik) dan CT scan kemudian dibandingkan dengan diagnosa

akhir.

Hal

4

Gambar 1. Gambar yang diperoleh pada

seorang pria 22 tahun dengan nyeri

abdomen akut bagian bawah. (A) FPA

posisi supine adalah normal. (B) Transverse

CT scan abdomen bagian bawah diperoleh

dengan materi kontras intravena dan oral

menunjukkan penebalan luas terminal ileum

dan caecum (panah) sesuai dengan

gambaran penyakit Crohn.

Hal

5

Gambar 2. Gambar yang diperoleh pada

seorang pria 39 tahun dengan nyeri abdomen

akut bagian bawah. (A) Rontgen abdomen

menunjukkan pola gas usus normal dengan

kemungkinan nefrolitiasis (panah) di sisi

kanan. (B) CT scan transversal dengan materi

kontras intravena dan oral melalui panggul

menunjukkan struktur tubular (panah) dengan

peubahan inflamasi di kuadran kanan bawah

konsisten dengan appendicitis, yang dapat

dikonfirmasi dengan operasi. Tidak ada

kalkulus ginjal yang terlihat.

Hal

6

Gambar 3. Gambar yang diperoleh pada

wanita 65 tahun dengan nyeri abdomen

bagian bawah. (A) FPA diperoleh dengan

posisi supine menunjukkan pola gas usus

nonobstruktif. (B) CT scan transversal

dengan menggunakan kontras intravena

melalui pelvis menunjukkan penebalan

dinding yang luas pada kolon sigmoid

(panah) dan mesenterika sesuai dengan

gambaran diverticulitis akut.

TABEL 1. Diagnosis akhir dari 871

Pasien yang Diperiksa dengan FPA

Hal

7

TABEL 2. Diagnosis akhir dari 188

Pasien yang Diperiksa dengan CT

abdomen

Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi FPA dan CT dinilai secara terpisah

untuk masing-masing gangguan abdomen berikut: obstruksi usus, urolitiasis,

appendicitis, pielonefritis, pancreatitis, diverticulitis, dan benda asing

intraabdominal. Statistik (sensitivitas, spesifisitas, akurasi) dihitung untuk gambar

dalam dua kelompok: (a) semua radiografi yang tersedia (n = 871) dan CT scan (n

= 188), dan (b) subpopulasi pasien (n = 120) untuk yang kedua studi radiografi

dan CT yang tersedia.

Perhitungan sensitivitas didasarkan pada jumlah kasus positif per jenis

diagnosis seperti yang dilaporkan dalam Tabel 1 (FPA) dan Tabel 2 (CT

abdomen) dan spesifisitas, pada total dikurangi jumlah kasus positif. CI binomial

yang tepat dipresentasikan dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas. Semua

statistik dihitung dengan menggunakan perangkat lunak yang tersedia secara

komersial (Stata versi 7, Stata, College Station, Tex).

Hal

8

HASIL

Hasilnya diringkas dalam Tabel 1-5.

Kelompok Radiografi

Lima ratus delapan puluh delapan (68%) dari 871 FPA diinterpretasikan

sebagai nonspesifik. Pola udara usus yang non spesifik, kalsifikasi abdomen

nonspesifik, dan hasil lainnya masing-masing berperan 48%, 15%, dan 4% dari

kasus nonspesifik. Hasil pada 200 pasien (23%) dari 871 pemeriksaan adalah

normal. Delapan puluh tiga (10%) dari 871 pasien memiliki kelainan diagnostik

khusus. Diagnosis abnormal termasuk obstruksi usus (4%), urolitiasis (2%), ileus

(2%), benda asing abdomen (1%), dan batu empedu (1%). Tidak ada kasus udara

bebas intraperitoneal atau appendicolithiasis yang diamati.

Distribusi diagnosa akhir dari rumah sakit untuk pasien yang menjalani

FPA diilustrasikan pada Tabel 1. Nyeri abdomen tanpa penyebab yang jelas

adalah hal yang paling sering ditemukan pada diagnosis akhir: 259 (30%) dari 871

pasien. Pasien dengan diagnosa yang tidak berhubungan dengan keluhan non

abdominal menyumbang 17% (147 dari 871 pasien). Diagnosis akhir dari kelainan

genitourinari, gastrointestinal, pankreas, hepatobilier, dan penyakit ulkus

peptikum terlihat dalam urutan menurun.

Sensitivitas dan spesifisitas FPA dihitung untuk setiap diagnosis akhir, dan

nilai akhirnya tercantum pada Tabel 3. FPA menunjukkan sensitivitas tertinggi

dalam penggambaran benda asing intraabdominal (90%) dan obstruksi usus

(49%). Untuk obstruksi usus, urolitiasis, ileus, dan benda asing intraabdominal,

spesifitas berkisar antara 98% dan 100%.

Kelompok CT

Hasil pada 38 (20%) dari 188 CT pemeriksaan adalah normal, dan 150

(80%) pasien memiliki diagnosis spesifik. Distribusi diagnose CT adalah sebagai

berikut: urolitiasis, 34 (18%), penyakit hepatobilier, 25 (13%), penyakit Crohn,

delapan (4%), penyakit pankreas, tujuh (4%), penyakit ginekologi, tujuh (4 %),

Hal

9

aneurisma aorta abdomen, tujuh (4%), obstruksi usus, lima (3%), divertikulitis,

lima (3%), abses, empat (2%), pielonefritis, tiga (2%), radang appendicitis, dua

(1%), usus iskemik, satu (1%), penyakit limpa, satu (1%), dan penyakit adrenal,

satu (1%). Empat puluh (21%) pasien dengan CT scan memiliki diagnosis lain.

Dari 188 pasien yang menjalani CT abdomen, 120 pasien (64%) pada

awalnya menjalani radiografi, sedangkan 68 pasien (36%) hanya menjalani CT.

Distribusi diagnosa akhir untuk pasien yang diperiksa dengan CT diilustrasikan

pada Tabel 2. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi diagnose CT dihitung dan

diilustrasikan dalam Tabel 4. CT memiliki sensitivitas tertinggi untuk obstruksi

usus (75%), urolitiasis (68%), dan pankreatitis (60%). Spesifitas untuk semua

diagnosa CT adalah antara 91% dan 100%.

Gambar 4. Gambar diperoleh dari wanita 43 tahun yang memiliki riwayat operasi

abdomen dan dipresentasikan dengan nyeri abdomen dan muntah. (A) FPA

dengan posisi supine menunjukkan selang nasogastrik dan tidak ada penyakit

klinis penting. (B) Transverse CT scan dengan kontras intravena dan oral

menunjukkan beberapa loops cairan dari usus kecil konsisten dengan obstruksi

usus kecil. Diagnosis obstruksi usus kecil karena adhesi dikonfirmasi dengan

operasi.

Hal

10

TABEL 3. Sensitivitas, Spesifisitas, dan Akurasi FPA pada 871 Pasien

TABEL 4. Sensitivitas, Spesifisitas, dan Akurasi CT abdomen pada 188 Pasien

Kelompok Radiografi dan CT

Seratus dua puluh (14%) dari 871 pasien menjalani CT abdomen di unit

gawat darurat setelah FPA. Dari jumlah tersebut 120 pasien, diagnosis dari

pemeriksaan FPA sebelumnya adalah normal dalam 20% (24 dari 120), spesifik

pada 76% (91 dari 120), dan abnormal di 4% (5 dari 120). Kami membandingkan

FPA dengan CT untuk enam diagnose berikut: obstruksi usus, urolitiasis,

appendicitis, pielonefritis, penyakit pankreas, dan divertikulitis. Sensitivitas,

spesifisitas, dan akurasi untuk masing-masing dari enam diagnosa ditunjukkan

pada Tabel 5. Jika dibandingkan dengan FPA, CT memiliki sensitivitas yang lebih

tinggi untuk semua enam diagnosa. CI ditunjukkan dalam Tabel 5. Contoh FPA

dan CT scan untuk diagnosa yang berbeda ditunjukkan pada Gambar 1-5.

Hal

11

PEMBAHASAN

Dalam sejarahnya FPA merupakan pemeriksaan pencitraan pertama

dilakukan di gawat darurat dalam mengevaluasi nyeri abdomen. Kami

menemukan kurangnya hasil diagnostik FPA pada pasien di unit gawat darurat.

Hal ini merupakan bagian dari 68% interpretasi yang nonspesifik dan dengan

demikian menurut definisi tidak bisa diagnostik. Interpretasi yang paling umum

dalam kategori nonspesifik adalah berbagai macam gambaran pola gas usus yang

lain dari biasanya, seperti "pola gas usus nonspesifik." Tujuh puluh satu persen

dari kategori nonspesifik dan 48% dari semua hasil radiografi memiliki

interpretasi semacam itu. Karena ambiguitas dari kalimat ini, kami percaya "pola

gas usus nonspesifik" harus ditinggalkan, seperti yang telah dianjurkan oleh orang

lain (15).

Kurangnya hasil diagnostik FPA terjadi karena rendah kontras jaringan

lunak dan fakta bahwa banyak penyakit abdomen tidak memiliki radiografi yang

spesifik. Appendicitis, pielonefritis, pankreatitis, dan diverticulitis termasuk

penyebab nyeri abdomen akut tanpa manifestasi radiographic spesifik. Bahkan

untuk diagnosis dengan sensitivitas tinggi seperti obstruksi usus (49%), setengah

dari kasus akan terjawab. Deteksi benda asing intraabdominal satu pengecualian

yang kami temukan dalam penelitian kami, masing-masing memiliki sensitivitas

dan spesifisitas 90% dan 100%. Hasil diagnostik FPA sebanding dengan

penelitian sebelumnya (4,13,14) yang melaporkan hasil diagnostik dari 10% -

16%.

Hal

12

Gambar 5. Gambar yang diperoleh dari

wanita 49 tahun dengan nyeri abdomen kanan.

(A) FPA menunjukkan kalsifikasi 5-mm di

hemipelvis kanan (panah). Diagnosis banding

radiografi termasuk phlebolith atau kalkulus

ureter. (B) CT scan transversal non enhanced

melalui panggul menunjukkan kalkulus di

distal ureter kanan (panah).

TABEL 5. Perbandingan FPA dan CT abdomen pada 120 Pasien

Hal

13

Hasil pada pasien yang menjalani CT abdomen berbeda secara signifikan

dari hasil dalam FPA. CT memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifisitas

yang sama untuk beberapa diagnosa termasuk obstruksi usus, urolitiasis,

appendicitis, pielonefritis, pankreatitis, dan diverticulitis. Penelitian sebelumnya

(7-12,16-27) telah menguatkan hasil ini, CT telah terbukti akurat dalam

membantu untuk mendiagnosa obstruksi usus, penyakit radang usus, batu ginjal,

dan appendicitis.

Dalam suatu penelitian (16) pasien non-operasi dirawat di unit gawat

darurat, CT menunjukkan sensitivitas 90% untuk diagnosis penyebab nyeri

abdomen dan memberikan informasi yang mengarah ke perubahan

penatalaksanaan pada 27% pasien. Dalam penelitian lain (17), tingkat

kepercayaan diagnosis dokter secara substansial meningkat dan pendapatan rumah

sakit berkurang 24% setelah CT abdomen dilakukan di gawat darurat. Pada FPA

dan CT kohort (n = 120) dalam penelitian kami, CT (33% -68%), dibandingkan

dengan FPA (0% -33%), menunjukkan sensitivitas superior untuk enam tipe

diagnosis (Tabel 5) .

Meskipun CT abdomen lebih unggul daripada FPA seperti yang

diharapkan, kepekaan untuk appendicitis, urolitiasis, dan obstruksi usus lebih

rendah dari yang dilaporkan (18 -27). Dalam evaluasi prospektif dalam 100 pasien

yang diduga menderita radang appendicitis, evaluasi CT helical abdomen dengan

kontras oral maupun rectal menunjukkan sensitivitas 100%, spesifisitas 95%, dan

akurasi 98% (18). Dalam penelitian kami, sensitivitas CT untuk appendicitis

(50%), lebih rendah dari yang diharapkan.

Kami berpikir bahwa sensitivitas rendah untuk appendicitis dalam

penelitian kami terjadi karena dua alasan. Pada saat penelitian ini, kami memiliki

sedikit referensi CT untuk pasien yang diduga menderita appendicitis, dan teknik

kami menggunakan akuisisi melintang dengan ketebalan bagian 5-10-mm.

referensi CT kami pada pasien yang diduga menderita appendicitis telah

meningkat, dan teknik 5-mm akuisisi heliks telah meningkatkan hasil diagnostik

Hal

14

kami. Demikian juga, sensitivitas untuk batu ginjal juga rendah dalam penelitian

ini, kemungkinan besar karena teknik CT.

Dalam rangkaian penelitian kami, kami juga menemukan spesifitas FPA

lebih tinggi dari yang diharapkan. Kita dapat menjelaskan temuan ini dengan

rendahnya jumlah kasus yang positif benar dari enam diagnosa kami yang kami

bandingkan. Karena spesifitas didefinisikan sebagai jumlah pasien yang memiliki

hasil pemeriksaan normal dan tidak memiliki penyakit, sejumlah kecil pasien

dengan penyakit yang tidak jelas akan meningkatkan spesifisitas. Demikian juga,

akurasi, didefinisikan sebagai jumlah hasil yang benar-benar positif dan negatif

dibagi dengan jumlah total hasil, kemungkinan tertinggi karena prevalensi yang

penyakit relatif rendah.

Penelitian ini memiliki keterbatasan. Ini merupakan studi retrospektif, dan

teknik CT terbatas seperti yang dijelaskan. Para ahli radiologi-bersertifikat yang

menafsirkan FPA dan CT scan di lembaga kami berusia sekitar 40 tahun dan

dengan demikian memiliki pelatihan ekstensif dalam pencitraan cross-sectional

dan mungkin kurang berpengalaman dengan radiografi konvensional. Ini bisa

menimbulkan bias dalam perbandingannya dengan CT, seperti temuan pada FPA

mungkin dapat terdeteksi oleh ahli radiologi yang lebih tua dengan pengalaman

lebih luas.

Suatu bias seleksi dapat terjadi mengingat jumlah pasien yang tidak merata

pada FPA dan abdomen CT scan. Bias seleksi ini terkait dengan sifat penelitian

retrospektif dan metode perekrutan sampel kami. Kami memeriksa pasien yang

dirujuk ke instalasi rawat darurat dengan nyeri abdomen daripada pasien yang

sudah memiliki diagnosis spesifik. Namun, kami percaya bahwa ini lebih berlaku

untuk praktek klinis radiologi dalam pengaturan gawat darurat.

Terakhir, kami mengingatkan para pembaca tentang ukuran sampel kami

yang kecil untuk setiap diagnosa ketika membandingkan hasil kami dengan

penelitian sebelumnya. Meskipun terdapat kekurangan ini, kami percaya hasil ini

penting karena mereka mempengaruhi perawatan pasien dan dapat meningkatkan

hasil diagnostik pada pasien di unit gawat darurat.

Hal

15

Penelitian kami berbeda dari yang dilaporkan sebelumnya karena

membandingkan hasil diagnostik radiografi dengan CT pada semua pasien yang

datang ke gawat darurat dengan nyeri abdomen, yang mencerminkan skenario

klinis yang dihadapi oleh dokter di unit gawat darurat. Hasil penelitian kami

menunjukkan bahwa FPA tidak boleh digunakan untuk menyaring semua pasien

karena sensitivitasnya rendah untuk menggambarkan penyebab umum nyeri

abdomen. Kemungkinan pengecualian untuk saran ini adalah pada pasien yang

memiliki indeks kecurigaan klinis tinggi tentang adanya benda asing.

Hasil FPA juga tidak bisa memprediksi siapa yang akan menjalani CT

pada pemeriksaan selanjutnya karena mayoritas diagnosis pada FPA adalah

normal dalam 20% (24 dari 120), spesifik pada 76% (91 dari 120), dan abnormal

di 4% (lima dari 120 pasien). Temuan ini menunjukkan bahwa riwayat klinis lebih

penting daripada hasil FPA dalam menentukan siapa yang akan menjalani CT.

Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa FPA memiliki sensitivitas rendah

dalam pemeriksaan pasien dewasa dengan nyeri abdomen di unit gawat darurat,

oleh karena itu, CT abdomen harus dilakukan pada awal bagi pasien dengan

indeks kecurigaan klinis penyakit intraabdominal yang tinggi.