Translate Refrat

download Translate Refrat

of 28

  • date post

    17-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    227
  • download

    1

Embed Size (px)

description

Anestesi

Transcript of Translate Refrat

fragilis. Infeksi jamur sangat sering terjadi pada pasien dengan keadaan immunocompromise seperti diabetes. Penggunaan antimikroba dalam jangka waktu lama dan riwayat infeksi bakteri polimikroba juga merupakan faktor predisposisi sepsis oleh jamur.

DIAGNOSIS DIFERENSIALPerbedaan antara syok septik dan sindrom septik adalah derajat/tingkat keparahan. Indikator utama yang membedakan antara keduanya adalah bahwa hipotensi tidak terdapat pada sindrom septik. Bentuk lain dari syok distributif meliputi anafilaksis dan syok neurogenik. Riwayat pemberian obat terakhir dan trauma harus digali untuk membantu menegakkan diagnosis.

MANAJEMENA. Resusitasi CairanRestorasi volume darah yang memadai adalah terapi pertama dan paling utama untuk syok septik. Hilangnya volume intravaskular dapat diakibatkan oleh kebocoran kapiler, fistula, diare atau muntah. Pasien mungkin belum menerima asupan oral atau cairan intravena maintenance yang memadai. Cairan kristaloid lebih disukai oleh kebanyakan dokter sebagai terapi awal untuk resusitasi cairan. Kateter flotasi arteri pulmonalis harus dipasang untuk memandu terapi. Volume cairan yang diberikan harus dititrasi terhadap tekanan pengisian ventrikel kiri (left ventricular filling pressures) dan curah jantung (cardiac output). Karena depresi miokard relatif yang menyertai sepsis, PCWP sering perlu ditingkatkan melebihi nilai normal sebelum curah jantung dan tekanan darah yang adekuat tercapai. Biasanya akan diperlukan PCWP dengan tekanan sebesar 10 mm Hg-15 mm Hg. Hal ini yang menyebabkan perlunya pemberian beberapa liter larutan kristaloid hipertonis. Kebocoran kapiler yang terus berlangsung mengindikasikan resusitasi cairan yang agresif. Hemodilusi dapat terjadi, sehingga diperlukan transfusi darah. Nilai optimal hemoglobin tidak diketahui. Jika curah jantung terus menurun, peningkatan pengiriman oksigen perifer dapat dicapai dengan meningkatkan hematokrit. Demikian pula pasien dengan hipoksemia berat dan desaturasi hemoglobin arteri harus ditransfusi untuk meningkatkan kapasitas pembawa dan pengiriman oksigen. .

B. Suport PernafasanSebagian besar pasien dengan syok septik akan mengalami sindrom distres nafas berat dan mungkin tidak dapat memenuhi demand kerja pernapasan. Intubasi endotrakeal atau orotracheal semielektif dianjurkan sebelum terjadinya gagal nafas. Setelah intubasi, ventilasi mekanis harus selalu digunakan untuk mengurangi kerja pernapasan. Umumnya akan dibutuhkan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) dan oksigen inspirasi konsentrasi tinggi. Rasio I: E terbalik dan ventilasi tekanan terkendali (pressure-controlled ventilation) mungkin diperlukan jika compliance paru sangat menurun.

C. Terapi FarmakologisResusitasi volume intravaskular yang gagal mengembalikan tekanan darah normal merupakan indikasi terapi farmakologis dengan agen-agen vasopressor. Regulasi reseptor adrenergik perifer dan jantung tampaknya terganggu pada keadaan sepsis, mengakibatksn dosis obat-obat yang dibutuhkan lebih tinggi daripada yang diperkirakan.

1 . DopaminDopamin adalah agen inotropik yang paling sering digunakan untuk menyokong tekanan darah pada syok septik karena merupakan prekursor langsung dari norepinefrin endogen. Efek hemodinamik dopamin berupa pelepasan norepinefrin dari saraf simpatis dan stimulasi langsung dari reseptor dopaminergik, alfa dan beta. Sekitar 50 % efek dopamin adalah karena pelepasan norepinefrin. Bila dibandingkan dengan dobutamin, efek dopamin ini kurang jelas setelah cadangan norepinefrin endogen habis. Pada dosis yang lebih rendah (2-5 ug/kg/menit ), dopamin meningkat kontraktilitas jantung dan curah jantung tanpa meningkatkan denyut jantung, tekanan darah, atau resistensi vaskuler sistemik. Aliran darah ginjal dan urin output meningkat pada dosis 0,5-2 ug/kg/menit sebagai efek dari stimulasi selektif reseptor dopaminergik. Ketika dosis mencapai 10 ug/kg/menit, dopamin memberikan kronotropik maupun inotropik. Pada dosis lebih dari 10 ug/kg/menit, stimulasi alfa-adrenergik terjadi seiring dengan peningkatan resistensi vaskuler sistemik. Efek metabolik administrasi dopamin antara lain penurunan sekresi aldosteron, penghambatan pelepasan TSH dan prolaktin serta penghambatan sekresi insulin. Karena meningkatkan cardiac output, dopamin dapat meningkatkan aliran darah paru dengan menambah aliran ke daerah paru-paru yang ventilasinya buruk .

Setelah memastikan resusitasi cairan yang adekuat, infus dopamin biasanya dimulai dengan dosis 5 ug/kg/menit dan ditingkatkan sampai tekanan darah meningkat. Bila digunakan dalam dosis rendah bersama norepinefrin, efek selektif dopamin pada pembuluh darah ginjal dapat memfasilitasi produksi urin yang memadai, sedangkan norepinefrin menyokong tekanan darah dengan efek vasokonstriksinya. .

2 . DobutaminDobutamin memiliki efek inotropik terutama -adrenergik dan efek kronotropik yang relatif kecil . Tidak seperti dopamin, dobutamin tidak menyebabkan pelepasan norepinefrin endogen. Hal ini mengakibatkan peningkatan denyut jantung dan resistensi pembuluh darah perifer yang minimal dibanding agen inotropik isoproterenol pada dosis yang sama. Dobutamin tepat digunakan untuk pasien dengan tekanan darah yang memadai namun curah jantung menurun. Onsetnya berkisar 1-2 menit, meskipun efek puncak mungkin belum tercapai hingga 10 menit setelah pemberian. Waktu paruhnya adalah 2 menit. Obat ini termetilasi diekskresikan dalam urin. Dobutamin cenderung kehilangan efek hemodinamiknya setelah pemberian jangka panjang, mungkin karena regulasi reseptor yang melemah. Namun, dobutamin merupakan pilihan yang lebih baik untuk infus jangka panjang dibanding dopamin, karena dopamin menghabiskan cadangan norepinefrin miokard. Dosis berkisar 5-15 ug/kg/menit. Peningkatan urin output juga bisa dicapai setelah pemberian dobutamin karena peningkatan perfusi ginjal dari curah jantung yang besar. Drip dimulai pada dosis 2-5 ug/kg/menit dan dititrasi hingga tercapai efek yang diinginkan. Efek optimal biasanya dicapai pada dosis 10-15 ug/kg/menit .

Dopexamine adalah agen inotropik baru yang dikembangkan namun belum disetujui di Amerika Serikat. Agen ini memiliki efek -adrenergik dan dopaminergik yang kuat tapi tidak memiliki efek a-adrenergik, bekerja baik sebagai inotrop maupun vasodilator. Untuk saat ini, tampaknya agen ini mungkin sangat berguna untuk pengobatan gagal jantung kongestif, suatu penelitian pada pasien sepsis melaporkan peningkatan indeks jantung dan denyut jantung tanpa peningkatan rerata tekanan arteri (MAP). Secara signifikan dopexamine juga tampaknya meningkatkan aliran darah splanknikus. Penelitian terhadap hewan menunjukkan bahwa dopexamine meningkatkan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus lebih baik dibanding dobutamin . Rekomendasi obat ini menunggu studi lebih lanjut dan perizinan .

3 . Isoproterenol Isoproterenol adalah - adrenergik agonis nonselektif yang merupakan inotrop positif dan kronotrop. Aliran balik vena (venous return) ke jantung meningkat karena penurunan compliance vena. Resistensi pembuluh darah paru dan sistemik yang menurun akan menurunkan tekanan darah. Isoproterenol meningkatkan aliran darah baik jantung maupun ginjal. Durasi kerja singkat (waktu paruh 2 menit), dengan metabolisme utama jalur catechol-O-methyltransferase di hati. Agen ini kadang berguna pada pasien yang gagal merespon dopamin atau dobutamin dan biasanya digunakan pada fase preterminal dekompensasi jantung. Untuk peningkatan tekanan darah dan curah jantung rutin, dopamin atau dobutamin merupakan pilihan yang lebih baik. Pengobatan dengan isoproterenol dimulai dengan drip intravena pada dosis 0,01 ug/kg/menit dan ditingkatkan untuk menghasilkan efek yang diinginkan .

4 . Agen alfa-adrenergik Meskipun resusitasi volume memadai dan curah jantung meningkat , tekanan darah mungkin tetap tertekan. Fenilefrin dan norepinefrin adalah dua agen yang umum digunakan untuk meningkatkan resistensi vaskular sistemik .

Norepinefrin adalah prekursor biosintesis epinefrin, menstimulasi aktivitas - ataupun -adrenergik . Pada dosis rendah, efek utamanya adalah -adrenergik yang akan meningkatkan kontraktilitas jantung, kecepatan konduksi, dan detak jantung. Pada dosis yang lebih tinggi, baik efek - dan -adrenergik terjadi, yang meliputi vasokonstriksi perifer, meningkatkan kontraktilitas jantung, kerja jantung, dan stroke volume. Norepinefrin menyebabkan vasokonstriksi splanknikus, yang dapat menyebabkan iskemia end-organ. Obat ini cepat dibersihkan dari plasma dengan waktu paruh sekitar 2 menit. Dosis drip awal adalah 0,05-0,1 ug/kg/menit. Dosis maksimum 1 ug/kg/menit.

5 . Vasopresin Vasopresin (hormon antidiuretik) normalnya dilepaskan hipotalamus, menyebabkan vasokonstriksi otot polos pembuluh darah, selain efek antidiuretiknya pada ginjal. Pada konsentrasi plasma rendah menyebabkan vasodilatasi pembuluh koroner, otak, dan paru. Kadar vasopressin meningkat pada permulaan syok septik dan kemudian sangat menurun saat sepsis semakin memburuk. Ketika diberikan pada dosis 0,01-0,04 unit/menit, kadar vasopressin serum meningkat dan mengurangi kebutuhan untuk vasopressor lainnya. Pada dosis ini, urin output dapat meningkat dan resistensi pembuluh darah paru menurun. Dosis lebih dari 0,04 unit/menit dapat menyebabkan efek vasokonstriksi yang tidak diinginkan. Pengunaan agen ini pada kondisi sepsis masih terbatas, dan studi klinis diperlukan sebelum dapat direkomendasikan secara rutin .

6 . Vasodilator Penurunan resistensi pembuluh darah merupakan penyebab utama hipotensi pada syok septik, sehingga vasodilatasi farmakologis lanjut merupakan kontraindikasi. Namun terkadang depresi miokard berat disertai dengan peningkatan resistensi vaskuler sistemik. Keadaan preterminal ini memberikan beban lebih berat pada ventrikel kiri dan dapat menyebabkan kolaps hemodinamik komplit. Penggunaan vasodilator secara hati-hati seperti nitroprusside mungkin dapat dicoba.