INTERPRETASI RONTGEN THORAX PADA PEDIATRI

Rosemary Arthur

Konsultan Radiologi, Departemen X-ray dan Ultrasonography, The

Clarendon Wing, UK

KESIMPULAN

Interpretasi rontgen thorax pada pediatri sering diintimidasi, namun pengetahuan

dan panduan dasar dalam intrepetasi yang mungkin di pengaruhi oleh umur dan

teknik pengambilan gambar sangat membantu dalam menegakkan diagnosis oleh

klinisi pada berbagai macam kasus. Diferensial diagnosis yang terbatas diberikan

kepada seorang pasien dengan beberapa gambaran radiologi abnormal pada anak-

anak.

KATA KUNCI

X-ray thorax, pediatric, diagnosis, bentuk pengenalan

PENDAHULUAN

Rontgen thorax sering digunakan sebagai pemerikasaan radiografi pada anak-

anak. Interpretasi yang benar dalam pemeriksaan rontgen sangat berhubungan

dengan ketepatan diagnosis dan terapi. Hal yang sangat penting dalam evaluasi

pemeriksaan rontgen thorax adalah

1. Memeriksa nama pasien dan tanggal pemeriksaan.

2. Catatan proyeksi (supine atau erect, antero-posterior atau postero-anterior),

fase dari respirasi, dan keadaan rotasi, mengidentifikasi adanya artefak.

3. Mengidentifikasi tanda radiologi abnormal dengan secara sistematik

misalnya dari trakea, carina, bronkus mayor, regio hilus, bentuk dan

1

ukuran jantung, vaskularisasi dari paru, posisi fisura, diafragma, sudut

costofrenikus, jaringan lunak dan tulang.

4. Mengajukan beberapa deferensial diagnosis pada gambar radiologi yang

telah diinterpretasikan.

PENGARUH TEKNIK DAN UMUR DALAM INTERPRETASI

RADIOLOGI

Proyeksi

Dari indikasi klinik yang paling sering, proyeksi frontal tunggal dalam rontgen

thorax sangat di rekomendasikan, namun poyeksi lateral terkadang digunakan

untuk beberapa indikasi misalnya massa pada mediantinum. Posisi supine

antero-posterior digunakan pada foto rontgen bayi, biasanya posisi tersebut

dilakukan secara erect karena bayi tersebut tidak bisa berkoordinasi untuk

posisi postero-anterior. Ukuran jantung dan mediastinum akan terihat lebih

lebar jika di foto pada posisi AP. Cairan pleura dan pneumothorax akan susah

dideteksi pada posisi supine. Posisi horizontal baik sekali untuk menampilkan

adanya udara-cairan pada kasus hydropneumothorax yang didahului oleh

trauma.

Fase Respirasi

Diafragma diproyeksikan antara 5 sampai 7 costa anterior saat fase inspirasi

yang baik. Pada infant, fase ekspirasi akan memperlihatkan ukuran jantung

dan corakan bronkovaskuler sedangakan interpretasi yang salah akan

mengakibatkan kesalahan diagnosis dari penyakit jantung atau

bronkopneumonia. Posisi tinggi diafragma akan merepresentasikan keadaan

paru (Gambar 1).

2

(a)

(b)

Gambar 1. (a) Gambaran rontgen thorax dengan fase ekspirasiyang buruk sehingga menyebabkan adanya penonjolan broncho-vaskular menonjol bayangan jantung yang besar. (b) Pemeriksaan ulang. Perhatikan ukuran jantung normal; konsolidasi di dasar paru kiri sekarang menjadi lebih jelas divisualisasikan pada gambaran rontgen thirax dengan fase inspirasi yang benar (panah).

Posisi

Rotasi adalah yang paling banyak menyebabkan translucensi antara dua paru

dan harus dibedakan dari peningkatan hasil transradiensi dari berbagai macam

3

penyebab, misalnya adanya air trapping. Rotasi dapat dilihat melalui

pemeriksaan kesimetrisan costa dan jarak garis tengah klavikula dari prosesus

spinosum pada vertebra.

Artefak

Foto rontegn yang diambil mempunyai kemungkinan untuk terdapatnya

artefak. Misalnya ada sebuah lubang translucen yang diakibatkan oleh Perspex

dari inkubator, lipatan kulit pada bayi, semua itu dapat dengan mudah dikenali

sebagai artefak. Pada anak yang lebih tua bisa saja dijumpai rambut yang

tertangkap foto sebagai artefak dalam foto rontgen thorax (Gambar 2).

Gambar 2. Translusensi linear yang ditimbulkan oleh bayangan rambut menimpa trachea dan menyerupai udara mediastinum (panah).

Umur

Umur pasien dari bayi sampai dewasa harus dapat dikenali melalui foto. Pada

bayi, foto rontgen thorax biasanya lebih triangular dan relatif lebih dalam pada

diameter antero-posterior. Udara dalam bronkogram dapat dilihat di bayangan

jantung pada bayi dan anak-anak namun akan menjadi patologis jika terlihat 4

pada sisi perifer. Aspek anterior dari diafragma lebih tinggi, sudut

costofrenicus relative lebih menebal pada infant, dan bagian yang lebih rendah

sulit untuk dinilai.

Kelenjar Timus

Kelenjar timus terlihat pada bagian anterior mediastinum dengan ukuran yang

bervariasi dan dapat dikenali melalui bentuknya yang seperti layar dengan

konsistensi yang lembut dan terletak pada interkosta. Kelenjar timus terlihat

pada usia 2-8 tahun, setelah umur tersebut maka kelenjar timus tidak akan

terlihat. Pada waktu-waktu tertentu, kelenjar timus dapat terlihat membesar

dan harus dapat dibedakan dengan massa mediastinum atau area konsolidasi

paru. Pencitraan tambahan menggunakan ultrasonografi dan atau CT

sacan/MRI juga dapat sangat bermanfaat (Gambar 3).

Gambar 3. Gambaran berbentuk layar dari kelenjar timus (panah).

5

INTERPRETASI TANDA ABNORMAL RADIOLOGI

Walaupun pemeriksan rontgen dapat menjelaskan gejala yang pathogomonik

spesifik namun proses diagnostik sangat tergantung pada umur anak, perjalanan

klinis dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan labortorium selanjutnya. Ada

beberapa situasi, diagnosis harus dikonfirmasi dengan follow up pasien dengan

respos terapi dan biopsi lanjutan.

PENILAIAN SISTEMATIK PADA RONTGEN THORAX

Trakea, bronkus mayor dan regio hilus

Pada infant, trakea masih mobile, terkadang lebih ke depan atau ke kanan saat

ekpirasi. Teknis spesial, misalnya teknik Cincinnati membantu untuk melihat

udara pada proyeksi AP sehingga dapat memperlihatkan carina dan bronkus

mayor. Untuk melihat laring dan dan karina sangat disarankan pada posisi

lateral. Subglotis pada trakea dapat terlihat pada laringotrakeabrokitis akut

(misalnya croup) namun, kompresi ekstrinsik melalui cincin avaskular,

stenosis trakea kongenital, dan tumor intraluminal dapat dijadikan diferensial

diagnosis. Pelebaran trakea dapat juga dikarenakn pasien tersebut pernah

mendapatkan intubasi yang lama atau bisa dikarenakan batuk kronik,

contohnya fibrosis kistik dan sindrom in Mounier-Kuhn (trakheomegali

congenital). Pembesaran regio hilus dapat diakibatkan misalnya pembesaran

kelenjar getah bening yang dikarenakan infeksi virus atau bakteri atau bisa

juga dikarenakan fibrosis kistik. Ketika tampak membesar, infiltrasi tumor,

tuberculosis dan sarcoidosis harus difikirkan. Gambaran lateral dari hilus

berguna untuk mengkonfirmasi sumber pembesaran hilus, walaupun patologi

lain, seperti konsolidasi paru diproyeksikan di depan hilus pada film frontal

dan limfadenopati hilus.

Mediastinum Superior

Mediastinum superior dapat dideskripsikan baik bentuk maupun ukurannya.

Pelebaran yang terjadi dapat unilateral dan bilateral. Jika masih terpasang

6

nasogastric tube maka dapat diidentifikasi saluran esofagus (Gambar 4).

Mediastinum superior dapat dibagi menjadi anterior, medial dan posterior

yang terdiri dari pembuluh darah besar, trakea, esofagus, dan limpe

paratrakea. Pada massa mediastinum anterior dapat dicurigai adanya

limphoma atau tumor terato dermoid. Deviasi lateral pada trakea atau sebagian

pada trakea dan esofagus merupakan titik tunjuk pada massa mediastimum

medial, misalnya kista bronkogenik. Massa yang terdapat pada posterior

mediastinum misalnya adalah tumor neurogenik yang dapat terlihat terjadi

kalsifikasi serta destruksi dari kosta posterior. Penentuan lokasi kelainan

radiografi menjadi salah satu kompartemen ini akan membantu untuk lebih

fokus pada anatomi dan sifat dasar dari kelainan tersebut.1

Infeksi akut dan terapi steroid menyebabkan atrofi timus sementara. Namun,

jika atrofi terjadi secara terus menerus dapat menyebabkan hilangnya kelenjar

timus, contohnya pada sindrom Di George, atau penyakit jantung kongenital.

Gambar 4. Massa mediastinum menutupi arkus aorta. Endotracheal dan nasogastric tubes bergeser ke kiri (tanda panah) akibat adanya massa, dan juga menyebabkan hilangnya aerasi pada lobus kanan atas (panah). Glandula timus tampak normal di sebelah kiri.

7

Jantung dan pembuluh darah besar

Mediastinum dan kontur jantung relatif lebih besar pada bayi dan diameter

transversal dari jantung normal mendekati 60% dari diameter transversal

thorax. Gambaran atrial dan organ vicera seharusnya dapat terbentuk pada

pemeriksaan anatomi bronkial dan posisi dari rongga perut dan sisi asenden

dan desenden aorta juga harus diperhatikan. Sisi kanan arkus aorta umumnya

dihubungkan dengan penyakit jantung bawaan, dan cincin vaskular

berhubungan dengan sisi kanan arkus aorta.2 Peningkatan ukuran jantung juga

memerlukan pemeriksaan yang lebih teliti terhadap paru untuk menilai

vaskularisasi paru. Cabang arteri pulmonalis seharusnya tidak dapat terhilat

pada tiga bagian perifer paru, namun jika cabang ini terlihat maka

menunjukkan adanya peingkatan aliran darah paru. Hipertensi arteri

pulmonalis diindikasikan dengan adanya pengurangan arteri pulmonalis yang

ditunjukkan dengan adanya dilatasi arteri proksimal dan perbedaan penurunan

ukuran dari arteri pulmonalis sentral dan perifer (Gambar 5). Kardiomegali

dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab, seperti penyakit jantung

bawaan, kardiomiopati, penyakit jantung kongetif, dan efusi perkardial.

Abnormalistas pada kontur jantung dapat bermanfaat untuk menilai apakah

telah terjadi pembesaran ruang jantung, namun penampakannya tidak spesifik

dan membutuhkan penilaian yang lebih lengkap, sehingga disarankan untuk

melakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan echocardiography.

8

Gambar 5. Pengurangan cabang arteri pulmonal mengindikasikan adanya hipertensi pulmonal dan multipel emboli paru yang disebabkan penggantian ventriculo-artrial shunt oleh aventriculo-atrial shunt (tanda panah).

Paru/ Cavitas pleura-pola penyakit

Abnormalitas paru dan rongga pleura seringkali ditandai dengan peningkatan

fokal atau generalisasi daerah translusen paru, dapat berupa peningkatan atau

penurunan daerah translusen pada paru, cincin ataupun nodul paru.

Peningkatan translusensi

Peningkatan translusensi generalisata pada thorax berhubungan dengan

pendataran diafragma yang rendah, hal ini dapat terlihat pada anak yang

sehat, dimana terdapat upaya inspirasi yang besar, namun hal ini juga umum

ditemukan pada penyakit yang menyebabkan terjebaknya udara dalam thorax

seperti asma, bronchiolitis, dan cystic fibrosis (Gambar 6). Selain itu dapat

juga dipertimbangkan adanya obstruksi saluran napas atas akibat obstruksi

trakea contohnya pada cincin vaskular atau benda asing pada trakea.

Translusensi yang tidak merata pada paru harus mendapatkan pertimbangan

yang lebih serius. Rotasi pasien biasanya menjadi penyebab yang paling

umum, dan harus dieksklusi dengan terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan

9

radiografi ulangan untuk menghindari kelebihan kejadian emfisema obstruktif

unilateral jika ada keraguan akan penyebab obstruksi tersebut (Gambar 7).

Gambar 6. Diafragma rendah mendatar dan hiperinflasi paru pada fibrosis kistik. Tampak bayangan penonjolan hilus dan bayangan cincin multipel (panah) pada bagian kanan atas dan kiri bawah lobus.

Gambar 7. Gambaran translusen pada hemithorax kanan karena terjebaknya udara akibat kacang yang terinhalasi pada bronkus kanan. Terdapat tanda penurunan aliran darah pulmonal di sebelah kanan.

10

Jika kedua paru mempunyai perbedaan densitas, maka akan sulit untuk

menilai sisi yang sebelah mana yang sebenarnya memiliki kelainan, namun

dengan menggunakan pertimbangan beberapa point seperti yang

dikemukakan Swischuk dan John, 3 dapat membantu untuk mengidentifikasi

sisi abnormal dari paru.

Vaskularisasi Pulmoal

- Sisi yang memiliki kelainan adalah sisi yang mengalami penurunan

vaskularisasi

- Sisi dengan peningkatan vaskularisasi atau yang memiliki

vaskularisasi yang normal, biasanya merupakan sisi yang normal

Perbedaan gambaran inspirasi dan ekspirasi pada film

- Sisi yang abnormal adalah sisi yang paling sedikit menampakkan

perubahan pada ekspirasi

Ukuran hemithorax

- Gambaran kecil opak yang jelas pada hemitorax merupakan suatu

kelainan.

Emfisema kompensatorik dan emfisema obstruktif, keduanya dihubungkan

dengan adanya gambaran translusen yang luas pada hemithorax dengan

peningkatan opasitas pada bagian paru kontralateralnya (Gambar 8).

Peningkatan translusensi akibat emfisema obstruktif, seperti pada kejadian

terhirupnya benda asing atau lobar emfisema bawaan, seringkali dihubungkan

dengan kelemahan vaskularisasi pulmonal dan perbedaan antara kedua bagian

paru akan jelas terlihat pada fase ekspirasi, dimana akan terlihat adanya

overinflasi pada bagian paru yang abnormal. Sementara itu, emfisema

kompensatorik akibat adanya kolaps atau hipoplasia pada bagian paru

kontralateral, biasanya lebih sedikit terlihat pada fase ekspirasi dan

berhubungan dengan peningkatan vaskularisasi atau aliran darah akan terlihat

normal. Gambaran kecil translusen pada hemithorax, pada umumnya

berhubungan dengan adanya hipoplasia pulmonal dengan hipoplasia pada

arteri pulmonalis ipsilateral, contohnya pada kasus penyembuhan dari hernia

diafragmatika kongenital, namun hal ini juga dapat dijumpai pada sindrom

11

Swyer-James-Mcleod dimana terjadi bronchiolitis obliterans yang dapat

berkembang menjadi pneumonia.

Gambar 8. (a) Emfisema lobaris kongenital pada lobus kanan atas yang disebabkan oleh kolaps inkomplit pada lobus kanan tengah dan bawah dan paru kiri. Terlihat penurunan vaskularisasi pada lobus kanan atas yang mengalami emfisema. (b) Paru kanan menunjukkan emfisema kompensatorik akibat kolapsnya lobus kiri bawah. Terlihat penonjolan vaskularisasi pada bagian kanan yang mengindikasikan daerah normal (panah putih).

12

Kebocoran udara

Diagnosis pneumothorax dapat diketahui berdasarkan visualisasi tepi paru,

dimana terlihat adanya peningkatan translusensi thorax (Gambar 9). Namun,

ketika udara bertempat di bagian anterior, maka kelainan yang dapat terlihat

hanya kejelasan batas antara jantung paru akibat tidak tampaknya tepi paru.

Dugaan adanya udara pada mediastinum dapat terlihat dengan adanya

peningkatan gambaran translusensi pada daerah sentral dan peningkatan

kejelasan batas jantung. Udara pada cavum mediastinum lebih mudah untuk

dideteksi apabila udara berada pada garis lobus timus atau ketika udara

berada di sepanjang jaringan lunak leher, maka akan terlihat garis linear

translusen pada akar leher. Gambaran horizontal lateral berguna untuk

mengonfirmasi adanya pneumothorax anterior dan udara mediastinal. Udara

akan bocor kedalam ruangan perikardium, peritoneum dan sistem peredaran

darah sistemik, selain intersisial paru, pada penyakit respiratory distress

syndrome pada neonatus terdapat gambaran perkembangan emfisema.

Gambar 9. Respiratory distress syndrome pada orang dewasa. Sisi kanan pneumothorax sudah didrainase. Pada sisi kiri, ditemukan adanya pneumothorax anterior (panah) dan pneumothorax subpulmonal (mata panah) yang menetap meskipun telah dilakukan dua drainase.

13

Peningkatan opasitas paru

Peningkatan opasitas paru dapat disebabkan karena adanya infiltrat paru,

colaps paru, hipoplasia dan agenesis paru, dapat juga disebabkan karena

cairan pleura dan infiltrasi tumor. Lesi massa atau penebalan difuse dari dada

dapat meningkatkan opasitas paru.

Infiltrat paru dapat terdapat pada alveolus (rongga udara) atau intersisial

paru, hal ini dihubungkan dengan karakteristik gambaran radiologi.4

Bayangan ruang udara ditunjukkan dengan adanya peningkatan opasitas paru

yang kabur maupun padat, dapat pula tidak homogen maupun menyatu

membentuk daerah konfluen pada bayangan paru, dimana udara dapat terlihat

melalui bronchogram. Gambaran bayangan ruang udara dihubungkan dengan

adanya infeksi dimana terdapat infiltrat segmental atau lobar (Gambar 10)

atau dapat pula akibat edema pulmo dan infeksi oportunistik dimana terdapat

perubahan secara menyeluruh dan bilateral (Gambar 11a). Infiltrat intersisial

berkembang menjadi pemadatan intersisium paru atau dinding alveolus akibat

inflamasi, fibrosis, infiltrasi atau peningkatan cairan intersisial. Sejumlah pola

opasitas paru dapat terlihat.

Pola linear dengan cuffing peribronchial karena penebalan dari dinding

bronkial dikaitkan dengan edema jaringan interstitial paru akut (Gambar 11b)

atau infeksi, misalnya akibat Mycoplasma pneumoniae (Gambar 12).

Gambaran interstitial lainnya biasanya berkaitan dengan penyakit interstitial

kronis yang meliputi retikulo-nodular, nodular, milier dan terutama pada

penyakit stadium akhir, yakni berupa honeycomb appearance (sarang lebah).

Berbagai diskusi mengenai diferensial diagnosa dari pola-pola ini dapat

ditemukan dalam literatur.5

Cairan pleura dapat meningkatkan opasitas seluruh hemithorax ketika x –

ray diambil dalam posisi supine. Efusi pleura yang masif dapat menggeser

mediastinum ke sisi kontralateral kecuali paru ipsilateral kolaps (Gambar 13).

Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah cairan pleura berada di dalam

lokus atau dapat dilakukan drainase perkutan, dan juga dapat membantu

untuk mengidentifikasi patologi lain, misalnya tumor atau kelainan bawaan

pada paru.

14

Sebuah tumour thorax dapat menunjukkan gambaran opak yang luas dan

sulit dibedakan dari efusi pleura masif tanpa pemeriksaan pencitraan lebih

lanjut. mediastinum biasanya bergeser ke sisi kontralateral dan trakea dapat

membungkuk jauh dari lokasi massa. Munculnya fokus atau kalsifikasi atau

destruksi tulang atau erosi menjadi oetanda diagnosis yang penting.

Gambar 10. Pneumonia lobaris, menunjukkan adanya udara pada gambaran bronkogram, dan hilangnya kontur mediastinum mengindikasikan adanya infeksi pada lobus kiri atas (tanda Silhouette).

15

Gambar 11. Infiltrat paru. (a) Air space shadowing dengan penonjolan bronkogram udara (panah). (b) Interstitial shadow dengan pola penonjolan linear, cairan di fissura horisontal (panah) dan efusi pleura kanan minimal.

16

Gambar 12. Infiltrat bilateral jaringan interstitial paru karena Mycoplasma pneumoniae.

Gambar 13. A hemithorax sepenuhnya buram karena besar efusi pleura dengan shiftof mediastinum ke kanan.

17

Diagnosis banding dari opasitas bilateral tergantung pada usia anak,

meskipun fase inspirasi yang buruk atau obstruksi trakea dapat

mengakibatkan peningkatan bayangan paru pada setiap umur. penyebab

paling umum untuk anak neonatus dan anak yang lebih tua dapat dilihat pada

tabel I.

Tabel 1. Gambaran opak pada paru bilateral.

Neonatus Anak dengan Usia Lebih Tua

• Respiratory Distress Syndrome

idiopatik

• Respiratory Distress Syndrome akut

• Perdarahan pulmonal • Edema pulmonal

• Gagal jantung • Penyakit neuromuscular

• Infeksi Streptococcal Grup B • Infeksi oportunis

• Hipoplasia pulmonal • Efusi pleura bilateral

• Efusi pleura bilateral • Penyakit paru kronis

Pada neonatus, aspirasi mekonium, infeksi dan aspirasi adalah penyebab

paling umum ddari kemunculan opasitas yang multifocal dan tidak homogen.

Diferensial diagnosis pada anak yang lebih tua meliputi aspirasi, infeksi,

terutama karena TBC, dan infeksi atipikal atau oportunistik, dan infiltrasi

tumor (Gambar 14). Diagnosis biasanya bergantung pada korelasi dari

tampilan radiologi dengan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan

laboratorium,

Opasitas fokal pada 1 lobus atau segmen lebih banyaj disebabkan

konsolidasi sekunder terhadap infeksi atau atelektasis, dan bentuk kolaps dan

konsolidasi pada lobus dijelaskan lebih lanjut dalam teks.6 Keberadaan udara

bronchogram dalam daerah yang opak menegaskan adanya air space

shadowing pada pneumonia bakterialis, misalnya pneumonia pneumokokus.

Lobus yang terkena dapat dilihat dari foto rontgen frontal menggunakan tanda

siluet, di mana mediastinum atau batas jantung dikaburkan oleh area

konsolidasi yang berdekatan (Gambar 10). Pneumonia atipikal, misalnya

18

Mycoplasma pneumoniae, sering mengakibatkan kerusakan interstitial dan

bilateral (Gambar 12).

Kolapsnya paru dikaitkan dengan penambahan suatu daerah paru yang

meningkat opasitasnya akibat dari hilangnya volume paru, seperti yang

terlihat melalui perubahan posisi fisura mayor dan/atau bayangan hilus

(Gambar 15). Lokasi hilangnya volume paru mungkin juga menyebabkan

pergeseran mediastinum ke arah paru yang kolaps dan elevasi diafragma

ipsilateral.

Merupakan hal yang penting untuk membedakan area fokus konsolidasi

dari bagian yang kolaps, karena paru yang kolaps dapat berhubungan dengan

inhalasi benda asing atau obstruksi ekstrinsik sehingga menyebabkan

bronkoskopi atau operasi diindikasikan. Namun, ketika kolaps terjadi di area

subsegmental, mungkin sulit untuk membedakan dari air space shadow dari

infeksi, terutama pada anak-anak dengan asma. Dalam situasi ini, gambaran

klinis akan membantu memutuskan apakah infiltrate paru adalah karena

obstruksi sumbatan mukus atau penyakit infeksi yang mendasarinya.

19

Gambar 14. Overinflasi bilateral dan infiltrat paru yang luas pada bayi yang diintubasi dengan bronkiolitis berat dengan infeksi sekunder bakteri.

Gambar 15. Kolapsnya lobus media dan inferior paru kanan (panah).

20

N odul paru

Nodul paru adalah opasitas diskrit terlihat pada paru. Nodul inidapat

soliter maupun multiple, dengan ukuran yang berbeda-beda dan dapat

menunjukkan kalsifikasi atau kavitasi. Terdapat berbagai diagnosis

diferensial, tapi sejauh ini penyebab paling umum dari sebuah opasitas soliter

pada paru anak-anak adalah pneumonia, yang sering dikaitkan dengan infeksi

pneumokokus. Pada fase akut, udara bronkogram biasanya tidak terlihat dan

mereka mungkin disalahartikan sebagai lesi fokal akibat tumor (Gambar 16).

Temuan klinis biasanya mengarah pada infeksi, dan opasitas dan keadaan

klinis memberikan respon cepat terhadap terapi antibiotik.

Nodul multifokal dapat menunjukkan metastase multiple, tetapi infeksi

multifokal, granuloma, papillomatosis laring dan beberapa emboli juga harus

dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial. Kavitasi dalam nodul soliter

atau multiple paru yang paling sering berkaitan dengan infeksi, dan apabila

multiple, meningkatkan kemungkinan emboli septik.

Gambar 16. Pneumonia berbentuk bulat menunjukkan lesi massa di lobus inferior paru kanan.

21

Banyanga n cincin

Bayangan cincin mengacu pada lesi kistik berisi udara berdinding tipis di

paru-paru yang mungkin soliter atau multiple, dan mungkin bilateral,

misalnya dalam bronkiektasis. Deteksi dinding tipis adalah hal penting untuk

membedakannya dari nodul kavitasi lain, terutama abses. Pneumatocoeles

adalah penyebab paling sering munculnya gambaran bayangan cincin yang

terlihat pada anak-anak, dan biasanya mempengaruhi lobus tengah dan lobus

bawah, dapat soliter atau multiple dan bervariasi dalam ukuran. Hal ini

berhubungan dengan pneumonia staphylococcus dan streptokokus.

Lesi kongenital yang dapat dilihat sebagai sebuah soliter lesi kistik

berdinding tipis termasuk kista bronkogenik atau sekuestras extralobar,

sedangkan massa kompleks yang terdiri dari beberapa bayangan cincin

meliputi diagnosis hernia diafragmatika kongenital dan malformasi

adenomatoid kistik dariparu.7 (Gambar 17).

Gambar 17. Beberapa bayangan cincin berlanjut dengan pola gas usus pada bayi dengan hernia diafragmatika kongenital. Perhatikan pergeseran mediastinum (mata panah), dan drainase dimasukkan di sebelah kanan untuk mendrainase pneumotorax.

22

Diferensial diagnosis untuk perubahankista paru secara

keseluruhanmisalnya bubbly lung berbeda dari bayangan cincin. Pada

neonatus, emfisema interstitial paru displasia bronkopulmonalis dan Penyakit

MickityWilson harus dipertimbangkan. Pada anak-anak, fibrosis kistik,

penyakit Hodgkin kavitasi luas, infeksi jamur disebarluaskan dan honeycomb

paru dapat menunjukkan abnormaltias.

Diafragma

Elevasi diafragma menunjukkan berkurangnya volume paru, kelumpuhan,

eventrasi, hernia diafragma kongenital atau efusi subpulmonal. Pendataran

diafragma menunjukkan adanya overinflasi paru, tapi juga mungkin karena

pneumotorax subpulmonal (Gambar 9). Hilangnya kejelasan diafragma

mungkin terkait dengan kolaps paru yang berdekatan atau konsolidasi, tapi

kemungkinan sekuestrasi extralobar kongenital harus juga dipertimbangkan,

terutama jika opasitas lambat menghilang setelah pengobatan untuk infeksi.

Hubungan dari hemitoraks kecil dan opasitas basal di sebelah kanan harus

meningkatkan kecurigaan terhadap sindrom Scimitar dan pencarian harus

dilakukan untuk menemukan kepadatan linear vena Scimitar (Gambar 18).

Gambar 18. Sindrom Scimitar. Hemitoraks kecil yang berhubungan dengan opasitas di basal kanan yang sebagian menutupi kontur diafragma. Perhatikan vena Scimitar (panah).

23

Kerangka thorax dan jaringan lunak

Kelainan kerangka toraks penting untuk diidentifikasi karena mereka dapat

menjadi penanda untuk gangguan tulang secara umum, termasuk pembesaran

bagian anterior ujung tulang rusuk pada rakhitis rosari, dysplasia skeleton,

dan lesi destruktif pada tulang akibat keganasan dan infeksi. Identifikasi patah

tulang rusuk pada rontgen thorax anak di ruang perawatan intensif mungkin

menjadi satu-satunya petunjuk bahwa trauma kepala mungkin juga terjadi

secara tidak sengaja. Penebalan menyeluruh pada dinding dada

mengakibatkan penurunan opasitas dari paru, sedangkan ketiadaan muskulus

pectoralis unilateral yang terjadi secara congenital dapat menunjukkan udara

yang terperangkap melalui peningkatan translusensi thorax. Massa multiple

jaringan lunak , misalnya neurofibroma dapat diproyeksikan sebagai opasitas

multiple pada paru. Namun, inspeksi secara dekat terhadap jaringan lunak

dapat mengungkapkan asal dari bayangan yang muncul.

Setelah menyelesaikan tinjauan sistematis pada dada, sangatlah bermanfaat

untuk menilai lokasi abnormalitas yang sering terabaikan, misalnya di

belakang klavikula , mediastinum dan daerah retrokardiak dari basal paru.

Pengamatan kedua pada hasil x - ray sering bermanfaat ketika kelainan sulit

diiterpretasi atau ada perbedaan dengan kesan klinis. Diskusi dengan ahli

radiologi dapat membantu untuk menemukan minimal 1 lagi petunjuk

radiologi untuk sampai pada diagnosis yang benar dalam kasus-kasus yang

sulit .

24

REFERENSI

1. Meza PM, Benson M, Slovis M. Imaging of mediastinal masses in children.

Radiolog Clin N Am 1993; 31: 583--604.

2. Burton EM, Brody AS. Cardiovascular system. In: Essentials of Pediatric

Radiology. Thieme, Stuttgart/New York, 1999; pp. 239--269.

3. Swischuk LE, John SD. Differential Diagnosis in Pediatric Radiology.

Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 1995.

4. Willich E, Richter E. The thorax. In Ebel K-D, Blickman H, Willich E, Richter

E (eds) Differential Diagnosis in Pediatric Radiology. Thieme, Stuttgart/New

York, 1999; pp. 3--151.

5. Bokulic RE, Hilman BC. Interstitial lung disease in children. Pediatr Clin N

Am 1994; 41: 543--567.

6. Caffey’s Pediatric X-ray Diagnosis: an Integrated Imaging Approach, 9th ed.

Mosby Year Book Publishers, 1992.

7. Kravitz RM. Congenital malformations of the lung. Pediatr Clin N Am 1994;

41: 453--470.

25