Pengaruh perawatan bersalin kolaboratif interdisipliner

program pada hasil perinatal

Abstrak

Latar Belakang: Jumlah dokter memberikan

bersalin perawatan di Kanada menurun,

dan tingkat kelahiran sesar meningkat.

Kami mengevaluasi efek pada hasil perinatal

dari sebuah program de interdisipliner -

ditandatangani untuk mempromosikan kelahiran fisiologis dan en -

keberanian keterlibatan aktif perempuan dan

keluarga mereka dalam perawatan bersalin.

Metode: Kami melakukan sebuah retrospektif

kohort studi yang melibatkan 1.238 wanita yang

mengikuti program Community Lahir Selatan

di Vancouver, Kanada, mulai April 2004

hingga Oktober 2010. Program ini menawarkan komprehensif,

kolaboratif, interdisipliner

perawatan dari dokter keluarga, bidan, masyarakat

kesehatan perawat dan doula untuk multietnis yang,

berpenghasilan rendah populasi. Sebuah perbandingan

kelompok, cocok untuk lingkungan

tinggal, usia ibu, paritas dan ges -

usia vegetasi saat melahirkan, terdiri 1.238

wanita yang menerima perawatan standar dalam komunitas-

1

berbasis keluarga dokter, dokter kandungan dan

bidan praktek. Hasil primer adalah

proporsi wanita yang menjalani

kelahiran sesar.

Hasil: Dibandingkan dengan wanita menerima standar

perawatan, mereka dalam program kelahiran yang

lebih mungkin disampaikan oleh bidan

(41,9% v 7,4%, p <0,001) bukan dokter kandungan

(35,5% v 69,6%, p <0,001). Program

peserta kurang mungkin dibandingkan dengan

kontrol cocok untuk menjalani persalinan sesar

(risiko relatif [RR] 0,76, interval kepercayaan 95%

[CI] 0,68-0,84) dan, di antara mereka dengan sebelumnya

kelahiran sesar, lebih mungkin untuk merencanakan

vagina lahir (RR 3,22, 95% CI 2,25-4,62).

Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat

program kelompok untuk kedua ibu (rata-rata ±

standar deviasi 50,6 ± 47,1 v 72,7 ± 66,7 jam,

p <0,001) dan bayi baru lahir (47,5 ± 92,6 v

70,6 ± 126,7 h, p <0,001). Wanita dalam kelahiran

Program lebih mungkin daripada cocok

kontrol untuk menyusui secara eksklusif di debit

(RR 2,10, 95% CI 1,85-2,39).

Interpretasi: Perempuan menghadiri kolaboratif

2

program bersalin interdisipliner

perawatan kurang cenderung memiliki kelahiran sesar,

memiliki rawat inap lebih pendek dan rata-rata

lebih mungkin untuk menyusui secara eksklusif

dibandingkan perempuan yang menerima perawatan standar

PENDAHULUAN

Dalam 2 dekade terakhir, Kanada telah melihat dramatis

pengurangan jumlah dokter

menyediakan bersalin care.1, 2 Alasan untuk ini

Penurunan telah memasukkan masalah kewajiban, gaya hidup

isu dan dirasakan competence.3 Sebagian besar

dokter kandungan dan dokter keluarga

yang peduli bersalin praktek akan mencapai pensiun

usia dalam 10 years.4 Penurunan bersalin

penyedia layanan telah dikaitkan dengan rumah sakit

penutupan dalam pengaturan pedesaan dan meningkatkan kesulitan

dalam mengakses perawatan obstetrik untuk wanita di semua pengaturan.

4 Meskipun pengenalan diatur

kebidanan menjanjikan beberapa lega, bidan saat ini

hadir kurang dari 10% dari births.

Akhir-akhir ini juga telah melihat dramatis -

lipatan dalam tingkat intervensi saat persalinan,

khususnya kelahiran sesar, yang memiliki

meningkat dari 17% pada tahun 1990 menjadi 28% pada tahun 2009 di

3

Canada.6 Peningkatan ini terjadi meskipun

kurangnya bukti bahwa ibu dan bayi hasil

ditingkatkan dengan sesar delivery.7-10

Peningkatan angka bedah caesar telah menempatkan

beban tambahan pada sumber daya penyedia layanan, akan -

penyebab yang terkait intrapartum dan postpartum

complications11 dan panjang peningkatan tinggal

di hospital.

Selain itu, peningkatan keragaman, terutama di

perkotaan, telah membuat pengiriman bersalin

peduli lebih menantang. Di propinsi

British Columbia, 16% dari populasi berbicara

tidak bahasa resmi di home.13 Proporsi ini

setinggi 32% di Vancouver, provinsi -

ejak itu kota terbesar dan pengaturan dari penelitian kami.

Ada bukti bahwa perempuan imigran berada di

peningkatan risiko menerima intervensi obstetri

dan kurang cenderung untuk menyusui.

Dalam menanggapi masalah ini, Komunitas Selatan

Program kelahiran didirikan untuk memberikan

komprehensif, perawatan kolaboratif bersalin

dari dokter keluarga, bidan, masyarakat

kesehatan perawat dan doula ke multietnis, lowincome

populasi. Program ini bertujuan untuk mempromosikan

4

fisiologis kelahiran sementara mendorong

wo laki-laki dan keluarga mereka untuk mengasumsikan aktif

Peran dalam perawatan bersalin. Dalam studi saat ini,

kami mengevaluasi dampak program terhadap perinatal

hasil.

METODE

Kami melakukan studi kohort retrospektif untuk

membandingkan hasil perinatal antara sehat

wanita menghadiri Lahir Komunitas Selatan

Program dan kelompok wanita yang menerima

standar perawatan di masyarakat berbasis praktik.

Perempuan di kedua kelompok melahirkan mereka di

Perempuan BC Rumah Sakit dan Pusat Kesehatan.

Kami melaporkan semua kelahiran di kalangan perempuan di

studi dari 1 April 2004 (saat kelahiran pertama di

Program terjadi), untuk 31 Oktober 2010.

Pengaturan

Vancouver selatan adalah daerah beragam etnis

dengan sekitar 122 000 orang yang meliputi

lingkungan dari Oakridge, Marpole, Killarney

dan Sunset. Ini memiliki populasi imigran dari

45%, dengan 18% dari keluarga imigran yang memiliki

tiba dalam waktu 5 years.13 imigran Terbaru

dapat mengalami kesulitan dalam memahami

5

hak mereka atas pelayanan maternitas, manajemen

janji dan harapan perawatan

providers.16 Sebelum pembentukan program,

tidak ada bidan atau dokter kandungan

dan dokter keluarga menyediakan beberapa bersalin

perawatan di South Vancouver.

Program Kelahiran Komunitas selatan

Komunitas Selatan Program Lahir adalah

dimulai pada bulan Januari 2004 dengan dana dari

Kesehatan federal Primer Transisi Dana

dan Pelayanan Kesehatan Provinsi dan Vancouver

Pesisir Health Pihak berwenang di British Columbia.

Bidan, dokter keluarga, perawat dan

doula memberikan perawatan dalam tim berbasis shared perawatan

Model. Bidan dan dokter pool Medis mereka

Layanan Rencanakan tagihan dan dibayar

pada tingkat yang sama secara sesi untuk layanan mereka.

Perempuan merujuk diri untuk program atau

dirujuk oleh dokter perawatan primer mereka jika

dokter tidak memberikan perawatan bersalin. Itu

Program ini gratis.

Setelah 2 atau 3 satu-satu kunjungan dengan bidan

atau dokter, di mana pemeriksaan fisik,

memesan tes laboratorium, riwayat medis

6

mengambil dan konseling genetik telah

diselesaikan sesuai kebutuhan, wanita dan pasangannya

diundang untuk bergabung dengan kelompok perawatan prenatal, berdasarkan

yang CenteringPregnancy model.17, 18 Perempuan mungkin

juga memilih untuk terus menerima perawatan di sebuah tradisional

satu-satu format, dan sekitar 20% dari nulipara

wanita memilih demikian. Grup yang terdiri

dari 10-12 perempuan dan pasangan mereka yang

memiliki tanggal jatuh tempo yang diharapkan dalam waktu 2 sampai 4 minggu.

Setiap dari 10 sesi kelompok memiliki kurikulum

mulai dari olahraga dan nutrisi untuk tenaga kerja dan

kelahiran persiapan dan perawatan bayi baru lahir. Itu

kelompok difasilitasi oleh dokter keluarga atau

bidan, bersama-sama dengan salah satu program

perawat. Wanita yang memiliki komplikasi kehamilan

juga menerima satu-satu kunjungan akan tween

Kelompok sesi dan disebut dokter kandungan

sesuai kebutuhan.

Doulas bekerja dalam program telah menyelesaikan

2-hari sertifikat kursus dukungan tenaga kerja.

19 Program saat ini memiliki 42 doula yang

total berbicara 25 bahasa selain bahasa Inggris.

Doulas memenuhi pasien sekali sebelum persalinan

dan kemudian menyediakan satu-satu dukungan yang terus menerus

7

selama fase laten dan aktif kerja.

Program ini memiliki 6 posisi penuh waktu diisi

oleh bidan dan dokter yang berbagi primer

perawatan. Bidan atau dokter on call mengakui

pasien dalam persalinan dan tetap di rumah sakit

seluruh tenaga kerja. Meskipun mereka lingkup

Praktek serupa, bidan diminta untuk berkonsultasi

dokter kandungan untuk ekstraksi vakum dan

memiliki hak resep lebih terbatas.

Perempuan umumnya keluar dari rumah sakit

dalam waktu 24-48 jam setelah melahirkan. Postpartum

kunjungan rumah disediakan oleh bidan atau dokter

keesokan harinya, dengan rumah tambahan kunjungan sebagai

dibutuhkan. Pascapersalinan dan menyusui dukungan

disediakan di klinik oleh spesialis perawat klinis

dengan gelar master dalam keperawatan yang juga

bersertifikat konsultan laktasi. Pada 6 minggu postpartum,

perempuan dan bayi mereka dibuang

untuk perawatan dari dokter keluarga mereka atau

disebut salah satu yang diperlukan. Sebuah drop-in mingguan

klinik tersedia hingga 6 bulan setelah melahirkan.

Tim bertemu setiap bulan untuk meninjau pasien

perawatan. Ulasan didukung oleh penggunaan

catatan medis elektronik, yang memungkinkan instan

8

akses ke informasi pasien.

Standart Perawatan

Hasil perempuan dalam Komunitas Selatan

Program yang lahir dibandingkan dengan

wanita status risiko serupa yang menerima standar

peduli masyarakat berbasis dokter keluarga,

dokter kandungan dan bidan praktek. perempuan di

kelompok pembanding diambil dari rumah sakit

database. Mereka cocok untuk perempuan dalam program dengan tempat tinggal

(pertama 3 digit

dari kode pos), usia (dalam waktu 1 tahun), paritas

(nulipara atau multipara) dan usia kehamilan

(dalam waktu 1 minggu). The 3 digit pertama dari pos

kode sesuai dengan wilayah geografis di mana

ada antara 5000 dan 13 000 rumah tangga

Kelayakan

Catatan kesehatan dari semua perempuan yang terdaftar dalam

South Community Program Lahir dimasukkan

dalam penelitian. Catatan yang dipilih untuk wo -

laki-laki pada kelompok kontrol jika mereka bertemu berikut

inklusi kriteria untuk program: mereka memiliki

janin tunggal, adalah 14 tahun atau lebih tua dan

tidak memiliki pra-ada ginjal, jantung atau

autoimun penyakit atau indeks massa tubuh

9

lebih besar dari 40 pada presentasi untuk perawatan prenatal.

Semua perempuan yang tersedia ditulis informasi

persetujuan untuk grafik rumah sakit mereka untuk ditinjau.

Hasil tindakan

Sosio demografi, kehamilan dan hasil data yang

diperoleh dari database rumah sakit. Pengesahan

Studi telah mencatat tingkat akurasi 97%

atas semua bidang data dalam database.20 Proporsi

data yang hilang kurang dari 0,01% .20

Ukuran hasil primer adalah proporsi

laki-laki yang menjalani bedah caesar wo

pengiriman. Ukuran hasil sekunder termasuk

obstetri intervensi dan hasil ibu

(Metode penilaian janin selama persalinan, penggunaan

analgesia selama persalinan, augmentasi atau induksi

tenaga kerja, panjang tenaga kerja, trauma perineum,

transfusi darah dan lama tinggal) dan neonatal

hasil (lahir mati, kematian sebelum dibuang,

Apgar skor kurang dari 7, kelahiran prematur, kecil

atau besar untuk usia kehamilan, panjang rumah sakit

tinggal, pendaftaran kembali, masuk ke intensif neonatal

merawat unit untuk lebih dari 24 jam dan metode

dari makan di debit).

1

Analisis statistik

Pada awal penelitian, proporsi keseluruhan

wanita yang menjalani persalinan sesar adalah

27% di Rumah Sakit Wanita BC dan Kesehatan

Pusat. Dengan 1238 perempuan dalam setiap kelompok, kami memiliki

88% kekuatan untuk mendeteksi penurunan relatif 20%

dalam proporsi, menjadi 21,6%, dengan kesalahan tipe I,

satu sisi, ditetapkan sebesar 0,05.

Dasar karakteristik dari dua kohort

dibandingkan dengan analisis univariat. Kita

melaporkan risiko relatif (RRS) dan kepercayaan 95%

interval (CI) untuk mengukur hubungan antara

perawatan bersalin model dan intervensi selama

tenaga kerja, dan hasil ibu dan bayi baru lahir.

South Community Lahir Program. lebih wanita

dalam kelompok pembanding dibandingkan program kelahiran

Kelompok memiliki kelahiran sesar sebelumnya.

Secara keseluruhan, 41,9% dari kelahiran dalam program yang

dilakukan oleh bidan, dibandingkan dengan 7,4%

dalam kelompok pembanding.

Perempuan dalam program kelahiran berada di signifikan

mengurangi risiko kelahiran sesar (RR

0,76, 95% CI 0,68-0,84), temuan ini benar

untuk kedua wanita nulipara (RR 0,81, 95% CI

1

0,72-0,91) dan wanita multipara (RR 0,63,

95% CI 0,50-0,78) (Tabel 2). Wanita dalam kelahiran

Program tidak pada peningkatan risiko untuk dibantu

vagina pengiriman (RR 0,99, 95% CI 0,88-1,09).

Di antara perempuan pengasuh utama yang merupakan

dokter kandungan, mereka dalam program secara signifikan

lebih mungkin dibandingkan mereka yang menerima standar

peduli untuk memiliki kelahiran sesar. Di antara perempuan

pengasuh utama yang adalah seorang bidan atau keluarga

dokter, kelahiran sesar adalah kurang mungkin

di antara mereka dalam program dibandingkan mereka

kelompok pembanding, namun, perbedaan

secara statistik tidak signifikan. Di antara perempuan

yang memiliki kelahiran sesar sebelumnya, lebih dari

mereka dalam program daripada di perbandingan

Kelompok merencanakan kelahiran normal di kehamilan saat ini

(RR 3.22, 95% CI 2,25-4,62). proporsi

perempuan yang berusaha ed vagina lahir adalah

sukses tidak berbeda antara kelompok (RR

1,00, 95% CI 0,74-1,36).

Dibandingkan dengan perempuan yang menerima standar

perawatan, wanita dalam program kelahiran lebih

cenderung memiliki bayi mereka dipantau selama persalinan

dengan auskultasi intermiten sebagai lawan elektronik

1

janin pemantauan (RR 1,41, 95% CI 1,31-

1.53) dan menggunakan nitrous oxide dan oksigen saja

untuk analgesia (RR 1,12, 95% CI 1,02-1,23), dan

kecil kemungkinannya untuk menggunakan epidural analgesia (RR 0,75,

95% CI 0,69-0,81) (Tabel 3). Mereka juga

kurang cenderung memiliki tenaga diinduksi (RR 0,83, 95%

CI 0,74-0,93). Indikasi untuk induksi tidak

berbeda antara kelompok (data tidak ditampilkan).

Ketiga derajat air mata perineum yang lebih umum

kalangan perempuan dalam program kelahiran (RR 1,23,

95% CI 1,08-1,40), sedangkan episiotomi adalah

dilakukan lebih sering pada kelompok yang dibandingkan

kelompok pembanding (RR 0,78, 95% CI 0,68-

0.90). Lama tinggal di rumah sakit secara signifikan

lebih pendek pada kelompok program daripada dalam perbandingan

kelompok, baik untuk ibu (rata-rata 50,6 v

72,7 h, p <0,001) dan bayi baru lahir (rata-rata 47,5 v

70,6 h, p <0,001) (Tabel 4).

Bayi yang baru lahir perempuan dalam program kelahiran

berada di risiko sedikit meningkat menjadi besar

untuk usia kehamilan (RR 1,13, 95% CI 1,01-1,63)

(Tabel 4). Meskipun lebih bayi yang baru lahir dalam program

kelompok dibandingkan kelompok pembanding yang

1

kembali mengaku dalam waktu 28 hari setelah lahir, besar dari readmissions pada

kedua kelompok adalah karena

penyakit kuning, dalam subkelompok ini, tidak ada

risiko kelebihan terkait dengan program. itu

terjadinya lain hasil neonatal merugikan

tidak berbeda antara kelompok. eksklusif

menyusui di debit rumah sakit secara signifikan

lebih tinggi pada kelompok program daripada di

perbandingan kelompok (RR 2,10, 95% CI 1,85-2,39).

INTERPRETASI

Dalam penelitian kami, perempuan yang menerima kolaboratif,

multidisiplin, perawatan berbasis masyarakat di

South Community Program lahir kurang

cenderung memiliki kelahiran sesar, memiliki lebih pendek

rumah sakit tetap pada rata-rata dan lebih mungkin untuk

menyusui eksklusif daripada pria yang sedang wo ceived

standar asuhan.

Meskipun desain penelitian kami tidak mengizinkan kita

untuk membedakan mana komponen dari program kelahiran

bertanggung jawab untuk perbedaan yang diamati,

dokter yang bekerja dalam program percaya

bahwa mereka hubungan dekat bekerja, termasuk

kemampuan mereka untuk mendiskusikan perawatan pasien difasilitasi oleh

langsung dan remote akses ke medis elektronik

1

catatan, membina lingkungan di mana

mereka dapat terus mendukung dan belajar dari satu

lainnya. Konsistensi dalam perawatan dicapai melalui

diskusi di pertemuan bulanan dan tim

retret, serta melalui kepatuhan lokal

dan pedoman praktek nasional. Self-seleksi untuk

bekerja di program oleh penyedia yang sangat

berkomitmen untuk melahirkan fisiologis mungkin

juga menjadi faktor. Selain itu, CenteringPregnancy tersebut

Model perawatan prenatal telah terbukti im -

membuktikan pengetahuan perempuan tentang pregnancy.17

Frekuensi kelahiran sesar di antara

wo pria utamanya adalah pengasuh bidan

atau dokter keluarga tidak berbeda secara signifikan

antara kelompok. Pada kelompok kontrol, 1,4

kali banyak wanita memiliki dokter kandungan sebagai

memiliki dokter keluarga sebagai perawatan utama mereka

penyedia, dan 4,4 kali lebih banyak memiliki dokter kandungan

seperti memiliki bidan. karena sesar pengiriman dilakukan lebih sering di antara

wanita yang utama perawatan melibatkan dokter kandungan

dibandingkan mereka dilihat oleh bidan atau

dokter keluarga (1,6 kali lebih sering

dibandingkan dengan baik bidan atau dokter keluarga

pada kelompok kontrol, dan 3,3 dan 3,1 kali

1

lebih sering, masing-masing, dalam program

kelompok), perbedaan frekuensi keseluruhan

kelahiran sesar antara kedua kelompok dapat

telah berhubungan dengan perawatan primer oleh dokter kandungan

menjadi lebih umum pada kelompok kontrol.

Kami mengamati bayi baru lahir lebih besar yang

untuk usia kehamilan dalam kelompok program dibandingkan

kelompok pembanding. Skrining untuk gestational

diabetes dilakukan pada kedua kelompok mengikuti

pedoman nasional dari Society of Obstetricians

dan Gynecologists dari Canada.22 Namun,

karena data tidak tersedia pada penyerapan

skrining, kita tidak bisa menilai kemungkinan bahwa

perbedaan dalam kelompok betweeen serapan mungkin memiliki

berkontribusi pada perbedaan berat badan lahir.

Meskipun temuan kembali diproduksi intervensi obstetri

telah dilaporkan di antara bidan

praktek dibandingkan dengan dokter yang dipimpin bersalin

unit perawatan, kami tidak dapat menemukan laporan

berbagi beban kasus antara bidan dan dokter.

Studi telah melaporkan tingkat penurunan

kelahiran sesar terkait dengan kolaboratif

Model perawatan, namun, mereka dilakukan di

klinik di mana bidan dan dokter kandungan

1

bekerja bersama-sama tapi memiliki caseloads23 mereka sendiri yang berbeda

atau di mana perawat dan bersekutu profesional kesehatan

didukung dokter yang dipimpin care.24

KETERBATASAN

Penelitian kami dibatasi oleh nonrandomized nya

desain. Kami percaya bahwa banyak penduduk

dari mana kita menarik peserta kami tidak akan

telah sepakat untuk pengacakan dan subkelompok

perempuan yang mungkin telah sepakat untuk pengacakan

tidak akan menjadi sampel yang representatif.

Namun, self-rujukan ke Komunitas Selatan

Program kelahiran mungkin telah memperkenalkan pemilihan

bias. Penelitian selanjutnya mungkin dapat menggunakan acak

desain jika bias seleksi dapat diminimalkan.

Informasi tentang ras dan etnis saat ini

tidak tersedia dalam database rumah sakit.

Hasil dari analisis sebelumnya (tidak diterbitkan)

di mana kita membandingkan data untuk 500 peserta pertama

dalam program melahirkan dengan perbandingan

Kelompok yang kami tidak memiliki data etnis yang

tidak bingung karena distribusi rasial

dan kelompok etnis adalah serupa antara kelompok.

Ini kohort awal adalah bagian dari sampel kita saat ini.

Kehadiran doula yang tidak tercatat dalam

1

data kami. Namun, Amerika Utara pengadilan memiliki

tidak menunjukkan manfaat dari dukungan tenaga kerja dalam mengurangi

frekuensi sesar delivery.25

Akhirnya, penelitian kami menawarkan perawatan bersalin dalam

sebelumnya tidak terlayani oleh penyedia daerah. Sekarang

jelas apakah hasil kami digeneralisasikan untuk

daerah yang baik disertakan dengan perawatan bersalin

penyedia. Program kami baru-baru ini telah direplikasi

di Surrey, sebuah daerah pinggiran kota di Inggris

Columbia, dan evaluasi lebih lanjut akan menentukan

relevansi temuan kami untuk pengaturan lainnya.

KESIMPULAN

Wanita menghadiri program kolaboratif

bersalin perawatan, di mana dokter keluarga dan

bidan berbagi beban kasus pasien dan bekerja

erat dengan perawat dan doula, kurang mungkin

untuk memiliki kelahiran sesar, memiliki rumah sakit lebih pendek

menginap pada rata-rata dan lebih mungkin untuk

menyusui eksklusif daripada pria yang wo

menerima perawatan standar. Temuan ini memiliki

implikasi penting mengingat penurunan

jumlah penyedia perawatan bersalin di Kanada.

Temuan kami harus mendorong pelaksanaan

dan evaluasi ini interdisipliner

1

Pendekatan dalam pengaturan lainnya.

1