ANAMNESIS

Identitas pasien : nama, umur, alamat, pekerjaan, perkawinan , agama Keluhan utama, CC, Chief complaint bahasa pasien, singkat, yang menyebabkan pasien berobat Riwayat penyakit sekarang, History of present illness uraian keluhan utama (mulai kpn, bgmn, tiba2 atau pelan2, makin parah, membaik jika apa, memberat jika apa) gejala lain yang ada dan uraiannya, dugaan penyakit , diagnosis banding (kalau tidur brp bantal? Kuat jalan jauh? Kalau berbaring makin sesak?)Riwayat penyakit dahulu, Past medical history penyakit sejak anak, medikal, surgikal, pengobatan Riwayat penyakit dahulu : penyakit jantung, paru, lain lain? pengobatan yang pernah diberikan, sekarang masuk rumah sakit? Masih kontrol, sampai sekarang ?Riwayat penyakit keluarga : sakit jantung, paru ? penyakit dengan gejala sama Riwayat psikososial, kebiasaan : merokok, berolah ragaAnamnesis sistem sistim kardiovaskuler : sesak saat tidur, bengkak,, nyeri angina, berdebar sistim respirasi : batuk, dahak, nyeri dada sistim urogenital : kencing sering, kencing malam, nyeri kencing sistim otot, persendian : nyeri sendi, nyeri gerak sistim saraf dan pancaindera: kelumpuhan, mata kabur sistim pencernaan : nafsu makan, mual, muntah, diare, sembelit sistem endokrin : berat badan, mensPARU

pendahuluan

1.selamat pagi ibu... sambung rasa, menyapa, akan melakukan pemeriksaan

meminta px menanggalkan pakaian

posisikan px duduk, pastikan bs memeriksa dpn blkg (duduk di dingklik)

Selamat pagi pak.. Saya dr.. Saya akan melakukan pemeriksaan paru.

Maaf nama Bapak?Mohon kerjasamanya ya Pak.Sekarang maaf Pak, tolong pakaian bagian atas ditanggalkan dulu. Maaf atas ketidaknyamanan nya pak.Silahkan duduk di sini Pak.

inspeksi

2. lakukan inspeksi dr dpn blkg, simetri/asimetri thorax, dpn dulu, dlm keadaan diam dan bernapas

utamanya simetri dulu, deformitas dsb sedikit aja

Sekarang saya akan melakukan inspeksi dari depan.

Tidak terlihat deformitas seperti barrel/pigeon chest.

Tolong tarik napas PakSaya melihat bahwa thorax px simetris tidak tampak adanya retraksi.

Sekarang saya melakukan inspeksi dari belakang.

Saya melihat tonjolan proc spinosus C7, tampak bahu dan skapula simetris

Tolong tarik napas PakSy melihat bahwa saat bernapas pergerakan normal dan simetris

palpasi

dpn blkg, diam bernapas

3. merasakan perbandingan gerakan napas kanan dan kiri

ibu jari dipertemukan, lihat sudut simetris/tdk

atas, tgh, bawah mammaantara, atas, bwh skapula

Sy akan melakukan palpasi pada dinding thorax depan dengan menggunakan telapak tgn dengan ibu jari dipertemukan

Pak tarik napas yang dalam 3x

Pada thorax bagian atas tengah bawah bagian depan sy merasakan gerakan napas px simetris

Berikutnya saya melakukan palpasi pada thorax bagian belakang

Pak tarik napas yang dalam 3xPada thorax bagian atas, tengah, dan bawah bagian belakang sy merasakan gerakan napas px simetris

4. periksa fremitus, orientasi pada lobus2 paru

membandingkan sisi kanan dan kiri, dgn meletakkan sisi ulnar pd dada dan punggung

Saya akan memeriksa fremitus paru dgn menggunakan sisi ulnar tangan

Pada lobus paru atas, tengah, dan bawah dari depan

Bu tolong bilang delapan2 3xSy merasakan fremitus kanan dan kiri simetris pada lobus paru bagian depan

Saya akan memeriksa fremitus pada lobus paru atas, tengah, dan bawah dari belakang

Bu tolong bilang delapan2 3xSy merasakan fremitus kanan dan kiri simetris pada paru bagian belakang

perkusi

5. melakukan perkusi scr sistematik sesuai urutan pd dinding thorax dpn

perkusi hrs menghslkan suara yg dpt dipersepsi indera dengar

Mulai kanan atas ke kiri atas, turun, ke kanan, miring di 9

Saya akan melakukan perkusi secara sistematis pada dinding thorax bagian depan

Di seluruh dinding thorax depan terdengar perkusi sonor6. melakukan perkusi utk mencari batas paru hati

Sekarang sy akan melakukan perkusi untuk mencari batas paru hati

Saya menemukan suara berubah dari sonor menjadi redup pada ICS 5 MCL dextra

Tolong tarik napas pak

Batas paru hepar turun karena inspirasi7. melakukan perkusi scr sistematik dr atas ke bwh pd dinding blkg

Di belakang mulai kiri atas, miring di 7

Saya akan melakukan perkusi secara sistematis pada dinding thorax bagian belakang

Di seluruh dinding thorax belakang terdengar perkusi sonor

auskultasi

8. meminta bernapas dgn dalam dan perlahan berulang2 tiap kl auskultasi

9. melakukan askultasi pd dinding dpn dgn sistematis dan benar. inspirasi dan ekspirasi, bkn inspirasi sj

Dpn 12x,

Saya akan melakukan auskultasi pada dinding thorax bagian depan

Bu tolong bernapas 12x

Di seluruh lapang paru depan terdengar suara vesikuler, normal

10. melakukan auskultasi pd dinding blkg thorax dgn urutan yg benar

Saya akan melakukan auskultasi pada dinding thorax bagian depan

Bu tolong bernapas 12x

Di seluruh lapang paru belakang terdengar suara vesikuler, normal

JANTUNG

1. sambung rasa2. inspeksi. melihat ada/tdk deformitas thorax, mencari pulsasi ictus cordis (normal di ICS V MCL kiri)

Pada inspeksi, saya melihat bentuk thorax normal, saya mencari pulsasi ictus cordis yang dapat terlihat di ICS V MCL kiri3. melihat ada/tdknya pulsasi pd dinding dpn thorax (bkn ictus) mis pd pembesaran jantung, mis pulsasi epigastrium

Saya melihat bahwa tidak tampak pulsasi yang abnormal, seperti pulsasi epigastrium, pada dinding depan thorax yang mungkin tampak pada pembesaran jantung

4. palpasi.

sy berusaha meraba pulsasi ictus kordis di daerah apex. teraba di MCL V, tidak ada thrill

5. perkusi menentukan batas kanan jantung, pinggang tdk usah (utk expert)

MCL dextra, batas paru hepar, dua jari di atasnya, ke medial

Ditemukan di ICS IV parasternal

6. perkusi menentukan batas kiri jantung

MAL sinistra, ICS V, ke medial

Ditemukan di ICS V MCL sinistra

7. auskultasi sy akan berusaha mendengarkan suara katup aorta di ICS II parasternal kanan menggunakan bel8. sy berusaha mendengarkan suara pulmonal pd ICS II parasternal kiri menggunakan membran9. sy berusaha mendengarkan suara katup trikuspidal pd ICS IV parasternal kiri

10. sy berusaha mendgrkan suara katub mitral pada apex

THT

yg dikeluarkan otoskopi dan rinoskopi

RINOSKOPI

Sambung rasa

Posisi

Pake lampu kepala medial di antara kedua mata, mengacungkan tangan kiri di dpn sejauh 30 cm, memicingkan mata kiri, proyeksi tabung hrs lebih medial drpd cahaya, diameter cahaya 1 cm

Lakukan inspeksi pada dorsum nasi apakah ada deformitas, edema, simetris/tdk, plica nasolabia

Memakai spekulum hidung dipakai dengan tangan kiri spekulum horizontal, tangkai lateral, mulut di medial

Masukkan dengan tutup sempurna

Lalu periksa nares dan limen nasi, laporkan rambut hidung

Periksa meatus inferior tmp muara ductus nasolacrimalis

Meminta pasien mendongak

Melihat concha inferior apakah ada pembesaran

Melihat meatus medius tmp muara sinus maksilaris dan eth anterior

Melihat caput conca media apakah ada pembesaran

Fenomena palatum molle jika bisa saja, suruh mendongak, blg iiii, akan tampak bayangan gelap yg naik lalu menghilang

OTOSKOPI

Sambung rasa

Posisi

Lampu kepala

Laporkan auricula simetris, helix anti, tragus anti, lobulus

Lubang MAE ada/tdk

Periksa MAE pars cartilagines, laporkan serumen dan rambut

Periksa membran timpani intak/tdk

Laporkan cone of light jika telinga kiri pukul 7, kanan 5, tampak pars tensa, pars flaccida, umbo yg mrkpkan ujung manubrium maleusCAVUM ORIS

Mobilitas dan ukuran tonsil

Reflex muntah

KEPALA LEHER

inspeksi anemi ikterus

pengukuran vena jugularis

periksa tergantung bunyi soalnya, mis tiroid,

sambung rasa

inspeksi:wajah: simetris, warna anemi/ikterus/sianosis/hiperemi, bengkak

kulit lesi primer

rambut rontok, warnanya

alis

bulu mata

kelopak mata ptosis

bola mata eksoftalmus, endoftalmus, hipervaskularisasi

hidung deformitas, pernapasan cuping hidung

bibir anemi, ikterus, cianosis

leher: sternocleido simetris, wry neck, pembesaran kelenjar getah bening, tiroid, bendungan vena jugularislihat ikterus di sklera

lihat anemi di konjunctiva palpebra inf

palpasi kelenjar tiroid dr belakang, raba pada kartilago cricoid ke lateral, suruh menelan, ditekan ditanya apakah nyerilaporkan konsistensi kenyal, ukuran normal/membesar, mobilitas ikut bergerak, nyeri tekan

jika membesar laporkan simetris atau tdk, benjolan, auskultasi utk hipervaskularisasi

periksa kelenjar getah bening pada trigonum supraclavicula, anterior, posterios, postauricular, preauricular, submandibula, submental

laporkan jika ada pembesaran

MATA

visus, buta warna ishihara

periksa kelainan pada snellen chart, hitung jari

jgn lupa menutup satu mata

laporkan visusnya

diinstruksikan utk pasien coba

tuliskan VOD dan VOSVISUS

sambung rasa

menempatkan px jarak 6m

meminta px melepas kacamata/softlens

memeriksa mata kanan

menutup mata kiri seperti ini pak, tidak ditekan, jangan mengintip

periksa snellen atas ke bwh, acak per baris

1 brs salah lbh dr 2, ambil atasnya

Jika tdk bs, hitung jari mulai 1 m (/60)

Jika tdk bs lg, lambaian tgn pada jarak 1 m, arah lambaian (/300)

Jika tdk bs lg, persepsi cahaya (+/-), arahnya

Ganti mata satunya

Laporkan visus VOD dan VOS

ISHIHARA

Sambung rasa

Suruh baca tes ishihara

Tdk pk lensa kontak berwarna

Iluminasi standar day light

Jarak baca 75-100cm

Wkt pengamatan 3-5 dtk per plate

Normal jika bnr >=17

Kelainan jika