Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding depan/anterior trakea untuk mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas.Trakeostomi adalah prosedur dimana dibuat lubang kedalam trakea. (Smeltzer & Bare, 2002)Trakeostomi adalah insisi operasi dimana memasukkan selang ke dalam trakea agar klien dapat bernafas dengan lebih mudah dan mengeluarkan sekretnya. ( Putriardhita, C, 2008)Ketika selang indwelling dimasukkan kedalam trakea, maka istilah trakeostomi digunakan. Trakeostomi dapat menetap atau permanent. Trakeostomi dilakukan untuk memintas suatu obstuksi jalan nafas atas, untuk membuang sekresi trakeobronkial, untuk memungkinkan penggunaan ventilasi mekanis jangka panjang, untuk mencegah aspirasi sekresi oral atau lambung pada pasien tidak sadar atau paralise (dengan menutup trakea dari esophagus), dan untuk mengganti selang endotrakea, ada banyak proses penyakit dan kondisi kedaruratan yang membuat trakeostomi diperlukan.B. Indikasi TrakeostomiIndikasi trakeostomi termasuk sumbatan mekanis pada jalan nafas dan gangguan non obstruksi yang mengubah ventilasi. Gejala-gejala yang mengindikasikan adanya obstruksi pada jalan nafas;Timbulnya dispneu dan stridor eskpirasi yang khas pada obstruksi setinggi atau di bawah rima glotis terjadinya retraksi pada insisura suprasternal dan supraklavikular.Pasien tampak pucat atau sianotikDisfagiaPada anak-anak akan tampak gelisahTindakan trakeostomi akan menurunkan jumlah udara residu anatomis paru hingga 50 persennya. Sebagai hasilnya, pasien hanya memerlukan sedikit tenaga yang dibutuhkan untuk bernafas dan meningkatkan ventilasi alveolar. Tetapi hal ini juga sangat tergantung pada ukuran dan jenis pipa trakeostomi.Gangguan yang mengindikasikan perlunya trakeostomi;Terjadinya obstruksi jalan nafas atasSekret pada bronkus yang tidak dapat dikeluarkan secara fisiologis, misalnya pada pasien dalam keadaan koma.Untuk memasang alat bantu pernafasan (respirator).Apabila terdapat benda asing di subglotis.Penyakit inflamasi yang menyumbat jalan nafas (misal angina ludwig), epiglotitis dan lesi vaskuler, neoplastik atau traumatik yang timbul melalui mekanisme serupaMengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran nafas atas seperti rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Hal ini sangat berguna pada pasien dengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang.Indikasi lain yaitu:Cedera parah pada wajah dan leherSetelah pembedahan wajah dan leherHilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan sehingga mengakibatkan resiko tinggi terjadinya aspirasi.C. Klasifikasi TrakeostomiMenurut Sakura 21 (2009), trakeostomi dibagi atas 2 (dua) macam, yaitu berdasarkan letak trakeostomi dan waktu dilakukan tindakan. Berdasarkan letak trakeostomi terdiri atas letak rendah dan letak tinggi dan batas letak ini adalah cincin trakea ketiga. Sedangkan berdasarkan waktu dilakukan tindakan maka trakeostomi dibagi dalam:Trakeostomi darurat (dalam waktu yang segera dan persiapan sarana sangat kurang)Trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik.D. Kegunaan TrakeostomiMenurut Masdanang (2008), kegunaan dilakukannya tindakan trakeostomi antara lain adalah:Mengurangi jumlah ruang hampa dalam traktus trakheobronkial 70 sampai 100 ml. Penurunan ruang hampa dapat berubah ubah dari 10% sampai 50% tergantung pada ruang hampa fisiologik tiap individu.Mengurangi tahanan aliran udara pernafasan yang selanjutnya mengurangi kekuatan yang diperlukan untuk memindahkan udara sehingga mengakibatkan peningkatan regangan total dan ventilasi alveolus yang lebih efektif. Asal lubang trakheostomi cukup besar (paling sedikit pipa 7).Proteksi terhadap aspirasi.Memungkinkan pasien menelan tanpa reflek apnea, yang sangat penting pada pasien dengan gangguan pernafasan.Memungkinkan jalan masuk langsung ke trachea untuk pembersihan.Memungkinkan pemberian obat-obatan dan humidifikasi ke traktus.Mengurangi kekuatan batuk sehingga mencegah pemindahan secret ke perifer oleh tekanan negatif intra toraks yang tinggi pada fase inspirasi batuk yang normal.

E. Jenis Tindakan Trakeostomi1. Surgical trakeostomyTipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di dalam ruang operasi. Insisi dibuat diantara cincin trakea kedua dan ketiga sepanjang 4-5 cm.2. Percutaneous TracheostomyTipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat. Dilakukan pembuatan lubang diantara cincing trakea satu dan dua atau dua dan tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil, maka penyembuhan lukanya akan lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu, kejadian timbulnya infeksi juga jauh lebih kecil.3. Mini tracheostomyDilakukan insisi pada pertengahan membran krikotiroid dan trakeostomi mini ini dimasukan menggunakan kawat dan dilator.

F. Komplikasi TrakeostomiMenurut Ilham (2010), komplikasi yang terjadi pada tindakan trakeostomi dibagi atas:1. Komplikasi diniPerdarahanPneumothoraks terutama pada anak-anakAspirasiHenti jantung sebagai rangsangan hipoksia terhadap respirasiParalisis saraf rekuren

G. Jenis Pipa Trakeostomi1. Cuffed TubesSelang dilengkapi dengan balon yang dapat diatur sehingga memperkecil risiko timbulnya aspirasi.2. Uncuffed TubesDigunakan pada tindakan trakeostomi dengan penderita yang tidak mempunyai risiko aspirasi.3. Trakeostomi Dua Cabang (dengan kanul dalam)Dua bagian trakeostomi ini dapat dikembangkan dan dikempiskan sehingga kanul dalam dapat dibersihkan dan diganti untuk mencegah terjadi obstruksi.4. Silver Negus TubesTerdiri dua bagian pipa yang digunakan untuk trakeostomi jangka panjang. Tidak perlu terlalu sering dibersihkan dan penderita dapat merawat sendiri.5. Fenestrated TubesTrakeostomi ini mempunyai bagian yang terbuka di sebelah posteriornya, sehingga penderita masih tetap merasa bernafas melewati hidungnya. Selain itu, bagian terbuka ini memungkinkan penderita untuk dapat berbicara.

H. Prosedur Perawatan Trakeostomi1. PeralatanMenurut Roni7iftitah (2010), Alat yang perlu dipersiapkan untuk melakukan trakeostomi adalah :Kateter penghisapSarung tangan sterilUkuran kateter yang cocok, steril serta bersih dan terdesinfeksiTali pengikatKassa sterilSwabHidrogen PeroksidaNormal salinKanul trakeaSikatMangkuk SterilMantel pelindungBib trakeostomiPelindung mataGuntingPerlak dan handuk

2. Prosedur Perawatan Pasca TrakeostomiMenurut Ilham (2010), segera setelah trakeostomi dilakukan:Rontgen dada untuk menilai posisi tube dan melihat timbul atau tidaknya komplikasiAntibiotik untuk menurunkan risiko timbulnya infeksiMengajari pihak keluarga dan penderita sendiri cara merawat pipa trakeostomiMenurut Roni7iftitah (2010), langkah-langkah tindakan perawatan trakeostomi adalah :Kaji pernapasan klien, termasuk kebutuhan klien akan pengisapan dan pembersihan trakeostomiCuci tanganLetakkan alat-alat di atas mejaTinggikan tempat tidur sampai ketinggian yang nyaman untuk bekerjaBantu klien untuk mengambil posisi semi fowler atau terlentangJika diperlukan, hubungkan selang pengisap ke aparatus penghisap. Letakkan ujung selang di tempat yang mudah di jangkau dan hidupkan penghisapLetakkan handuk melintang di dada klienBuka set atau peralatan penghisap. Buka juga bungkus alat-alat yang diperlukan untuk pembersihan trakheostomi1) Letakkan perlak paling bawah dan atur peralatan penghisap2) Atur mangkuk steril kedua dekat. Jangan sentuh bagian dalam mangkuk3) Tuangkan 50 ml hidrogen peroksida ke mangkuk kedua. Jangan sampai menetes ke perlak.4) Buka sikat steril dan letakkan di sebelah mangkuk yang berisi hidrogen peroksida5) Buka ketiga bungkus kasa 10 x 10 cm. pertahankan sterilitas kasa. Tuangkan hidrogen peroksida di atas kasa pertama dan normal salin di kasa kedua. Biarkan kasa ketiga tetap kering.6) Buka swab berujung kapas. Tuangkan hidrogen peroksida pada satu paket swab dan normal salin pada paket swab lainnya.7) Jika menggunakan kanul dalam sekali pakai, buka bungkusnya sehingga kanul dapat dengan mudah diambil. Pertahankan sterilsasi kanula dalam.8) Tetapkan panjang tali pengikat trakheostomi yang diperlukan dengan menggandakan lingkar leher dan menambah 5 cm dan gunting tali pada panjang tersebut.Lakukan prosedur pengisapan. Pastikan bahwa anda telah menggunakan mantel pelindung dan sarung tangan sterilLepaskan bib trakheostomi dari keliling pipa trakheostomi dan buang bib tersebutLepaskan sarung tangan yang sudah basah dan kenakan sarung tangan steril yang baru. Tangan dominan anda harus tetap steril sepanjang prosedur dilakukan. Bersihkan kanul dalam.Mangganti kanul dalam sekali pakai (dispossible inner-canula).1) Buka dan dengan hati-hati lepaskan kanul dengan menggunakan tangan tak dominan anda.2) Lakukan pengiapan dengan teknik steril, jika diperlukan.3) Keluarkan kanul dalam baru steril dalam bungkusnya dan siramkan sejumlah normal salin steril pada kanul baru tersebut. Biarkan normal salin menetes dari kanul dalam.4) Bantalan kasa pertama di gunakan untuk membersihkan kulit di sektar trakheostomi. Kasa kedua digunakan untuk mengangkat debris yang dilunakkan oleh hidrogen peroksida, dan kasa ketiga digunakan untuk mengeringkan kulit.5) Swab digunakan untuk membersihkan sekitar trakheostomi.6) Kanul dalam steril harus sudah siap dipasang setelah anda membersihkan kulit.7) Tali menahan trakheostomi di tempatnya tanpa menghambat sirkulasi.Membersihkan jalan udara sehingga pembersihan trakheostomi menjadi lebih efisien. Pengisapan merupakan prosedur steril. Mantel pelindung mencegah kontak dengan cairan tubuh klien.Kulit harus dibersihkan untuk mencegah kerusakan kulit.Menurunkan penyebaran mikroorganisme.1) Kanul dalam harus dilepaskan dan diganti untuk mengurangi penyebaran mikroorganisme dan untuk meningkatkan pernapasan.2) Melepaskan kanul dalam dapat menstimulasi batuk dan klien mungkin membutuhkan pengisapan.3) Normal salin yang menetes ke dalam trakheostomi dapat menyebabkan klien batuk.4) Dengan hati-hati dan cermat pasang kanul dalam ke dalam bagian luar kanul dan kunci kembali agar tetap berada di tempatnya.5) Hubungkan kembali klien dengan sumber oksigen.Membersihkan kanul dalam tak disposable1) Lepaskan kanul dalam menggunakan tangan tak dominan dan letakkan kanul tersebut dalam mangkuk yang berisi hidrogen peroksida.2) Bersihkan kanul dalam dengan sikat (tangan dominan anda memegang sikat dan tangan tak dominan anda memegang kanul dalam).3) Pegang kanul di atas mangkuk yang berisi hidrogen peroksida dan tuangkan normal salin pada kanul tersebut sampai semua kanul terbilas dengan baik. Biarkan normal salin memetes dari kanul dalam.4) Pasang kembali kanul dalam ke dalam kanul luar dan kunci agar tidak berubah letaknya.5) Hubungkan kembali ke sumber oksigen.Gunakan kasa dan swab berujung kapas yang dibasahi dengan hidrogen peroksida untuk membersihkan permukaan luar dari kanul luar dan area kulit sekitarnya.bersihkan juga area kulit tepat di bawah kanul. Lalu bilas menggunakan kasa dan swab yang dibasahi dengan normal salin. Kemudian keringkan dengan menggunakan kasa kering.Ganti tali pengikat trakheostomi. Biarkan tali yang lama tetap di tempatnya sementara anda memasang tali yang baru. Sisipkan tali yang baru pada salah satu sisi dari faceplate. Lingkarkan kedua ujung bebasnya mengelilingi bagian belakang leher lain ke sisi lainnya dari faceplate. Sisipkan salah satu ujung bebasnya pada salah satu sisi faceplate dan ikat dengan kuat tetapi tidak ketat. Gunting tali yang lama.Letakkan bib trakheostomi atau balutan bersih mengelilingi kanul luar di bawah tali pengikat faceplate. Periksa untuk memastikan bahwa tali pengikat tidak terlalu ketat tetapi pipa trakheostomi telah dengan aman tertahan di tempatnya.Mengempiskan dan mengembangkan manset (cuff) pipa trakheostomi.1) Pakai sarung tangan steril2) Lakukan pengisap jalan udara orofaring klienBilas selang penghisapCuci tangan

Pneumonia nosokomial atau yang sering disebut jugahospital acquired pneumonia(HAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum masuk rumah sakit.3Istilah ventilator terkait pneumonia atau ventilator acquired pneumonia (VAP) sering digunakan secara sinonim namun pada kenyataannya hal tersebut berbeda. VAP merupakan bagian dari HAP. VAP secara khusus mengacu pada pneumonia yang terjadi pada pasien lebih dari 48 jam setelah endotracheal intubation dan inisiasi dari ventilasi mekanis, tetapi sebelum 72 jam setelah penggunaan ventilator. Bila pneumonia tersebut terjadi sebelum 48 jam sebelum atau 72 jam setelah pemasangan ventilator, penyebab pneumonia tersebut dapat diasumsikan tidak berhubungan dengan ventilator mekanik.4HAP digolongkan kedalam dua kelompok berdasarkan onset waktu, yaituearly onsetdanlate onset, yang sangat berguna dalam memprediksi penyebab dan meresepkan antibiotik tepat untuk terapi pneumonia nosokomial. Pneumonia Nosokomialearly onsetmerupakan patogen endogen yang diperoleh dari masyarakat (endogenous community-acquired pathogens) sepertiStaphylococcus aureus, PneumococcusdanHaemophilus influenzae. Sebaliknya pada pneumonialate onsetdiikuti oleh patogen yang resisten obat sepertiPseudomonassp. dan methicillin resistantStaphylococcus aureus(MRSA). Risiko mikroorganisme yang resisten terhadap obat pada pneumonialate onsetsemakin meningkat jika pasien telah mendapatkan pengobatan antibiotik spektrum luas atau pada pasien yang telah dipasang ventilator mekanik selama lebih dari tujuh hari sebelum terjadinya pneumonia. Namun definisi onset cepat dan lambat untuk VAP tidak distandarisasi. Jika waktu masuk ke rumah sakit dipilih sebagai titik awal, maka panduanAmerica ThoracicSociety(ATS) menyarankan menggunakan 5 hari sebagaicut-pointuntuk membedakanearly onsetdanlate onsetVAP.3,2.2.EpidemiologiHAP biasanya disebabkan oleh bakteri dan hal tersebut berhubungan dengan tingginya angka mortalitas dan morbiditas. HAP menyebabkan kenaikan angka rawap inap sampai 7-9 hari tiap pasien. HAP merupakan 25% penyebab infeksi di ICU dan 50% lebih telah mendapatkan obat antibiotik. Pada pasien ICU, sebanyak 90% episode HAP terjadi selama ventilator mekanik. Crude mortality rate untuk HAP mungkin sekitar 30 %-70%, tetapi kebanyakan dari pasien gawat tersebut meninggal karena penyakit yang menyertainya bukan karena pneumonia. Mortalitas terkait HAP telah diperkirakan sekitar 33% dan 50% pada studi kasus pada VAP. Meningkatnya angka mortalitas yang berhubungan dengan bakteriemia khususnyaPseudomonas aeruginosaatauAcinetobacterspecies, daripada kesakitan akibat pembedahan dan penatalaksanaan dengan terapi antibiotik yang tidak efektif.3,52.3.EtiologiPatogen penyebab HAP sangat berbeda dengan patogen penyebabcommunity-acquired pneumonia(CAP). Pneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh kuman bukanmulti drug resistance(MDR) misalnyaS.pneumoniae, H. Influenzae, Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus(MSSA) dan kuman MDR misalnyaPseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sppdan Gram positif sepertiMethicillin Resistance Staphylococcus aureus(MRSA). Patogen penyebab HAP seperti jamur, kuman anaerob dan virus sangat jarang terjadi.3,5,6Bahan pemeriksaan untuk menentukan bakteri penyebab dapat diambil dari dahak, darah, cara invasif misalnya bilasan bronkus, sikatan bronkus, biopsi aspirasi transtorakal dan biopsi aspirasi transtrakea.3,5,62.4.PatogenesisPatogenesis HAP pada prinsipnya sama dengan CAP. Pneumonia terjadi apabila mikroba masuk ke saluran napas bagian bawah. Ada empat rute masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah yaitu:3,5,6 Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologis dan usia lanjut Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan pasien Hematogenik Penyebaran langsungPasien yang mempunyai faktor predisposisi terjadi aspirasi mempunyai risiko mengalami pneumonia nosokomial. Apabila sejumlah bakteri dalam jumlah besar berhasil masuk ke dalam saluran napas bagian bawah yang steril, maka pertahanan pejamu yang gagal membersihkan inokulum dapat menimbulkan proliferasi dan inflamasi sehingga terjadi pneumonia. Interaksi antara faktor pejamu (endogen) dan faktor risiko dari luar (eksogen) akan menyebabkan kolonisasi bakteri patogen di saluran napas bagian atas atau pencernaan makanan. Patogen penyebab pneumonia nosokomial ialah bakteri gram negatif danStaphylococcus aureusyang merupakan flora normal sebanyak < 5%. Kolonisasi di saluran napas bagian atas karena bakteri-bakteri tersebut merupakan titik awal yang penting untuk terjadi pneumonia.2.5.Faktor RisikoFaktor risiko pada pneumonia sangat banyak dibagi menjadi 2 bagian:61. Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuhPenyakit kronik (misalnya penyakit jantung, PPOK, diabetes, alkoholisme, azotemia), perawatan di rumah sakit yang lama, koma, pemakaian obat tidur, perokok, intubasi endotrakeal, malnutrisi, umur lanjut, pengobatan steroid, pengobatan antibiotik, waktu operasi yang lama, sepsis, syok hemoragik, infeksi berat di luar paru dan cidera paru akut (acute lung injury) serta bronkiektasisFaktor eksogen adalah : Pembedahan :Besar risiko kejadian pneumonia nosokomial tergantung pada jenis pembedahan, yaitu torakotomi (40%), operasi abdomen atas (17%) dan operasi abdomen bawah (5%). Penggunaan antibiotik:Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian kolonisasi, terutama antibiotik yang aktif terhadapStreptococcusdi orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan. Sebagai contoh, pemberian antibiotik golongan penisilin mempengaruhi flora normal di orofaring dan saluran pencernaan. Sebagaimana diketahuiStreptococcusmerupakan flora normal di orofaring melepaskanbacterocinsyang menghambat pertumbuhan bakteri gram negatif. Pemberian penisilin dosis tinggi akan menurunkan sejumlah bakteri gram positif dan meningkatkan kolonisasi bakteri gram negatif di orofaring. Peralatan terapi pernapasan:Kontaminasi pada peralatan ini, terutama oleh bakteriPseudomonas aeruginosadan bakteri gram negatif lainnya sering terjadi. Pemasangan pipa/selang nasogastrik, pemberian antasid dan alimentasi enteral:Pada individu sehat, jarang dijumpai bakteri gram negatif di lambung karena asam lambung dengan pH < 3 mampu dengan cepat membunuh bakteri yang tertelan. Pemberian antasid / penyekat H2yang mempertahankan pH > 4 menyebabkan peningkatan kolonisasi bakteri gram negatif aerobik di lambung, sedangkan larutan enteral mempunyai pH netral 6,4 - 7,0. Lingkungan rumah sakit Petugas rumah sakityang mencuci tangan tidak sesuai dengan prosedur Penatalaksanaan dan pemakaiaan alat-alat yang tidak sesuai prosedur, seperti alat bantu napas, selang makanan, selang infus, kateter dll Pasien dengan kuman MDR tidak dirawat di ruang isolasi Faktor risiko kuman MDR Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir Dirawat di rumah sakit 5 hari Tingginya frekuensi resisten antibiotik di masyarakat atau di rumah sakit tersebut Penyakit immunosupresi dan atau pemberian imunoterapi2.6.Diagnosis3,5,6,7,8,92.6.1.Metode Yang DigunakanMetode yang digunakan untuk menegakkan diagnosis HAP masih menjadi kontroversi dan belum ada metode yang menjadi gold standard.The Centers for Disease Control and Prevention and the National Healthcare Safety Networktelah membuat kriteria untuk penegakkan diagnosis pneumonia nosokomial yang mencakup faktor klinis dan radiologis.Kriteria pneumonia nosokomial menurut Centers for Disease Control and Prevention, adalah:RadiologiDua atau lebih dari serial foto rongent toraks paling tidak salah satu dari berikut: Infiltrat menetap yang progresif dan baru Konsolidasi Ada kavitasTanda/gejala/dan laboratorium.Paling tidak salah satu dari berikut ini: Demam (>38_C or >100.4_F) tanpa ada sebab lainnya Leukopenia (12,000 WBC/mL) Untuk dewasa usia 70 tahun atau lebih, adanya perubahan status mental tanpa ada penyebab pasti lainnya.Dan paling tidak dua dari berikut ini: Onset baru dari sputum yang purulen, atau perubahan dalam karakter sputum, atau meningkatnya sekresi respiratory atau meningkatnya kebutuhan akan suction Onset baru atau memburuknya batuk, atau sesak nafas, atau takikardia Terdapat ronkhi atau suara nafas bronkial Memburuknya pertukaran gas (Pa O2/fraksi dari oksigen inspirasi [FiO2] 240, meningkatnya kebutuhan peralatan oksigen atau meningkatnya kebutuhan ventilator mekanikSementara ituAmerican Thoracic Society(ATS), kriteria pneumonia nosokomial berat adalah:1. Dirawat di ruang rawat intensif2. Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan O2> 35 % untuk mempertahankan saturasi O2> 90 %3. Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti dari infiltrat paru4. Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau disfungsi organ yaitu : Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60 mmHg) Memerlukan vasopresor > 4 jam Jumlah urin < 20 ml/jam atau total jumlah urin 80 ml/4 jam Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis2.6.2.Pemeriksaan Yang DiperlukanPewarnaan Gram dan kultur dahak yang dibatukkan, induksi sputum atau aspirasi sekret dari selang endotrakeal atau trakeostomi. Jika fasiliti memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan biakan kuman secara semikuantitatif atau kuantitatif dan dianggap bermakna jika ditemukan 106colony-forming units/mldari sputum, 105 106colony-forming units/mldariaspirasi endotrracheal tube, 104 105colony-forming units/mldaribronchoalveolar lavage(BAL) , 103colony-forming units/mldari sikatan bronkus dan paling sedikit 102colony-forming units/mldari vena kateter sentral . Dua set kultur darah aerobik dan anaerobik dari tempat yang berbeda (lengan kiri dan kanan) sebanyak 7 ml. Kultur darah dapat mengisolasi bakteri patogen pada > 20% pasien. Jika hasil kultur darah (+) maka sangat penting untuk menyingkirkan infeksi di tempat lain. Pada semua pasien pneumonia nosokomial harus dilakukan pemeriksaan kultur darah.Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan langsung dan biakan yaitu bila ditemukan sel PMN > 25 / lapangan pandang kecil (lpk) dan sel epitel < 10 / lpk.1. Analisis gas darah untuk membantu menentukan berat penyakit2. Jika keadaan memburuk atau tidak ada respons terhadap pengobatan maka dilakukan pemeriksaan secara invasif. Bahan kultur dapat diambil melalui tindakan bronkoskopi dengan cara bilasan, sikatan bronkus dengan kateter ganda terlindung danbronchoalveolar lavage(BAL). Tindakan lain adalah aspirasi transtorakal.2.7.Terapi Antibiotik3,5,6,7,8,9Hasil penelitianAmerican Thoracic Society (ATS)danInfectious Disease Society of America (IDSA)didapatkan kebanyakan pasien dengan HAP telah terinfeksi dengan bakteri patogen MDR yang telah diberikan pengobatan antibiotik yang adekuat. Dari hasil studi, penggunaan antibiotik yang berlebihan meningkatkan frekuensi dari patogen MDR. Beberapa pedoman dalam pengobatan pneumonia nosokomial ialah : Semua terapi awal antibiotik adalah empirik dengan pilihan antibiotik yang harus mampu mencakup sekurang-kurangnya 90% dari patogen yang mungkin sebagai penyebab, perhitungkan pola resistensi setempat Terapi awal antibiotik secara empiris pada kasus yang berat dibutuhkan dosis dan cara pemberian yang adekuat untuk menjamin efektiviti yang maksimal. Pemberian terapi emperis harus intravena dengan sulih terapi pada pasien yang terseleksi, dengan respons klinis dan fungsi saluran cerna yang baik. Pemberian antibiotik secara de-eskalasi harus dipertimbangkan setelah ada hasil kultur yang berasal dari saluran napas bawah dan ada perbaikan respons klinis. Kombinasi antibiotik diberikan pada pasien dengan kemungkinan terinfeksi kuman MDR Jangan mengganti antibiotik sebelum 72 jam, kecuali jika keadaan klinis memburuk Data mikroba dan sensitiviti dapat digunakan untuk mengubah pilihan empirik apabila respons klinis awal tidak memuaskan. Modifikasi pemberian antibiotik berdasarkan data mikrobial dan uji kepekaan tidak akan mengubah mortaliti apabila terapi empirik telah memberikan hasil yang memuaskan.Pada tahun 2005, American Thoracic Society mempublikasikan pedoman dalam managemen HAP dan VAP pada dewasa. Onset terjadinya pneumonia dan faktor risiko pasien perlu dipertimbangkan. Pada pasien dengan early-onset pneumonia dan tanpa faktor risiko tambahan, terapi awal harus dibatasi. Yang menjadi pilihan terapi adalah:31. Cefalosporin generasi III2. Fluoroquinolone3. Penicillins yang menjangkau bakteri gram-negative tetapi tidak memiliki antipseudomonal activity4. Carbapenems yang menjangkau bakteri gram-negative tetapi tidak memiliki antipseudomonal activityTabel 1. Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP pada pasien tanpa faktor risiko patogen MDR, onset dini dan semua derajat penyakit (mengacu ATS / IDSA 2004)Patogen PotensialAntibiotik yang Direkomendasikan

Streptocoocus pneumoniae Haemophilus influenzaeMetisilin-sensitif Staphylocoocus aureusAntibiotik sensitif basil Gram negatif enterik Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Proteus spp Serratia marcescens Betalaktam +antibetalaktamase (Amoksisilin klavulanat) atau Sefalosporin G3 non-pseudomonal (Seftriakson, sefotaksim) atau Kuinolon respirasi (Levofloksasin, Moksifloksasin)

Pada pasien denganlate-onsetpneumonia, atau yang memiliki faktor risiko multidrug-resistant bacteria (MDRS), terapi awal harus mencakup terapi kombinasi untuk nonlactosefermenting bakteri gram-negatif basil. Terapi potensial termasuk juga agen antipseudomonal beta-lactam, seperti cefepime, piperacillin/tazobactam, atau meropenem; ditambah aminoglycoside atau antipseudomonal fluoroquinolone, seperti ciprofloxacin.Sebagai tambahan, pada pasien yang ditakutkan terkena MRSA pneumonia, dapat diberikan vancomycin atau linezolid. Spektrum antibiotik ini sebaiknya dipakai kemudian disesuaikan berdasarkan hasil kultur.Tabel 2.Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP untuk semua derajat penyakit pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu ATS / IDSA 2004)Patogen PotensialAntibiotik ysng direkomendasikan

Patogen MDR tanpa atau dengan patogen pada Tabel 1Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) Acinetobacter sp Methicillin resistenStaphylococcus aureus(MRSA)Sefalosporin antipseudomonal(Sefepim, seftasidim, sefpirom)atauKarbapenem antipseudomonal(Meropenem, imipenem)atau-laktam / penghambat laktamase(Piperasilin tasobaktam)ditambahFluorokuinolon antipseudomonal(Siprofloksasin atau levofloksasin)atauAminoglikosida(Amikasin, gentamisin atau tobramisin)ditambahLinesolid atau vankomisin atau teikoplanin

Tabel 3.Dosis antibiotik intravena awal secara empirik untuk HAP dan VAP pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu pada ATS/IDSA 2004)AntibiotikDosis pemberian

Sefalosporin antipseudomonal Sefepim Seftasidim Sefpirom 1-2 gr setiap 8 12 jam 2 gr setiap 8 jam 1 gr setiap 8 jam

Karbapenem Meropenem Imipenem 1 gr setiap 8 jam 500 mg setiap 6 jam / 1 gr setiap 8 jam

laktam / penghambat laktamase Piperasilin-tasobaktam4,5 gr setiap 6 jam

AminoglikosidaGentamisinTobramisinAmikasin7 mg/kg BB/hr7 mg/kg BB/hr20 mg/kg BB/hr

Kuinolon antipseudomonalLevofloksasinSiprofloksasin750 mg setiap hari400 mg setiap 8 jam

Vankomisin15 mg/kg BB/12 jam

LinesolidTeikoplanin600 mg setiap 12 jam400 mg / hari

2.8.Pencegahan3,5,6,7,8,91. Pencegahan pada orofaring dan koloni di lambung Hindari pemakaian antibiotik yang tidak tepat karena dapat menyebabkan berkembangnya koloni abnormal di orofaring, hal ini akan memudahkan terjadimulti drug resistant(MDR) Pemilihan dekontaminan saluran cerna secara selektif termasuk antibiotik parenteral dan topikal menurut beberapa penelitian sangat efektif untuk menurunkan infeksi pneumonia nosokomial, tetapi hal ini masih kontroversi. Mungkin efektif untuk sekelompok pasien misalnya pasien umur muda yang mengalami trauma, penerima donor organ tetapi hal ini masih membutuhkan survailans mikrobiologi Pemakaian sukralfat disamping penyekat H2direkomendasikan karena sangat melindungi tukak lambung tanpa mengganggu pH. Penyekat H2dapat meningkatkan risiko pneumonia nosokomial tetapi hal ini masih merupakan perdebatan. Penggunaan obat-obatan untuk meningkatkan gerakan duodenum misalnya metoklopramid dan sisaprid, dapat pula menurunkan bilirubin dan kolonisasi bakteri di lambung. Anjuran untuk berhenti merokok Meningkatkan program vaksinasiS.pneumoniaedan influenza Letakkan pasien pada posisi kepala lebih ( 30-45O) tinggi untuk mencegah aspirasi isi lambung Gunakan selang saluran napas yang adasuction subglotis Gunakan selang lambung yang kecil untuk menurunkan kejadian refluks gastro esofagal Hindari intubasi ulang untuk mencegah peningkatan bakteri yang masuk ke dalam saluran napas bawah Pertimbangkan pemberian makanan secara kontinyu dengan jumlah sedikit melalui selang makanan ke usus halus Prosedur pencucian tangan harus dijalankan sesuai prosedur yang benar, untuk menghindari infeksi silang Penatalaksanaan yang baik dalam pemakaian alat-alat yang digunakan pasien misalnya alat-alat bantu napas, pipa makanan dll Disinfeksi adekuat pada waktu pencucian bronkoskop serat lentur Pasien dengan bakteri MDR harus diisolasi Alat-alat yang digunakan untuk pasien harus diganti secara berkala misalnya selang makanan , jarum infus dll2. Pencegahan aspirasi saluran napas bawah3. Pencegahan inokulasi eksogen4. Mengoptimalkan pertahanan tubuh pasien Drainase sekret saluran napas dengan cara fisioterapi Penggunaan tempat tidur yang dapat diubah-ubah posisinya Mobilisasi sedini mungkin2.9.Prognosis3,6Prognosis akan lebih buruk jika dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini, yaitu:1. Umur > 60 tahun2. Koma waktu masuk3. Perawatan di IPI4. Syok5. Pemakaian alat bantu napas yang lama6. Pada foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral7. Kreatinin serum > 1,5 mg/dl8. Penyakit yang mendasarinya berat9. Pengobatan awal yang tidak tepat10. Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten (P.aeruginosa,S.malthophilia,Acinetobacter spp.atau MRSA)11. Infeksi onset lanjut dengan risiko kuman yang sangat virulen12. Gagal multiorgan13. Penggunaan obat penyekat H2 yang dapat meningkatkan pH pada pencegahan perdarahan ususBAB III :KESIMPULANPneumonia nosokomial atau HAP adalah pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum masuk rumah sakit. HAP sering disinonimkan sebagai VAP, namun pada kenyataannya hal tersebut berbeda. VAP merupakan bagian dari HAP. HAP digolongkan kedalam dua kelompok berdasarkan onset waktu, yaituearly onsetdanlate onset, yang sangat berguna dalam memprediksi penyebab dan meresepkan antibiotik tepat untuk terapi pneumonia nosokomial.Dalam pendiagnosisannya, belum ada metode yang menjadigold standard.The Centers for Disease Control and Prevention and the National Healthcare Safety Networktelah membuat kriteria untuk penegakkan diagnosis pneumonia nosokomial yang mencakup faktor klinis dan radiologis. Ada juga kriteria untuk pneumonia nosokomial berat dariAmerican Thoracic Society(ATS).Dari hasil penelitianAmerican Thoracic Society (ATS)danInfectious Disease Society of America (IDSA)didapatkan kebanyakan pasien dengan HAP telah terinfeksi dengan bakteri patogen MDR yang telah diberikan pengobatan antibiotik yang adekuat, sehingga kita perlu berhati-hati dalam penggunaan antibiotik itu sendiri. Pemakaiaan antibiotik yang berlebihan akan meningkatkan resistensi.DAFTAR PUSTAKA1. Inweregbu K, Dave J and Pitad A. Nosocomial Infections. BJA CEPD vol 5. 2005;1;14-17.2. Ducel, G. et al. 2002.Prevention of hospital-acquired infections, A practical guide 2nd edition. World Health Organization. Department of Communicable disease, Surveillance and Response.3. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adult with hospital acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. Am J Respiratory Critical Care Med. 2005; 171: 388416.4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003. MMWR Recomm Rep 2004;53: 136.5. Chastre J. Antimicrobial treatment of hospital-acquired pneumonia. Infect Dis Clin North Am 2003;17:72737.6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Nosokomial Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003: 1-13.7. Rello J. Bench to bedside review: therapeutic options and issues in the management of ventilator-associated bacterial pneumonia. Crit Care 2005;9:25965.8. Cunha BA 2001. Nosocomial Pneumonia : Diagnostic and therapeutic considerations. The Medical Clinics of North America 2001: 79 114.9. Metheny NA. Preventing respiratory complications of tube feedings: evidencebased practice. Am J Crit Care 2006;15:3609.Trakeostomi adalah tindakan membuat stoma atau lubang agar udara dapat masuk ke paru-paru dengan memintas jalan nafas bagian atas (adams, 1997). Trakeostomi merupakan tindakan operatif yyang memiliki tujuan membuat jalan nafas baru pada trakea dengan mebuat sayatan atau insisi pada cincin trakea ke 2,3,4.Trakeostomi merupakan suatu prosedur operasi yang bertujuan untuk membuat suatu jalan nafas didalam trakea servikal. Perbedaan kata kata yang dipergunakan dalam membedakan ostomy dan otomy tidak begitu jelas dalam masalah ini, sebab lubang yang diciptakan cukup bervariasi dalam ketetapan permanen atau tidaknya. Apabila kanula telah ditempatkan, bukaan hasil pembedahan yang tidak dijahit dapat sembuh dalam waktu satu minggu. Jika dilakukan dekanulasi (misalnya kanula trakeostomi dilepaskan), lubang akan menutup dalam waktu yang kurang lebih sama. Sudut luka dari trakea yang dibuka dapat dijahit pada kulit dengan beberapa jahitan yang dapat diabsorbsi demi memfasilitasi kanulasi dan, jika diperlukan, pada rekanulasi; alternatifnya stoma yang permanen dapat dibuat dengan jahitan melingkar (circumferential). Kata trakeostomi dipergunakan, dengan kesepakatan, untuk semua jenis prosedur pembedahan ini. Perkataan tersebut dianggap sebagai sinonimdari trakeotomi.2.3Fungsi TrakeostomiFungsi dari trakheostomi antara lain:1. Mengurangi tahanan aliran udara pernafasan yang selanjutnya mengurangi kekuatan yang diperlukan untuk memindahkan udara sehingga mengakibatkan peningkatan regangan total dan ventilasi alveolus yang lebih efektif. Asal lubang trakheostomi cukup besar (paling sedikit pipa 7)2. Proteksi terhadap aspirasi3. Memungkinkan pasien menelan tanpa reflek apnea, yang sangat penting pada pasien dengan gangguan pernafasan4. Memungkinkan jalan masuk langsung ke trachea untuk pembersihan5. Memungkinkan pemberian obat-obatan dan humidifikasi ke traktus respiratorius6. Mengurangi kekuatan batuk sehingga mencegah pemindahan secret ke perifer oleh tekanan negative intra toraks yang tinggi pada fase inspirasi batuk yang norma.2.4Indikasi dan kontraindikasi2.4.1 Indikasi dari trakeostomi antara lain:1. Terjadinya obstruksi jalan nafas atas2. Sekret pada bronkus yang tidak dapat dikeluarkan secara fisiologis, misalnya pada pasien dalam keadaan koma.3. Untuk memasang alat bantu pernafasan (respirator).4. Apabila terdapat benda asing di subglotis5. Penyakit inflamasi yang menyumbat jalan nafas ( misal angina ludwig), epiglotitis dan lesi vaskuler, neoplastik atau traumatik yang timbul melalui mekanisme serupa6. Obstruksi laring1. karena radang akut, misalnya pada laryngitis akut, laryngitis difterika, laryngitis membranosa, laringo-trakheobronkhitis akut, dan abses laring2. karena radang kronis, misalnya perikondritis, neoplasma jinak dan ganas, trauma laring, benda asing, spasme pita suara, dan paralise Nerus Rekurens1. Sumbatan saluran napas atas karena kelainan kongenital, traumaeksterna dan interna, infeksi, tumor.2. Cedera parah pada wajah dan leher3. Setelah pembedahan wajah dan leher10. Hilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan sehingga mengakibatkan resiko tinggi terjadinya aspirasi11. Penimbunan sekret di saluran pernafasan. Terjadi pada tetanus, trauma kapitis berat,Cerebro Vascular Disease (CVD), keracunan obat, serta selama dan sesudah operasi laring2.4.2 Kontraindikasi dari trakheostomi antara lain :Infeksi pada tempat pemasangan, dan gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol, seperti hemofili.2.5Klasifikasi2.5.1 Menurut letak insisinya, trakeostomi dibedakan menjadi1. Trakeostomi elektif : Insisi horisontal2. Trakeostomi emergensi : Insisi vertikal2.5.2 Menurut waktu dilakukannya tindakan, trakeostomi dibedakan menjadi1. trakeostomi darurat dan segera dengan persiapan sarana sangat kurang2. trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik2.4.3 Menurut lamanya pemasangan, trakheostomi dibagi menjadi1. Tracheal stoma post laryngectomy: merupakan tracheostomy permanen. Tracheal cartilage diarahkan kepermukaan kulit, dilekatkan pada leher. Rigiditas cartilage mempertahankan stoma tetap terbuka sehingga tidak diperlukan tracheostomy tube (canule).2. Tracheal stoma without laryngectomy: merupakan tracheostomy temporer. Trachea dan jalan nafas bagian atas masih intak tetapi terdapat obstruksi. Digunakan tracheostomy tube (canule) terbuat dari metal atau Non metal (terutama pada penderita yang sedang mendapat radiasi dan selama pelaksanaan MRI Scanning)2.6Penatalaksanaan2.6.1 Jenis Tindakan Trakeostomi1. Surgical trakeostomy Tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di dalam ruang operasi. Insisi dibuat diantara cincin trakea kedua dan ketiga sepanjang 4-5 cm.1. Percutaneous Tracheostomy Tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat. Dilakukan pembuatan lubang diantara cincin trakea satu dan dua atau dua dan tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil, maka penyembuhan lukanya akan lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu, kejadian timbulnya infeksi juga jauh lebih kecil.1. Mini tracheostomy Dilakukan insisi pada pertengahan membran krikotiroid dan trakeostomi mini ini dimasukan menggunakan kawat dan dilator.2.6.2 Jenis Pipa Trakeostomi1. Cuffed TubesSelang dilengkapi dengan balon yang dapat diatur sehingga memperkecil risiko timbulnya aspirasi.1. Uncuffed Tubes Digunakan pada tindakan trakeostomi dengan penderita yang tidak mempunyai risiko aspirasi.1. Trakeostomi dua cabang (dengan kanul dalam) Dua bagian trakeostomi ini dapat dikembangkan dan dikempiskan sehingga kanul dalam dapat dibersihkan dan diganti untuk mencegah terjadi obstruksi1. Silver Negus Tubes Terdiri dua bagian pipa yang digunakan untuk trakeostomi jangka panjang. Tidak perlu terlalu sering dibersihkan dan penderita dapat merawat sendiri.

Fenestrated TubesTrakeostomi ini mempunyai bagian yang terbuka di sebelah posteriornya, sehingga penderita masih tetap merasa bernafas melewati hidungnya. Selain itu, bagian terbuka ini memungkinkan penderita untuk dapat berbicara.2.6.3 Alat-Alat TrakeostomiAlat yang diperlukan untuk melakukan trakeostomi adalah semprit yang berisi obat analgesia, pisau, pinset anatomi, gunting panjang tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting kecil yang tajam serta kanul trakea dengan ukuran sesuai.2.6.4 Teknik TrakeostomiPasien tidur terlentang, bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atalantooksipital. Dengan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat permukaan leher. Kulit leher dibersihkan sesuai dengan prinsip aseptik dan antiseptik dan ditutup dengan kain steril. Obat anestetikum disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fossa suprasternal secara infiltrasi. Sayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher mulai dari bawah krikoid sampai fosa suprasternal atau jika membuat sayatan horizontal dilakukan pada pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa suprasternal atau kira-kira dua jari dari bawah krikoid orang dewasa. Sayatan jangan terlalu sempit, dibuat kira-kira lima sentimeter.Dengan gunting panjang yang tumpul kulit serta jaringan di bawahnya dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pengait tumpul sampai tampak trakea yang berupa pipa dengan susunan cincin tulang rawan yang berwarna putih. Bila lapisan ini dan jaringan di bawahnya dibuka tepat di tengah maka trakea ini mudah ditemukan. Pembuluh darah yang tampak ditarik lateral. Ismuth tiroid yang ditemukan ditarik ke atas supaya cincin trakea jelas terlihat. Jika tidak mungkin, ismuth tiroid diklem pada dua tempat dan dipotong ditengahnya. Sebelum klem ini dilepaskan ismuth tiroid diikat keda tepinya dan disisihkan ke lateral. Perdarahan dihentikan dan jika perlu diikat. Lakukan aspirasi dengan cara menusukkan jarum pada membran antara cincin trakea dan akan terasa ringan waktu ditarik. Buat stoma dengan memotong cincin trakea ke tiga dengan gunting yang tajam. Kemudian pasang kanul trakea dengan ukuran yang sesuai. Kanul difiksasi dengan tali pada leher pasien dan luka operasi ditutup dengan kasa.Untuk menghindari terjadinya komplikasi perlu diperhatikan insisi kulit jangan terlalu pendek agar tidak sukar mencari trakea dan mencegah terjadinya emfisema kulit.