TP Trombositemia Esensial

8/6/2019 TP Trombositemia Esensial

1/28

MANAJEMEN LABORATORIUM PADATROMBOSITEMIA ESENSIAL

Tinjauan PustakaSubbagian Hematologi

Oleh: M. Taufan LutfiPembimbing: dr. Najdwa Zamalek D, SpPK(K)

23 Mei 2011

BAGIAN PATOLOGI KLINIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH

SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKINBANDUNG

2011

1


2/28

DAFTARISI

DAFTAR lSI iDAFTARTABEL iiDAFTARGAMBAR iiBABI PENDAHULUAN 1BABII TINJAUANPUSTAKA 32.1 Definisi 32.2 Epidemiologi 32.3 Etiologi 42.4 Patofisiologi........................................................................................ 42.5 Manifestasi Klinis 92.6 Kriteria Diagnosis.............................................................................. 102.7 Algoritma Diagnostik......................................................................... 122.8 DiagnosisBanding 122.9 Pemeriksaan Laboratorium 142.10 Penatalaksanaan 172.11 Pemantauan Terapi 192.12 Prognosis 20BABIII RINGKASAN 22SUMMARY 23DAFTARPUSTAKA 24

2


3/28

3

DAFTARGAMBARGambar 2.1Pengaturan jumlah trombosit oleh trombopoietin 6

Gambar 2.2 Skema reseptor trombopoietin MPL dan ekson dari MPL .. 8

Gambar 2.3Algoritma diagnostik untuk trombositemia esensial 12

Gambar 2.4 Gambaran sediaan apus darah tepi dan biopsi sumsumtulang pasien trombositemia esensial (A-C) 16

Gambar 2.5 Perbedaan gambaran megakariosit apus sumsum tulangpada trombositemia esensial dan pada keadaan normal (A-B) 17

DAFTAR TABELTabel 2.1 Kriteria diagnostik trombositemia esensial menurut WHO2008 1

Tabel 2.2 Penyebab trombositosis 13

Tabel 2.3 Perbedaan trombositemia esensial dan trombositosis reaktif .... 13

Tabel 2.4 Stratifikasi risiko trombosis pada trombositemia esensial 18Tabel 2.5Algoritma terapi berdasarkan risiko trombosis 19


4/28

4

BABI

PENDAHULUAN

Dalam keadaan normal, jumlah trombosit dipertahankan pada rentang jumlahtertentu oleh keseimbangan antara pembentukan dan pemakaian dan! ataupenghancurannya. Nilai rentang normal ini bervariasi antar laboratoriumtergantung metode pemeriksaan yang digunakan.

Beberapa keadaan fisiologis atau patologis dapat menyebabkan peningkatanjumlah trombosit. Salah satu keadaan patologis dengan jumlah trombosit yangmeningkat adalah trombositemia esensial.

Trombositemia esensial merupakan kelainan mieloproliperatif kronis akibatproliferasi megakariosit yang terus-menerus sehingga terjadilah peningkatanjumlah trombosit.' Trombositemia esensial merupakan penyakit yang jarangditemukan, hanya 1-21100.000 penduduk.' Trombositemia esensial dapat terjadipada anak -anak maupun dewasa dan seringkali tanpa gej ala atau kelainanhemostasis. 1,3-4 Tidak ada perbedaan insidensi antara laki-Iaki dan perempuan.l-'

Pemeriksaan laboratorium sangat berperan dalam manajemen trombositemiaesensial yaitu sejak saat penegakan diagnosis, pemantauan terapi (keberhasilanmaupun efek samping terapi), follow up penyakit dan untuk mengetahui adatidaknya komplikasi penyakit. Penatalaksanaan trombositemia esensial denganagen sitoreduktif (mielosupresif) yang bertujuan untuk mencapai target terapiberupa jumlah trombosit


5/28

5

berbahaya (seperti anemia berat, leukopenia, dan trombositopenia). Dengandemikian sebelum dan setelah terapi harus dilakukan pemantauan laboratoriummeliputi pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan sum sum tulang (jika adaindikasi), dan pemeriksaan fungsi ginjal serta hepar. 6 Penyebab utama morbiditasdan mortalitas trombositemia esensial adalah komplikasi pendarahan dantrombotik. 3 Untuk itu diperlukan pemeriksaan laboratorium hematologi untukpemantauan risiko perdarahan dan trombotik.

Pada tinjauan pustaka ini akan dibahas mengenai berbagai aspektrombositemia esensial terutama peran laboratorium dalam manajementrombositemia esensial.


6/28

6

BABIITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiTrombositemia esensial (essential thrombocythemia) (ET) adalah kelainan

mieloproliferatif kronis (myeloproliferative disorder) (MPD) akibat proliferasimegakariosit yang terus-menerus sehingga terjadi peningkatanjumlah trombosit.'

2.2 EpidemiologiInsidensi sebenamya dari trombositemia esensial tidak diketahui karena belum

ada penelitian epidemiologi yang luas. Meskipun banyak peneliti menunjukkanbahwa kelainan ini sangat jarang, namun informasi dari beberapa institusimenunjukkan bahwa trombositemia esensial sebenamya terjadi jauh lebihsering.l:" Setelah hitung trombosit dapat dilakukan dengan alat otomatis padapemeriksaan darah lengkap, trombositosis ekstrim ditemukan terjadi relatifumumdi rumah sakit.1 Para dokter di Amerika Serikat, mendiagnosis sekitar 6000 kasustrombositosis esensial setiap tahun." Sebuah penelitian Italia tahun 1993-1996melaporkan prevalensi ET sebesar 40 per 100.000 penduduk.v' Insidentrombositemia esensial di Amerika Serikat tahun 1976-1995 dilaporkan sekitar2,5 pasien/l00.000 penduduk per tahun.'

Trombositemia esensial dapat terjadi pada anak-anak maupun dewasa. Usiarata-rata saat didiagnosis trombositemia esensial berkisar antara 50 sampai 60


7/28

7

tahun.1,4,5 Beberapa kasus trombositemia esensial pemah dilaporkan pada anak-anak di Amerika Serikat tahun 1983 dengan insidensi sekitar 1 per 10 populasipenduduk, 60 kali lebih rendah dibandingkan pada orang dewasa.' Kebanyakanpenelitian menunjukkan tidak ada perbedaan insidensi antara laki-Iaki danperempuan.v"

2.3 EtiologiEtiologi pasti trombositemia esensial masih belum diketahui, walaupun faktor

lingkungan seperti terpapar radiasi terlibat dalam pembentukan neoplasmamieloproliferatif lain. Gen JAK2 diduga berperan pada terjadinya neoplasmamieloproliperatif termasuk trombositemia esensial. 1 Faktor etiologi lain yangberhubungan dengan penyakit ini adalah paparan terhadap tuff (suatu bahanbangunan yang biasa digunakan di Italia Tengah dan Italia Selatan), penggunaancat rambut wama hitam dalam waktu lama?" dan pekerjaan yang banyakberhubungan dengan listrik.8

2.4 PatofisiologiPada tahun 1981 telah diketahui bahwa trombositemia esensial adalah

gangguan klonal, namun pada tahun 2005 ditemukan adanya mutasi pada genJAK2 (JAK2 V617F) yang bersifat didapat. Keadaan diidentifikasi pada sekitar50 persen pasien dengan trombositemia esensial atau primary myelofibrois (PMF)dan mayoritas dari mereka menderita polisitemia vera. JAK2, salah satu grup JAKkinase tirosin sitoplasma, sangat penting dalam proses tranduksi sinyal reseptor


8/28

8

eritropoietin dan trombopoietin, dan juga berkontribusi dalam proses tranduksisinyal granulocyte colony-stimulating factor, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor dan interferon-receptors. Mutasi V617F JAK2 dapat munculpada sel punca (stem cell) hematopoietik pada sel-B, sel-T, natural killer cell, dansel-sel mieloid. Konsekuensi selular ekspresi JAK2 mutan meliputi peningkatanproliferasi, hipersensitivitas sitokin, diferensiasi tidak tergantung sitokin danpenghambatan apoptosis."

Diduga asal kelainan trombositemia esensial adalah dari sel hematopoietikmultipotential, tetapi perubahan fenotipik dominan terjadi hanya pada jalurmegakariosit. Kelainan ini juga mempengaruhi eritropoiesis dan granulopoiesis,namun baru ditemukan pada saat diagnosis. Kemungkinan lain mutasi terjadi padastem cell hematopoietik multipotensial tunggal dengan kemampuan diferensiasiterbatas hanya menjadi trombosit."

Trombopoietin merupakan regulator humoral utama produksi megakariosit dantrombosit. 3 Trombopoietin disintesis terutama di hati dan ginjal. 1 Trombopoietinmempengaruhi pertumbuhan megakariosit mulai dari sel induk sampai produksitrombosit. Sitokin-sitokin lain (interleukin-I, interleukin-6, interleukin-ll) jugamempengaruhi produksi trombosit pada berbagai tingkat, kemungkinan bekerjasinergi dengan trombopoietin. Trombosit berperan penting dalam regulasi kadartrombopoietin plasma, melalui reseptor c-mpl menghilangkan trombopoietin dariplasma. Pada keadaan trombositopeni, terjadi peningkatan kadar trombopoietinplasma karena berkurangnya jumlah trombopoietin yang diikat oleh trombosit.Peningkatan kadar trombopoietin plasma ini akan merangsang megakariopoiesis.


9/28


10/28

10

Pada trombositemia esensial terjadi kelainan sistem regulasi produksitrombosit, kadar trombopoietin normal atau bahkan meningkat meskipun terjadipeningkatan jumlah trombosit dan megakariosit. Terjadinya disregulasi kadartrombopoietin plasma pada trombositemia esensial diduga disebabkan karenakelainan pengikatan dan pemakaian trombopoietin oleh trombosit danmegakariosit yang mengalami kelainan fungsi. Kelainan pengikatan danpemakaian ini dibuktikan dengan menurunnya c-mpl pada trombosit penderitatrombositemia esensial. Selain itu ditemukan juga mutasi yang bersifat didapatpada gen MPL, gen reseptor trombopoietin, pada 4 persen pasien trombositemiaesensial.' Mutasi MPL paling umum terjadi pada ekson 10, yang mengkodesambungan antara area sitoplasmik dan transmembranl area juxtamembran.!'Mutasi MPL exon 10 ditampilkan pada gambar 2.2. Mutasi ini mengubah residupada area transmembran (pada gen MPL S505N) atau area juxtamembran (padagen MPL W515) dan menyebabkan aktivasi komplek reseptor. Namun padapasien trombositemia esensial jarang ditemukan dengan lebih dari satu mutasi,misalnya, mutasi terjadi baikpada V617F JAK2 dan MPL W515L.9


11/28

11

M061W5'5tW515K

Gambar 2.2. Skema reseptor trombopoietin, MPL dan ekson dari MPL.Dikutip dari: Wahab OA dkk.ll

Mekanisme lain yang berperan dalam terjadinya trombositosis padatrombositemia esensial adalah: 3-4- Peningkatanjumlah colony-forming unit megakaryocyte (CFU-MEG).- Peningkatan pertumbuhan megakariosit tanpa adanya stimulasi faktor

pertumbuhan yang diduga disebabkan adanya megakariopoiesis otonom, ataupeningkatan sensitivitas klon trombosit abnormal terhadap aktivitasmegakaryocyte colony-stimulating activity.

- Penurunan efek inhibisiplatelet inhibitingfactor (TGF-~I).Pada trombositosis esensial sering terjadi trombosis dan dapat juga ditemukan

adanya perdarahan. Mekanisme terjadinya trombosis dan perdarahan masih belum


12/28

12

je las. 4 ,6 Trombosis diduga disebabkan karena hiperagregabilitas trombosit.Perdarahan dapat terjadi melalui beberapa mekanisme, yaitu: 5- Terjadinya kelainan fungsi trombosit.- Terjadinya trombosis dengan infark yang mengalami ulserasi.- Penggunaan faktor koagulasi.- Peningkatan jumlah trombosit yang menyebabkan pro duks i berlebihan

prostasiklin (PGIz) yang akan menekan pelepasan granul trombosit danagregasr,

2.5 Manifestasi KlinisBerbeda dengan kelainan mieloproliferatif yang lain, pada trombositemia

esensial jarang ditemukan gejala konstitusional atau hipermetabolik sepertidemam, banyak berkeringat dan penurunan berat badan."

Kelainan fisik yang dapat ditemukanY-4,6- Manifestasi perdarahan ( 13-37 % penderita): epistaksis, easy bruising, petekie,

perdarahan traktus gastrointestinal berulang, perdarahan varicheal.- Manifestasi trombosis (18-84 % penderita), banyak ditemukan pada orang tua.

Trombosis vena dapat terjadi pada vena hepatika (sindrom Budd-Chiari), venamesenterika, vena lienalis, vena penis (mengakibatkan priapism), trombosisvena dalam (dapat mengakibatkan emboli paru). Trombosis arteri dapatmenyebabkan transient cerebral ischemia, eritromelalgia (obstruksimikrosirkulasijari-jari kakil tangan) yang dapat berlanjut menjadi akrosianois.


13/28

1 3

- Splenomegali ringan dapat ditemukan pada 40% penderita, splenomegalimoderate ditemukan pada 20-50 % penderita.

- Hepatomegali.- Limfadenopati (jarang).- Abortus berulang dan gangguan pertumbuhan fetus, karena adanya infark

multipel di plasenta yang disebabkan trombus trombosit yang mengakibatkaninsufisiensi plasenta.

2.6 Kriteria DiagnosisKriteria diagnosis World Health Organization (WHO) 2008 memfokuskan

diagnosis trombositemia esensial dengan menyingkirkan trombositosis reaktifkarena kondisi yang mendasari dan trombositosis klonal terkait dengan neoplasmamieloproliferatif lain (khususnya mielofibrosis primer, CML dengan BCR-ABLlpositif dan sindrom mielodisplastik yang mempresentasikan jumlah trombosityang tinggi). Identifikasi penanda molekuler, seperti JAK2V617F dan MPL, dapatbermanfaat dalam diagnosis. Pada pasien JAK2V617F negatif, pemeriksaanhistologis sumsum tulang dapat mendukung diagnosis trombositemia esensial dandapat membantu membedakannya dari prefibrotik mielofibrosis primer. 12 Kriteriatrombositemia esensial WHO 2008 dapat dilihat pada tabel 2.1.


14/28

14

Tabel 2.1. Kriteria diagnostik trombositemia esensial menu rut WHO 2008.Diagnosis harus memenuhi 4 kriteria1. Jumlah trombosit berkelanjutan > 450 x 109/ U2. Spesimen biopsi sumsum tulang menunjukkan proliferasi terutama dari garisketurunan megakariositik dengan peningkatan jumlah megakariosit matur denganukuran besar; tidak ada peningkatan yang signifikan atau pergeseran ke kirigranulopoiesis neutrofil atau peningkatan eritropoiesis3. Tidak memenuhi kriteria WHO untuk polisitemia vera", mielofibrosis primer", CMLdengan BCR-ABLl positif" atau sindrom mielodisplastik' atau neoplasma mieloidlainnya4. Ditemukan Jak2V617F atau penanda klonallainnya, atau tidak ditemukan Jak2V617F,tidak ada bukti untuk trombositosis reaktif"Dikutip dari: Ramos CEB dkk.13Keterangan:a Berkelanjutan selama pemantauan.b Tidak berhubungan dengan terapi penggantian besi untuk meningkatkan kadar hemoglobinmenjadi berada pada rentang polisitemia vera pada keadaan feritin serum yang menurun.Polisitemia vera tidak hanya didasarkan pada kadar hemoglobin dan hematokrit, dan indekseritrosit.C Tidak ditemukan fibrosis retikulin relevan, fibrosis kolagen, leukoeritroblastosis darah perifer,atau keadaan hiperselular sumsum tulang disertai dengan morfologi megakariosit yang khasuntuk mielofibrosis primer (megakariosit kecil hingga besar dengan rasio inti terhadapsitoplasma yang tidak biasa dan hiperkromatik, bulat, atau inti terlipat tidak teratur dan padatbergerombol.d Tidak ditemukan BCR-ABLl.e Tidak ditemukan diseritropoiesis dan disgranulopoiesis.f Penyebab trombositosis reaktif meliputi kekurangan zat besi, splenektomi, operasi, infeksi,inflamasi, penyakit jaringan ikat, kanker metastatik, dan penyakit limfoproliperatif. Namun,

adanya kondisi yang berhubungan dengan trombositosis reaktif tidak menyingkirkankemungkinan TE jika kriteria lainnya terpenuhi.


15/28

15

2.7 Algoritma DiagnostikAlgoritma diagnostik molekuler trombositemia esensial berdasarkan kriteria

WHO 2008 dapat dilihat pada gambar 2.3.

$!!!lg!!!Il!!~,g li!i",~'~~'~I;I!!!lm'!!iIlIll'lI(lr*,11 wilifumt ~ii:ol'Jj~of~"(iUv~~inlr~mb3m!,W hiop~lt'I J R l S ! I i I rOf'lQflUW'IU I"h~'MfOm01~rnIIifJA!(~,,,,,,, .. rnI!Qa,tn.'e andllb.!JneImiI'nvH 1~1l ' . l C~ln[lQ'!;,~Iu iii_ CiML,J

1'!!;..J~ O.I~'.I~~~'I""~',diJrnl'lic II1\)!eJoid hRI'l! ;emiia ....0 ''!Ii 'i !!iIII~"~~ ,~"lmJ!lec:;lJlaJ~miailil;er~Ib!IJ~",ne ~M1If!i!i l!r!~~~~,gy''colllsiB~~'mt w , ~ 1 1 1 ' 1 NPIDINO'L~!I~J!;~~ ~'jlMeuw mliMlll!;ei~~andl!!()!le ~~';i!f!l!~~:a:t'IInrIEmma:~i

II:I~~' !ei inicul thklo.lIlll an.'!: ! bO!I'i~miJiIiT~liis~!iI~' ,jeta:Js~u'5ipeeifi;: liIi"~)[IiQiis.,

Gambar 2.3.Algoritma diagnostik untuk trombositemia esensial.Dikutip dari: Nordic MPD Group."Keterangan: FISH, fluorescent in situ hybridization; Ph, Philadelphia; CML,chronic myeloid leukemia; MPD, myeloproliferative disorder; ET, essentialthrombocythemia.

2.8 Diagnosis Banding

Diagnosis banding trombositemia esensial adalah semua yang dapatmenyebabkan trombositosisl trombositemia.i" Penyebab trombositosis dapatdilihat pada tabel 2.2.


16/28

16

Tabel 2.2. Penyebab trombositosisTrombositosis klonal

Trombositosis esensialPolisitemia veraMielofibrosis primerLeukemia myeloid kronikAnemia refrakter dengan cincin sideroblas dan trombositosisSq-minus syndrome

Trombositosis reaktif (sekunder)Trombositosis sementara

Perdarahan akutPerbaikan setelah trombositopeni teratasi (rebound trombositosis)Infeksi atau inflamasi akutLatihan fisikRespon obat-obatan (vinkristin, epinefrin, all-trans-retinoic acid)

Trombositosis berkelanjutanDefisiensi besiSplenektomi atau asplenia congenitalKeganasanInfeksi atau inflamasi kronisAnemia hemolitik

Trombositosis FamilialTrombositosis Palsu

KrioglobulinemiaFragmentasi sitoplasmik pada leukemia akutFragmentasi sel darah merahBakteriemia

Dikutip dari: Kaushansky K dkk.

Perbedaan klinis dan laboratorium antara trombositemia esensial dantrombositosis reaktif dapat dilihat pada tabel 2.3.

TabeI2.3. Perbedaan trombositemia esensial dan trombositosis reaktif."Gambaran klinis/laboratorium Trombositemia

EsensialTrombositosis

ReaktifTrombosis/perdarahanSplenomegaliFibrosis retikulum pada sumsum tulangKelompok megakariosit pada sumsum tulangKelainan sitogenetikPeningkatan reaktan fase akut"Pembentukan koloni spontan"Mutasi Jak2V617F

+++++

+++

Dikutip dari: Hoffman R dkk.Keterangan:a Reaktan fase akut; CRP dan fibrinogenb Koloni eritroid


17/28

17

2.9 Pemeriksaan LaboratoriumPada trombositemia esensial didapatkan peningkatan jumlah trombosit yang

bervariasi dari sedikit di atas normal sampai beberapa juta /mm '. Pada beberapapenderita juga ditemukan anemi ringan dan leukositosis (15000- 40000/mm\Kelainan laboratorium lainnya adalah:3-S,13 Apus darah tepi (gambar 2A.A):

- Eritrosit: Normokrom normositer, dapat hipokrom mikrositer (pada pasiendengan riwayat perdarahan).

- Leukosit: Dapat leukositosis, bergeser ke kiri sampai mielosit, eosinofiliadan basofilia ringan.Trombosit: Anisositosis trombosit, mulai dari trombosit kecil sampaitrombosit raksasa (giant trombocyte), dapat ditemukan trombosithipogranular, kelompok trombosit, dan kadang ditemukan fragmen intimegakariosit yang dapat menyerupai gambaran limfoblast.

Sum sum tulang (gambar 2.4.B-C):Biopsi sumsum tulang sangat penting dalam membedakan trombositemia

esensial dari kelainan mieloproliperativ lainnya dan dari trombositosis reaktif.Pada pasien trombositemia esensial, sumsum tulang biasanya normoselularatau sedikit hiperselular. Kelainan paling mencolok adalah peningkatan dalam

jumlah (hiperplasi) dan ukuran megakariosit. Megakariosit banyak ditemukandalam bentuk berkelompok (cluster) dan latau sendiri-sendiri. Banyakditemukan megakariosit dengan ukuran besar, sitoplasma yang besar danmatur serta inti hiperlobulasi. Tidak banyak ditemukan megakariosit bizarre


18/28

18

dengan rasio inti berbanding sitoplasma yang meningkat ataupun megakariositpleomorphism pada trombositemia esensial, jika banyak ditemukan makadiagnosis PMF hams lebih dipertimbangkan. Pada kebanyakan kasus, rasioprekursor mieloid dibanding eritroid adalah normal, tetapi jika terjadiperdarahan dapat mengakibatkan proliferasi eritroid. Jarang terjadi proliferasigranulositik, dan jika ada maka diagnosis trombositemia esensial hamsditinjau kembali. Blast tidak bertambah banyak dan tidak ada buktimielodisplasia. Jaringan serat retikulin normal sampai sedikit meningkatdengan trabekular tulang normal. Pada sediaan apus sumsum tulang,megakariosit multilobul dengan sitoplasma yang besar, sering dikaitkan denganjumlah platelet yang banyak. Ditemukannya proliferasi megakariosit besarpada sumsum tulang yang normoselular dapat digunakan untuk membedakantrombositemia esensial dari trombositosis reaktif. Gambar 2.5. A-Bmemperlihatkan perbedaan gambaran megakariosit apus sum sum tulang padatrombositemia esensial dan pada keadaan normal.

LAP ( leucocyte alkaline phosphatase) meningkat pada 40 % penderita. LDH dan asam urat meningkat (pada 25 % penderita). Pseudohiperkalemi (karena pelepasan kalium intraseluler dari trombosit dan

leukosit selama proses pembekuan invitro).

Trombopoetin normal atau meningkat. CRP rendah, fibrinogen tidak meningkat. Pemanjangan waktu perdarahan (pada < 20 %penderita).


19/28

19

Kelainan agregasi trombosit :Penurunan respon agregasi terhadap kolagen, ADP dan asam arakhidonat(didapatkan pada kurang dari 1/3 kasus).Menghilangnya respon trombosit terhadap epinefrin.Hiperagregabilitas.

Pemeriksaan molekuler: 11-13Mutasi JAK2V617F ditemukan pada sekitar 50% pas len trombositemia

esensial dan pemeriksaan ini direkomendasikan untuk semua pas len yangdicurigai dengan trombositemia esensial. Mutasi pada MPL exon 10 ditemukanpada lebih 4% pasien. Mutasi MPL exon 10 dapat dilihat pada gambar 2.2.Pemeriksaan untuk melihat adanya kromosom-Ph atau fusi gen BCR-ABLl jugadirekomendasikan untuk menyingkirkan CML.

'!,\,.t;" ~i."!l""_~I~ i 1..\0

Gambar 2.4. Gambaran sediaan apus darah tepi dan sumsum tulang pasientrombositemia esensial (A-C); (A) Apus darah tepi menunjukkantrombositosis dengan anisositosis (beragam ukuran) trombosit; (B)Sumsum tulang hiperselular dan menunjukkan proliferasimegakariosit yang berukuran besar serta berkelompok; (C)Megakariosit besar dengan hiperlobulasi.Dikutip dari: Hoffman R dkk.1


20/28

20

Gambar 2.5 Perbedaan gambaran megakariosit apus sumsum tulang padatrombositemia esensial dan pada keadaan normal (A-B); (A)Megakariosit matur besar dengan hiperlobulasi pada trombositemiaesensial; (B) Megakariosit matur normal.Dikutip dari: Theml H dkk.14

2.10 PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada trombositemia esensial umumnya konservatif.

Penatalaksanaan meliputi pencegahan terhadap komplikasi perdarahan dantrombosis, pengurangan jumlah trombosit dan penanganan gejala yang muncul.


21/28


22/28

22

Tbl25AIe lgoritma terapi er asar an nSI o trom OSISKategori Risiko Variabel TerapiRisiko rendah Umur


23/28

23

dengan pemeriksaan darah lengkap.6,17Pasien yang diterapi dengan hidroksiurea hams dilakukan pemeriksaan darah

lengkap setiap 2 minggu selama 2 bulan pertama, kemudian setiap bulan, dansetelah respon pasien stabil, pemeriksaan dilakukan setiap 3 bulan. Pasien yangmendapat interferon alfa 2b, pemeriksaan darah lengkap hams dilakukan setiapminggu selama bulan pertama pengobatan, setiap 2 minggu selama bulan kedua,kemudian setiap bulan, dan setelah respon pasien stabil, pemeriksaan dilakukansetiap 3 sampai 4 bulan. 17

Dianjurkan untuk dilakukan pemantauan fungsi jantung (dengan EKG danekokardiogram) sebelum dan selama pengobatan dengan anagrelide. Selain itu,pemeriksaan darah lengkap hams dilakukan setiap minggu selama bulan pertamaterapi, setiap 2 minggu selama bulan kedua, kemudian setiap bulan, dan setelahrespon pasien stabil, pemeriksaan dilakukan setiap 3 sampai 4 bulan. Selanjutnya,karena terdapat risiko transformasi mielofibrotik pada pasien yang diterapi dengananagrelide, maka dianjurkan pemantauan berkala (setiap 3 tahun) untuk tanda-tanda awal perkembangan transformasi mielofibrotik.!"

2.12 PrognosisPenyebab utama mobiditas dan mortalitas penderita trombositemia esensial

adalah trombositosis dan perdarahan (kira-kira terjadi pada 40 % penderita). Padabeberapa kasus, trombositemia esensial mengalami transformasi menjadi penyakitmieloproliferatif yang lain. Penggunaan fosfor radioaktif atau obat-obat alkilatingdan kemungkinan juga hidroksiurea dalam terapi trombisitemia esensial


24/28

24

tampaknya meningkatkan kemungkinan konversi menjadi leukemi akut.Kelangsungan hidup penderita trombositemia esensial tidak berbeda denganpopulasi normal pada usia yang sama.:'


25/28

25

BAB IIIRINGKASAN

Trombositemia esensial adalah kelainan mieloproliferatif kronis akibatproliferasi megakariosit yang terus-menerus sehingga terjadi peningkatan jumlahtrombosit. Etiologi dan patofisiologi pasti trombositemia esensial masih belumdiketahui, namun mungkin berhubungan dengan disregulasi proses trans duks isinyal akibat mutasi JAK2V617F.

Peranan laboratorium sangat penting dalam diagnosis dan pengelolaan pasientrombositemia esensial. Diagnosis trombositemia esensial menurut kriteria WHO2008 memerlukan beberapa pemeriksaan meliputi; darah lengkap, pemeriksaanuntuk menyingkirkan trombositosis reaktif, pemeriksaan apus sumsum tulang, danpemeriksaan molekuler untuk mengetahui ada tidaknya mutasi JAK2V617F dankromosom-Ph atau fusi gen BCR-ABLl (jika ada indikasi). Pada pasien yangdicurigai dengan trombositemia esensial, langkah pertama yang dilakukan adalahmenyingkirkan semua kemungkinan akibat trombositosis reaktif. Setelahtrombositosis reaktif disingkirkan langkah berikutnya adalah melakukanpemeriksaan apus sumsum tulang dan skrining mutasi JAK2V617F. PemeriksaanBCR-ABLl atau kromosom-Ph hanya dilakukan jika JAK2V617F negatif danpemeriksaan apus sumsum tulang tidak dapat menyingkirkan CML. Sebelum dansetelah terapi pemeriksaan laboratorium yang penting dilakukan meliputi;pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan sumsum tulang (jika ada indikasi), danpemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) serta hepar (ALT dan ALP).


26/28

26

SUMMARY

Essential thrombocythemia is a chronic myeloproliferative disorder causedsustained proliferation megakaryocytes, which leads to increased numbers ofcirculating platelets. Etiology and pathophysiology of certain essentialtrombositemia still unknown, but may be associated with dysregulation signaltransduction process due to JAK2V617F mutation.

The role of the laboratory is very important in the diagnosis andmanagement of patients with essential thrombocythemia. The diagnosis ofessential thrombocythemia according to WHO 2008 criteria require someexaminations includess; complete blood count, examination to rule out reactivethrombocytosis, bone marrow examination, and molecular examination todetermine whether there JAK2V617F mutation and BCR-ABLl fusion or Phchromosome (if indicated). In patients suspected with essential thrombocythemia,the first step is to rule out the possibility of reactive thrombocytosis. After reactivethrombocytosis is ruled out, the next step is to perform bone marrow examinationand JAK2V617F mutation screening. Examination BCR-ABLl or Ph chromosomeis neccessary only if the JAK2V617F is negative and bone marrow examinationcan not exclude CML. Before and after treatment is an important to performesome laboratory tests includes: complete blood count, bone marrow examination(if indicated), renal function tests (urea and creatinine) and liver function tests(ALT and ALP).


27/28

27

DAFTAR PUS TAKA

1. Hoffman R, Finazzi G, Xu M, Barbui T. Essential thrombocythemia. Dalam:Hoffman R, Benz Jr EJ, Shattil SJ, Furie B, Silberstein LE, MeG lave P, et al,editor. Hematology: Basic Principles and Practice [ebook]. Edisi ke-5.Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2009.

2. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, etal, editor. Polycythemia Vera and Other Myeloproliferative Diseases. Dalam:Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, etal, editor. Horrison's Principles of Internal Medicine [ebook]. Edisi ke-17.New York: McGraw-Hill; 2009. hlm. 2325-41.

3. Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT,editor. Essential Thrombocythemia and Thrombocytosis. Dalam: LichtmanMA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT, editor.Williams Hematology [e-book]. Edisi ke-7. New York: McGraw-Hill; 2007.

4. Levine SP. Thrombocytosis. Dalam: Greer JP, Foerster J, Lukens IN,Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editor. Wintrobe's ClinicalHematology [ebook]. Edisi ke-ll. Philadelphia: Lippincott Williams andWilkins; 2004. hlm. 3201-27.

5. Caldwell BS. Chronic Myeloproliperative Disorders. Dalam: Harmening DM,editor. Clinical hematology and Fundamentals of Hemostasis. Edisi ke-4.Philadelphia: F.A. Davis; 2002. hlm. 331-57.

6. Lal A. Thrombocytosis, Essential [monograf di internet]. Medscape; c1994-2011 [diperbarui 4 Oktober 2009; diunduh 3 Maret 2011]. Tersedia dari:http://emedicine.medscape.comiarticle/206697 -overview

7. Casciato DA. Myeloproliferative disorder. Dalam: Casciato DA, editor.Manual of clinical oncology [ebook]. 5th ed. Philadelphia: LippincottWilliams &Wilkins; 2004.hlm.496-513.

8. Mele A, Visani G, Pulsoni A, Monarca B, Castelli G, Stazi MA, et all. RiskFactors for Essential Thrombocythemia: A Case- Control Study. the ItalianLeukemia Study Group. Cancer 1998; 77: 2157-61 [diunduh 15 Maret 2011].Tersedia dari: http://onlinelibrary. wiley.coml doill 0.1002/%28 SICI%2 91097 -0142%2819960515%2977:10%3C2157::AID-CNCR29%3E3.0.CO;2-TIpdf
http://emedicine.medscape.comiarticle/206697http://emedicine.medscape.comiarticle/206697


28/28

28

9. Kaushansky K, Beutler B, Seligsohn U, Lichtman MA, Kipps TJ, Prchal JT,editor. Essential Thrombocythemia. Dalam: Kaushansky K, Beutler B,Seligsohn U, Lichtman MA, Kipps TJ, Prchal JT, editor. WilliamsHematology [e-book]. Edisi ke-8. New York: McGraw-Hill; 2010.

10. Kuter DJ. Thrombopoietin: Biology and Clinical Applications. TheOncologist 1996; 12: 98-106 [diunduh 15 maret 2011]. Tersedia dari:http:// theonco Iogist. alphamedpress. orgl cgi/reprintl 111198

11. Wahab OA, Levine RL. Genetics of the Myeloproliferative Neoplasms In:Verstovsek S, Tefferi A, editor. Myeloproliferative Neoplasms Biology andTherapy [ebook]. New York. Humana Press ;2011. hlm. 55-56.

12. Nordic MPD Study Group. Guidelines for the diagnosis and treatment ofpatients with polycythemia vera, essential thrombocythemia and primarymyelofibrosis [ebook]. NMPD; 2009. hlm. 21-4.

13. Ramos CEB, VardimanJW. Diagnosis and Classification of the BCR-ABLl-Negative Myeloproliferative Neoplasms. In: Verstovsek S, Tefferi A, editor.Myeloproliferative Neoplasms Biology and Therapy [ebook]. New York.Humana Press; 2011. hlm. 11-47.

14. Theml H, Diem H, Haferlach T. Color Atlas of Hematology [ebook]. Edisike-2. Stuttgart. New York: Thieme; 2004. hlm. 51,171.

15. Tefferi A. Thrombocytosis and Essential Thrombocythemia. Dalam:Michelson AD. Platelet [ebook]. Edisi ke-2. California: Elsevier; 2007. hlm.1009-28.

16. Tefferi A. Essential Thrombocythemia and Thrombocytosis. Dalam: GreerJP, Foerster J, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, Arber DA, et al, editor.Wintrobe's Clinical Hematology [ebook]. Edisi ke-11. Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins; 2009. hlm. 1353-60.

17. Mukherjee D. Essential Thrombocythemia [monograf di internet]. Epocrates,Inc. 2011 [diperbarui 21 Juni 2010; diunduh 9 April 20011]. Tersedia dari:https:llonline.epocrates.com/noFrame/showPage.do?method=diseases&MonographId=896&ActiveSectionId=41

TP Trombositemia Esensial

Documents

Transcript of TP Trombositemia Esensial