TOT DBD Depkes (Anak)

Curriculum VitaeCurriculum VitaeN a m a : Djatnika Setiabudi,dr.,Sp.A(K)., MCTM (Trop Ped)N a m a : Djatnika Setiabudi,dr.,Sp.A(K)., MCTM (Trop Ped)

Tpt/Tgl lahir : Bandung, 1 Januari 1958Tpt/Tgl lahir : Bandung, 1 Januari 1958

A l a m a t : Jl. Mulia Graha II/14 Ciwastra , Bandung 40286, A l a m a t : Jl. Mulia Graha II/14 Ciwastra , Bandung 40286, Telp. (022) 7511137, Telp. (022) 7511137,

Pekerjaan : Staf Sub-bagian Infeksi/ Penyakit Tropis, Pekerjaan : Staf Sub-bagian Infeksi/ Penyakit Tropis, Bagian Ilmu kesehatan Anak RSHS/FK Unpad BandungBagian Ilmu kesehatan Anak RSHS/FK Unpad Bandung

Pendidikan :Pendidikan : - Dokter : Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran - Dokter : Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran - 1982 - 1982

- Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran Unpad - Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran Unpad - 1992 - 1992

- Master of Clinical Tropical Medicine (Tropical - Master of Clinical Tropical Medicine (Tropical Pediatrics): Pediatrics):

Faculty of Tropical Medicine Mahidol University Faculty of Tropical Medicine Mahidol University Bangkok - 2003Bangkok - 2003

- Dokter Spesialis Anak Konsultan (Infeksi/Peyakit - Dokter Spesialis Anak Konsultan (Infeksi/Peyakit Tropis) - 2005Tropis) - 2005

Organisasi : - Sekretaris UKK Infeksi/Penyakit Tropis PP IDAI Organisasi : - Sekretaris UKK Infeksi/Penyakit Tropis PP IDAI - Sekretaris Tim Penanggulangan KLB DBD RS Hasan - Sekretaris Tim Penanggulangan KLB DBD RS Hasan

Sadikin Sadikin

INFEKSI VIRUS DENGUEINFEKSI VIRUS DENGUEPADA ANAKPADA ANAK

Djatnika Setiabudi

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RS HASAN SADIKIN/FK UNPAD

Pokok Bahasan Pokok Bahasan PresentasiPresentasi

Patogenesis Infeksi Virus Patogenesis Infeksi Virus DengueDengue

Diagnosis klinisDiagnosis klinis

Tatalaksana pada anakTatalaksana pada anak

Kajian kasus DBD pada anak (?)Kajian kasus DBD pada anak (?)

Tanpa Perdarahan

Tanpa Perdarahan

Dengan Perdarahan

Dengan Perdarahan

Tanpa SyokTanpa Syok Dengan Syok (DSS)

Dengan Syok (DSS)

Demam dengan Demam dengan gejala tidak gejala tidak

khaskhas

Demam dengan Demam dengan gejala tidak gejala tidak

khaskhas

Demam Dengue Demam Dengue (DD)(DD)

Demam Dengue Demam Dengue (DD)(DD)

Demam Berdarah Dengue Demam Berdarah Dengue (DBD)(DBD)

Demam Berdarah Dengue Demam Berdarah Dengue (DBD)(DBD)

AsimtomatikAsimtomatikAsimtomatikAsimtomatik SimtomatikSimtomatikSimtomatikSimtomatik

Infeksi Virus DengueInfeksi Virus DengueInfeksi Virus DengueInfeksi Virus Dengue

Spektrum klinis infeksi virus Dengue

Clinical manifestationClinical manifestation

Study in Nicaragua (1998Study in Nicaragua (1998 epidemic ): 614 epidemic ): 614 cases cases

44% classified as Dengue fever44% classified as Dengue fever

43% as DF + hemorrhagic manifestation43% as DF + hemorrhagic manifestation

7% as DHF and 3% as DSS7% as DHF and 3% as DSS

3% as dengue with signs of shock 3% as dengue with signs of shock

without thrombocytopenia or without thrombocytopenia or hemoconcentrationhemoconcentration

Harris et al, Am J Trop Med Hyg 2000;63:5-11Harris et al, Am J Trop Med Hyg 2000;63:5-11

PatogenesisPatogenesis

Masih banyak yang belum dapat dijelaskanMasih banyak yang belum dapat dijelaskan

Spektrum klinis bervariasi : ringan s/d Spektrum klinis bervariasi : ringan s/d berat ???berat ???

Hipotesis (?)Hipotesis (?)

- Imunopatogenesis – imunopatologi : ADE - Imunopatogenesis – imunopatologi : ADE !!

- Viral factor : Virulensi virus- Viral factor : Virulensi virus

- Host factor : genetic polymorphism ?- Host factor : genetic polymorphism ?

ImmunopathogenesiImmunopathogenesiss

• Immune deviation

• Cytokine over-production

• Anti-platelet and anti-endothelial cell autoantibody

• Antibody-dependent enhancement

• Molecular mimicry

• Dengue virus-induced vasculopathy and coagulopathy

Lei HY, et al.J Biomed Sci 2001;8:377-88.

PatofisiologiPatofisiologi Kelainan utama pada DHF:Kelainan utama pada DHF:

Vaskulopati : Vaskulopati :

- peningkatan fragilitas kapiler- peningkatan fragilitas kapiler

- peningkatan permiabilitas vaskuler - peningkatan permiabilitas vaskuler plasma leakageplasma leakage

- Trombositopenia- Trombositopenia

- Fungsi trombosit terganggu (Trombopati)- Fungsi trombosit terganggu (Trombopati) Koagulopati :Koagulopati :

- berat - berat DICDIC

DENGUE VIRUS INFECTIONDENGUE VIRUS INFECTION

FEVER

ANOREXIA

VOMITING

BLEEDING

MANIFESTATION

HEPATOMEGALY INCREASE

VASCULAR

PERMIABILITY

TROMBOCYTOPENIA

Plasma leakage :Hemoconcentration

Hipoproteinemia

Pleural effusion

AscitesHypovolemia

Shock

Anoxia

Death

AcidosisG.I. bleeding

DIC

Dehydration

Suchitra (1993)

• Masa inkubasi: 3 – 14 hari

• Demam tinggi mendadak :

– Menghilang hari ke-3 atau 4 sembuh

– Berkurang hari ke-3 atau 4 lalu timbul lagi

setelah 1 - 3 hari saddle back appeareance

Total lama demam 5 – 7 hari

• sakit kepala, sakit retroorbital

• Nyeri sendi, tulang, punggung (backborne fever)

• Lemah, malaise

• Flushing: muka, leher

• Fotofobi, hiperestesi, sakit menelan, batuk

• Masa inkubasi: 3 – 14 hari

• Demam tinggi mendadak :

– Menghilang hari ke-3 atau 4 sembuh

– Berkurang hari ke-3 atau 4 lalu timbul lagi

setelah 1 - 3 hari saddle back appeareance

Total lama demam 5 – 7 hari

• sakit kepala, sakit retroorbital

• Nyeri sendi, tulang, punggung (backborne fever)

• Lemah, malaise

• Flushing: muka, leher

• Fotofobi, hiperestesi, sakit menelan, batuk

Demam Dengue (1)Demam Dengue (1)

Demam Dengue Demam Dengue (2)(2)

• Ruam primer:Ruam primer: - makulopapular, - makulopapular, - di daerah toraks, lipat sendi, - di daerah toraks, lipat sendi, - segera hilang- segera hilang

• Ruam sekunder (Convalescence rash)Ruam sekunder (Convalescence rash)– Setelah hari ke-4,tersering hari ke-6 Setelah hari ke-4,tersering hari ke-6

atau 7atau 7– Makulopapular / ptekiae / purpurik / Makulopapular / ptekiae / purpurik /

campurancampuran– Konfluen, biasanya kaki dan tanganKonfluen, biasanya kaki dan tangan_ Ruam merah dengan halo putih_ Ruam merah dengan halo putih– Kadang-kadang gatalKadang-kadang gatal

•

• Perdarahan:

- ptekiae, epistaksis, perdarahan gusi,

perdarahan saluran cerna,

hematuri mikroskopis, menorrhagi

• Hepatomegali: kadang-kadang

• Lekopeni, trombositopeni sering ditemukan

• Perdarahan:

- ptekiae, epistaksis, perdarahan gusi,

perdarahan saluran cerna,

hematuri mikroskopis, menorrhagi

• Hepatomegali: kadang-kadang

• Lekopeni, trombositopeni sering ditemukan

Demam Dengue (3)Demam Dengue (3)

I VIV VII VIIIIIIII IV

36 oC

39 oC

40 oC

38 oC

37 oC

Pola panas Demam DenguePola panas Demam Dengue

Ruam primerRuam primer Ruam sekunderRuam sekunder

Kriteria kasus DBD (WHO,1997)Kriteria kasus DBD (WHO,1997)

Demam atau Demam atau riwayat demamriwayat demam: : akut, 2-7 hari, pada umumnya bifasikakut, 2-7 hari, pada umumnya bifasik Manifestasi perdarahan (minimal torniquet test +)Manifestasi perdarahan (minimal torniquet test +) HepatomegaliHepatomegali Tanda-tanda gangguan sirkulasiTanda-tanda gangguan sirkulasi

Trombositopeni < 100.000/ulTrombositopeni < 100.000/ul Bukti kebocoran plasmaBukti kebocoran plasma

Peningkatan Ht Peningkatan Ht ≥≥ 20% dari nilai rata- rata 20% dari nilai rata- rata Penurunan Ht Penurunan Ht ≥≥ 20% setelah terapi cairan 20% setelah terapi cairan Efusi pleura,ascites,hipoproteinemiEfusi pleura,ascites,hipoproteinemi

Demam atau Demam atau riwayat demamriwayat demam: : akut, 2-7 hari, pada umumnya bifasikakut, 2-7 hari, pada umumnya bifasik Manifestasi perdarahan (minimal torniquet test +)Manifestasi perdarahan (minimal torniquet test +) HepatomegaliHepatomegali Tanda-tanda gangguan sirkulasiTanda-tanda gangguan sirkulasi

Trombositopeni < 100.000/ulTrombositopeni < 100.000/ul Bukti kebocoran plasmaBukti kebocoran plasma

Peningkatan Ht Peningkatan Ht ≥≥ 20% dari nilai rata- rata 20% dari nilai rata- rata Penurunan Ht Penurunan Ht ≥≥ 20% setelah terapi cairan 20% setelah terapi cairan Efusi pleura,ascites,hipoproteinemiEfusi pleura,ascites,hipoproteinemi

Manifestasi kegagalan sirkulasiManifestasi kegagalan sirkulasi

nadi lemah dan cepat sampai tidak teraba tekanan nadi menurun (< 20 mmHg) hipotensi (sesuai umur) sampai tidak terukur kulit dingin dan lembab pasien tampak gelisah diuresis berkurang waktu pengisian kapiler (CRT) > 2 detik

nadi lemah dan cepat sampai tidak teraba tekanan nadi menurun (< 20 mmHg) hipotensi (sesuai umur) sampai tidak terukur kulit dingin dan lembab pasien tampak gelisah diuresis berkurang waktu pengisian kapiler (CRT) > 2 detik

Four Grades of DHFFour Grades of DHF

Grade 1Grade 1 Fever and nonspecific constitutional symptomsFever and nonspecific constitutional symptoms Positive tourniquet test is only hemorrhagic Positive tourniquet test is only hemorrhagic

manifestationmanifestation Grade 2Grade 2

Grade 1 manifestations + spontaneous Grade 1 manifestations + spontaneous bleedingbleeding

Grade 3Grade 3 Signs of circulatory failure (rapid/weak pulse, Signs of circulatory failure (rapid/weak pulse,

narrow pulse pressure, hypotension, narrow pulse pressure, hypotension, cold/clammy skin)cold/clammy skin)

Grade 4Grade 4 Profound shock (undetectable pulse and BP)Profound shock (undetectable pulse and BP)

Grade 1Grade 1 Fever and nonspecific constitutional symptomsFever and nonspecific constitutional symptoms Positive tourniquet test is only hemorrhagic Positive tourniquet test is only hemorrhagic

manifestationmanifestation Grade 2Grade 2

Grade 1 manifestations + spontaneous Grade 1 manifestations + spontaneous bleedingbleeding

Grade 3Grade 3 Signs of circulatory failure (rapid/weak pulse, Signs of circulatory failure (rapid/weak pulse,

narrow pulse pressure, hypotension, narrow pulse pressure, hypotension, cold/clammy skin)cold/clammy skin)

Grade 4Grade 4 Profound shock (undetectable pulse and BP)Profound shock (undetectable pulse and BP)

Prinsip tatalaksanaPrinsip tatalaksanaPrinsip tatalaksanaPrinsip tatalaksana

Peningkatan permeabilitas vaskuler Peningkatan permeabilitas vaskuler perembesan plasma perembesan plasma penggantian cairanpenggantian cairan

Deteksi dini dan penanganan gangguan Deteksi dini dan penanganan gangguan sirkulasisirkulasi klinis & hematokrit serial klinis & hematokrit serial

Deteksi dan penanganan manifestasiDeteksi dan penanganan manifestasi perdarahanperdarahan klinis dan laboratorisklinis dan laboratoris

Terapi suportif dan simtomatikTerapi suportif dan simtomatik

Peningkatan permeabilitas vaskuler Peningkatan permeabilitas vaskuler perembesan plasma perembesan plasma penggantian cairanpenggantian cairan

Deteksi dini dan penanganan gangguan Deteksi dini dan penanganan gangguan sirkulasisirkulasi klinis & hematokrit serial klinis & hematokrit serial

Deteksi dan penanganan manifestasiDeteksi dan penanganan manifestasi perdarahanperdarahan klinis dan laboratorisklinis dan laboratoris

Terapi suportif dan simtomatikTerapi suportif dan simtomatik

Warning Signs for Dengue ShockWarning Signs for Dengue Shock

Four Criteria for DHF:• Fever• Hemorrhagic manifestations• Excessive capillary permeability• 100,000/mm3 platelets



Initial Warning Signals:• Disappearance of fever• Drop in platelets• Increase in hematocrit







Alarm Signals:• Severe abdominal pain• Prolonged vomiting• Abrupt change from fever to hypothermia• Change in level of consciousness (irritability or somnolence)





When Patients Develop DSS:• 3 to 6 days after onset of symptoms

When Patients Develop DSS:• 3 to 6 days after onset of symptoms







Demam Dengue

Hari sakit

emp

Time of fever defervescence(Saat suhu reda)

Suhu reda, klinis membaik, nafsu makan membaik

Time of fever Time of fever defervescence defervescence Demam Berdarah DengueDemam Berdarah Dengue

Hari sakit

emp

Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat,

diuresis berkurang, tidak ada nafsu makan

Fase syokFase demam Fase konvalesens

Time of fever Time of fever defervescencedefervescence

Penggantian cairanPenggantian cairan

PrinsipPrinsip “4-J” “4-J” JJalan/jalur pemberian :alan/jalur pemberian : per oral – intravena ?per oral – intravena ? JJenis cairan : enis cairan : oralit- jus buah- kristaloid – koloid ?oralit- jus buah- kristaloid – koloid ? JJumlah cairan : umlah cairan : rumatan (NWL) – defisit (PWL) - rumatan (NWL) – defisit (PWL) -

concommitant water loss (CWL) ?concommitant water loss (CWL) ? JJadwal pemberian : adwal pemberian : bolus - per jam – per hari ?bolus - per jam – per hari ?

PrinsipPrinsip “4-J” “4-J” JJalan/jalur pemberian :alan/jalur pemberian : per oral – intravena ?per oral – intravena ? JJenis cairan : enis cairan : oralit- jus buah- kristaloid – koloid ?oralit- jus buah- kristaloid – koloid ? JJumlah cairan : umlah cairan : rumatan (NWL) – defisit (PWL) - rumatan (NWL) – defisit (PWL) -

concommitant water loss (CWL) ?concommitant water loss (CWL) ? JJadwal pemberian : adwal pemberian : bolus - per jam – per hari ?bolus - per jam – per hari ?

Tersangka Tersangka DD/DD/DBDDBD

Demam tinggi, mendadak <7 hari(lesu, tidak ada ISPA) ?

Ada kedaruratanSyokKejangKesadaran menurunPerdarahan

Tidak ada kedaruratan

Uji Torniquet

positif negatif

Ht meningkat Trombosit ≤100.000/ul

Ht normalTrombosit >100.000/ul

Rawat jalankontrol tiap harisp demam reda

Demam menetap >3 hariPeriksa Hb, Ht, leukosit, trombosit *)

Nasehat orang tua

Rawat inap(intensif)

Rawat inap

*) Ht berkala naikTrombosit turun

Demam menetapmuntah>>

Ht turun, Trombosit naikDemam reda, Klinis baik

Pulang

PengobatanPengobatan Demam Demam DengueDengue

Tirah baring selama demamTirah baring selama demam Antipiretik Antipiretik

anjuran parasetamolanjuran parasetamol kkontraindikasiontraindikasi:: asetosal, ibuprofen asetosal, ibuprofen

Analgesik bila perlu (anak besar)Analgesik bila perlu (anak besar) Cairan & elektrolit oralCairan & elektrolit oral

jus buahjus buah, , sirup,sirup, susususu oralit, oralit, cairan elektrolit laincairan elektrolit lain

MonitorMonitor keadaan umumkeadaan umum , , suhusuhu Hematokrit & Hematokrit & trombosittrombosit

DEMAM BERDARAH DENGUEDEMAM BERDARAH DENGUE

Penggantian cairan :Penggantian cairan :

- i.v.f.d :- i.v.f.d : JenisJenis

Kristaloid : RL, RA, D5/RL, D5/RA, D5/NaClKristaloid : RL, RA, D5/RL, D5/RA, D5/NaCl Koloid : albumin, dekstran, HES Koloid : albumin, dekstran, HES

JumlahJumlah

rumatan + defisit/ dehidrasirumatan + defisit/ dehidrasi

Antipiretik : hindari salisilatAntipiretik : hindari salisilat Antikonvulsan bila kejangAntikonvulsan bila kejang

Penggantian cairan :Penggantian cairan :

- i.v.f.d :- i.v.f.d : JenisJenis

Kristaloid : RL, RA, D5/RL, D5/RA, D5/NaClKristaloid : RL, RA, D5/RL, D5/RA, D5/NaCl Koloid : albumin, dekstran, HES Koloid : albumin, dekstran, HES

JumlahJumlah

rumatan + defisit/ dehidrasirumatan + defisit/ dehidrasi

Antipiretik : hindari salisilatAntipiretik : hindari salisilat Antikonvulsan bila kejangAntikonvulsan bila kejang

Jumlah Cairan :Jumlah Cairan :

Rumatan Rumatan : Halliday & Segar: Halliday & Segar

BB (Kg)BB (Kg) Jumlah cairan / 24 jamJumlah cairan / 24 jam

< 10< 10 100cc/kg BB100cc/kg BB10 – 2010 – 201000 + 50cc/kg BB untuk tiap kelebihan > 10 kg1000 + 50cc/kg BB untuk tiap kelebihan > 10 kg>20>20 1500 + 20cc/kg BB untuk tiap kelebihan > 20 kg 1500 + 20cc/kg BB untuk tiap kelebihan > 20 kg

Kehilangan cairanKehilangan cairan : DHF dianggap dehidrasi sedang = 5-8%, : DHF dianggap dehidrasi sedang = 5-8%, setiap 1% = 10cc/kg BB setiap 1% = 10cc/kg BB

Jumlah Cairan :Jumlah Cairan :

Rumatan Rumatan : Halliday & Segar: Halliday & Segar

BB (Kg)BB (Kg) Jumlah cairan / 24 jamJumlah cairan / 24 jam

< 10< 10 100cc/kg BB100cc/kg BB10 – 2010 – 201000 + 50cc/kg BB untuk tiap kelebihan > 10 kg1000 + 50cc/kg BB untuk tiap kelebihan > 10 kg>20>20 1500 + 20cc/kg BB untuk tiap kelebihan > 20 kg 1500 + 20cc/kg BB untuk tiap kelebihan > 20 kg

Kehilangan cairanKehilangan cairan : DHF dianggap dehidrasi sedang = 5-8%, : DHF dianggap dehidrasi sedang = 5-8%, setiap 1% = 10cc/kg BB setiap 1% = 10cc/kg BB

Contoh : berat badan 18 kgContoh : berat badan 18 kg

Rumatan = (Rumatan = (1010 x 100) + ( x 100) + (88x50) = 1400 ccx50) = 1400 cc

Kehilangan cairan = Kehilangan cairan = 1818 x x 55 x x 1010 cc = 900 cc cc = 900 cc

Jumlah : 2300 cc/24 jamJumlah : 2300 cc/24 jam

Order untuk kebutuhan tiap jam ( Order untuk kebutuhan tiap jam ( ++ 100cc /jam) 100cc /jam) selanjutnya selanjutnya cairan disesuaikan bergantung hasilcairan disesuaikan bergantung hasil monitoring Hematokrit dan klinismonitoring Hematokrit dan klinis

Contoh : berat badan 18 kgContoh : berat badan 18 kg

Rumatan = (Rumatan = (1010 x 100) + ( x 100) + (88x50) = 1400 ccx50) = 1400 cc

Kehilangan cairan = Kehilangan cairan = 1818 x x 55 x x 1010 cc = 900 cc cc = 900 cc

Jumlah : 2300 cc/24 jamJumlah : 2300 cc/24 jam

Order untuk kebutuhan tiap jam ( Order untuk kebutuhan tiap jam ( ++ 100cc /jam) 100cc /jam) selanjutnya selanjutnya cairan disesuaikan bergantung hasilcairan disesuaikan bergantung hasil monitoring Hematokrit dan klinismonitoring Hematokrit dan klinis

TataTata laksanalaksana DBD derajat I & IIDBD derajat I & II

Cairan awal 6-7ml/kgBB/jam

Tetesan dikurangi5ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

Stop dalam 24-48jam

Monitor tanda vitalHb,Ht,trombo tiap 6-12jam

Perbaikan

GelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggi Tek nadi <20mmHgDiuresis kurang

Evaluasi 12-24jam

Tidak ada perbaikan

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Tanda vital tidak stabilTatalaksana DSS

Tidak gelisahNadi kuatTek drh stabilHt turunDiuresis 2ml/kgBB/jam

DBD syokDBD syokO2 2-4 l/menitO2 2-4 l/menitLarutan isotonis 20ml/kgbb/jamLarutan isotonis 20ml/kgbb/jamsecepatnya (bolus dalam 30 menit)secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

YaYa TidakTidak

Tetesan sesuaikanTetesan sesuaikan

Evaluasi ketatEvaluasi ketat

Klinis stabilKlinis stabil

Stop cairan tidak >48 jamStop cairan tidak >48 jamsetelah syok teratasisetelah syok teratasi

Lanjutkan cairanLanjutkan cairan atau atau KoloidKoloid

Koreksi asidosisKoreksi asidosis Evaluasi 1 jamEvaluasi 1 jam

Tidak teratasiTidak teratasiTeratasiTeratasi

HtHt

turunturun naiknaik

koloidkoloidtransfusitransfusi

Tdk ada perbaikanTdk ada perbaikanInotropikInotropik

Acute management of DSS:Acute management of DSS:A Randomized Double-blind Comparison of 4 A Randomized Double-blind Comparison of 4 Intravenous Fluid Regimens in the First HourIntravenous Fluid Regimens in the First Hour

Nhan NT, Phuong CXT, Kneen R, et al., Nhan NT, Phuong CXT, Kneen R, et al.,

Clin Inf Dis 2001Clin Inf Dis 2001

Nhan NT, Phuong CXT, Kneen R, et al., Nhan NT, Phuong CXT, Kneen R, et al.,

Clin Inf Dis 2001Clin Inf Dis 2001

- Tempat Tempat : ICU Dong Nai Pediatric Hospital,Vietnam: ICU Dong Nai Pediatric Hospital,Vietnam

- WaktuWaktu : September 1996 – September 1997 : September 1996 – September 1997

- Subjek Subjek : 230 pasen anak (1-15 th) dengan DSS: 230 pasen anak (1-15 th) dengan DSS (222 DHF derajat III – 8 derajat IV)(222 DHF derajat III – 8 derajat IV)

- Jenis cairanJenis cairan : : NaCl fisiologis – RL – gelatin 3% – dextran 70NaCl fisiologis – RL – gelatin 3% – dextran 70 DosisDosis : DHF derajat III : 20 ml/kg/jam : DHF derajat III : 20 ml/kg/jam

DHF derajat IV : 20 ml/kg dalam 15 mntDHF derajat IV : 20 ml/kg dalam 15 mnt 20 ml/kg dalam1 jam20 ml/kg dalam1 jam

- Tempat Tempat : ICU Dong Nai Pediatric Hospital,Vietnam: ICU Dong Nai Pediatric Hospital,Vietnam

- WaktuWaktu : September 1996 – September 1997 : September 1996 – September 1997

- Subjek Subjek : 230 pasen anak (1-15 th) dengan DSS: 230 pasen anak (1-15 th) dengan DSS (222 DHF derajat III – 8 derajat IV)(222 DHF derajat III – 8 derajat IV)

- Jenis cairanJenis cairan : : NaCl fisiologis – RL – gelatin 3% – dextran 70NaCl fisiologis – RL – gelatin 3% – dextran 70 DosisDosis : DHF derajat III : 20 ml/kg/jam : DHF derajat III : 20 ml/kg/jam

DHF derajat IV : 20 ml/kg dalam 15 mntDHF derajat IV : 20 ml/kg dalam 15 mnt 20 ml/kg dalam1 jam20 ml/kg dalam1 jam

Hasil : Hasil : - Angka kematian nol- Angka kematian nol

- Tidak ada perbedaan bermakna- Tidak ada perbedaan bermakna dalam outcome dalam outcome

- Koloid lebih baik hasilnya bila- Koloid lebih baik hasilnya bila tekanan nadi < 10 mmHg tekanan nadi < 10 mmHg

- 6 pasen alergi koloid - 6 pasen alergi koloid ( 5 : gelatin; 1 : dextran)( 5 : gelatin; 1 : dextran)

Hasil : Hasil : - Angka kematian nol- Angka kematian nol

- Tidak ada perbedaan bermakna- Tidak ada perbedaan bermakna dalam outcome dalam outcome

- Koloid lebih baik hasilnya bila- Koloid lebih baik hasilnya bila tekanan nadi < 10 mmHg tekanan nadi < 10 mmHg

- 6 pasen alergi koloid - 6 pasen alergi koloid ( 5 : gelatin; 1 : dextran)( 5 : gelatin; 1 : dextran)

Comparison of Three Fluid Solutions for Comparison of Three Fluid Solutions for Resuscitation in Dengue Shock SyndromeResuscitation in Dengue Shock Syndrome

(Double-blind, randomized clinical trial)(Double-blind, randomized clinical trial)

Wills BA, Dung NM, Loan HT, et al. Wills BA, Dung NM, Loan HT, et al.

N Engl J Med 2005;353:877-89N Engl J Med 2005;353:877-89

Wills BA, Dung NM, Loan HT, et al. Wills BA, Dung NM, Loan HT, et al.

N Engl J Med 2005;353:877-89N Engl J Med 2005;353:877-89

Penelitian di Vietnam :Penelitian di Vietnam :

- Tekanan nadi 10-20 mmHg: Tekanan nadi 10-20 mmHg: 383383 pasen anak pasen anak kristaloid (RL) atau koloidkristaloid (RL) atau koloid 1 jam I : 15 ml/kgBB; 1 jam II : 10 ml/kgBB 1 jam I : 15 ml/kgBB; 1 jam II : 10 ml/kgBB Hasil : tidak berbeda signifikansHasil : tidak berbeda signifikans

- Tekanan nadi < 10 mmHg : Tekanan nadi < 10 mmHg : 129 129 pasen anakpasen anak 6% dextran 70 atau 6% HES6% dextran 70 atau 6% HES dosis sama seperti diatasdosis sama seperti diatas Hasil : tidak berbeda bermaknaHasil : tidak berbeda bermakna

- Angka kematian keseluruhan : < 0.2%Angka kematian keseluruhan : < 0.2%

Penelitian di Vietnam :Penelitian di Vietnam :

- Tekanan nadi 10-20 mmHg: Tekanan nadi 10-20 mmHg: 383383 pasen anak pasen anak kristaloid (RL) atau koloidkristaloid (RL) atau koloid 1 jam I : 15 ml/kgBB; 1 jam II : 10 ml/kgBB 1 jam I : 15 ml/kgBB; 1 jam II : 10 ml/kgBB Hasil : tidak berbeda signifikansHasil : tidak berbeda signifikans

- Tekanan nadi < 10 mmHg : Tekanan nadi < 10 mmHg : 129 129 pasen anakpasen anak 6% dextran 70 atau 6% HES6% dextran 70 atau 6% HES dosis sama seperti diatasdosis sama seperti diatas Hasil : tidak berbeda bermaknaHasil : tidak berbeda bermakna

- Angka kematian keseluruhan : < 0.2%Angka kematian keseluruhan : < 0.2%

Transfusi DarahTransfusi Darah

Whole bloodWhole blood, komponen darah (PRC, , komponen darah (PRC, FFP, suspensi trombosit)FFP, suspensi trombosit)

Indikasi pemberian trombositIndikasi pemberian trombosit Klinis terdapat perdarahanKlinis terdapat perdarahan Pada DIC Pada DIC Harus disertai pemberian FFP Harus disertai pemberian FFP

(kadang + PRC)(kadang + PRC) Jumlah trombosit rendah bukan indikasiJumlah trombosit rendah bukan indikasi Suspensi trombosit tidak pernah diberikan Suspensi trombosit tidak pernah diberikan

sebagai profilaksissebagai profilaksis

Kunci KeberhasilanKunci Keberhasilan

Mengetahui syok sedini mungkin Mengetahui syok sedini mungkin MMemberikan pengobatan syok dengan tepat, emberikan pengobatan syok dengan tepat,

pasien akan segera mengalami penyembuhan pasien akan segera mengalami penyembuhan yang dramatis yang dramatis

Apabila syok dapat diatasi dengan cepat dan Apabila syok dapat diatasi dengan cepat dan tepat, tidak terjadi hipoksia maka perdarahan tepat, tidak terjadi hipoksia maka perdarahan masif tidak akan terjadi walaupun jumlah masif tidak akan terjadi walaupun jumlah trombosit kurang dari 50.000/ ultrombosit kurang dari 50.000/ ul

Unusual manifestationsUnusual manifestations

- Dengue encephalopathyDengue encephalopathy

- Acute liver failureAcute liver failure

- Myocarditis, cardiomyopathyMyocarditis, cardiomyopathy

- Severe gastrointestinal bleedingSevere gastrointestinal bleeding

- Dengue encephalopathyDengue encephalopathy

- Acute liver failureAcute liver failure

- Myocarditis, cardiomyopathyMyocarditis, cardiomyopathy

- Severe gastrointestinal bleedingSevere gastrointestinal bleeding

Indikasi memulangkan penderitaIndikasi memulangkan penderita

Tampak perbaikan secara klinisTampak perbaikan secara klinis Tidak dijumpai distres pernafasanTidak dijumpai distres pernafasan Lebih dari 24 jam (2 hari) bebas demam Lebih dari 24 jam (2 hari) bebas demam

tanpa antipiretiktanpa antipiretik Lebih dari 48 jam (3 hari) setelah syok Lebih dari 48 jam (3 hari) setelah syok

teratasiteratasi Hematokrit stabilHematokrit stabil Jumlah Trombosit cenderung naik Jumlah Trombosit cenderung naik ( > 50 000 mm( > 50 000 mm33 ) ) Nafsu makan membaikNafsu makan membaik

Tampak perbaikan secara klinisTampak perbaikan secara klinis Tidak dijumpai distres pernafasanTidak dijumpai distres pernafasan Lebih dari 24 jam (2 hari) bebas demam Lebih dari 24 jam (2 hari) bebas demam

tanpa antipiretiktanpa antipiretik Lebih dari 48 jam (3 hari) setelah syok Lebih dari 48 jam (3 hari) setelah syok

teratasiteratasi Hematokrit stabilHematokrit stabil Jumlah Trombosit cenderung naik Jumlah Trombosit cenderung naik ( > 50 000 mm( > 50 000 mm33 ) ) Nafsu makan membaikNafsu makan membaik

Tanda-tanda penyembuhanTanda-tanda penyembuhan

AAppetite (nafsu makan) membaikppetite (nafsu makan) membaik BBradikardia :radikardia : - Sinus bradikardia (dengan EKG)- Sinus bradikardia (dengan EKG) - Hati-hati bradi-disritmia atau disertai - Hati-hati bradi-disritmia atau disertai kelainan EKG lain kelainan EKG lain miokarditis ! miokarditis ! CConvalescence rash :onvalescence rash : - ruam makulopapular, terutama di kaki- ruam makulopapular, terutama di kaki - khas ada “halo putih”, biasanya gatal- khas ada “halo putih”, biasanya gatal DDiuresis baikiuresis baik - normal 2-3 ml/kg/jam- normal 2-3 ml/kg/jam

AAppetite (nafsu makan) membaikppetite (nafsu makan) membaik BBradikardia :radikardia : - Sinus bradikardia (dengan EKG)- Sinus bradikardia (dengan EKG) - Hati-hati bradi-disritmia atau disertai - Hati-hati bradi-disritmia atau disertai kelainan EKG lain kelainan EKG lain miokarditis ! miokarditis ! CConvalescence rash :onvalescence rash : - ruam makulopapular, terutama di kaki- ruam makulopapular, terutama di kaki - khas ada “halo putih”, biasanya gatal- khas ada “halo putih”, biasanya gatal DDiuresis baikiuresis baik - normal 2-3 ml/kg/jam- normal 2-3 ml/kg/jam

Convalescent rashConvalescent rash

Beberapa hal yang perlu diperhatikanBeberapa hal yang perlu diperhatikanBeberapa hal yang perlu diperhatikanBeberapa hal yang perlu diperhatikan

DIAGNOSIS & PEMANTAUANDIAGNOSIS & PEMANTAUAN

- Beda DHF dengan DF Beda DHF dengan DF bukanbukan perdarahan perdarahan

- Hemokonsentrasi Hemokonsentrasi bukanbukan PCV > 3 X Hb PCV > 3 X Hb

- Jangan terlalu diniJangan terlalu dini memeriksakan memeriksakan serologis/Dengue Blot serologis/Dengue Blot

(sebaiknya setelah hari ke-5 sakit(sebaiknya setelah hari ke-5 sakit ) )


- Beda DHF dengan DF Beda DHF dengan DF bukanbukan perdarahan perdarahan

- Hemokonsentrasi Hemokonsentrasi bukanbukan PCV > 3 X Hb PCV > 3 X Hb

- Jangan terlalu diniJangan terlalu dini memeriksakan memeriksakan serologis/Dengue Blot serologis/Dengue Blot

(sebaiknya setelah hari ke-5 sakit(sebaiknya setelah hari ke-5 sakit ) )

Beberapa hal yang perlu diperhatikanBeberapa hal yang perlu diperhatikanBeberapa hal yang perlu diperhatikanBeberapa hal yang perlu diperhatikan


- Deteksi keadaan syok Deteksi keadaan syok janganjangan terfokus pada tekanan darah sajaterfokus pada tekanan darah saja

- Jangan lupaJangan lupa memantau diuresis memantau diuresis

- DSS DSS bukanbukan hanya DBD grade IV saja hanya DBD grade IV saja


- Deteksi keadaan syok Deteksi keadaan syok janganjangan terfokus pada tekanan darah sajaterfokus pada tekanan darah saja

- Jangan lupaJangan lupa memantau diuresis memantau diuresis

- DSS DSS bukanbukan hanya DBD grade IV saja hanya DBD grade IV saja

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

- Terlalu dini/agresifTerlalu dini/agresif memberi IVFD memberi IVFD

- Terlambat Terlambat menghentikan/ menghentikan/

memperlambat tetesan IVFDmemperlambat tetesan IVFD

- TerlambatTerlambat memberikan memberikan cairan koloidcairan koloid pada kebocoran plasma yang hebatpada kebocoran plasma yang hebat

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN

- Terlalu dini/agresifTerlalu dini/agresif memberi IVFD memberi IVFD

- Terlambat Terlambat menghentikan/ menghentikan/

memperlambat tetesan IVFDmemperlambat tetesan IVFD

- TerlambatTerlambat memberikan memberikan cairan koloidcairan koloid pada kebocoran plasma yang hebatpada kebocoran plasma yang hebat

Beberapa hal yang perlu diperhatikanBeberapa hal yang perlu diperhatikan

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN- TerlambatTerlambat memberi memberi transfusi darahtransfusi darah

pada perdarahan masif tersembunyipada perdarahan masif tersembunyi

- Terlalu agresifTerlalu agresif memberi suspensi memberi suspensi trombosittrombosit

- Terlambat/lupaTerlambat/lupa memberi Oksigen memberi Oksigen pada DSSpada DSS

Jangan lupa membuat laporan KDRSJangan lupa membuat laporan KDRS

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN- TerlambatTerlambat memberi memberi transfusi darahtransfusi darah

pada perdarahan masif tersembunyipada perdarahan masif tersembunyi

- Terlalu agresifTerlalu agresif memberi suspensi memberi suspensi trombosittrombosit

- Terlambat/lupaTerlambat/lupa memberi Oksigen memberi Oksigen pada DSSpada DSS


Beberapa hal yang perlu diperhatikanBeberapa hal yang perlu diperhatikan


KESIMPULANKESIMPULAN

EMPAT LANGKAH TATALAKSANA:EMPAT LANGKAH TATALAKSANA:

DIAGNOSIS CEPAT & TEPATDIAGNOSIS CEPAT & TEPAT

TERAPI CAIRAN ADEKUAT TERAPI CAIRAN ADEKUAT

PEMANTAUAN KETAT & CERMATPEMANTAUAN KETAT & CERMAT

PENCATATAN & PELAPORAN TEPAT : PENCATATAN & PELAPORAN TEPAT : WAKTU - I S I- SASARANWAKTU - I S I- SASARAN

KESIMPULANKESIMPULAN

EMPAT LANGKAH TATALAKSANA:EMPAT LANGKAH TATALAKSANA:

DIAGNOSIS CEPAT & TEPATDIAGNOSIS CEPAT & TEPAT

TERAPI CAIRAN ADEKUAT TERAPI CAIRAN ADEKUAT

PEMANTAUAN KETAT & CERMATPEMANTAUAN KETAT & CERMAT

PENCATATAN & PELAPORAN TEPAT : PENCATATAN & PELAPORAN TEPAT : WAKTU - I S I- SASARANWAKTU - I S I- SASARAN

TOT DBD Depkes (Anak)

Documents

Transcript of TOT DBD Depkes (Anak)