BAB ISTATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. RoUmur : 74 TahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Nogosari, BoyolaliPekerjaan: PabrikAgama: IslamSuku: JawaTanggal pemeriksaan: 18 5 - 2015No. Register: 663xxx

II. ANAMNESISRiwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis.A. Keluhan UtamaBatuk berdahakB. Riwayat Penyakit SekarangPasien perempuan 74 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak sudah beberapa hari, pasien merasa batuk dahak semakin meningkat dan disertai panas di dadanya semenjak 2 hari yang lalu. Dahak bewarna keruh dan berbuih tidak didapatkan ada darah dalam dahaknya. Saat pagi hari bangun tidur pasien mengaku sering mengeluarkan dahak tetapi dalam sehari jumlah dahak yang dikeluarkan sekitar gelas belimbing. Pasien mengatakan saat batuk dada juga terasa nyeri. Nyeri muncul sewaktu-waktu pasien batuk. Pasien mengeluh saat batuk juga terasa sesak. Sesak dirasakan hanya kadang-kadang. Sesak tidak disertai mengi. Badan sering merasa gembreges dalam 2 hari ini. Pasien menyangkal saat berkeringat malam hari saat istirahat. Pasien tidak ada mengalami penurunan nafsu makan. Pasien tidak merasa mengalami penurunan berat badan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien tidak mengeluh pusing, mual. Pasien mengaku keluhan ini pernah muncul tahun 2013 yang lalu menderita flek paru sudah mengonsumsi obat rutin dan diminum tiap hari.C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat penyakit serupa: Diakui ( 2013)2. Riwayat asma: Disangkal3. Riwayat pengobatan OAT: Diakui (2013)4. Riwayat hipertensi: Disangkal5. Riwayat diabetes mellitus: Disangkal6. Riwayat penyakit paru: Diakui (flek paru)7. Riwayat penyakit jantung: Disangkal8. Riwayat penyakit ginjal: Disangkal9. Riwayat penyakit liver: Disangkal10. Riwayat alergi: Disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat penyakit serupa: Disangkal2. Riwayat hipertensi: Disangkal3. Riwayat diabetes mellitus: Disangkal4. Riwayat asma: Disangkal5. Riwayat penyakit TB paru: Disangkal6. Riwayat penyakit jantung: Disangkal7. Riwayat penyakit liver: Disangkal8. Riwayat alergi: Disangkal

E. Riwayat Pribadi1. Merokok: Disangkal2. Kontak penderita TB: Disangkal3. Konsumsi alkohol: Disangkal4. Konsumsi kopi: Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentis, E4 V5M6Berat badan: 38 kgVital signTekanan darah: 119/66 mmHg (duduk, pada lengan kanan)Nadi: 116 (isi dan tegangan cukup), irama regulerRespiratory rate: 24 x/menitSuhu : 36 0C per aksilerA. KulitIkterik (-), petekie (-), purpura (-), hiperpigmentasi (-), turgor cukup, kulit kering (-), hiperemis (-).B. KepalaBentuk mesosefal, rambut warna hitam beruban, mudah rontok (-), luka (-)C. MataKonjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter 4 mm/4 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-)D. HidungNapas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)E. TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)F. MulutSianosis (-),stomatitis (-), gusi berdarah (-), kering (-), papil lidah atrofi (-), mukosa pucat(-), lidah tifoid (-), luka pada tengah bibir (-), luka pada sudut bibir (-), karies gigi (-)G. LeherRetraksi supra sternal (-), deviasi trakea (-), peningkatan JVP ( -/- ), pembesaran kelenjar limfe (-/-)H. Thorak1. Paru Inspeksi:Kelainan bentuk (-), simetris , pelebaran vena superfisial (-), spider nevi (-), ketinggalan gerak (-/-), retraksi otot bantu pernapasan (-)

Palpasi:Ketinggalan gerakDepanBelakang----

----

----

FremitusDepan BelakangnnNN

nnNN

nnNN

Perkusi:DepanBelakangSSSS

SSSS

SSSS

S: SonorR: Redup Auskultasi:Suara dasar vesikuler DepanBelakang++++

++++

++++

Suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (+/+)2. Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak kuat angkat Palpasi: iktus kordis tidak kuat angkat Perkusi: (batas jantung)

Batas kiri jantungAtas: SIC II linea parasternalis sinistraBawah: SIC V linea midclavicula sinistraBatas kanan jantungAtas: SIC II linea parasternalis dextraBawah: SIC IV linea parasternalis dextraKesan: batas jantung tidak melebar Auskultasi: bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-)

I. Abdomen Inspeksi: dinding abdomen sejajar dengan dinding dada, Distended (-), venektasi (-) Auskultasi: Peristaltik normal Perkusi: Timpani, pekak alih (-), undulasi (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskuler (-), nyeri tekan (-)

J. Ekstremitas Superior: clubbing finger (+/+), palmar eritema (-/-), pitting edema(-/-), akral hangat (+/+) Inferior: clubbing finger (-/-) , pitting edema (-/-), akral hangat (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan LaboratoriumLaboratorium LABRESULTFLAGSUNITNORMAL

Lekosit9,710^3/l3.8-10.6

HB10,2Lg/dl13.2-17.3

Trombosit294H10^3/ l150-450

LED107/146H20mm/jam

B. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan foto thorak

Hasil pada foto thorak Pulmo : corakan vaskuler kasar, infiltrat di paru kanan Sudut costophrenicus tidak jelas Terdapat gambaran honey comb appearance Cor : CTR < 0.5Kesan: TB paru lesi luas aktif dengan pleuritis dextra

V. RESUME/ DAFTAR MASALAH (yang ditemukan positif)A. AnamnesisPasien perempuan 74 tahun datang dengan keluhan batuk berdahak sudah beberapa hari, pasien merasa batuk dahak semakin meningkat dan disertai panas di dadanya semenjak 2 hari yang lalu. Dahak bewarna keruh dan berbuih tidak didapatkan ada darah dalam dahaknya. Saat pagi hari bangun tidur pasien mengaku sering mengeluarkan dahak tetapi dalam sehari jumlah dahak yang dikeluarkan sekitar gelas belimbing. Pasien mengatakan saat batuk dada juga terasa nyeri. Nyeri muncul sewaktu-waktu pasien batuk. Pasien mengeluh saat batuk juga terasa sesak. Sesak dirasakan hanya kadang-kadang. Badan sering merasa gembreges dalam 2 hari ini. Pasien menyangkal saat berkeringat malam hari saat istirahat. Pasien mengaku keluhan ini pernah muncul tahun 2013 yang lalu menderita flek paru sudah mengonsumsi obat rutin dan diminum tiap hari.B. Pemeriksaan Fisik Paru Inspeksi: Kelainan bentuk (-), simetris , pelebaran vena superfisial(-), spider nevi (-), ketinggalan gerak (-/-), retraksi otot bantu pernapasan (-) Palpasi: fremitus raba (+/+) Perkusi: Sonor (+/+) Auskultasi: SDV (+/+), RBK (+/+), Wh (-/-)

C. Pemeriksaan PenunjangLABRESULTFLAGSUNITNORMAL

Lekosit9,710^3/l3.8-10.6

HB10,2Lg/dl13.2-17.3

Trombosit294H10^3/ l150-450

LED107/146H20 mm/jam

Foto thorak:Hasil pada foto thorak Pulmo : corakan vaskuler kasar, infiltrat di paru kanan Sudut costophrenicus tidak jelas Terdapat gambaran honey comb appearance Cor : CTR < 0.5Kesan: TB paru lesi luas aktif dengan pleuritis dextra Pemeriksaan Sputum sewaktu (+)

VI. POMR (Problem Oriented Medical Record)AssesmentPlanning DiagnosisPlanning TerapiPlanning Monitoring

BronkiektasisPost TB

- Darah lengkap-Spirometri-Pemeriksaan sputum BTA- Kultur sputum microorganisme dan resistensi-EKG

- Salbutamol tab 0,8Metil Prednosolon tab 2 mgAminopilin tab 50 mg 3 dd 1 caps-asam mefenamat tab 500 mg 3 dd 1 tab

-Klinis-Vital sign-DL

VII. PROGNOSISad Sanam : Dubia ad bonamad Vitam: Dubia ad bonamad Fungsionam : Dubia ad malam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi BronkiektasisBronkiektasis adalah suatu penyakit yang ditandai adanya dilatasi (ektasi) dan distorsi bronkus lokal yang bersifat patologik dan berjalan kronik, persisten atau irreversibel. Kelainan bronkus tersebut disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam dinding brokus berupa destruksi elemen elastis, otot polos bronkus, tulang rawan dan pembuluh darah.1

B. Etiologi dan Faktor Predisposisi Bronkiektasis 2 Pada kenyataannya kasus-kasus bronkiektasis dapat timbul secara kongenital maupun didapat.1. Kelainan kongenitalBronkiektasis timbul sejak masih dalam kandungan. Faktor yang berperan adalah genetik dan perkembangan fetus.2. Kelainan didapatPada kelainan yang didapat, bronkiektasis bisa timbul karena infeksi dan obstruksi bronkus.Banyak penyebab yang menjadi etiologi maupun faktor predisposisi terjadinya bronkiektasis antara lain:1. Infeksi primer (bakteri, jamur dan virus)Bronkiektasis mungkin sebagai sequel dari nekrosis setelah infeksi akibat pengobatan yang buruk atau tidak diobati sama sekali. Infeksi dapat disebabkan oleh kuman tipikal sepertiKlebsiela, Staphilococcus aureus,Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumonia, measles, pertusis, influenza, herpes simplexdan beberapa tipe adenovirus. Pada anakrespiratory syncytial virusdapat menyebabkan bronkiektasis. Beronkiektasis juga bisa disebabkan olehMycobacterium avium complex(MAC) yang terjadi pada penderita HIV dan imunokompremis.2. Obstruksi bronkusTumor endobronkial, benda asing atau stenosis bronkus karena penekanan akibat kelenjar getah bening leher yang membesar dapat menyebabkan bronkiektasis. Sindrom lobus tengah kanan merupakan bentuk spesifik obstruksi bronkus yang akhirnya akan menyebabkan bronkiektasis karena angulasi abnormal lobus tersebut. Timbulnya obstruksi bronkus dan infeksi kronik merupakan faktor predisposisi terbentuknya bronkiektasis.3. Fibrosis kistikIni merupakan penyakit autosomal resesif dengan kelainan utama pada paru dengan gambaran umum bronkiektasis. bronkiektasis berhubungan dengan fibrosis kistik terjadi secara sekunder karena terkumpulnya mucus pada jalan napas bagian atas dan terjadinya infeksi kronis.4. Aspergilosis bronkopulmoner alergiMerupakan reaksi hipersensitiviti terhadap inhalan antigen Aspergilus dengan gambaran bronkospasme, bronkiektasis dan reaksi imunologi oleh spesies Aspergilus. Dikatakan aspergilus bronkopulmoner alergi adalah apabila pada penderita tersebut ditemukan batuk produktif dan juga memiliki riwayat asma yang tidak respons dengan terapi konvensional.5. Keadaan imunodefisiensiImunodefisiensi dapat terjadii secara congenital maupun didapat. Imunodefisiensi ini melibatkan gangguan gangguan fungsi limfosit B. penderita dengan hipo gamma globulinemia biasanya muncul saat anak denganriwayat sinusitis atau infeksi paru berulang. Penderita HIV/AIDS merupakan implikasi terjadinya bronkiektasis dan digambarkan dengan timbulnya percepatan kerusakan bronkus karena infeksi berulang.

C. Diagnosis Bronkiektasis Gejala pada bronkiektasis dapat disebabkan karena bronkiektasis sendiri atau karena penyakit yang mendasarinya. Gejala akibat bronkiektasis sendiri dapat berupa batuk kronik, dahak purulen, panas, lemah dan berat badan menurun. Pada penderita bronkiektasis sering ditemukan batuk dengan banyak dahak bersifat purulen terutama terjadi setelah istirahat lama terlentang yaitu pada pagi hari. Secara makroskopik dapat dijumpai sputum 3 lapis yaitu lapisan busa, lapisan purulen (hijau, kuning) dan lapisan mukoid. Dapat juga dijumpai bronkiektasis yang kering tidak banyak dahak, hal ini tergantung pada lokasi bronkiektasis, misalnya pada tempat yang alirannya baik. 3Batuk darah jarang terjadi pada bronkiektasis kering, lebih banyak terjadi pada bronkiektasis dewasa. Gejala sesak napas banyak ditemukan pada bronkiektasis luas yang telihat pada gambaran foto toraks. Pemeriksaan fisik kadang tidak dijumpai kelainan. Kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik tergantung pada luas, derajat dan ada tidaknya obstruksi saluran napas. Pada auskultasi sering dijumpai ronki basah, biasanya pada basal paru dan sering dijumpai jari tabuh. Batuk dan produksi sputum mukopurulen selama beberapa bulan sampai tahun merupakan gambaran yang spesifik. Gejala yang kurang spesifik adalah dispneu, nyeri dada pleuritik, mengi, batuk darah, demam, lemah dan kehilangan berat badan bronkiektasis kering manifestasinya adalah batuk darah secara episodic dengan sedikit atau tanpa sputum dan biasanya merupakan gejala sisa tuberculosis dan ditemukan pada lobus atas paru. Penderita mungkin secara episodik terkena bronkitis atau infeksi paru sehingga terjadi eksaserbasi dalam bentuk BE dan sering memerlukan antibiotik. Infeksi bakterial akut biasanya terjadi karena peningkatan produksi sputum, peningkatan kekentalan sputum dan tidak jarang menghasilkan sputum yang berbau.4Kelainan paru yang timbul tergantung beratnya serta tempat kelainan bronkiektasis terjadi dan kelainannya apakah fokal atau difus. Pada pemeriksaan fisis paru, kelainannya harus dicari pada tempat-tempat predisposisi. Pada bronkiektasis biasanya ditemukan ronkhi basah yang jelas pada lobus bawah paru yang terkena dan keadaannya menetap dari waktu ke waktu atau ronkhi basah ini hilang sesudah pasien mengalami drainase postural dan timbul lagi di waktu yang lain. Bila terdapat komplikasi Pneumonia akan ditemukan kelainan fisik sesuai dengan Pneumonia. Wheezing sering ditemukan bila terjadi obstruksi bronkus.

D. Patogenesis Bronkiektasi 5Bronkiektasis adalah dilatasi abnormal bronkus, pada daerah proksimal bronkus (diameter > 2 mm) disertai destruksi komponen otot dan jaringan elastikdinding bronkus yang dapat terjadi secarakongenital ataupun didapat karena sebab infeksi kronik saluran napas. Bronkiektasis kongenital terjadi pada bayi dan anak sebagai akibat kegagalan pembentukan cabang-cabang bronkus. Kerusakan komponen otot dan jaringan elastikdinding bronkus merupakan respon tubuh terhadap infeksi berupa proses inflamasi yang melibatkan sitokin, oksida nitrit dan neutrofil protease sehingga terjadi kerusakan pada jaringan alveolar peribronkial dan selanjutnya terjadi fibrosis peribronkial. Akhirnya terjadi kerusakan dinding bronkus dan inflamasi transmural sehingga terjadidilatasi abnormal bronkus. Pada keadaan ini biasanya ditemukan gangguan pembersihan sekresi (mucous clearance) pada bronkus dan cabang-cabangnya. Kegagalan proses pembersihan sekresi menyebabkan kolonisasi kuman dan timbul infeksi oleh kuman pathogen yang ikut berperan dalam pembentukan mucus yang purulen pada penderita bronkiektasis.

E. Pemeriksaan Penunjang Bronkiektasis Pada umumnya, hasil pemeriksaan laboratorium untuk bronkiektasis tidak has. Dari pemeriksaan darah lengkap, pada keadaan lanjut dan sudah mulai ada insufisiensi paru dapat ditemukan polisitemia sekunder. Bila penyakitnya ringan gambaran darahnya normal. Sering ditemukan anemia yang menunjukkan adanya infeksi kronik atau ditemukan leukosistosis yang menunjukkan adanya infeksi supuratif.Permeriksaan sputum dengan pengecatan langsung dapat dilakukan untuk menentukan kuman apa yang terdapat dalam sputum. Pemeriksaan kultur sputum dan uji sensitivitas terhadap antibiotik perlu dilakukan, apabila ada kecurigaan adanya infeksi sekunder. Perlu dicurigai adanya infeksi sekunder apabila terdapat perubahan warna sputum.Pemeriksaan spirometri, bisa menemukan kelainan obstruksi terutama pada penurunan FEV 1. Kelainan ini irreversible dengan pemberian bronkodilator.Gambaran radiologi khas untuk bronkiektasis biasanya menunjukkan kista-kista kecil dengan fluid level, mirip seperti gambaran sarang tawon (honeycomb appearance) pada daerah yang terkena. Gambaran seperti ini hanya ditemukan pada 13% kasus. Kadang-kadang gambaran radiologis paru pada bronkiektasis menunjukkan adanya bercak-bercak pneumonia, fibrosis atau kolaps (ateletaksis), bahkan kadang-kadang gambaran seperti pada paru normal (pada 7% kasus). Gambaran bronkiektasis akan jelas pada bronkogram.Diagnosis bronkiektasis baru ditegakkan bila telah ditemukan adanya dilatasi dan nekrosis dinding bronkus dengan prosedur pemeriksaan bronkografi, melihat bronkogram yang didapatkan dari CT scan. Sensitifitasnya mencapai 84-97% dan spesifitasnya mencapai 82-99%. Biasanya bayangan radio luscent yang bulat berukuran 1-1,5 kali ukuran pembuluh lain disebelahnya. Jika >1,5 kali berarti suatu bronkiektasis.3

F. Diagnosis Banding Bronkiektasis1. Bronkitis Kronik2. Abses Paru3. Penyakit paru penyebab hemoptisis, misalnya karsinoma paru, adenoma paru. 2

G. Penatalaksanaan BronkiektasisDasar terapi termasuk identifikasi eksaserbasi akut dan pemberian antibiotik, penekanan beban mikroba, terapi pada penyakit dasar, menurunkan respons inflamasi, mengupayakan higiene bronkial, mengontrol perdarahan bronkial, dan upaya bedah untuk membuang segmen yang mengalami kerusakan berat.41. Eksaserbasi akut atau BronkitisIdentifikasi eksaserbasi pada kasus bronkiektasis lebih rumit dibandingkan dengan kasus PPOK. Pada PPOK, perburukan keadaan sesak dan peningkatan volume dan purulensi sputum sering digunakan sebagai kriteria identifikasi eksaserbasi. Pada pasien dengan bronkiektasis kronis, sputum telah purulen. Pasien yang memiliki 4 dari gejala berikut didefinisikan mengalami eksaserbasi akut: Peningkatan jumlah sputum Peningkatan sesak Peningkatan batuk Suhu > 380C Peningkatan mengi Malaise, lemah, lesu, atau penurunan exercise tolerance Penurunan fungsi Perubahan rontgen toraks dgn infiltrat baru Perubahan suara napasTerapi antibiotik dini untuk kasus yang diduga merupakan suatu eksaserbasi mungkin akan membatasi lingkaran setan yang terjadi. Antibiotik yang menjadi pilihan utama adalah fluorokuinolon seperti levofloxacin atau ciprofloxacin. Durasi terapi minimal 7 10 hari. Kultur sputum dan uji sensitivitas diindikasikan untuk pasien yang tidak berespon pada antibiotik inisial atau diketahui berasal dari mikroorganisme yang telah resisten.6Pilihan antibiotik harus berdaraskan kultur sputum terbaru. Jika hasilnya negatif atau tidak dapat dilakukan, terapi menggunakan amoxicillin clavulanat atau doxycycline direkomendasikan. Lama terapi harus diperpanjang menjadi minimal 10 hari. Follow up dini (dalam 4 hari) diperlukan untuk memantau respon pengobatan. Sebagian besar pasien akan membaik dalam waktu 7 hari, meskipun dapat mencapai waktu 4 minggu untuk kembali pada keadaan basal.52. Kebersihan BronkopulmonerMeningkatkan eliminasi sekret pada pasien dengan bronkiektasis adalah tindakan yang menguntungkan. Pengontrolan batuk, drainase postural, fisioterapi dada, dan melonggarkan serta menipiskan sekresi, pemberian bronkodilator dan kortikosteroid inhalasi menjadi bagian dari terapi perawatan dan terapi untuk eksaserbasi akut.3. BedahPeran pembedahan untuk bronkiektasis telah menurun tapi tidak menghilang.Tujuan pembedahan termasuk menghilangkna tumor yang menyumbat atau sisa benda asing; eliminasi segmen atau lobus yang paling rusak dan diduga berkontribusi untuk terjadinya eksaserbasi akut, meningkatkan sekresi mukus dan plugl eliminasi area yang berperan dalam perdarahan yang tidak terkontrol, dan penghilangan paru yang rusak yang diduga merupakan tempat persembunyian organisme seperti MDR TB atau M. avium complex.4. HemoptisisHemoptisis yang mengancam jiwa (lebih dari 600 cc/hari) dapat terjadi pada pasien dengan bronkiektasis dan membutuhkan tatalaksana yang agresif dan terkoordinasi. Setelah jalan napas dilindungi dengan pasien miring pada sisi dimana perdarahan diduga terjadi atau dengan intubasi endotrakeal, bronkoskopi, atau CT scan dada dapat membantu menentukan lobus mana yang mengalami perdarahan. Pembedahan masih mungkin dibutuhkan untuk mereseksi area yang diduga mengalami perdarahan.4Secara umum, semua pasien yang diduga menderita bronkiektasis harus dirujuk ke spesialis. Indikasi MRS untuk pasien dengan bronkiektasis eksaserbasi akut (Maguire, 2012)1) Demam >38oC2) Hipotensi (Tekanan Darah sistolik < 90 mmHg atau Tekanan darah diastolik < 60 mmHg)3) Pernapasan > 30 kali/menit4) Kebutuhan akan ventilasi noninvasif (NIV)/ICU sebelumnya5) Gagal membaik setelah 7 hari terapi oral6) Hipoksia (onset baru, saturasi oksigen