Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan...

26
1 Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid dengan paradigma baru Treat-to-Target (T2T) Putu Gede Surya Wibawa, Gede Kambayana. Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar Bali Pendahuluan Artritis Reumatoid (AR) adalah penyakit yang tersebar luas serta melibatkan semua kelompok ras dan etnik di dunia. Penyakit ini merupakan suatu penyakit autoimun yang etiologinya belum diketahui dan ditandai oleh sinovitis erosif simetris yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, disertai keterlibatan jaringan ektraartikular (1). Dalam banyak bidang medis, target terapi telah terbukti meningkatkan keluaran dan menurunkan risiko kerusakan organ. Dalam perawatan pasien diabetes, hiperlipidemia, hipertensi, aspek ini telah diadopsi secara luas dalam praktek klinis, dokter melakukan pemeriksaan laboratorium untuk kolesterol dan trigleserida, gula darah, dan nilai HbA1c, memeriksa tekanan darah dan menyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan AR telah mengalami perubahan dramatis dalam 20 tahun terakhir, salah satunya melalui perubahan paradigma yang disebut rekomendasi 'treat to target’ (T2T). T2T bertujuan meningkatkan keluaran dan pengurangan risiko kerusakan organ. Dalam RA, kerusakan sendi dan cacat fisik adalah keluaran utama yang merugikan terkait dengan penurunan kualitas hidup dan kematian dini (2). Akhirnya, saat ini remisi tercapai pada sebagian besar pasien dalam penelitian dan praktek klinis berkat rekomendasi T2T, dan pencapaian cepat remisi dapat menghentikan kerusakan sendi terlepas dari jenis DMARD, sintetis atau biologis. Tujuan penulisan tinjauan pustaka ini adalah untuk meningkatkan pengelolaan RA dalam praktek klinis, dengan paradigma baru T2T.

Transcript of Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan...

Page 1: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

1

Tinjauan Pustaka

Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid

dengan paradigma baru Treat-to-Target (T2T)

Putu Gede Surya Wibawa, Gede Kambayana. Program Studi Pendidikan DokterSpesialis Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar Bali

Pendahuluan

Artritis Reumatoid (AR) adalah penyakit yang tersebar luas serta

melibatkan semua kelompok ras dan etnik di dunia. Penyakit ini merupakan suatu

penyakit autoimun yang etiologinya belum diketahui dan ditandai oleh sinovitis

erosif simetris yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, disertai

keterlibatan jaringan ektraartikular (1).

Dalam banyak bidang medis, target terapi telah terbukti meningkatkan

keluaran dan menurunkan risiko kerusakan organ. Dalam perawatan pasien

diabetes, hiperlipidemia, hipertensi, aspek ini telah diadopsi secara luas dalam

praktek klinis, dokter melakukan pemeriksaan laboratorium untuk kolesterol dan

trigleserida, gula darah, dan nilai HbA1c, memeriksa tekanan darah dan

menyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih

peduli akan target terapi. Pengobatan AR telah mengalami perubahan dramatis

dalam 20 tahun terakhir, salah satunya melalui perubahan paradigma yang disebut

rekomendasi 'treat to target’ (T2T). T2T bertujuan meningkatkan keluaran dan

pengurangan risiko kerusakan organ. Dalam RA, kerusakan sendi dan cacat fisik

adalah keluaran utama yang merugikan terkait dengan penurunan kualitas hidup

dan kematian dini (2).

Akhirnya, saat ini remisi tercapai pada sebagian besar pasien dalam

penelitian dan praktek klinis berkat rekomendasi T2T, dan pencapaian cepat

remisi dapat menghentikan kerusakan sendi terlepas dari jenis DMARD, sintetis

atau biologis. Tujuan penulisan tinjauan pustaka ini adalah untuk meningkatkan

pengelolaan RA dalam praktek klinis, dengan paradigma baru T2T.

Page 2: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

2

Batasan

Artritis Reumatoid (AR) adalah merupakan suatu penyakit autoimun

melibatkan semua kelompok ras dan etnik di dunia yang etiologinya belum

diketahui. Ditandai oleh sinovitis erosif simetris yang walaupun terutama

mengenai jaringan persendian, disertai keterlibatan jaringan ektraartikular.

Perjalanan penyakit AR ada 3 macam yaitu monosiklik, polisiklik dan progresif.

Sebagian besar kasus perjalanannya kronik fluktuaktif yang mengakibatkan

keruskan sendi yang progresif, kecacatan dan bahkan kematian dini (1,3-5).

Epidemiologi

Prevalensi dan insiden penyakit ini bervariasi antara populasi satu

dengan lainya, di Amerika Serikat dan beberapa daerah di Eropa prevalensi AR

sekitar 1% pada kaukasia dewasa; Perancis sekitar 0,3%, Inggris dan

Finlandia sekitar 0,8% dan Amerika Serikat 1,1% sedangkan di Cina sekitar

0,28%. Jepang sekitar 1,7% dan India 0,75%. Insiden di Amerika dan Eropa

Utara mencapai 20-50/100000 dan Eropa Selatan hanya 9-24/100000. Di

Indonesia dari hasil survey epidemiologi di Bandungan Jawa Tengah

didapatkan prevalensi AR 0,3 %, sedang di Malang pada penduduk berusia

diatas 40 tahun didapatkan prevalensi AR 0,5 % di daerah Kotamadya dan

0,6% di daerah Kabupaten, sementara di Poliklinik Reumatologi RSUPN Cipto

Mangunkusumo Jakarta, pada tahun 2000 kasus baru AR merupakan 4,1% dari

seluruh kasus baru. Di poliklinik reumatologi RS Hasan Sadikin didapatkan 9%

dari seluruh kasus reumatik baru pada tahun 2000-2002. Wanita 3 kali lebih

sering terkena dibandingkan pria. Dapat mengenai semua usia namun prevalensi

muncul seiring waktu dan lebih tinggi pada perempuan berusia diatas 65 tahun,

dikaitkan faktor hormonal sex yang ikut berperan. (1,5-6)

Etiologi

Penyebab AR belum diketahui dengan pasti, diperkirakan ada 2 faktor

penyebab yaitu: 1). Faktor luar (infeksi, lingkungan) dan 2). Faktor dalam

(genetik, usia, jenis kelamin, dan psikologis). Infeksi virus (Epstein-barr virus,

cytomegalovirus, parvovirus dan rubella virus), bakteri dan mycoplasma

Page 3: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

3

diperkirakan sebagai faktor pencetus AR. Faktor lingkungan yang utama adalah

merokok, faktor lain adalah minum alkohol, kopi, status vitamin D, dan status

sosial ekonomi rendah. Faktor genetik adalah 50% risiko terjadinya AR, faktor

genetik seperti produk komplek histokompatibilitas utama kelas II (HLA-DR4)

telah lama diduga berperanan dalam timbulnya penyakit ini, dimana risiko relatif

4:1 untuk menderita penyakit ini pada mereka dengan HLA-DR4. (3-6)

Patogenesis

Patogenesis AR diawali adanya antigen dalam membran sinovial.

Selanjutnya antigen tersebut diproses antigen presenting cells (APC) yang terdiri

dari berbagai jenis sel seperti sel synoviocyte A, sel denritik atau makrofag yang

semuanya mengekspresi determinan HLA-DR pada membran selnya. Antigen

tersebut lalu dilekatkan pada CD4+, suatu subset sel T sehingga terjadi aktivasi

sel. Proses aktivasi CD4+ ini dibantu oleh interleukin-1(IL-1) yang disekresi oleh

monosit dan makrofag. Selanjutnya antigen, determinan, HLA-DR pada

permukaan membran APC dan CD4+ akan membentuk suatu komplek

trimolekular. Komplek antigen trimolekular akan mengekspresi reseptor

interleukin-2 (IL-2) pada permukaan CD4+. Lalu, IL-2 akan mengikatkan diri

pada reseptornya dan menyebabkan mitosis dan proliferasi sel. Proliferasi CD4+

ini akan berlangsung terus selama antigen tetap berada dalam lingkungan tersebut.

Selain IL-2, CD4+ yang telah teraktivasi juga mensekresi berbagai

limfokin seperti A-interferon, TNF ß, IL-3,IL4 GM-CSF serta beberapa mediator

lain yang merangsang makrofag meningkatkan aktivitas fagositosisnya dan

merangsang terjadinya proliferasi serta aktivasi sel B untuk memproduksi

antibodi. Antibodi yang dihasilkan akan membentuk kompleks imun yang

berdifusi secara bebas kedalam ruang sendi lalu mengendap dan menyebabkan

aktivasi sistem komplemen dan membebaskan komplemen C5a. Komplemen C5a

meningkatkan permeabilitas vaskular, menarik lebih banyak sel PMN yang

memfagositosis kompleks imun tersebut sehingga mengakibatkan degranulasi

mast cells dan pembebasan radikal oksigen, leukotrine, enzim lisosomal,

prostaglandin, collagenase dan stromelysin yang semuanya akan mengakibatkan

inflamasi dan kerusakan jaringan seperti erosi rawan sendi dan tulang.

Page 4: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

4

Radikal oksigen menyebabkan terjadinya depolimerisasi hyaluronate

sehingga viskositas cairan sendi menurun, merusak kolagen dan proteoglikan

rawan sendi. Leukotrien LTB4 menyebabkan migrasi dan agregasi kuat neftrofil.

Prostaglandin E2 memiliki efek vasodilator kuat dan merangsang resorpsi tulang

osteoklastik, juga memiliki efek anti inflamasi dengan menghambat sekresi IL-2,

A-interferon.

Pengendapan kompleks imun juga menyebabkan masuknya sel T kedalam

membran sinovial dan akan merangsang terbentuknya pannus yang merupakan

elemen paling bersifat destruktif pada patogenesis AR. Pannus adalah jaringan

granulasi yang terdiri dari makrofag yang teraktivasi, sel fibroblast yang

berproliferasi dan jaringan mikrovaskular. Sitokin IL-1 dan TNF memainkan

peran penting untuk memicu sel pannus menghasilkan kolagen dan enzim

proteolitik yang merusak tulang rawan secara lokal dan menghambat

pembentukan molekul matrik baru. Dua sitokin tersebut bersama IL-6 juga

berperan dalam dimineralization dari tulang yang berperan dalam aktivasi

osteoklast yang berakumulasi pada daerah lokal resorpsi tulang. Pannus akan

menginvasi jaringan kolagen dan proteoglikan rawan sendi serta tulang sehingga

mengancurkan struktur persendian. Bila proses pembentukan pannus ini tidak

terhenti baik oleh karena pengobatan atau remisi spontan, maka akan terjadi

ankilosis dan juga peningkatan ekspresi intracellular adhesion molecule-1

(ICAM-1) yang merupakan tempat perlekatan sel mononukleus pada endotel

mikrovaskular, yang mengakibatkan peningkatan adhesi sel mononukleus pada

endotel kapiler.

Peristiwa tersebut menunjukan bahwa pengenalan antigen AR terjadi

setelah subset sel T tersebut meninggalkan thymus. Terdapatnya reseptor MHC

Class II seperti HLA-DR,DQ dan DP pada permukaan sel T bersama dengan

adanya very late antigen type 1(VLA-1) menunjukan bahwa aktivasi dan

proliferasi sel T terjadi secara lokal. Sehingga disimpulkan bahwa aktivasi sel T

mungkin dicetuskan oleh suatu antigen yang tidak diketahui, APC atau komplek

peptida trimolekuler dalam ruang sendi yang mengakibatkan terjadinya sinovitis

pada AR.

Page 5: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

5

Rantai peristiwa imunologis ini umumnya akan terhenti bila antigen

penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut. Akan tetapi pada AR,

antigen atau komponennya umumnya akan menetap pada struktur persendian

sehingga proses dekstruksi sendi akan terus berlangsung. Hal ini terjadi juga

karena terbentuknya faktor reumatoid, Faktor reumatoid adalah autoantibodi

klasik dalam radang sendi. IgM dan IgA faktor reumatoid adalah penanda patogen

kunci yang ditunjukan terhadap fragmen Fc IgG. Jenis antibodi tambahan (dan

semakin penting) yang ditujukan against citrullinated peptides (ACPA). Meskipun

sebagian besar, tapi tidak semua, pasien dengan ACPA positif juga positif untuk

faktor reumatoid, ACPA tampak lebih spesifik dan sensitif untuk diagnosis AR

dan tampak menjadi prediktor yang lebih baik terhadap prognosis yang buruk

seperti kerusakan sendi yang progresif. 50-80% dari individu dengan AR

memiliki faktor reumatoid, ACPA, atau keduanya. Bagaimanapun suatu

imunoglobulin dapat berubah sifatnya menjadi antigen, hal ini belum

dapatditerangkan dengan jelas. Faktor reumatoid juga dapat berikatan dengan

komplemen atau mengalami agregasi sendiri, sehingga proses peradangan akan

terus berlanjut. Terbentuknya autoantibodi terhadap colagen type II baik yang

bersifat native ataupun yang telah mengalami denaturasi dapat pula mengekalkan

terjadinya peradangan dengan mekanisme yang sama. Pentingnya peran sel

limfosit B pada proses inflamasi kronik telah dibuktikan melalui observasi terapi

dengan antibodi monoklonal terhadap marker sel B, CD 20, menyebabkan deplesi

yang cepat dari limfosit B, penurunan titer serum faktor reumatoid, dan perbaikan

parsial tanda dan gejala peradangan. (3,5,6)

Manifestasi klinis

Ciri khas gejala klinis AR adalah poliartritis kronis yang mengakibatkan

terjadinya kerusakan pada rawan sendi dan tualng disekitarnya. Kerusakan ini

terutama mengenai sendi perifer pada tangan dan kaki yang umumnya bersifat

simetris. Gejala klinis umumnya mulai secara perlahan dalam beberapa minggu

atau bulan. Sering pada keadaan awal tidak menunjukkan tanda yang jelas.

Keluhan tersebut dapat berupa manifestasi umum, manifestasi artikuler dan

manifestasi ekstraartikuler.

Page 6: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

6

Manifestasi umum. Sebagian besar pasien dengan keluhan konstitusional berupa

perasaan badan lemah, mudah lelah, nafsu makan menurun, penurunan berat

badan. Meskipun demam bisa sampai 40 o C, namun demam > 38OC jarang dan

kemungkinan ada infeksi.

Manifestasi Artikuler. Meskipun inflamasi dapat mengenai setiap sendi

diartrosis. Namun, paling sering mengenai sendi kecil dan simetris yaitu sendi

pergelangan tangan, lutut dan kaki. Sendi lainnya juga dapat terkena seperti sendi

siku, bahu sterno-klavikula, panggul, pergelangan kaki. Kelainan pada tulang

belakang terbatas pada leher. Keluhan sering berupa kaku sendi pagi hari,

pembengkakan dan nyeri sendi. Lamanya kaku sendi pagi hari mencerminkan

beratnya penyakit. Keluhan nyeri dan kekakuan akan meningkat sejalan dengan

beratnya keadaan dan diikuti dengan hambatan untuk jalan, naik tangga,

membuka pintu dan lainnya. Kelainan fisik awal khas terlihat jari berbentuk

fusiform akibat pembengkakan sendi interphalangeal proksimal yang simetris.

Jarang mengenai interphalangeal distal. Juga bersama pembengkakan simetris

metakarpophalangeal. Akibat kelemahan jaringan lunak terjadi deformitas bentuk

leher angsa (swan neck deformity) atau “boutonniere deformity”. Keadaan ini

menyebabkan kemampuan memegang dan menggenggam berkurang. Pada

pergelangan tangan, kelainan bervariasi dapat berupa pembengkakan sinovium,

hambatan gerakan, sindrom “carpal tunnel” atau atropi otot tenar. Kelainan pada

kaki mirip pada tangan.

Manifestasi Ekstraartikuler. AR merupakan penyakit sistemik dengan

manifestasi ekstraartikular yang beragam. Sekitar 40% pasien dengan manifestasi

ekstraartikular, dimana 15% adalah berat. 1).Kulit. Nodul reumatoid, mengenai

20-30% pasien AR. Jarang di Indonesia, namun di barat merupakan tanda AR

yang patognomonik. Terutama didapatkan pada daerah yang menerima tekanan,

seperti olekranon, permukaan ekstensor lengan dan tendon achilles. Nodul ini

selalu mencerminkan keadaan AR yang progresif dan destruktif. Pada beberapa

pasien, terapi dengan metotrexate dapat meningkatkan jumlah nodul secara

dramatis; 2) Mata. Kelainan mata <1%, paling sering adalah keratokonjungtivitis

sicca yang merupakan manifestasi sindrom Sjogren (15-20% pasien). Kelainan

Page 7: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

7

lain berupa episkleritis yang ringan dan akan sembuh spontan. Dapat pula terjadi

skleritis yang dapat menimbulkan gejala skleromalasia perforans yang dapat

menyebabkan kebutaan; 3)Sistem Kardiovaskular. Kelainan jantung

asimptomatis perikarditis ditemukan sekitar 50% pada autopsi. Meskipun

perikarditis biasanya asimptomatik, namun kasus jarang bisa terjadi kematian

karena tamponade. Kelainan jantung yang simptomatis sering berupa perikarditis

konstriktif yang berat. Kelainan jantung lain dapat berupa nodul rematoid pada

miokardium dan katub jantung. Lesi ini dapat menyebabkan disfungsi katub,

embolisasi, ganguan konduksi, aortitis dan kardiomiopati; 4) Sistem respiratorik.

Manifestasi paling sering pada pria, penyakit pleura, fibrosis interstitial, nodul

pleuropulmonary, pneumonitis, dan arteritis. Manifestasi jarang adalah hipertensi

pulmoner sekunder. ; 5) Sistem Saraf. Manifestasi AR pada sistem neuro sering

tidak jelas. Umumnya berhubungan dengan mielopati akibat instabilitas vertebra,

servikal, neuropati jepitan atau neuropati iskemik akibat vaskulitis; 6) Sistem

Hematologis. Anemia akibat penyakit kronik dengan gambaran eritrosit

normositik normokromik atau hipomikromik ringan disertai kadar besi serum

rendah dan TIBC yang normal atau rendah adalah gambaran umum pada AR.

Sindrom Felty adalah AR dengan splenomegali, neutropenia, anemia dan ulkus

pada tungkai. Sindrom Felty juga sering dengan limpadenopati, trombositopeni.

Sering terjadi pada AR yang sangat berat dan HLA-DR4 positif; 7) Osteoporosis

Sekunder, adalah umum dan dikaitkan dengan terapi glukokortikoid dan AR itu

sendiri. (1,3-6)

Gambar 1. Patogenesis dari Artritis Reumatoid (6)

Page 8: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

8

Diagnosis

Selama ini diagnosis AR memakai kriteria ACR tahun 1987 dengan

sensitivitas 77-95% dan spesifitas 85-98%. Tapi kriteria ini mulai dipertanyakan

kesahihannya dalam mendiagnosis AR dini sehingga dipandang perlu untuk

menyusun kriteria baru yang tingkat kesahihannya lebih baik

Saat ini diagnosis AR di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis menurut

American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism 2010

yaitu: (1,6-7)

Tabel 1. Kriteria klasifikasi AR ACR/EULAR 2010 (1)

Keterlibatan sendi

1 Sendi besar

2-10 sendi besar

1-3 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar)

4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar)

Lebih dari 10 sendi (minimal 1 sendi kecil)

0

1

2

3

5

Serologi (minimal 1 hasil lab diperlukan untuk klasifikasi)

RF dan ACPA negative

RF atau ACPA positif rendah

RF atau ACPA positif tinggi

0

2

3

Reaktan Fase Akut (minimal 1 hasil lab diperlukan untuk klasifikasi)

LED dan CRP normal

LED atau CRP abnormal

0

1

Lamanya sakit

Kurang dari 6 minggu

6 minggu atau lebih

0

1

Kriteria ini ditunjukan untuk klasifikasi pasien baru

Skor kurang dari 6 tidak diklasifikasikan sebagai AR

Terkenanya sendi : adanya bengkak atau nyeri sendi pada pemeriksaan yang dapat didukung oleh

adanya bukti sinovitis secara pencitraan. Sendi DIP, CMC I, dan MTP I tidak termasuk dalam

kriteria. Penggolongan distribusi sendi diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan jumlah sendi yang

terkena, dengan penempatan kedalam kategori yang tertinggi yang dapat dimungkinkan.

Sendi besar adalah bahu, siku, lutut, pangkal paha dan pergelangan kaki.

Sendi kecil adalah MCP, PIP, MTP II-V, IP ibu jari dan pergelangan tangan.

Hasil laboratorium negatif adalah nilai yang kurang atau sama dengan batas atas ambang batas

Page 9: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

9

normal;

positif rendah adalah nilai yang lebih tinggi dari batas atas normal tapi sama atau kurang dari 3

kali nilai tersebut; positif tinggi adalah nilai yang lebih tinggi dari 3 kali batas atas. Jika RF hanya

diketahui positif atau negatif, maka positif harus dianggap sebagai positif rendah

Lamanya sakit adalah keluhan pasien tentang lamanya keluhan atau tanda sinovitis (nyeri, bengkak

atau nyeri pada perabaaan)

Diagnosis banding

Pada kasus dengan poliartritis inflamasi selain AR perlu dipertimbangkan

diagnosis banding seperti spondiloartropati seronegatif, misalnya artritis psoriatik,

artritis gout poliartikuler, lupus eritematosus sistemik, dan artritis reaktif. (1,3-6)

Penatalaksanaan

Evaluasi Awal Pasien

Apabila diagnosis AR telah ditegakan maka:

1). Tentukan aktivitas penyakit (LED, CRP, sinovitis), status fungsional,

masalah mekanik sendi, gejala ekstraartikular serta adanya kerusakan

radiologis pada sendi yang terlibat.

2). Apabila pasien AR akan mendapatkan DMARD, a). Lakukan pemeriksaan

laboratorium awal yaitu darah perifer lengkap, LED, CRP, RF atau ACPA,

fungsi hati dan ginjal karena beberapa obat DMARD bersifat toksik

terhadap hati dan ginjal. Sebaiknya pasien diperiksa serologi untuk hepatitis B

dan C terutama yang direncanakan untuk penggunaan MTX; b). Foto toraks

diperlukan untuk mendeteksi ada tidaknya infeksi (misalnya tuberkulosis

paru), karena beberapa jenis DMARD dapat berpotensi meningkatkan

kerentanan untuk mendapat infeksi, dan manifestasi ekstra artikular pada

paru; c).Pastikan wanita penderita AR yang akan memakai DMARD tidak

dalam keadaan hamil.

3). Karena kerusakan struktural tidak bisa diperkirakan hanya dari pemeriksaan

fisik saja maka harus dilakukan pemeriksaan rontgen tangan dan atau kaki.

Penatalaksanaan yang komprehensif meliputi pilar penatalaksanaan berikut.(1,3,8)

Page 10: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

10

Tabel 2. Pilar penatalaksanaan (1)

Pilar Penatalaksanaan Artritis Reumatoid

1) Edukasi

2) Latihan / Program Rehabilitasi

3) Pilihan Pengobatan: 1. DMARD 2. Agen Biologik 3. Kortikosteroid 4. Obat

Anti Inflamasi Non Steroid (NSAID).

4) Pembedahan

Penatalaksanaan AR dengan rekomendasi ‘treat to target’ (T2T) perbaikan

tahun 2014.

Berbagai studi telah menunjukan bahwa penatalaksanaan AR dengan

rekomendasi T2T lebih superior dibandingkan penatalaksanaan konvensional.

Dalam Penatalaksanaan AR dengan rekomendasi ‘treat to target’ (T2T) perbaikan

tahun 2014 secara umum ada 2, yaitu prinsip umum penatalaksanaan dan sasaran

penatalaksanaan.

Prinsip Umum Penatalaksanaan

1. Pengobatan AR harus didasarkan pada keputusan bersama antara pasien

dengan reumatologis. Pasien tak hanya diberikan penjelasan tentang pilihan

terapi yang dapat dipergunakan dan alasan-alasan dipergunakan suatu

pendekatan terapi tertentu dengan menimbang keuntungan dan kerugian,

tetapi pasien hendaknya juga diberikan peran dalam menetapkan pilihan terapi

mana yang akan dipilih. Perbaikan 2014 juga merekomendasikan keterlibatan

petugas kesehatan profesional, khususnya spesialis nurse.

2. Sasaran utama pengobatan pasien-pasien AR adalah memperpanjang

selama mungkin kualitas hidup yang baik dengan mengatasi keluhan,

mencegah kerusakan struktural, menormalkan fungsi dan kehidupan

sosialnya dan aktivitas terkait pekerjaan

3. Penekanan keradangan adalah cara yang penting untuk mencapai

sasaran tersebut. Prinsip ini berkaitan dengan kenyataan bahwa keradangan

pada AR berperan penting pada timbulnya keluhan dan gejala penyakit serta

berkaitan dengan prognosis.

Page 11: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

11

4. Pengobatan diarahkan melalui penilaian aktivitas penyakit dan disesuaikan

berdasarkan hal tersebut untuk mencapai keberhasilan pengobatan yang

optimal

Selanjutnya ada 10 rekomendasi dari T2T dengan perbaikan 2014 terkait

target penatalaksanaan. Dimana sebelumnya akan dijelaskan bukti,

rekomendasi, persetujuan dan pengambilan suara terhadap 10 item tersebut

melalui tabel berikut.

Tabel 3. Evidence, grade of recommendation, agreement and votes for each

of the recommendations (as pertinent)(9)

Item Category of

Evidence

Grade of

recommendations

Level of

agreement

Percentage of

votes at last

ballot*

I 1b A 9.53±0.80 100

2 2c B 9.50±0.69 100

3 1b,4+ A,D 9.68±0.57 97

4 1b, 4V‡ A,D 9.26±1.13 97

5 4 D 9.18±1.09 67

6 1b, 4§ A,D 9.21±1.09 94

7 4 D 9.47±1.06 67

8 1b, 4¶ A,D 9.08±1.08 67

9 2c B 9.61±0.75 67

10 4 D 9.73±0.77 67

Sebagian besar item membutuhkan hanya satu suara dan tidak menjalani lebih dari dua

votings.

† 1b untuk bukti bahwa aktivitas rendah-penyakit adalah target pengobatan yang baik, tapi 4

karena pendapat ahli bahwa itu adalah tujuan alternatif untuk remisi.

‡ 1b untuk bukti bahwa penggunaan penilaian penting dibandingkan dengan

perawatan rutin, tetapi tidak ada penelitian besar telah membandingkan penilaian yang

termasuk jumlah sendi

dengan beberapa yang tidak; Oleh karena itu 4 untuk menghitung bagian sendi.

§1b untuk kebutuhan untuk menggunakan penilaian , 4 untuk beberapa komponen waktu

disebutkan.

¶1b untuk penyesuaian biasa yang sebagian besar dilakukan setiap tiga bulan, tapi 4 untuk

jadwal disebutkan, karena tidak ada perbandingan antara penyesuaian pada titik waktu yang

berbedayang telah dilakukan

Page 12: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

12

Sasaran Penatalaksanaan

1. Sasaran utama pengobatan AR adalah suatu kondisi remisi klinis. Remisi

klinis secara konsisten telah menunjukkan hasil yang lebih baik daripada

kondisi aktivitas penyakit lainnya, bahkan aktivitas low disease. Sementara itu

juga, dua studi menargetkan DAS28 <2.6 dibandingkan dengan konvensional

bukan DAS28, satu pihak dengan AR dini dan satu pihak AR yang telah

berlangsung, menunjukkan keuntungan yang signifikan menargetkan kondisi

ini. Meskipun hal ini sulit dicapai. Beberapa ahli menilai hal ini dengan

frekuensi remisi yang diperoleh melalui suatu pengobatan.

2. Remisi klinis adalah tidak adanya keluhan dan tanda dari aktivitas

keradangan penyakit. Meskipun hilangnya keradangan tidak dapat ditemukan

pada seluruh sendi yang terkena, tetapi bengkaknya sendi pada 1 jari saja

dapat merupakan remisi. Kadar CRP juga perlu diperhitungkan dalam

menentukan adanya remisi.

3. Jika remisi total tidak dapat dicapai, aktivitas penyakit yang rendah dapat

diterima sebagai sasaran terapi terutama pada pasien yang sudah lama

menderita

4. Penggunaan cara penilaian aktivitas penyakit yang valid yang termasuk

penilaian pada sendi diperlukan dalam praktek sehari-hari untuk

mengarahkan cara pengobatan. Rekomendasi ini bergeser ke atas dari posisi

sebelumnya no.6 di tahun 2010. Perubahan ini memiliki dua alasan: pertama,

tampaknya lebih rasional untuk merujuk pada cara mengukur aktivitas

penyakit segera setelah mendefinisikan target terapi, yaitu remisi klinis atau

aktivitas penyakit yang rendah; kedua, membuat item ini lebih terlihat di

urutan rekomendasi mencerminkan keyakinan Task Force pentingnya

penilaian aktivitas penyakit rutin dengan metode yang tepat. Dalam

menentukan perubahan pengobatan, gangguan fungsi dan perubahan struktur

sendi juga harus menjadi dipertimbangkan. Bukti klinis telah menunjukan

secara konsisten hubungan antara jumlah sendi yang bengkak dengan penyakit

yang progresif.

Page 13: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

13

5. Pemilihan penilaian aktivitas penyakit dan nilai target harus dipengaruhi oleh

komorbiditas, faktor pasien dan risiko terkait obat. Rekomendasi itu bergeser

dari posisi no. 9 tahun 2010 ke no.5. Sekali lagi, keputusan ini muncul atas

dasar pemikiran dan keinginan untuk memberikan sesuatu yang lebih

menonjol dan perhatian terhadap rekomendasi ini. Sejak kehadiran beberapa

penyakit penyerta, seperti penyakit jantung berat, diabetes yang tidak

terkontrol, atau gangguan fungsi ginjal atau hati, mungkin menghalangi upaya

untuk mengubah arah pengobatan untuk mencapai target pengobatan utama,

tujuan pengobatan mungkin harus berbeda pada pasien tersebut. Pengalaman

serupa berkaitan dengan kontraindikasi atau aspek keselamatan; jika pasien

menderita infeksi berulang, salah satu kemungkinan akan menahan diri dari

intensifikasi terapi untuk menghindari risiko terapi berlebihan. Dengan

demikian, secara keseluruhan, rekomendasi ini berkaitan terhadap pendekatan

personal dari strategi pengobatan, mengingat semua faktor yang berhubungan

dengan individu pasien.

6. Harus diperoleh data tentang aktivitas penyakit yang dicatat secara

regular, mungkin setiap bulan pada pasien yang mempunyai aktivitas

tinggi/sedang atau lebih jarang ( misal setiap 6 bulan) pada pasien dengan

aktivitas penyakit rendah atau remisi. Perubahan terhadap rekomendasi ini

hanya terkait perpindahan ke no.6 dari no.5 tahun 2010. Perubahan lain terkait

pernyataan “3-6 bulan” untuk kontrol pada pasien dengan aktivitas penyakit

rendah, pemeliharaan remisi menjadi tujuan penting. Namun interval 3 bulan

dirasa tidak semestinya pada populasi pasien, bahkan beberapa ahli rematologi

mempertimbangkan kontrol yang lebih jarang, dan 6 bulan menjadi pilihan

yang sesuai. Dalam berbagi pendapat dengan pasien adalah penting untuk

menasehati pasien untuk segera ke ahli rematologi meskipun belum waktunya

bila menemui kondisi yang tidak sesuai. Tanpa evaluasi rutin pasien akan

undertreated dan mungkin menghadapi fungsi dan struktur yang lebih buruk,

juga penyakit penyerta yang lebih banyak. Pasien yang pertama kali mencapai

remisi masih dalam kondisi rentan, sehingga interval kontrol yang lebih lama

hanya disarankan pada remisi yang sudah berkelanjutan. Durasi remisi

Page 14: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

14

berkelanjutan belum jelas, 3 atau 6 bulan mungkin dianggap sebagai

persyaratan mutlak minimum.

7. Perubahan struktural dan gangguan fungsional serta komorbiditas harus

dipertimbangkan ketika membuat keputusan klinis, selain menilai aktivitas

penyakit. Penambahan kata “komorbiditas” kedalam rekomendasi T2T 2014

dengan perbaikan, adalah untuk memberi penegasan pentingnya

mempertimbangkan komorbiditas didalam membuat keputusan klinis. Harus

diingat bahwa gangguan fungsional pada pasien dengan AR mungkin tidak

hanya disebabkan karena penyakit sendi tetapi juga konsekuensi dari penyakit

penyerta; memang, bahkan pada pasien dengan remisi ketat mungkin

mengalami skor cacat yang tinggi sebagai akibat dari komplikasi penyakit

lain.

8. Sampai sasaran pengobatan yang diinginkan tercapai, obat-obatan

hendaknya disesuaikan minimal setiap 3 bulan. Berbagai uji klinik

menunjukkan bahwa manfaat klinik maksimal suatu pengobatan biasanya

diperoleh setelah 3 bulan. Dengan demikian jika pasien tidak memperoleh

minimal aktivitas penyakit rendah dalam 3 bulan sejak awal terapi, maka

terapi perlu ditinjau ulang.

9. Sasaran pengobatan yang diinginkan harus dipertahankan sepanjang

perjalanan sisa penyakit. Rekomendasi ini didasarkan pada pengamatan

bahwa berhentinya kerusakan sendi dan perbaikan dari fungsi fisik tergantung

dari pemeliharaan kondisi remisi klinis. Aspek kepatuhan terhadap terapi juga

harus dipertimbangkan karena ketidakpatuhan akan membuat pasien

mengalami flare hingga empat kali lebih sering daripada pasien yang patuh.

10. Ahli rematologi harus melibatkan pasien dalam menetapkan target

pengobatan dan strategi untuk mencapai target tersebut. Rekomendasi tidak

hanya telah disederhanakan, tetapi peran proaktif sekarang ditugaskan ke ahli

rematologi (sebelumnya: 'di bawah pengawasan ahli rematologi’). Tidak

hanya ahli rematologi, tetapi juga semua profesional kesehatan lainnya yang

merawat pasien dengan AR, diingatkan bahwa alasan untuk mengusulkan

target pengobatan tertentu dan sarana untuk mencapai hal ini seharusnya

dikomunikasikan tidak hanya benar untuk pasien, tetapi juga disepakati

Page 15: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

15

dengan pasien, di sejalan dengan informasi masing-masing pada penyakit dan

manfaat dan risiko dari berbagai terapi. Memang, pasien memiliki berbagai

keyakinan yang berkaitan dengan terapi DMARD dan komunikasi yang tepat

memungkinkan pasien untuk membuat keputusan. Selain itu, kepatuhan

terhadap pengobatan telah jelas terbukti tergantung pada tingkat informasi dan

interaksi yang baik dengan rheumatologist tersebut. Dalam konteks ini, juga

harus menegaskan bahwa pasien dengan AR memerlukan perawatan

multidisiplin dan bahwa di banyak negara perawat praktisi /spesialis atau

profesional kesehatan lainnya mengambil peran yang sangat penting dalam

memberikan informasi dan pengelolaan pasien. Menawarkan perawatan yang

tersedia, atau mencoba untuk membangun itu, juga merupakan bagian dari

peran keseluruhan ahli rematologi tersebut. Item ini inheren terdiri dari semua

aspek rekomendasi saat ini, seperti pengaturan target terapi, sarana evaluasi

penyakit, obat yang dipilih dan terapi non-medis termasuk risiko mereka,

fokus pada komorbiditas dan faktor pasien lainnya, tindak lanjut semua proses

ini harus dipertimbangkan ketika ahli rematologi 'melibatkan' pasien.

Memang, suatu tantangan untuk menjelaskan kepada pasien yang aktivitas

penyakitnya telah meningkat secara signifikan dan bahwa terapi harus

diintensifkan-dan rekomendasi ini dan terutama mereka versi pasien mungkin

akan membantu untuk tujuan ini. Program edukasi yang mendukung proses ini

perlu disebarluaskan. (2,9-14)

Penatalaksanaan

Edukasi

Penjelasan penyakit dan diet. Edukasi pasien meliputi mengenai penyakit AR,

sasaran pengobatan, pilihan pengobatan dan bagaimana pasien bisa membantu

keberhasilan pengobatan. Meskipun tidak ada bukti nyata tentang pengaruh diet

pada pasien AR. Beberapa ahli menyarankan untuk makan sayuran, buah dan ikan

serta mengurangi komsumsi lemak/daging merah. (1-3,9-11,15)

Page 16: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

16

Latihan/Program Rehabilitasi

Pada saat diagnosis AR ditegakan maka program latihan fisik aerobik bisa

direkomendasikan. Latihan fisik harus disesuaikan secara individual berdasarkan

kondisi penyakit dan komorbiditas yang. Latihan aerobik dapat dikombinasikan

dengan latihan penguatan otot (regio terbatas atau menyeluruh), dan latihan

untuk kelenturan, koordinasi dan kecekatan tangan serta kebugaran tubuh

Mengurangi nyeri dalam jangka pendek yaitu terapi fisik TENS

(transcutaneous electrical nerve stimulation) dan laser kekuatan rendah. Terapi

lain adalah kombinasi parafin (termoterapi) dan latihan aktif. Penggunaan

ultrasound, muscular electro stimulation dan magnetotherapy masih belum cukup

bukti untuk bisa digunakan secara rutin, tetapi bisa dipertimbangkan pada kasus-

kasus tertentu yang tidak respon dengan terapi lainnya

Pada penderita AR stadium lanjut perlu diberi penjelasan tentang cara-

cara proteksi sendi. Penggunaan alat bantu perlu dipertimbangkan pada

penderita yang memiliki keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

Pada periode inflamasi aktif maka ortotik statis dapat digunakan (pertama selama

sehari penuh dan sesudahnya hanya pada malam hari. Kegunaannya seharusnya

dievaluasi secara periodik, dan ortotik yang tidak memberi manfaat sebaiknya

tidak digunakan. Upaya terapi psikologis (misalnya relaksasi, mengatasi stress

dan memperbaiki pandangan hidup yang positif) dapat membantu pasien AR

menyesuaikan hidup dengan kondisi mereka.(1,3-6,16)

Pilihan Pengobatan

Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARDs)

Obat-obatan yang mempengaruhi proses perjalanan AR disebut sebagai

“Slow Acting Anti Rheumatic Drugs” (SAARD) atau dikenal DMARDs. memiliki

potensi untuk mengurangi kerusakan sendi, mempertahankan integritas dan

fungsi sendi dan pada akhirnya mengurangi biaya perawatan dan

meningkatkan produktivitas pasien AR. Semua DMARDs memiliki beberapa ciri

yang sama yaitu bersifat relatif slow acting yang memberikan efek setelah 1-6

Page 17: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

17

bulan pengobatan kecuali agen biologik yang efeknya lebih awal. Ada dua cara

pendekatan pemberian DMARDs pada pasien AR. Pertama, DMARDs tunggal

yang dimulai dari saat yang sangat dini. Pendekatan ini didasarkan pada

pemikiran bahwa destruksi sendi pada AR terjadi pada masa dini penyakit. Kedua,

DMARDs kombinasi dua atau lebih secara simultan seperti penggunaan obat-

obatan imunosupresif pada penyakit keganasan.

Prinsip penggunaan DMARDs :

1. Semua AR yang diagnosisnya sudah tegak harus mendapatkan DMARDs

sedini mungkin kecuali ada kontra indikasi. Idealnya dalam waktu 3 bulan

sejak timbulnya gejala.

2. Penggunaan DMARD pada pasien yang hamil. Sebagian besar pasien AR

akan membaik selama kehamilan. Tetapi kemudian terdapat risiko terjadi

kekambuhan pada saat postpartum. Tidak didapatkan peningkatan kejadian

abortus atau kematian ibu hamil dengan AR. Sebagian besar obat-obat

yang digunakan pada pengobatan AR (DMARDs) belum terbukti

keamananya sehingga tidak bisa diberikan pada kehamilan. Studi pada

pasien SLE, klorokuin dan azatioprin dapat diberikan pasien yang hamil

sehingga obat tersebut dapat dipertimbangkan untuk diberikan pada pasien

AR yang hamil. Kortikosteroid merupakan obat yang dapat

dipertimbangkan untuk digunakan pada wanita hamil dengan AR, tetapi

perlu penilaian lebih cermat mengenai manfaat dan risikonya sebelum

memberikan obat ini.

3. Pemilihan jenis DMARDs ditentukan oleh 3 faktor

a. Faktor obat: efektivitasnya, kemudahan pemberian, sistem monitoring,

waktu yang diperlukan sampai obat memberikan khasiat, kemungkinan

efek samping dan yang tidak kalah penting adalah biaya pengobatan.

b. Faktor pasien: kepatuhan pasien, komorbiditas, beratnya penyakit dan

kemungkinan prognosisnya.

c. Faktor dokter: kompetensi dalam pemberian dan monitoring obat.

Page 18: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

18

Memulai dan menghentikan DMARDs

Sebelum memulai pengobatan dengan DMARDs harus dilakukan pemeriksaan

untuk menyingkirkan adanya TB. (tes tuberculin dan foto toraks; jika

ada keraguan dapat dikonsulkan dengan bagian paru).

Pertimbangkan pengobatan jangka pendek dengan glukortikoid (oral,

intramuskular atau intra-artikular) untuk memperbaiki gejala secara cepat

pada pasien AR baru terdiagnosa jika mereka belum menerima glukokortikoid

sebagai bagian dari terapi kombinasi DMARD.

Pada pasien dengan recent onset RA yang menerima terapi kombinasi

DMARD dan yang bertahan dengan hasil yang memuaskan, kurangi dosis

obat dengan hati-hati ke tingkat yang masih dapat mempertahankan kontrol

penyakit.

Pada pasien AR yang baru terdiagnosis dimana terapi kombinasi DMARDs

tidak dapat diberikan (misalnya karena penyakit penyerta atau

kehamilan), mulai monoterapi DMARD dengan penekanan pada peningkatan

yang cepat hingga dosis klinis efektif.

Pada pasien AR yang kondisi penyakitnya stabil, kurangi dosis obat DMARD

atau agen biologik dengan hati-hati. Segera kembali ke dosis penuh pada tanda

pertama timbulnya kekambuhan.

Ketika memulai obat baru untuk memperbaiki pengendalian penyakit pada

rejimen pengobatan pasien AR, pertimbangkan mengurangi atau

menghentikan obat DMARD yang sudah ada saat penyakit telah dapat

dikendalikan.

Pada setiap pasien AR dimana dosis obat DMARDs non biologik atau

biologik sedang diturunkan atau dihentikan, harus disiapkan review dini.

Mengingat banyaknya pertimbangan dalam pemberian DMARDs ini, maka

konsultasi dengan konsultan reumatologi sangat penting pada saat akan

memulai pemberian DMARDs (1,3,8,16-18)

Agen biologik. Dengan ditemukannya agen biologik yang baru maka timbul

harapan adanya kontrol terhadap penyakit AR. Semakin banyak bukti yang

menunjukan efikasi agen biologik yang lebih baik pada pengobatan AR, akan

tetapi respon pasien dan adanya efek samping obat dapat berbeda-beda. Beberapa

Page 19: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

19

agen biologik adalah: 1) Anti TNF-∂ (Etanercept, Infliximab, Golimumab). TNF-

∂ adalah sitokin pro inflamasi yang diproduksi oleh makrofag dan limfosit dalam

jumlah besar dalam sendi pasien AR yang diproduksi secara lokal oleh sel

makrofag dan limfosit yang menginfiltrasi ruang sinovial. Sehingga hambatan

TNF-∂ sangat berguna secara klinis dalam pengobatan AR; 2) Anti CD20

(Rituximab). Pentingnya peran sel limfosit B pada proses inflamasi kronik telah

dibuktikan melalui observasi terapi dengan antibodi monoklonal terhadap marker

sel B, CD 20, menyebabkan deplesi yang cepat dari limfosit B, penurunan titer

serum faktor reumatoid, dan perbaikan parsial tanda dan gejala peradangan; 3)

Anti IL-6R (Tocilizumab). Sitokin IL-1 dan TNF memainkan peran penting untuk

memicu sel pannus menghasilkan kolagen dan enzim proteolitik yang merusak

tulang rawan secara lokal dan menghambat pembentukan molekul matrik baru.

Dua sitokin tersebut bersama IL-6 juga berperan dalam dimineralization dari

tulang yang berperan dalam aktivasi osteoklast yang berakumulasi pada daerah

lokal resorpsi tulang, sehingga hambatan terhadap IL-6 ini dapat memberikan

hasil yang baik dalam pengelolaan AR. Dan beberapa yang belum beredar di

Indonesia yaitu, anti CTLA-4 (abatacept), anti TNF-∂ (adalimumab,

certolizumab), anti IL-1(anakinra) dan tofacitinib (1,3-6,8)

Kortikosteroid. Kortikosteroid oral dosis rendah/sedang ( dosis rendah <7,5

mg/hari dan sedang 7,5-30 mg/hari) bisa menjadi bagian dari pengobatan AR.

Hindari pemberian bersama OAINS sambil menunggu efek terapi dari

DMARDS. Kortikosteroid diberikan dalam jangka waktu sesingkat mungkin dan

dosis serendah mungkin yang dapat mencapai efek klinis. Pemberian

kortikosteroid bersama DMARDs dapat menurunkan LED dan CRP lebih cepat,

meningkatkan fungsi mobilisasi serta mengurangi progresi erosi sendi (1,3-6,19)

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS). Diberikan dengan dosis efektif

serendah mungkin dalam waktu sesingkat mungkin untuk mengatasi nyeri

sendi yang seringkali dijumpai walaupun belum terjadi proliferasi sinovial yang

bermakna. Perlu diingatkan bahwa OAINS tidak mempengaruhi perjalanan

penyakit ataupun mencegah kerusakan sendi. Efek berbagai jenis OAINS

tergantung respon individu.Efek samping terutama keluhan gastrointestinal(1,3-6)

Page 20: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

20

Tabel 4. DMARDs yang dipergunakan pada AR (1,3,8)

DMARDs Mekanisme Dosis Efektiv

itas

Efek

samping

Persiapan

monitoring

Kloroquin Menghambat lisosom

dan pelepasan IL-1

6,5

mg/kgbb/h

ari (200-

400 mg)

+ Jarang,

kerusakan

makula

Pemeriksaan mata

pada awal

pengobatan,

selanjutnya setiap 1

tahun

Sulfazalasin Menghambat

angiogenesis dan

migrasi PMN

2x500

mg/hari

ditingkatka

n sampai

3x1000 mg

++ Supresi

sumsum

tulang

Awal pengobatan:

G6PD, darah perifer

tiap 4 minngu

selama 3 bulan

selanjutnya tiap 1

bulan, fungsi hati di

cek 1 bulan

selanjutnya tiap 3

bln

Metotreksat Menurunkan

kemotaksis PMN dan

pengaruhi sintesa

DNA

7,5–25

mg/mingg

u

+++ Fibrosis

hati,

pneumonia

interstisiel

dan supresi

sumsum

tulang

Awal: rontgen

thorak, fungsi hati,

darah tepi lengkap,

kreatinin.

Selanjutnya darah

tepi dan fungsi hati

tiap bulan

Leflunomide Menghambat enzim

dihidroorotat

dehidrogenase,

sehingga pembelahan

sel limfosit T auto

reaktif menjadi

terhambat

Loading

dose 100

mg/hari

selama 3

hari,

selanjutnya

20 mg/hari

+++ Diare,alop

ecia,rash,

sakit

kepala,

secara

teoritisberi

siko

infeksi

karena

imunosupr

esi

Darah tepi lengkap,

fungsi hati dan

ginjal

Page 21: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

21

Tabel 4. DMARD Biologik untuk pengobatan Artritis Reumatoid (1,3,8)

Obat Mekanisme Dosis Waktu

Timbulnya

Respon

Efek samping Monitoring

Etanercept Anti

TNF-α

25 mg sc

2x/minggu atau

50 mg sc/minggu

2-12

minggu

Infeksi, TB,

demielinisasi

saraf

TB, jamur,

infeksi lain;

TT, DPL,

TFH saat awal

lalu tiap 2-3

bulan

Infliximab Anti

TNF-α

3 mg/kg iv

pada minggu

0,2, & 4,

kemudian

tiap8minggu

2-12

minggu

Infeksi, TB,

demielinisasi

saraf

TB,

demielinisasi

saraf TB, jamur,

infeksi lain; TT,

DPL, TFH saat

awal lalu tiap 2-

3 bulan

Golimumab Anti TNF-

α

50 mg im tiap

4 minggu

2-12

minggu

Infeksi, TB,

demielinisasi

saraf

TB, jamur,

infeksi lain; TT,

DPL, TFH saat

awal lalu tiap 2-

3 bulan

Rituximab Anti CD20 1000 mg iv

pada

hari 0, 15

12 minggu Reaksi infus,

aritmia, HT,

infeksi,reaktivasi

hepatitis B

TB, jamur,

infeksi lain; TT,

DPL, TFH saat

awal lalu tiap 2-

3 bulan

Tocilizumab Anti Il-6R 8 mg/kg iv tiap 4 2 minggu Infeksi, TB, HT,

gangguan fungsi

hati

TB, jamur,

infeksi lain;

TT, DPL, TFH,

profil

lipid saat awal

lalu tiap

2-3 bulan

TB = tuberculosis, TT= tes tuberculin, DPL =darah perifer lengkap, TFH=tes fungsi hati, HT=

hipertensi

Page 22: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

22

Gambar 2. Rekomendasi penggunaan DMARD sintetis dan biologik pada pasien

AR (bDMARD = biologic DMARD) (1,3,8).

Pembedahan. Memainkan peran yang penting pada kerusakan sendi yang berat.

Pasien yang mengalami nyeri yang terus menerus yang tidak dapat dikendalikan

dengan obat juga perlu dikonsultasikan dengan spesialis bedah. Operasi

dianjurkan jika nyeri persisten/ gangguan fungsi akibat kerusakan sendi dan

jaringan ikat, deformitas progresif dan sinovitis lokal yang menetap. Pasien

Page 23: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

23

dirujuk juga jika didapatkan ruptur tendon, kompresi saraf dan stress fracture.

(1,3-6,20).

Pemantauan Pengobatan

Pengobatan pasien AR memerlukan pemantuan aktivitas penyakit yang

baik melalui evaluasi klinis maupun laboratorium dengan menggunakan skor

seperti Disease Aktivity Score 28 (DAS28) atau kriteria remisi dari ACR 1987.

Pengukuran LED atau CRP merupakan kunci untuk pemantauan penyakit.

(1,2,9,20)

Tabel 6. Nilai ambang batas aktivitas penyakit Artritis Reumatoid berdasarkan

nilai Disease Aktivity Score (DAS28) (1)

Aktivitas penyakit Nilai DAS28-LED Nilai DAS28-CRP

Remisi ≤ 2,6 ≤ 2,3

Rendah ≤ 3,2 ≤ 2,7

Sedang > > 3,2 s/d ≤ 5,1 >2,7 s/d ≤ 4,1

Tinggi > 5,1 > 4,1

Kriteria AR menurut ACR 1987 dikatakan dalam remisi klinis apabila :

1. Lama keluhan kaku sendi tidak lebih dari 15 menit

2. Tanpa keluhan kelelahan

3. Tanpa keluhan nyeri sendi

4. Tanpa adanya tenderness atau nyeri gerak sendi

5. Tanpa ada pembengkakan jaringan sekitar sendi

6. LED (cara Westergren) kurang dari 20 mm pada pria dan kurang dari 30

mm pada wanita

Disebut remisi bila memenuhi 5 atau lebih kriteria diatas dan berlangsung selama

2 bulan atau lebih secara terus-menerus (1,20).

Daftar pustaka

1. Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan

pengelolaan Artritis Reumatoid. Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI/RSCM Jakarta Pusat 2014:pp 1-22

Page 24: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

24

2. Smolen Josef S, Aletaha Daniel, Bijlsma Johannes W J, Breedveld Ferdinand

C, Boumpas Dimitrios, Burmester Gerd et al. Treating rheumatoid arthritis to

target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis

2010;69:631–637

3. Daud Rizasyah. Artritis Reumatoid. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi

I, Simadibrata MK, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5.

Jakarta: Internal Publishing 2010;pp.1184-1191

4. Hellmann David B., Imboden John B. Rheumatoid Arthritis In Current

Medical Diagnosis and Treatment 52nd Edition. New York:The McGraw-Hill

Companies, Inc 2013;pp.826-831

5. Longo Dan L, Kasper Dennis L, Jameson J. Larry, et al. Rheumatoid Arthritis

in Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition. New York:The

McGraw-Hill Companies, Inc 2012; pp.314

6. Scott David L, Wolfe Frederick, Huizinga Tom W J. Rheumatoid arthritis.

Lancet 2010; 376: 1094–1108

7. Barnabe Cheryl, Xiong Juan, Pope Janet E., Boire Gilles, Hitchon Carol,

Haraoui Boulos, Thorne J. Carter, et al. Factors associated with time to

diagnosis in early rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2014;34:85–92

8. Smolen Josef S, Landewé Robert, Breedveld Ferdinand C, Buch Maya,

Burmester Gerd, Dougados Maxime, et al. EULAR recommendations for the

management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-

modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2013;0:1–18

9. Smolen Josef S, Breedveld Ferdinand C, Burmester Gerd R, Bykerk Vivian,

Dougados Maxime, Emery Paul et al. Treating rheumatoid arthritis to target:

2014 update of the recommendations of an international task force. Ann

Rheum Dis 2015;0:1–13

10. Schoels Monika, Knevel Rachel, Aletaha Daniel, Bijlsma Johannes W J,

Breedveld Ferdinand C, Boumpas Dimitrios T, Gerd Burmeste, et al. Evidence

for treating rheumatoid arthritis to target: results of a systematic literature

search. Ann Rheum Dis 2010;69:638–643

11. Wit M P T de , Smolen J S , Gossec L , Heijde D M F M van der.

Treating rheumatoid arthritis to target: the patient version of the

Page 25: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

25

international recommendations. Ann Rheum Dis 2011 doi:

10.1136/ard.2010.146662

12. Haraoui Boulos, Smolen Josef S, Aletaha Daniel, Breedveld Ferdinand C,

Burmester Gerd, Codreanu Catalin , et al. Treating Rheumatoid Arthritis to

Target: multinational recommendations assessment questionnaire. Ann Rheum

Dis 2011. doi:10.1136/ard.2011.154179

13. Ruderman Eric M., Nola Kamala M., Ferrell Stanley, Sapir Tamar, Cameron

Davecia R .Incorporating the Treat-to-Target concept in Rheumatoid Arthritis.

JMCP 2012; 18(9): 1-17

14. Harrold Leslie R, Reed George W, Harrington J Timothy, Barr Christine J,

Saunders Katherine C, Gibofsk Allan. The rheumatoid arthritis treat-to-target

trial: a cluster randomized trial within the Corrona rheumatology network.

BMC Musculoskeletal Disorders 2014,15:389

15. Marloes Vermeer, Hillechiena H Kuper, Hein J Bernelot Moens, Monique

Hoekstra, Marcel D Posthumus, Piet LCM van Rie. Adherence to a treat-to-

target strategy in early rheumatoid arthritis: results of the DREAM remission

induction cohort. Arthritis Research & Therapy 2012,14:R254

16. Bingham Clifton, Ruffing Victoria. Rheumatoid Arthritis Treatment. 2014.

site by: www.hopkins-arthritis.org

17. Harrold Leslie R, Reed George W, Barr Christine J, Saunders Katherine C,

Gibofsky Allan, Jeffrey Greenberg D, et al. The rheumatoid arthritis treat-to-

target trial: a cluster randomized trial within the Corrona rheumatology

network. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:389 doi:10.1186/1471-

2474-15-389

18. Saeki Yukihiko, Matsui Toshihiro, Saisho Koichiro, Tohma Shigeto. Current

treatments of rheumatoid arthritis: from the ‘NinJa’ registry. Expert Rev. Clin.

Immunol 2012;8(5):455–465

19. Duru N, Goes M C van der, Jacobs J W G, T Andrews, Boers M, Buttgereit F,

Caeyers N, Cutolo M, et al. EULAR evidence-based and consensus-based

recommendations on the management of medium to high-dose glucocorticoid

therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2013;0:1–9

Page 26: Tinjauan Pustaka Penatalaksanaan terkini Artritis Reumatoid filemenyesuaikan terapi yang tepat, dan pasien mengetahui nilai dari hal ini dan lebih peduli akan target terapi. Pengobatan

26

20. Lipsky Peter E. Rheumatoid Arthritis in Harrison’s Rheumatology second

edition. New York:The McGraw-Hill Companies, Inc 2010; pp.94