TINJAUAN PUSTAKA
-
Upload
fatimah-syakirah -
Category
Documents
-
view
30 -
download
0
Transcript of TINJAUAN PUSTAKA
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Uretra
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine keluar dari buli-buli
melalui proses miksi. Uretra dimulai dari leher buli-buli sampai meatus uretra
eksterna, dengan panjang sekitar 18 cm pada pria dan 4 cm pada wanita. Secara
anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian, yaitu uretra posterior dan anterior.1,6
Gambar 1. Anatomi traktus urogenitalia laki-laki3
1. Uretra Anterior
Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum
penis. Uretra anterior terdiri atas :
a. Pars bulbosa
b. Pars pendularis
c. Fossa navikularis
d. Meatus uretra eksterna
Uretra anterior berukuran panjang 15 cm. Di dalam lumen uretra anterior
terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu
kelenjar cowperi berada di dalam diafragma urogenitalis dan bermuara di uretra
8
pars bulbosa, serta kelenjar Littre yaitu kelenjar parauretralis yang bermuara di
uretra pars pendularis. 1,6
2. Uretra Posterior
Uretra posterior pada pria berukuran panjang 3 cm, terdiri atas: 1,6
a. Pars prostatica (bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat)
b. Pars membranasea
Gambar 2. Anatomi uretra4
Di bagian posterior lumen uretra prostatika, terdapat suatu tonjolan
verumontanum, dan di sebelah proksimal dan distal verumontanum ini terdapat
krista uretralis. Bagian akhir dari vas deferens yaitu kedua duktus ejakulatorius
terdapat di pinggir kir dan kanan verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar
prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika. 1
Uretra anterior terdiri atas epitel skuamos, sedangkan uretra posterior
merupakan epitel transitional. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam
menyalurkan cairan mani. Uretra dilengkapi spingter uretra interna yang terletak
pada perbatasan buli-buli dan uretra, serta sfingter eksterna yang terletak pada
perbatasan uretra anterior dan uretra posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas
otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatik sehingga saat buli-buli penuh,
sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri atas otot bergaris yang
9
dipersarafi oleh sistem somatik. Aktivitas sfingter uretra eksterna ini dapat
diperintah sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini
terbuka dan tetap tertutup saat menahan kencing. Panjang uretra wanita lebih kecil
daripada laki-laki. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan
hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. 1
Panjang uretra wanita lebih kurang 4 cm dengan diameter 8 mm. Berada
dibawah simfisis pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra
bermuara kelenjar periuretra, di antaranya adalah kelenjar Skene. Kurang lebih
sepertiga medial uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot
bergaris. Tonus otot sfingter uretra eksterna dan tonus otot levator ani yang
berfungsi mempertahankan agar urine tetap berada di dalam buli-buli pada saat
perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika tekanan intravesika melebihi tekanan
uretra akibat kontraksi otot detrusor dan relaksasi sfingter uretra eksterna. 1
2.2. Striktur Uretra
2.2.1. Definisi
Striktura uretra adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis pada
dindingnya.1
2.2.2. Etiologi
Striktur uretra dapat disebabkan oleh:1
a. Infeksi
Infeksi yang paling sering menyebabkan striktur uretra adalah
infeksi kuman gonokokus yang menginfeksi uretra beberapa tahun
sebelumnya. Keadaan seperti ini sekarang jarang ditemui karena banyak
pemakaian antibiotika untuk memberantas uretritis. 1
b. Trauma uretra
Trauma yang menyebabkan striktur uretra adalah trauma tumpul
pada selangkangan (straddle injury), fraktur pelvis, dan instrumentasi atau
tindakan transuretra yang kurang hati-hati (iatrogenic). Straddle injury
10
misalnya pada anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal
sepeda sehingga jatuh dengan uretra pada bingkai sepeda lelaki. 1,5
Trauma pada uretra posterior kebanyakan ialah trauma tumpul.
Kerusakan uretra terjadi pada 10% penderita fraktur pelvis, akan tetapi
hampir semua kerusakan uretra pars membranosa berhubungan dengan
trauma tumpul berhubungan dengan fraktur pelvis. Fraktur pelvis ini
biasanya sekunder akibat kecelakaan bermotor (68%-84%) atau jatuh dari
ketinggian dan crush injury (6%-25%). Perlukaan uretra yang
berhubungan dengan fraktur pelvis lebih jarang terjadi pada wanita.
Kemungkinan karena resiko kerusakan uretra pada wanita lebih kecil
akibat ukurannya yang lebih pendek dan mobilitasnya terhadap arkus
pubis lebih baik.5
Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan kerusakan uretra
anterior. Umumnya adalah trauma tumpul, dan 85% yang terkena adalah
pars bulbosa karena posisinya melekat di bawah tulang pubis, tidak seperti
pars pendulosa yang mobile. Trauma tumpul pada pars bulbosa biasanya
disebabkan straddle injury seperti kecelakaan bermotor, kecelakaan
sepeda, jatuh mengangkang di atas pagar atau pelana sepeda/sepeda motor,
atau tendangan di perineum. Tekanan ke perineum menyebabkan pars
bulbosa menabrak ramus pubis inferior, sehingga terjadi kontusio atau
laserasi. 6
c. Kelainan kongenital
11
Gambar 3. Lokasi striktur uretra1
2.2.3. Patofisiologi
Proses radang akibat trauma atau infeksi pada uretra akan
menyebabkan terbentuknya jaringan sikatrik pada uretra. Jaringan sikatrik
pada lumen uretra menimbulkan hambatan aliran urin hingga retensi urine.
Aliran urin yang terhambat mencari jalan keluar ditempat lain (di sebelah
proksimal striktura) dan akhirnya mengumpul di rongga periuretra. Jika
terinfeksi menimbulkan abses periuretra yang kemudian pecah menimbulkan
fistula uretrokutan. Pada keadaan tertentu dijumpai banyak sekali fistula
sehingga disebut sebagai fistula seruling. 1
2.2.4. Derajat Penyempitan Uretra
Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktura dibagi
menjadi 3 tingkatan, yaitu : 1
1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra.
2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra.
3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter uretra.
Pada penyempitan derajat berat kadang teraba jaringan keras di korpus
spongiosum yang dikenal sebagai spongiofibrosis. 1
12
Gambar 3. Derajat penyempitan lumen (striktura) uretra
A.Lipatan mukosa; B. Konstriksi iris; C. Penebalan menyeluruh dengan fibrosis
minimal di jaringan spongiosa; E. Inflamasi dan fibrosis pada jaringan di luar korpus
spongiosum; F. Striktur uretra dengan komplikasi fistula
2.2.5. Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis
Gejala dan tanda striktur biasanya mulai dengan hambatan arus
kemih kemudian timbul sindrom obstruksi. Penderita datang dengan
keluhan kencing menetes, pancaran lemah, atau berhenti sama sekali.
Riwayat uretritis, trauma dengan kerusakan pada panggul, straddle injury,
instrumentasi uretra, pemakaian kateter, riwayat operasi prostat, kelainan
sejak lahir. Bila terjadi infeksi sistemik dapat terjadi demam, mengigil,
dan kencing berwarna keruh. 1,5
b. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi : Meatus eksternus yang sempit, pembengkakan serta fistel di
daerah penis, skrotum, perineum, dan suprapubik.
2. Palpasi : teraba jaringan parut sepanjang perjalanan uretra anterior
pada ventral penis, muara fistel mengeluarkan nanah bila dipijat.
3. Rectal touche
4. Kalibrasi dengan kateter lunak ditemukan adanya hambatan
13
c. Pemeriksaan penunjang
i. Uroflometri
Untuk mengetahui pola pancaran urine secara obyektif, dapat
diukur dengan cara sederhana atau dengan memakai alat uroflometri.
Derasnya pancaran dapat diukur dengan membagi volume urine yang
dikeluarkan pada saat miksi. Kecepatan pancaran pria normal adalah
20ml/detik. Jika kecepatan pancaran kurang dari 10 ml/detik menandakan
ada obstruksi. 1
ii. Uretrografi
Untuk mengetahui letak penyempitan dan besarnya penyempitan
uretra dibuat foto uretrografi. 1
iii. Bipolar uretrosistografi
Lebih lengkap lagi mengenai panjang striktura adalah dengan
membuat foto bipolar sisto-uretrografi dengan cara memasukkan bahan
kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. 1
iv. Uretroskopi
Melihat penyumbatan uretra secara langsung dilakukan melalui
uretroskopi, yaitu melihat striktur transuretra. Jika diketemukan striktura
langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong
jaringan fibrotik dengan memakai pisau sachse. 1
2.2.6. Terapi
Jika pasien datang karena retensi urine, secepatnya dilakukan
sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urine. Jika dijumpai abses
periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. 1
Tindakan khusus yang dilakukan pada striktura uretra adalah : 1,5,8,10
a. Businasi (dilatasi) dengan busi logam yang dilakukan secara hati-hati.
Dilatasi uretra adalah tindakan paling lama dikenal dan paling
sederhana pada striktur uretra. Tujuannya adalah untuk meregangkan
jaringan sikatrik tanpa trauma. Tindakan yang kasar tambah akan merusak
uretra sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan
14
striktura lagi yang lebih berat. Tindakan ini dapat menimbulkan salah jalan
(false route). 1,5,10
b. Uretrotomi interna
Uretrotomi interna ialah prosedur di mana striktur dibuka dengan
memotongnya secara transuretra. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
keberhasilan uretrotomi interna adalah: uretrotomi interna dilakukan pada
striktur uretra pasr bulbosa; striktur berukuran panjang <1,5 cm; striktur tidak
berhubungan dengan spongiofibrosis yang tebal dan dalam. 10
Pemotongan jaringan sikatriks uretra dapat dengan pisau otis atau
pisau sachse. Otis dikerjakan jika belum terjadi striktura total, sedangkan pada
striktura yang lebih berat, pemotongan striktura dikerjakan secara visual
dengan memakai pisau sachse. 1,5
Pada uretrotomi interna, jaringan sikatriks diinsisi dengan pisau secara
endoskopik sehingga lumen menjadi lebih lebar. Akibat tepi luka yang
melebar, proses penyembuhannya melalui secondary intention yang pada
akhirnya menyebabkan pembentukan jaringan sikatriks lagi. Oleh karena
itulah tingkat rekurensinya tinggi (50-60%). Tingkat rekurensi bergantung
pada panjang striktur, hasil yang lebih baik didapat pada striktur pendek (<1,5
cm), striktur di pars bulbosa yang pertama kalinya (sukses sampai 75%).8
Pada prosedur ini, jaringan sehat di proksimal dan distal striktur
dipotong seperlunya, sehingga lesi menjadi lebih panjang. Akibatnya striktur
rekuren selalu lebih panjang dari yang sebelumnya. Terlebih lagi, sekali
striktur rekuren, dengan pertambahan panjang striktur, penyembuhan
permanen tak dapat lagi diharapkan. 8
Uretrotomi seharusnya hanya dilakukan pada striktur pendek <1,5 cm
dan striktur pars bulbosa yang pertama. Beberapa usaha untuk meminimalisir
tingkat rekurensi dengan menggunakan laser sebagai pengganti pisau telah
dilakukan namun masih belum menunjukkan kelebihan yang berarti. Oleh
sebab itu, pada striktur yang rekuren atau kompleks, dilakukan open
reconstructive procedure. 8
c. Urethral stents
15
Urethral stents dapat bersifat sementara atau permanen. Contoh yang
telah diterima oleh FDA adalah UroLume. Hasil terbaik mengenai penggunaan
UroLume berasal dari Eropa.
d. Urethroplasty
Anastomotic urethroplasty
Uretroplasti ini hanya dapat dipakai pada striktur pendek di uretra pars
bulbosa <1-2 cm, yang disebabkan trauma atau idiopatik (kongenital), dan
pada perlukaan di uretra pars membranasea atau bulbo-membranasea junction
yang berhubungan dengan fraktur pelvis.9
Substitution urethroplasty
Tidak seperti anastomotis urethroplasty, teknik ini dapat dilakukan
pada uretra bagian manapun. Teknik ini dilakukan secara selektif pada striktur
uretra pars bulbosa yang terlalu panjang untuk dianastomosis dan semua
striktur pada penile uretra yang jika dilakukan anastomosis dapat
mengakibatkan deformitas penile saat ereksi. Substitusi bisa dengan flap atau
graft. Graft dapat berasal dari kulit batang penis, kulit belakang telinga, atau
mukosa pipi. Yang lebih sering digunakan adalah yang berasal dari mukosa
pipi. 9
Kontrol Berkala
Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan pancaran urin yang langsung
dilihat oleh dokter atau dengan rekaman uroflometri. Untuk mencegah
timbulnya kekambuhan, sering kali pasien harus menjalani beberapa tindakan
antara lain: 1
a. Dilatasi berkala dengan busi.
b. Kateterisasi bersih mandiri berkala (KBMB) atau CIC (Clean Intermitten
Catheterization) yaitu pasien dianjurkan untuk melakukan kateterisasi
secara periodik pada waktu tertentu dengan kateter yang bersih.
16
2.2.7. Prognosis
Striktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien juga harus sering
menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan
sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan
gejala-gejala kekambuhan. 1
2.2.8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada striktur uretra:
a. Infeksi saluran kemih
Dalam keadaan normal, buli-buli dalam keadaan steril. Salah satu
cara tubuh mempertahankan buli-buli dalam keadaan steril adalah dengan
jalan setiap saat mengosongkan buli-buli waktu buang air kecil. Dalam
keadaan dekompensasi maka akan timbul residu, akibatnya maka buli-buli
mudah terkena infeksi. Adanya kuman yang berkembang biak di buli-buli
dan timbul refluks, maka akan timbul pyelonefritis akut maupun kronik
yang akhirnya timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya.
b. Gagal ginjal
c. Prostatitis/epididimitis
d. Abses periuretra dan fistula uretrokutan
Adanya sumbatan pada uretra, tekanan intravesika yang meninggi,
menyebabkan aliran urin yang terhambat mencari jalan keluar di tempat
lain (di sebelah proksimal striktura) dan akhirnya mengumpul di rongga
periuretra. Jika terinfeksi menyebabkan timbulnya infiltrat urine, kalau
tidak diobati infiltrat urine akan timbul abses periuretra yang kemudian
pecah menimbulkan fistula uretrokutan.1,7
e. Trabekulasi, sakulasi, divertikel uretra
Pada striktur uretra kandung kencing harus berkontraksi lebih kuat,
maka otot kalau diberi beban akan berkontraksi lebih kuat sampai pada
suatu saat kemudian akan melemah. Jadi pada striktur uretra otot buli-buli
mula-mula akan menebal terjadi trabekulasi pada fase kompensasi, setelah
itu pada fase dekompensasi timbul sakulasi dan divertikel. Perbedaan
17
antara sakulasi dan divertikel adalah penonjolan mukosa buli pada sakulasi
masih di dalam otot buli sedangkan divertikel menonjol di luar buli-buli,
jadi divertikel buli-buli adalah tonjolan mukosa keluar buli-buli tanpa
dinding otot. 1,7
f. Batu buli, batu uretra
18