TINJAUAN PUSTAKAD e f i n i s iP a t a h   t u l a n g   p a n g g u l   a d a l a h   g a n g g u a n   s t r u k t u r   t u l a n g   d a r i  p e l v i s .   P a d a   o r a n g tua, penyebab paling umum adalah jatuh dari posisi berdiri. Namun, fraktur yang berhubungandengan morbiditas dan mortalitas terbesar melibatkan pasukan yang signifikan misalnya dari kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian.

E t i o l o g iD e n g a n   m a k i n   m e n i n g k a t n y a   k e c e l a k a a n   l a l u   l i n t a s  m e n g a k i b a t k a n   d i s l o k a s i sendi panggul sering ditemukan. Dislokasi panggul merupakan suatu trauma hebat. Patah tulang pe lv i s   ha rus   d i cu r iga i   apab i l a   ada   r iwaya t   t r auma  yang  menekan  t ubuh  bag i an  bawah   a t auapab i l a   t e rdapa t   l uka   s e ru t ,  memar ,   a t au  hema tom  d i   dae r ah  p inggang ,   s ac rum,  pub i s   a t au  perineum.

3 E p i d e m i o l o g iDua pertiga dari fraktur panggul terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Sepuluh persendiantaranya di sertai trauma pada alat-alat dalam rongga panggul seperti uretra,buli-buli,rektumserta pembuluh darah dengan angka mortalitas sekitar 10 %.

4 A n a t o m i   P e l v i sPelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan duatulang innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium dan pubis. Tulang-tulanginnominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior pada dua persendian sacroiliaca; di bag i an   an t e r i o r ,   t u l ang -tu l ang   i n i   be r s a tu  pada   s imf i s i s   pub i s .  S imf i s i s   be r t i ndak   s ebaga i  penopang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis.

Tiga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pelvis stabil oleh struktur l i gamen tosa ,   yang   t e rkua t   dan  pa l i ng  pen t i ng   ada l ah  l i gamen tum- l i gamen tum   sac ro i l i a ca  posterior. Ligamentum-ligamentum ini terbuat dari serat oblik pendek yang melintang darit on jo l an  pos t e r i o r   s ac rum   sampa i   ke   sp ina   i l i a ca  pos t e r i o r   supe r io r  (S IPS)  dan   sp ina   i l i a ca  posterior inferior (SIPI) seperti halnya serat longitudinal yang lebih panjang melintang daris a c r u m   l a t e r a l   s a m p a i   k e   s p i n a   i l i a c a   p o s t e r i o r   s u p e r i o r  ( S I P S )   d a n   b e r g a b u n g   d e n g a n ligamentum sacrotuberale. Ligamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkandengan ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan kuatyang melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai ke tuber ischiadicum. Ligamentum ini, bersama dengan ligamentum sacroiliaca posterior, memberikanstabilitas vertikal pada pelvis. Ligamentum sacrospinosum melintang dari batas lateral sacrumdan coccygeus sampai ke ligamentum sacrotuberale dan masuk ke spina ischiadica. Ligamentumiliolumbale melintang dari processus transversus lumbalis keempat dan kelima sampai ke cristailiaca posterior; ligamentum lumbosacrale melintang dari processus transversus lumbalis ke limasampai ke ala ossis sacri (gambar 1).

.Arteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca externa, yang terdapat pada pelvisanterior diatas pinggiran pelvis. Arteri iliaca interna terletak diatas pinggiran pelvis. Arteri b a g i a n   a n t e r i o r ,   t u l a n g t u l a n g   i n i   b e r s a t u   p a d a   s i m f i s i s   p u b i s .   S i m f i s i s   b e r t i n d a k   s e b a g a i  penopang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis.

Tiga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pelvis stabil oleh struktur l i g a m e n t o s a ,   y a n g   t e r k u a t   d a n   p a l i n g   p e n t i n g   a d a l a h  l i g a m e n t u m - l i g a m e n t u m   s a c r o i l i a c a  posterior. Ligamentum-ligamentum ini terbuat dari serat oblik pendek yang melintang darit o n j o l a n   p o s t e r i o r   s a c r u m   s a m p a i   k e   s p i n a   i l i a c a   p o s t e r i o r  s u p e r i o r   ( S I P S )   d a n   s p i n a   i l i a c a  posterior inferior (SIPI) seperti halnya serat longitudinal yang lebih panjang melintang daris a c r u m   l a t e r a l   s a m p a i   k e   s p i n a   i l i a c a   p o s t e r i o r   s u p e r i o r  ( S I P S )   d a n   b e r g a b u n g   d e n g a n ligamentum sacrotuberale. Ligamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkandengan ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan kuatyang melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai ke tuber ischiadicum. Ligamentum ini, bersama dengan ligamentum sacroiliaca posterior, memberikanstabilitas vertikal pada pelvis. Ligamentum sacrospinosum melintang dari batas lateral sacrumdan coccygeus sampai ke ligamentum sacrotuberale dan masuk ke spina ischiadica. Ligamentumiliolumbale melintang dari processus transversus lumbalis keempat dan kelima sampai ke cristailiaca posterior; ligamentum lumbosacrale melintang dari processus transversus lumbalis ke limasampai ke ala ossis sacri (gambar 1).

 tersebut mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi sacroliliaca. Cabang posterior arteriiliaca interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri glutea superior dan arteri sacralis lateralis. Arteriglutea superior berjalan ke sekeliling menuju bentuk panggul lebih besar, yang terletak secaralangsung diatas tulang. Cabang anterior arteri iliaca interna termasuk arteri obturatoria, arteriumb i l i c a l i s ,   a r t e r i   ve s i ca l i s ,   a r t e r i   pudenda ,   a r t e r i   g lu t ea   i n f e r i o r ,  a r t e r i   r e c t a l i s   dan   a r t e r i hemoroidalis. Arteri pudenda dan obturatoria secara anatomis berhubungan dengan rami pubisdan dapat cedera dengan fraktur atau perlukaan pada struktur ini. Arteri-arteri ini dan juga vena-vena yang menyertainya seluruhnya dapat cedera selama adanya disrupsi pelvis (gambar 2).Pemahaman tentang anatomi pelvis akan membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali polafraktur mana yang lebih mungkin menyebabkan kerusakan langsung terhadap pembuluh darahmayor dan mengakibatkan perdarahan retroperitoneal signifikan

I I . 5 M e k a n i s m e   T r a u m aMekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atasKompresi Antero-Posterior (APC)Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki kendaraan. Ramus  p u b i s   m e n g a l a m i   f r a k t u r   ,   t u l a n g   i n o m i n a t a   t e r b e l a h   d a n  m e n g a l a m i   r o t a s i   e k s t e r n a disertai robekan simfisis . Keadaan ini disebut sebagai open book injury. Bagian

posterior l i g a m e n   s a k r o   i l i a k a   m e n g a l a m i   r o b e k a n   p a r s i a l   a t a u   d a p a t  d i s e r t a i   f r a k t u r   b a g i a n  belakang ilium.

Kompresi Lateral (LC)Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan .  Hal ini terjadiapabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian .Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan  bagian belakang terdapat strain dari sendi sakro iliaka atau fraktur ilium atau dapat pulafraktur ramus pubis pada sisi yang sama.Trauma Vertikal (SV)Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur  ramus pubis dan disrupsi sendi sakro iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabilaseseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai.

Trauma Kombinasi (CM)Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas.I I . 6 T i p e   C i d e r a / K l a s i f i k a s i   F r a k t u rCidera pelvis dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu :

II.6.1Fraktur yang terisolasi  dengan cincin pelvis yang utuha . F r a k t u r   a v u l s i Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat. Fraktur ini biasanya ditemukan pada olahragawan dan atlet. Muskulus Sartorius dapat menarik spina iliaca anterior superior,rektus femoris menarik spina iliaca anterior inferior  , adductor longus menarik sepotong pubis,dan urat-urat lurik menarik bagian-bagian iskium. Nyeri hilang biasanya dalam beberapa bulan.Avulsi pada apofisis iskium oleh otot-otot lutut jarang mengakibatkan gejala menetap, dalam halini reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikanb . F r a k t u r l a n g s u n g P u k u l a n   l a n g s u n g   p a d a   p e l v i s ,   b i a s a n y a   s e t e l a h  j a t u h   d a r i   t e m p a t   t i n g g i ,   d a p a t menyebabkan fraktur iskium atau ala ossis ilii. Dalam hal ini memerlukan bed rest total sampainyeri mereda.c . F r a k t u r -t e k a n a n Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan dan sering dirasakan yidak nyeri. Pada pasien osteoporosis dan osteomalasia yang berat. Yang lebih sulit didiagnosis adalah fraktur-tekanan disekitar sendi sacroiliaca. Ini adalah penyebab nyeri sacroiliaca yang tak lazim padaorangtua yang menderita osteoporosis.I I . 6 . 2 F r a k t u r p a d a c i n c i n p e l v i s Telah lama diperdebatkan bahwa karena kakunya pelvis, patah di suatu tempat cincin  pasti diikuti pada tempat yang lainnya, kecuali fraktur akibat pukulan langsung atau fraktur padaanak-anak yang simfisis dan sendi sacroiliaca masih elastic. Tetapi, patahan kedua sering tidak d i t e m u k a n ,   b a i k   k a r e n a   f r a k t u r   t e r e d u k s i   s e g e r a   a t a u   k a r e n a  s e n d i   s a c r o i l i a c a   h a n y a   r u s a k   sebagian. Dalam hal ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan cincin bersifatstabil. Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur cincin ganda yang  jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada klasifikasi kedalam fraktur cincin tunggal dan ganda.T e k a n a n   a n t e r o p o s t e r i o r ,   c i d e r a   i n i   b i a s a n y a   d i s e b a b k a n   o l e h  t a b r a k a n   f r o n t a l   s a a t kecelakaan. Rami pubis mengalami fraktur atau tulang inominata retak terbelah dan berotasikeluar disertai kerusakan simphisis.

Fraktur ini biasa disebut “open book”. Bagian posterior  ligament sacroiliaca robek sebagian, atau mungkin terdapat fraktur pada bagian posterior ilium.Tekanan lateral, tekanan dari sisi ke sisi pelvis menyebabkan cincin melengkung dan patah. Di bagian anterior rami pubis, pada satu atau kedua sisi mengalami fraktur dan di bagian posterior terdapat strain sacroiliaca yang berat atau fraktur pada ilium, baik pada sisi yang sama sepertifraktur rami pubis atau pada sisi yang sebaliknya pada pelvis. Apabila terjadi pergeseran sendisacroiliaca yang besar maka pelvis tidak stabil.P e m u n t i r a n   v e r t i c a l ,   t u l a n g   i n o m i n a t a   p a d a   s a t u   s i s i   b e r g e s e r  s e c a r a   v e r t i c a l , menyebabkan fraktur vertical, menyebabkan fraktur rami pubis dan merusak daerah sacroiliaca pada sisi yang sama. Ini secara khas terjadi tumpuan dengan salah satu kaki saat terjatuh darik e t i n g g i a n .   C i d e r a   i n i   b i a s a n y a   b e r a t   d a n   t i d a k   s t a b i l   d e n g a n  r o b e k a n   j a r i n g a n   l u n a k   d a n  perdarahan retroperitoneal.Tile (1988) membagi fraktur pelvis ke dalam cidera yang stabil, cidera yang secara rotasitak stabil dan cidera yang secara rotasi dan vertikal tak stabil.•Tipe A/stabil; ini temasuk avulsi dan fraktur pada cincin pelvis dengan sedikit atau tanpa pergeseran.oA1 : fraktur panggul tidak mengenai cincinoA2 : stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur •Tipe B yaitu secara rotasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya rotasi luar yangmengena pada satu sisi pelvis dapat merusak dan membuka simfisis biasa disebut fraktur open book atau daya rotasi internal yaitu tekanan lateral yang dapat menyebabkan fraktur  pada rami iskiopubik pada salah satu atau kedua sisi juga disertai cidera posterior tetapitida ada pembukaan simfisis.oB1 : open book oB2 : kompresi lateralipsilateraloB3 : kompresi lateralkontralateral (bucket-handle)•T i p e C y a i t u s e c a r a r o t a s i d a n v e r t i c a l t a k s t a b i l , t e r d a p a t k e r u s a k a n p a d a l i g a m e n t  posterior yang keras dengan cidera pada salah satu atau kedua sisi dan pergeseran vertical pada salah satu sisi pelvis, mungkin juga terdapat fraktur acetabulum.oC1 : unilateraloC2 : bilateralP e m u n t i r a n   v e r t i c a l ,   t u l a n g   i n o m i n a t a   p a d a   s a t u   s i s i   b e r g e s e r  s e c a r a   v e r t i c a l , menyebabkan fraktur vertical, menyebabkan fraktur rami pubis dan merusak daerah sacroiliaca pada sisi yang sama. Ini secara khas terjadi tumpuan dengan salah satu kaki saat terjatuh darik e t i n g g i a n .   C i d e r a   i n i   b i a s a n y a   b e r a t   d a n   t i d a k   s t a b i l   d e n g a n  r o b e k a n   j a r i n g a n   l u n a k   d a n  perdarahan retroperitoneal.Tile (1988) membagi fraktur

pelvis ke dalam cidera yang stabil, cidera yang secara rotasitak stabil dan cidera yang secara rotasi dan vertikal tak stabil.•Tipe A/stabil; ini temasuk avulsi dan fraktur pada cincin pelvis dengan sedikit atau tanpa pergeseran.oA1 : fraktur panggul tidak mengenai cincinoA2 : stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur •Tipe B yaitu secara rotasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya rotasi luar yangmengena pada satu sisi pelvis dapat merusak dan membuka simfisis biasa disebut fraktur open book atau daya rotasi internal yaitu tekanan lateral yang dapat menyebabkan fraktur  pada rami iskiopubik pada salah satu atau kedua sisi juga disertai cidera posterior tetapitida ada pembukaan simfisis.oB1 : open book oB2 : kompresi lateralipsilateraloB3 : kompresi lateralkontralateral (bucket-handle)•T i p e C y a i t u s e c a r a r o t a s i d a n v e r t i c a l t a k s t a b i l , t e r d a p a t k e r u s a k a n p a d a l i g a m e n t  posterior yang keras dengan cidera pada salah satu atau kedua sisi dan pergeseran vertical pada salah satu sisi pelvis, mungkin juga terdapat fraktur acetabulum.oC1 : unilateraloC2 : bilateral

C3 : disertai fraktur asetabulum

Klasifikasi fraktur menurut Cey dan Conwell :a.Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincinFraktur avulsioSpina iliaka anterior posterior oSpina iliaka anterior inferior 

oTuberositas ischiumFraktur pubis dan ischiumFraktur sayap iliumFraktur sacrumFraktur dan dislokasi tulang koksigeus  b . K e r e t a k a n t u n g g a l p a d a c i n c i n p a n g g u lFraktur pada kedua ramus ipsilateralFraktur dekat atau subluksasi simpisis pubisFraktur dekat atau subluksasi sendi sakroiliakac . F r a k t u r b i l a t e r a l   c i n c i n   p a n g g u lFraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubisFraktur ganda dan atau dislokasiFraktur multiple yang hebatF r a k t u r a s e t a b u l u mTanpa pergeseranDengan pergeseranI I . 7 G a m b a r a n K l i n i k  Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yangdapatmengenai organ-organ lain dalam panggul . Keluhan berupa gejala pembengkakan ,deformitasserta perdarahan subkutan sekitar panggul . Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota gerak bawah.Dislokasi dan fraktur dislokasi sendi panggul dibagi dalam 3 jenis :31 . D i s l o k a s i   p o s t e r i o r  •Tanpa fraktur •Disertai fraktur rim posterior yang tunggal dan besar •Disertai fraktur komunitif asetabulum bagian posterior dengan atau tanpakerusakan padadasar asetabulum.•Disertai fraktur kaput femur Mekanisme trauma dislokasi posterior disertai adanya fraktur adalah kaput femur dipaksak e l u a r   k e   b e l a k a n g   a s e t a b u l u m   m e l a l u i   s u a t u   t r a u m a   y a n g  d i h a n t a r k a n   p a d a   d i a f i s i s   f e m u r   dimana sendi pinggul dalama posisi fleksi atau semi fleksi. Trauma biasanya terjadi karenakecelakaan lalu lintas dimana lutut

penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak dengan kerasyang berada dibagian depan lutut. Kelainan ini juga dapat terjadi sewaktu mengendarai motor.5 0 %   d i s l o k a s i   d i s e r t a i   f r a k t u r   p a d a   p i n g g i r   a s e t a b u l u m   d e n g a n  f r a g m e n   k e c i l   a t a u   b e s a r . Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat disertai nyeri dan deformitas padadaerah sendi panggul. Sendi panggul teraba menonjol ke belakang dalam posisi adduksi, fleksidan rotasi interna .terdapat pemendekan anggota gerak bawah. Dengan pemeriksaan rontgenakan diketahui jenis dislokasi dan apakahdislokasi disertai fraktur atau tidak2 . D i s l o k a s i a n t e r i o r  •Obturator •Iliaka•Pubik •Disertai fraktur kaput femur  3 . D i s l o k a s i   s e n t r a l   a s e t a b u l u m•Hanya mengenai bagian dalam dinding asetabulum•Fraktur sebagian dari kubah asetabulum•Pergeseran menyeluruh ke panggul disertai fraktur asetabulum yang komunitif Mekanisme trauma Fraktur dislokasi sentral adalah terjadi apabila kaput femur terdorongke dinding medial asetabulum pada rongga panggul. Disini kapsul tetap utuh. Fraktur asetabulumterjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh dariketinggian pada satu sisi atau suatut e k a n a n   y a n g   m e l a l u i   f e m u r   d i m a n a   k e a d a a n   a b d u k s i .  D i d a p a t k a n   p e r d a r a h a n   d a n  pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi tetap normal. Nyeri tekan padad a e r a h   t r o k a n t e r .   G e r a k a n   s e n d i   p a n g g u l   s a n g a t   t e r b a t a s .  D e n g a n   p e m e r i k s a a n   r a d i o l o g i s didapatkan adanya pergeseran dari kaput femur menembus panggul.3Pada cidera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang terdapat kerusakan pada viscera pelvis. Foto polos pelvis dapat mempelihatkan fraktur.P a d a c i d e r a t i p e B d a n C p a s i e n m e n g a l a m i s y o k b e r a t , s a n g a t n y e r i d a n t i d a k d a p a t  berdiri, tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapt  bersifat local tapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua ossis ilii akan sangatnyeri. Salah satu kaki mungkin mengalamai anastetik sebagian karena mengalami cidera saraf  skiatika. Cidera ini sangat hebat sehingga membawa resiko tinggi terjadinya kerusakan visceral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis dan ARDS. Angka kematian juga cukup tinggi.(Apley, 1995).Anamnesis :a . K e a d a a n   d a n w a k t u   t r a u m a   b . M i k s i   t e r a k h i r   c . W a k t u d a n j u m l a h m a k a n d a n m i n u m y a n g t e r a k h i r   d.Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasie . T r a u m a l a i n n y a s e p e r t i   t r a u m a p a d a k e p a l a Pemeriksaan Klinik :a . K e a d a a n   u m u m•

Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi•Lakukan survey kemungkinan trauma lainnya  b . L o k a l•Pemeriksaan nyeri :oTekanan dari samping cincin pangguloTarikan pada cincin panggul•I n s p e k s i   p e r i n e u m   u n t u k   m e n g e t a h u i   a s a n y a   P e r d a r a h a n ,  p e m b e n g k a k a n   d a n deformitas•T e n t u k a n   d e r a j a t   k e t i d a k s t a b i l a n   c i n c i n   p a n g g u l   d e n g a n   p a l p a s i   p a d a  r a m u s   d a n simfisis pubis•Pemeriksaan colok duburDiagnos is  d i tegakkan  b i la  d i temukan  nyer i   sub jekt i f  dan  ob jekt i f ,  dan  pergerakanabnormal pada gelang panggul. Untuk itu, pelvis ditekan ke belakang dan ke medial secara hati-hat i  pada  kedua  sp ina   i l i aka  anter io r   super io r ,   ke  med ia l  pada  kedua   t rokanter  mayor ,  ke  belakang pada simpisis pubis, dan ke medial pada kedua krista iliaka. Apabila pemeriksaan inimenyebabkan nyeri, patut dicurigai adanya patah tulang panggul.4Kemudian dicari adanya gangguan kencing seperti retensi urin atau perdarahan melaluiuretra, serta dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk melakukan penilaian pada sakrum, atautulang pubis dari dalam.Sinar X dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis, fraktur ipsilateral atau kontrala tera l  pada  e lemen  pos ter io r ,  pemisahan  s imf i s i s ,  kerusakan  pada  send i   sacro i l i aca  a taukombinasi. CT-scan merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat cidera.4I I . 9 S i s t e m   K l a s i f i k a s i   d a n   N i l a i   P r o g n o s t i k  B e b e r a p a   s i s t e m   k l a s i f i k a s i   t e l a h   d i r u m u s k a n   u n t u k  m e n j e l a s k a n   c e d e r a   p e l v i s  berdasarkan sifat dasar dan stabilitas disrupsi pelvis atau berdasarkan besar dan arah tekananyang diberikan ke pelvis. Masing-masing klasifikasi telah dikembangkan untuk memberikantuntunan pada ahli bedah umum dan ortopedi tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitanmana jemen  yang  mungk in  d ihadap i  dengan  mas ing-mas ing   t ipe   f rak tur .  S i s tem k las i f i kas i fraktur pelvis ini, salah satu yang dijelaskan oleh Young dan Burgess, paling erat hubungannyadengan kebutuhan resusitasi dan pola yang terkait dengan cedera. Sistem ini berdasarkan padaseri standar gambaran pelvis dan gambaran dalam dan luar, sebagaimana dijelaskan oleh Pennaldkk.1

Klasifikasi Young-Burgess membagi disrupsi pelvis kedalam cedera-cedera kompresianterior-posterior (APC), kompresi lateral (LC), shear vertikal (VS), dan mekanisme kombinasi(CM) (gambar 3). Kategori APC dan LC lebih lanjut disubklasifikasi dari tipe I – III berdasarkan pada meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan besar. CederaAPC disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong ke arah diastasesimfisis pubis. Ada cedera “open book” yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale. Cedera APCdipertimbangkan menjadi penanda radiografi yang baik untuk cabang-cabang pembuluh darahiliaca interna, yang berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior.1Gambar 3.Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess.A, kompresi anteroposterior tipe I.B, kompresianteroposterior tipe II.C, kompresi anteroposterior tipe III.D, kompresi lateral tipe I.E, kompresi lateraltipe II.F, kompresi lateral tipe III.G, shear vertikal. Tanda panah pada masing-masing panelmengindikasikan arah tekanan yang menghasilkan pola fraktur.Cedera LC sebaga i ak ibat dar i benturan la te ra l pada pe lv i s yang memutar pe lv i s pada s i s i   b e n t u r a n   k e   a r a hmidline.   L igamentum sacrotubera le  dan   l igamentum sacrosp ina le ,  ser ta  pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena gaya tarik. Disrupsi pembuluh darah besar bernama (misal, arteri iliaca interna, arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan cederaLC; ketika hal ini terjadi, diduga sebagai akibat dari laserasi fragmen fraktur.Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis. Perpindahan hemipelvismungkin dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah. Pola cedera CM meliputi fraktur   pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah.K l a s i f i k a s i   f r a k t u r   p e l v i s   Y o u n g - B u r g e s s   d a n  d u g a a n   v e k t o r   t e k a n a n   j u g a   t e l a h menunjukkan berkorelasi

baik dengan pola cedera organ, persyaratan resusitasi, dan mortalitas.Secara khusus, kenaikan pada mortalitas telah terbukti sebagaimana meningkatnya angka APC.Pola cedera yang terlihat pada fraktur APC tipe III telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 24- jam terbesar. Pada sebuah seri terhadap 210 pasien berurutan dengan fraktur pelvis, Burgess dkk

 Diagnosis  d i tegakkan b i la  d i temukan nyer i  subjekt i f  dan objekt i f ,  dan pergerakanabnormal pada gelang panggul. Untuk itu, pelvis ditekan ke belakang dan ke medial secara hati-hat i  pada kedua spina  i l iaka anter ior  super ior ,  ke media l  pada kedua trokanter  mayor,  ke belakang pada simpisis pubis, dan ke medial pada kedua krista iliaka. Apabila pemeriksaan inimenyebabkan nyeri, patut dicurigai adanya patah tulang panggul.4Kemudian dicari adanya gangguan kencing seperti retensi urin atau perdarahan melaluiuretra, serta dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk melakukan penilaian pada sakrum, atautulang pubis dari dalam.Sinar X dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis, fraktur ipsilateral atau kontralatera l  pada e lemen poster ior ,  pemisahan s imf is is ,  kerusakan pada sendi  sacro i l iaca  ataukombinasi. CT-scan merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat cidera.4I I . 9 S i s t e m   K l a s i f i k a s i   d a n   N i l a i   P r o g n o s t i k  B e b e r a p a   s i s t e m   k l a s i f i k a s i   t e l a h   d i r u m u s k a n   u n t u k  m e n j e l a s k a n   c e d e r a   p e l v i s  berdasarkan sifat dasar dan stabilitas disrupsi pelvis atau berdasarkan besar dan arah tekananyang diberikan ke pelvis. Masing-masing klasifikasi telah dikembangkan untuk memberikantuntunan pada ahli bedah umum dan ortopedi tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitanmanajemen yang mungkin  d ihadapi  dengan masing-masing t ipe  f raktur .  S istem klas i f ikas i fraktur pelvis ini, salah satu yang dijelaskan oleh Young dan Burgess, paling erat hubungannyadengan kebutuhan resusitasi dan pola yang terkait dengan cedera. Sistem ini berdasarkan padaseri standar gambaran pelvis dan gambaran dalam dan luar, sebagaimana dijelaskan oleh Pennaldkk.1Klasifikasi Young-Burgess membagi disrupsi pelvis kedalam cedera-cedera kompresianterior-posterior (APC), kompresi lateral (LC), shear vertikal (VS), dan mekanisme kombinasi(CM) (gambar 3). Kategori APC dan LC lebih lanjut disubklasifikasi dari tipe I – III berdasarkan pada meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan besar. CederaAPC disebabkan oleh tubrukan anterior

terhadap pelvis, sering mendorong ke arah diastasesimfisis pubis. Ada cedera “open book” yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale. Cedera APC12

 dipertimbangkan menjadi penanda radiografi yang baik untuk cabang-cabang pembuluh darahiliaca interna, yang berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior.1Gambar 3.Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess.A, kompresi anteroposterior tipe I.B, kompresianteroposterior tipe II.C, kompresi anteroposterior tipe III.D, kompresi lateral tipe I.E, kompresi lateraltipe II.F, kompresi lateral tipe III.G, shear vertikal. Tanda panah pada masing-masing panelmengindikasikan arah tekanan yang menghasilkan pola fraktur.Cedera LC sebagai ak ibat dar i benturan latera l pada pelv is yang memutar pelv is pada s is i   b e n t u r a n   k e   a r a hmidline.  L igamentum sacrotuberale  dan  l igamentum sacrospinale,  serta  pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena gaya tarik. Disrupsi pembuluh darah besar bernama (misal, arteri iliaca interna, arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan cederaLC; ketika hal ini terjadi, diduga sebagai akibat dari laserasi fragmen fraktur.Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis. Perpindahan hemipelvismungkin dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah. Pola cedera CM meliputi fraktur  pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah.K l a s i f i k a s i   f r a k t u r   p e l v i s   Y o u n g - B u r g e s s   d a n  d u g a a n   v e k t o r   t e k a n a n   j u g a   t e l a h menunjukkan berkorelasi baik dengan pola cedera organ, persyaratan resusitasi, dan mortalitas.Secara khusus, kenaikan pada mortalitas telah terbukti sebagaimana meningkatnya angka APC.Pola cedera yang terlihat pada fraktur APC tipe III telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 24- jam

terbesar. Pada sebuah seri terhadap 210 pasien berurutan dengan fraktur pelvis, Burgess dkk 13

 menemukan bahwa kebutuhan transfusi bagi pasien dengan cedera LC rata-rata 3,6 unit PRC,dibandingkan dengan rata-rata 14,8 unit bagi pasien dengan cedera APC. Pada seri yang sama, pasien dengan cedera VS rata-rata 9,2 unit, dan pasien dengan cedera CM memiliki kebutuhantransfusi rata-rata sebesar 8,5 unit. Angka mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah 8,6%.Angka mortalitas lebih tinggi terlihat pada pola APC (20%) dan pola CM (18%) dibandingkan pada pola LC (7%) dan pola VS (0%). Burgess dkk mencatat hilangnya darah dari cedera pelvisyang dihasilkan dari kompresi lateral jarang terjadi, dan penulis menghubungkan kematian pada pasien dengan cedera LC pada penyebab lainnya. Penyebab kematian yang teridentifikasi palingumum pada pasien di seri ini dengan fraktur LC adalah cedera kepala tertutup. Pada kontras, penyebab kematian yang teridentifikasi pada pasien dengan cedera APC merupakan kombinasicedera pelvis dan viseral. Temuan ini mengindikasikan bahwa kemampuan untuk mengenali polafraktur pelvis dan arah tekanan cedera yang sesuai dapat membantu tim resusitasi mengantisipasikebutuhan transfus i  ca i ran dan darah sebagaimana halnya membantu untuk peni la ian dan pengobatan awal langsung. Pasien dengan instabilitas posterior lengkap dapat diantisipasi agar tidak menjadi perdarahan yang berat.1I I . 1 0 M a n a j e m e n P e n a n g a n a n F r a k t u r P e l v i sII.10.1Identifikasi dan Pengelolaan Fraktur Pelvis5a.Identifikasi mekanisme trauma yang menyebabkan kemungkinan fraktur pelvis misalnyaterlempar dari sepeda motor, crush injury, pejalan kaki ditabrak kendaraan, tabrakansepeda motor. b.Periksa

daerah pelvis adanya ekhimosis, perianal atau hematoma scrotal, darah di meatusuretra.c.Periksa tungkai akan adanya perbedaan panjang atau asimetri rotasi panggul.d .Lakukan pemeriksaan rectum,  pos is dan mobi l i tas kelenjar prostat , teraba  f raktur ,  atauadanya darah pada kotoran.e.Lakukan pemeriksaan vagina, raba fraktur, ukuran dan konsistensi uterus , adanya darah.Perlu diingat bahwa penderita mungkin hamil.

II.10.2Metode Penatalaksanaan1a . M i l i t a r y A n t i s h o c k T r o u s e r s  Military antishock trousers(MAST) atau celana ant i syok mi l i ter dapat member ikankompres i  dan  imobi l isas i  sementara   terhadap c inc in  pelv is  dan ekstremitas  bawah mela lu i tekanan ber is i udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST d ianjurkan untuk  menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi. Namun,  penggunaan MAST membatas i  pemeriksaan abdomen dan mungkin  menyebabkansindroma kompartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.b.Pengikat danSheet PelvisKompres i  me l ingkar  mungk in  s iap  d icapa i  pada  keadaan  pra   rumah-sak i t  dan  padaawalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. Lembaranterlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif,dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial  beragam telah ditemukan. Tekanansebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas pada pasiendengan cedera APC (gambar 4).Gambar 4.Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pelvis (pengikat pelvis)yang tepat, dengan gesper tambahan (tanda panah) untuk mengontrol tekananRotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan fraktur pelvisdisposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada deformitas pelvis. Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki bersama-sama,  dan  ha l   in i  dapat  memperba ik i   reduks i  pe lv i s  yang  dapat  d icapa i  dengankompresi melingkar.