TINJAUAN KANKER PAYUDARA

Kanker Payudara merupakan kanker terbanyak penyebab kematian pada wanita di negara

berkembang. Kematian oleh kanker payudara merupakan yang terbanyak setelah kanker paru

yang mewakili 29% dari semua jenis kanker pada wanita. Angka kematian yang tinggi sering

disababkan oleh diagnosis kanker yang lambat. Sebagian besar kanker payudara diketahui

pertamakali melalui mamografi yang menunjukan suatu kelainan dan pasien jarang

mengeluhkan nyeri atau kelainan pada payudara.(Siegel, 2015)

Dalam praktek klinis, evaluasi kanker payudara terdiri dari tiga pemeriksaan penting yakni;

pemeriksaan klinis, radiologi (biasanya mamografi, ultrasonografi, atau keduanya), dan

biopsi. Kesadaran masyrakat umum meningkatkan angka pemeriksaan dini serta diagnosa

yang lebih awal berdampak pada peningkatan angka survival penderita kanker payudara.

(Stopeck, 2015)

Etiopatogenesis pada kanker payudara dimulai dari sel kanker invasif yang muncul melalui

rangkaian alterasi dan mutasi molekuler pada tingkat sel. Seperti mutasi pada jalur

PI3K/AKT , jalur RAS/MEK/ERK, ataupun gen supresi tumor yang menyebabkan sel tidak

mampu berapoptosis saat tidak diperlukan. Profil genetika telah menunjukan subtipe

payudara berdasarkan asal usulnya dan perilaku klinisnya. Namun subtipe kanker payudara

masih perlu dikembangan, akan tetapi diketahui bahwa kanker payudara memiliki hubungan

dengan ada atau tidaknya reseptor estrogen (Estrogen Receptor, ER), reseptor progesteron

(Progesterone Receptor, PR), dan Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2).

(Kumar, 2010)

Kanker payudara yang dipandang berdasarkan subtipenya memiliki perbedaan pada tingkat

molekuler yang berdampak pada pemahaman etiolgi, faktor risiko, dan pencegahan pada

masing-masing subtipe. Terlebih lagi pengelompokan tersebut membantu dalam penentuan

strategi terapi dan penelitian kanker payudara lebih lanjut. Berdasarkan The Cancer Genome

Atlas Network (TCGA) terdapat 4 subtipe kanker payudara dengan penyimpangan genetika

yang diketahui yakni; Luminal A, Luminal B, Basal-Like, dan HER-2 Positive. (TCGA,

2012)

Tipe Luminal A merupakan subtipe yang paling sering ditemukan pada kasus kanker

payudara. Pada tipe ini yang memberikan ciri khas adalah reseptor estrogen (ER) yang

positif, dan/atau reseptor progesteron (PR) yang positive, dan Human endothelial growth

Factor Receptor 2 (HER2) yang negatif. Subtipe Luminal A memiliki tingkat agressivitas

yang rendah dan stadium yang lebih ringan. Prognosis pada subtipe Luminal A adalah baik

dan memiliki respon yang baik pada terapi hormon. Tipe ini diketahui pula memiliki

hubungan dengan peningkatan umur, dimana risiko bertambah seiring penambahan umur.

Tipe Luminal B meyerupai subtipe Luminal A dan cukup sering ditemukan pada kasus

kanker payudara. Subtipe ini memiliki ciri khas reseptor estrogen (ER) yang positif, dan/atau

reseptor progesteron (PR) yang positive, dan Human endothelial growth Factor Receptor 2

(HER2) yang positif. Namun lebih sering ditemukan ER yang positif dan PR yang negatif.

Tipe ini memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan Luminal A.

Tipe Basal-Like merupakan subtipe kanker payudara yang agressif. Basal-Like memiliki ciri

Triple Negative (ER negatif, PR negatif, dan HER2 negatif), sitokeratin 5/6, dan/atau EGFR

yang positif. Subtipe Basal-Like memiliki angka mitotik yang tingga dan sering ditemukan

pada stadium yang sudah lanjt. Basal-Like memiliki risiko yang lebih tingga pada usia yang

lebih muda (dibawah 40 tahun) dan lebih banyak ditemukan pada wanita kulit hitam pada

saat premenopausal. (Stopeck, 2015)

Tipe HER2 Positif (HER2+) jarang ditemui pada pasien kanker payudara namun merupakan

suatu subtipe yang agresif dan sering ditemui pada stadium lanjut. Reseptor estrogen dan

progesteron pada subtipe ini tidak ditemukan atau negatif. Tipe HER2+ memiliki risiko lebih

banyak pada wanita dibawah 40 tahun dan dicurigai memiliki faktor risiko yang lebih banyak

pada wanita kulit hitam.

Gambar 1. Subtipe kanker payudara berdasarkan faktor intrinsik. (Stopeck, 2015)

Subtipe Intrinsik Kanker Payudara

Luminal A(ER+ dan/atau PR+, HER2-)

Subtipe paling seringAgresifitas rendahStadium lebih ringanPrognosis baikResponsif terhadap hormoneRisiko meningkat seiring umur

Luminal B(ER+ dan/atau PR+, HER2+)

Mirip dengan Luminal ASeringkali ER+ atau PR-Prongnosis buruk dibanding Luminal A

BASAL-LIKE(Triple Negatif, Cytokeratin 5/6 + dan/atau

EFGR+)Subtipe AgresifMitotik tinggiRisiko pada umur <40 tahun>> pada premenopausal wanita kulit hitam

HER2+ (ER-)(ER+ dan/atau PR+, HER2-)

Jarang dan sangat agresifStadium lanjutRisiko umur <40 tahun dan kulit hitam

Perlu dipertimbangkan pula bahwa subtipe kanker payudara seperti Basal-like memliki ciri

karakteristik molekuler yang mirip dengan tumor ovarium serous. Data dari penelitian

membuktikan bahwa kanker payudara dan kanker ovarium memiliki faktor etiologi yang

sama. Sel kanker dengan ER positif mengandalkan estrogen sebagai faktor pertumbuhan sel

kanker, maka dari itu langkah pengobatan dapat digunakan obat yang menghambat estrogen

(seperti contoh tamoxifen) dan pada kasus ini memiliki prognosis yang lebih baik. HER2+

yang biasanya lebih agresif daripada HER2- memiliki respon terhadap pengobatan antibody

monoclonal trastuzumab disertai kemoterapi konvensional yang menunjukan perbaikan

prognosis secara signifikan. (Sotiriou 2009)

Dalam penegakkan diagnosis kanker payudara dimulai dengan pemeriksaan fisik untuk

melihat adanya masa, perubahan bentuk dan ukuran payudara, perubahan kulit, perubahan

puting, pembesaran kelenjar, dan keluarnya cairan dari putting. Hal ini dapat dilakukan oleh

pasien menggunakan teknik pemeriksaan payudara sendiri di rumahnya. Sebagian besar

kanker payudara terdeteksi pertama kali setelah dilakukan pemeriksaan radiologi. Radiologi

yang sering dilakukan adalah ultrasonografi (USG) dan mamografi dalam upaya penegakkan

diagnose kanker payudara. Namun penggunaan MRI lebih sensitif pada kanker yang bersifat

invasif. Yang terakhir dan sangat direkomendasikan adalah pemeriksaan biopsi inti yang

dapat dilakukan menggunakan pengarahan alat radiologi untuk mendapatkan sampel sel

payudara tanpa adanya pembedahan. Melalui pemeriksaan patologi hasil biopsi dapat

ditentukan jenis dan sifat histologi dari sel kanker tersebut. (Elmore, 2005) (Stopeck, 2015)

Pembedahan dan terapi radiasi disertai dengan terapi hormon atau kemoterapi belakangan ini

merupakan langkah utama dalam penanganan kanker payudara. Penatalaksanaan kanker

payudara tergantung pada berbagai faktor termasuk stadium kanker dan umur pasien. Terapi

yang agressif biasanya diberikan bagi pasien dengan prognosis buruk dan bagi yang memiliki

risiko kekambuhan yang tinggi. Pembedahan menyingkirkan tumor dan tisu disekitarnya

yang dilakukan dengan cara mastectomy (pengankatan semua nagian payudara),

quadrantectomy (seperempat bagian payudara), atau lumpectomy (hanya bagian kecil dari

payudara).Penggunaan obat-obatan setelah pembedahan merupakan suatu terapi adjuvan

sedangkan kemoterapi sebelum pembedahan yang merupakan terapi neoadjuvan. (Stopeck,

2015)

Terapi penghambat hormon (Hormone Blocking Teraphy) digunakan pada kanker payudara

yang berkembang karena hormon estrogen atau progesteron. Kanker payudara yang

menunjukan ER positif dapat diberikan obat yang menghambat reseptor estrogen (i.e.

tamoxifen) atau yang menghambat prduksi estrogen (aromatase inhibitor). (Saini, 2011)

Kemoterapi cenderung diberikan pada kanker payudara stadium 2 hingga 4 dan terutama

pada reseptor estrogen yang negatif (ER-). Jenis kemoterapi diberikan diantaranya adalah

terapi AC (cyclophosphamide dan doxorubicin), CAT (terapi AC ditambah docetaxel), dan

CMF (cyclophosphamide, methotrexate, dan fluorouracil). Sebagian besar kemoterapi

bekerja dalam menghancurkan sel kanker dan memiliki efeksamping yang berbahaya. Terapi

lainnya adalah antibodi monoclonal (trastuzumab) yang memberikan perbaikan angka

survival 5 tahun pada kanker payudara HER2 positif stadium 1 hingga 3. Ekspresi HER2

yang berlebihan memberikan tingkat kekambuhan yang tinngi dan prognosis yang buruk.

Terapi monoklonal antibodi menghambat faktor pertumbuhan pada reseptor sehingga

menghambat pertumbuhan kanker. (Saini, 2011) (Vaidya, 2010)

Radioterapi dilakukan setelah pembedahan pada daerah tumor dan kelenjar disekitar tumor

untuk menghancurkan sel tumor yang tersisa. Ada 2 langkah radiasi yang dilakukan yakni

radioterapi eksternal atau radiasi parsial. Terapi radiasi turut menurunkan risiko kekambuhan

hingga 50-60%. (Vaidya, 2010)

Mortalitas kanker payudara diketahui menurun sebanyak 24% dari tahun 1990 hingga 200

pada wanita umur 30-79 tahun. Penurunan tersebut diperkirakan akibat kesadaran dini

masyarakat umum terhadap kanker payudara. Estimasi menunjukan adanya 40730 kematian

akibat kanker payudara (40290 pada wanita dan 440 pada pria). (Siegel, 2015) Faktor

prognostik pada kanker payudara termasuk diantaranya keadaan kelenjar aksila, ukuran

tumor, invasi vascular atau limfa, umur, stadium kanker, subtipe kanker, respon terhadap

terapi, dan ekspresi gen. Pemeriksaan reseptor estrogen dan progesterone juga dapat

dilakukan untuk memberikan asas terapi serta mengetahui status ER/PR dan HER2 yang

dapat menentukan prognosis dan terapi pasien. Pasien muda diketahui pula memiliki

prognosis lebih buruk dibandingkan wanita postmenopause oleh karena siklus menstruasi

atau mengasuh anak yang menyebabkan mereka tidak sadar akan perubahan pada payudara,

sehingga sebagian besar terdiagnosa pada stadium lebih lanjut. Tak hanya itu, kanker payu

dara juga memliki dampak emosional pada pasiennya yang dapat menyebabkan pemburukan

perkembangan ataupun konplikasi. Maka dari itu dukungan terhadap pasien dapat membantu

dalam meningkatan angka ketahanan hidup serta kualitas hidup pasien kanker payudara.

(Robb, 2007)

Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin. Jan-Feb

2015;65(1):5-29.

Stopeck A, Sparano JA, Harris JE. Breast Cancer Overview. Updated 31 March 2015.

Website: http://www. http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview. Medscape

Reference. Akses 2 Mei 2015.

The Cancer Genome Atlas Network (TCGA). Comprehensive molecular portraits of human

breast tumours. Nature. Oct 4 2012;490(7418):61-70.

Vaidya JS, Joseph DJ, Tobias JS, Bulsara M, Wenz F, et all. "Targeted intraoperative

radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an

international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3

trial". Lancet.2010:376(9735):91–102. 

Saini KS, Taylor C, Ramirez AJ, Palmieri C, Gunnarsson U, et all. "Role of the

multidisciplinary team in breast cancer management: results from a large international survey

involving 39 countries". Annals of Oncology. 2011:23(4): 853–9

 Kumar, Vinay; Abul Abbas. 2010. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease.

Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier inc. Halaman 1090

Sotiriou C, Pusztai L. "Gene-expression signatures in breast cancer". N. Engl. J.

Med. 2009:360(8): 790–800

Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher SW. Screening for breast cancer. JAMA.

2005;293(10):1245-56.

Robb C, Haley WE, Balducci L, Extermann M, Perkins EA, Small BJ, Mortimer J. "Impact

of breast cancer survivorship on quality of life in older women". Critical Reviews in

Oncology/hematology 2007:62(1):84–91