Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP

8/18/2019 Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP

1/54

P E R T E M U A N D E S I N F O P E M B I A Y A A N P E L A Y A N A N K E S

D I N K E S P R O P J A B A R

B A N D U N G , 2 5 A G S T 2 0 1 5

O L E H : D R E X S E N V E N Y , L . M K E S

FRAUDPMK NO.36 TAHUN

2015 TENTANG FRAUD


2/54

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 36 TAHUN 2015

TENTANG”PENCEGAHAN KECURANGAN(FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN

SOSIAL NASIONAL”


3/54

DASAR PERTIMBANGAN

1. Penyelenggaraan program jaminan

kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional

ditemukan berbagai permasalahan termasuk potensi

Kecurangan (Fraud) yang dapat menimbulkankerugianbagi dana jaminan sosial kesehatan

2. Kerugian dana jaminan sosial kesehatan akibat

Kecurangan (Fraud) perlu dicegah dengan kebijakan

nasional pencegahan Kecurangan (Fraud) agar dalam

pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional

dalam sistem jaminan sosial nasional dapat berjalan

dengan efektif dan efesien


4/54

II.DASAR HUKUM

ADA 24 DASAR PERATURAN YANG MENDASARI

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang

Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999Tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001

Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4150)

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang

Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4286)


5/54

III. PENGERTIAN

1. Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program JaminanKesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yangselanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yangdilakukan dengan sengaja olehpeserta, petugas BPJSKesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia

obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntunganfinansial dari program jaminan kesehatan dalam SistemJaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yangtidak sesuai dengan ketentuan.

2. Klaim Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut Klaimadalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan olehfasilitas kesehatan kepada Badan Penyelenggara Jaminan SosialKesehatan.


6/54

LANJUTAN..

3. Episode adalah proses pelayanan kesehatan yangdiberikan kepadapasien mulai dari pasien masuksampai pasien keluar dari fasilitas kesehatan,termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter,pemeriksaan penunjang, maupun pemeriksaanlainnya.


7/54

IV. TINDAKAN KECURANGAN JKN

Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh:

a. peserta;

b. petugas BPJS Kesehatan;

c. pemberi pelayanan kesehatan; dan/ataud. penyedia obat dan alat kesehatan.


8/54

Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan olehpeserta

a. membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas(memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanankesehatan;

b. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan;

c. memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersediamemberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung;d. memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu

besar;e. melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukanKlaim palsu;

f. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali; dan/ataug. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampaidengan huruf f.


9/54

Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan olehpetugas BPJS Kesehatan

a. melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatanuntuk mengajukan Klaim yang palsu;

b. memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapatdijamin;

c. menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan tujuanmemperoleh keuntungan pribadi;

d. membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; dan/atau

e. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampaidengan huruf d.Pasal

T K JKN


10/54

T n a an Kecurangan JKN yang a u anoleh pemberi pelayanan

kesehatanFKTP

a. memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan;

b. memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secaranonkapitasi;c. menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;

d. menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan;e. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; dan/atau

f. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai denganhuruf e.


11/54

Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan olehpemberi pelayanan

kesehatan DI FKRTLa. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding;

b. penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning;

c. klaim palsu/phantom billing;

d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills;e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or

fragmentation;

f. rujukan semu/selfs-referals;

g. tagihan berulang/repeat billing;

h. memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay;


12/54

i. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge;

j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelledservices;

k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value;

l. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care;m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary

treatment;

n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator;

o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit;

p. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantomprocedures;


13/54

q. admisi yang berulang/readmisi;

r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengantujuan untuk

memperoleh keuntungan tertentu;

s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuanperaturan

perundang-undangan; dan

t. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf asampai dengan

huruf s.


14/54

PENJELASAN DI FKRTL

1. Penulisan kode diagnosis yang merupakan pengubahankodediagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memilikitarif yang

lebih tinggi dari yang seharusnya.

2. Penjiplakan Klaim dari pasien lain/cloning merupakanKlaim yang dibuat dengan caramenyalin dari Klaim pasien lain yang sudah ada.

3. Klaim palsu/phantom billing merupakan Klaim ataslayanan yang tidak pernah diberikan.


15/54

(4) Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills merupakan Klaimatas biaya obatdan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya.

(5) Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentationmerupakan Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yangseharusnya menjadisatu paket pelayanan dalam Episode yang sama atau menagihkan

beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilaiKlaim lebih besar pada satu Episode perawatan pasien.

(6) Rujukan semu/selfs-referals sebagaimana merupakan Klaim atas biayapelayanan akibat rujukan kedokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasanfasilitas.


16/54

(7) Tagihan berulang/repeat billing

hmerupakan Klaim yang diulang pada kasus yangsama.

(8) Memperpanjang lama perawatan/prolonged lengthof stay merupakan Klaim atas biaya

pelayanan kesehatan yang lebih besar akibatperubahan lama hari

perawatan inap.


17/54

(9) Memanipulasi kelas perawatan/type of room chargemerupakan Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih

besar dari biaya kelas perawatan yangsebenarnya.

(10) Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelledservicesmerupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak

jadi dilaksanakan.

(11) Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical valuemerupakan Klaim atas tindakan yangtidak berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis.


18/54

(11) Penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of caremerupakan Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak sesuaidengan standarpelayanan.

(12) Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessarytreatment merupakan Klaim atas tindakan yang tidak diperlukan.

(13) Menambah panjang waktu penggunaan ventilator merupakanKlaim yang lebih besar akibat penambahan lama penggunaan

ventilator yang tidak sesuaidengan kebutuhan.


19/54

(14) Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit merupakan Klaim atas kunjunganpasien palsu.

(15) Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantomprocedures merupakan Klaim atas tindakan yang tidakpernah dilakukan.

(16) Admisi yang berulang/readmisi merupakan Klaim atas

diagnosis dan/atau tindakan dari satu Episode yangdirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olahlebih dari satu Episode.

Ti d k K JKN dil k k


20/54

Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukanpenyedia obat dan alat

kesehatan

a. tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alatkesehatan sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan

b. melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obatdan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalogdengan harga tidak sesuaidengan e-catalog; dan

c. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selainhuruf a dan huruf

b.


21/54

V. PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

PENTING

“Dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatandalam Sistem Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS

Kesehatan, Dinas Kesehatan KabupatenKabupaten/Kota, dan FKRTL yang bekerjasamadengan BPJS, harus membangun sistem pencegahanKecurangan JKN”


22/54

Pencegahan Kecurangan JKN di BPJS Kesehatan

(1) BPJS Kesehatan harus membangun sistempencegahan Kecurangan JKN melalui:

a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan

Kecurangan JKN di BPJS kesehatan; b. pengembangan budaya pencegahan KecuranganJKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi yang

baik; dan

c. pembentukan tim pencegahan Kecurangan JKN diBPJS Kesehatan


23/54

DI FKTP

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus membangunsistem pencegahan Kecurangan JKN di FKTP melalui:

a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan

Kecurangan JKN b. b. pengembangan pelayanan kesehatan yang

berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya; dan

c. pengembangan budaya pencegahan KecuranganJKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dantata kelola klinis yang baik.


24/54

DINAS KESEHATAN MELAKUKAN

(1)Kebijakan dan pedoman pencegahan KecuranganJKN harus mampu mengatur dan mendorong seluruhsumber daya manusia di FKTP bekerja sesuai etika,standar profesi, dan standar pelayanan.

(2) Substansi kebijakan dan pedoman pencegahanKecurangan JKN meliputi pengaturan yang akan

diterapkan dan prosedur penerapannya termasuk

standar perilaku dan disiplin, monitoring dan evaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan, sertapenerapan sanksi terhadap pelanggarnya.


25/54

(3)Dalam rangka pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biayaDinas Kesehatan Kabupaten/Kota harus membentuk timpencegahan Kecurangan JKN di FKTP

(2) Tim pencegahan Kecurangan JKN terdiri atas unsurdinas kesehatan, organisasi profesi, BPJS Kesehatan, danasosiasi fasilitas kesehatan.

(3) Dinas kesehatan dalammembentuk tim pencegahan Kecurangan JKN di FKTPdapat melibatkan unsur lain yang terkait.

Ti h K JKN di FKTP


26/54

Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKTPTUGAS :

a. menyosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;

b. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan

tata kelola klinik yang baik;c. melakukan upaya pencegahan, deteksi danpenindakan Kecurangan JKN di FKTP;

d. menyelesaikan perselisihan Kecurangan JKN

e. monitoring dan evaluasi; dan

f. pelaporan.


27/54

Upaya pencegahan Kecurangan JKN di FKTP

a. peningkatan kemampuan dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; dan

b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi diniKecurangan JKN.


28/54

Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

Sistem Pencegahan Kecurangan JKN (1) FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatanharus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKNmelalui:

a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahanKecurangan JKN;

b. pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasikepada kendali mutu dan kendali biaya; dan

c. pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKNsebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelolaklinis yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali

biaya.


29/54

LANJUTAN..

(2) Sistem pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan meliputi

sistem pencegahan Kecurangan JKN di:

a. rumah sakit; dan b. klinik utama atau yang setara.


30/54

LANJUTAN..

(1) Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKNmerupakan bagian dari peraturan internal FKRTL, yang secarateknis diuraikan dalam bentuk tata kelola organisasi dan tatakelola klinik yang baik.

(2) Kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan harus mampumengatur dan mendorong seluruh sumber daya manusia FKRTL

bekerja sesuai etika, standar profesi, dan standar pelayanan.

(3) Substansi kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKNterdiri atas pengaturan yang ingin diterapkan dan prosedur

penerapannya termasuk standar perilaku dan disiplin, monitoring danevaluasi yang memastikan kepatuhan pelaksanaan, serta penerapansanksi pelanggarnya.


31/54

LANJUTAN..

Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasikendali mutu dan kendali biaya dilakukan melalui:

a. penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien;

b. penggunaan teknologi informasi berbasis bukti; dan

c. pembentukan tim pencegahan Kecurangan JKN diFKRTL.

Teknologi informasi berbasis bukti harus mampumemonitor dan mengevaluasi semua kegiatan di FKRTLsecara efisien dan terukur.


32/54

PRINSIP

Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKNsebagai bagian dari tata kelola organisasi berdasarkanprinsip:

a. transparansi; b. akuntabilitas;

c. responsibilitas;

d. independensi; dan

e. kewajaran.


33/54

PENJELASAN PRINSIP

(1) Transparansi merupakanketerbukaan informasi, baik dalam proses pengambilan keputusanmaupun dalam mengungkapkan informasi yang sesuai dengankebutuhan untuk pencegahan Kecurangan JKN.

(3) Akuntabilitas merupakankejelasan fungsi struktur sistem dan pertanggungjawaban pelayanansehingga pengelolaan terlaksana dengan efektif.

(4) Responsibilitas

merupakan kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaanpelayanan terhadap prinsip organisasi yang sehat dalam rangkapencegahan Kecurangan JKN.


34/54

(5) Independensi merupakansuatu keadaan dimana organisasi dikelola secara professional tanpa

benturan kepentingan dan pengaruh atau tekanan dari pihakmanapun

yang tidak sesuai dengan prinsip-prinsip organisasi yang sehat dalam

rangka pencegahan Kecurangan JKN.

(6) Kewajaran merupakanperlakuan yang adil dan setara di dalam memenuhi hak pemangkukepentingan yang timbul berdasarkan perjanjian dalam rangka

pencegahan Kecurangan JKN.

Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan


35/54

Pengembangan budaya pencegahan KecuranganJKN sebagai bagian

dari Tata kelola klinik dilakukan melalui:

a. ketepatan kompetensi dan kewenangan tenagakesehatan;

b. penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan

klinis, dan clinical pathway;c. audit klinis; dan

d. penetapan prosedur Klaim.


36/54

Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKTRL

Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdiriatas unsur satuan pemeriksaan internal, komitemedik, perekam medis, Koder, dan unsur

lain yang terkait.


37/54

TUGAS TIM

a. melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaimpelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKTRL;

b. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik

yang baik;d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain

yang berkaitan dengan Klaim;e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakanKecurangan JKN;f. monitoring dan evaluasi; dan

g. pelaporan.

Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKTRL berkoordinasi dengan BPJSKesehatan baik secara berkala maupun sewaktu-waktu.


38/54

PASAL 19

Dalam hal klinik utama atau fasilitas kesehatan yangsetara belum memiliki tim pencegahan KecuranganJKN, pencegahan Kecurangan JKN dapat

dilakukan oleh tim pencegahan kecurangan JKN diFKTP yang dibentuk oleh Dinas KesehatanKabupaten/Kota.


39/54

Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

(1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi diniKecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJSKesehatan.

(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL dilakukan dengan cara:a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang

berkaitan dengan Klaim; dan b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini KecuranganJKN.

(3) Upaya deteksi dini Kecurangan JKN di FKRTL melalui kegiatan:a. analisis data Klaim;

b. investigasi; danc. pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi KecuranganJKN.

Peningkatan kemampuan Koder dalam upaya


40/54

Peningkatan kemampuan Koder dalam upayapecegahan Kecurangan

JKN

a. identifikasi faktor-faktor penting ataumeningkatkan akurasi koding untuk mencegahkesalahan;

b. edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN;c. pelatihan dan edukasi koding yang benar;

d. penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlahtenaga dan kompetensinya; dan

e. meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalamrangka memastikan diagnosa primer dan sekunder.


41/54

Peningkatan kemampuan dokter serta petugaslain yang berkaitan dengan Klaim dalam upaya

pecegahan Kecurangan JKNa. pemahaman dan penggunaan sistem koding yang

berlaku;

b. melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentanglangkahlangkah pencegahan dan sanksi Kecurangan JKN;

c. meningkatkan ketaatan terhadap standar proseduroperasional;

d. menulis dan memberikan resume medis secara jelas,lengkap dan

tepat waktu.

P i k t j f ilit k h t


42/54

Peningkatan manajemen fasilitas kesehatandalam upaya pecegahan

Kecurangan JKNa. penguatan tugas Koder sebagai pendamping verifikator,investigator, dan auditor internal pada satuan pemeriksaan

internal yang khusus untuk audit klaim;

b. melakukan surveilans data atau audit data rutin;

c. penggunaan perangkat lunak untuk pencegahan KecuranganJKN;

d. membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanandengan mengimplementasikan clinical pathway.

e. membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan.

f. membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk

menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan, dan

memperbaiki potensi Kecurangan JKN.


43/54

ANALISIS DATA KLAIM

(1) Analisis data Klaim dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKNDilakukan secara rutin oleh tim pencegahan Kecurangan JKN.(2) Analisis data Klaim dilakukan melalui teknik pendekatan:a. mencari anomali data;

b. predictive modeling; dan

c. penemuan kasus.

(3) Analisis data Klaimdilakukan secara manual dan/atau dengan memanfaatkan aplikasi

verifikasi klinis yang terintegrasi dengan aplikasi INA-CBGs.

(4) Dalam melakukan analisis data Klaimtim pencegahanKecurangan JKN dapat berkoordinasi dengan

verifikator atau pihak lain yang diperlukan.


44/54

INVESTIGASI

(1)Investigasi dalam upaya deteksi dini KecuranganJKN dilakukan untuk memastikan adanya adanyadugaan Kecurangan JKN, penjelasan

mengenai kejadiannya, dan latar belakang/alasannya.

(2) dilakukan oleh timinvestigasi yang ditunjuk oleh tim pencegahanKecurangan JKN dengan melibatkan unsur pakar,asosiasi rumah sakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan

organisasi profesi.(3) Dalam melaksanakan tugasnya, tim investigasidapat melakukan audit.


45/54

PELAPORAN DETEKSI & INVESTIGASI

(1) Pelaporan hasil deteksi dan investigasi adanya dugaanKecurangan JKNdilakukan oleh tim pencegahan Kecurangan JKN kepadapimpinan fasilitas kesehatan.

(2) paling sedikit memuat:a. ada atau tidaknya kejadian Kecurangan JKN yangditemukan;

b. rekomendasi pencegahan berulangnya kejadian serupa

di kemudian hari; danc. rekomendasi sanksi administratif bagi pelakuKecurangan JKN.


46/54

Pengaduan dan Penyelesaian Perselisihan

(1) Setiap orang yang mengetahui adanya tindakanKecurangan JKN dapat melakukan pengaduan secaratertulis.

(2) Pengaduan disampaikan kepada pimpinan fasilitas

kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotadan/atau Dinas Kesehatan Provinsi.

(3) Pengaduan harus memuat paling sedikit:

a. identitas pengadu;

b. nama dan alamat instansi yang diduga melakukantindakan Kecurangan JKN; dan

c. alasan pengaduan.


47/54

TINDAKAN YANG HARUS DILAKUKAN

(1) Pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotadan/atau Dinas Kesehatan Provinsi harus menindaklanjuti pengaduandengan cara melakukan investigasi.

(2) Investigasi dilakukan dengan melibatkan BPJS Kesehatan, timpencegahan Kecurangan JKN di FKTRL, atau tim pencegahan Kecurangan

JKN FKTP yang dibentuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

(3) Pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotadan/atau Dinas Kesehatan Provinsi setelah melakukan investigasiharus menetapkan ada tidaknya tindakan Kecurangan JKN.

(4) Dalam hal terjadi perselisihan pendapat terhadap penetapan adatidaknya Kecurangan JKN, Dinas Kesehatan Provinsi atau Dinas KesehatanKabupaten/Kota dapat meneruskan pengaduan kepada Tim pencegahanKecurangan JKN yang dibentuk oleh Menteri


48/54

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

(1) Pembinaan dan pengawasan pencegahan KecuranganJKN dilakukan oleh Menteri, Kepala Dinas KesehatanProvinsi, dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotasesuai dengan kewenangan masingmasing.

(2) Dalam hal pembinaan dan pengawasan dilakukan dirumah sakit, dapat melibatkan badan pengawas rumahsakit, dewan pengawas rumah sakit, perhimpunan/asosiasiperumahsakitan, dan organisasi profesi.

(3) Dalam hal pembinaan dan pengawasan dilakukan diklinik utama atau yang setara dan FKTP, dapat melibatkanasosiasi fasilitas kesehatan dan organisasi profesi.


49/54

LANJUTAN..

(4) Pembinaan dan pengawasan

dilaksanakan melalui:

a. advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis;

b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber dayamanusia; dan

c. monitoring dan evaluasi.


50/54

SANKSI ADMINISTRATIF

(1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Menteri, Kepala DinasKesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapatmemberikan sanksi administratif bagi fasilitas kesehatan, tenagakesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan.

(2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa:a. teguran lisan;

b. teguran tertulis; dan/atauc. perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN kepadapihak yang dirugikan.


51/54

LANJUTAN..

(3) Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh pemberipelayanan atau penyedia obat dan alat kesehatan, sanksi administrasisebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat ditambah dengan dendapaling banyak sebesar 50% dari jumlah pengembalian kerugian akibattindakan Kecurangan JKN.

(4) Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh tenagakesehatan, sanksi administrasi dapat diikutidengan pencabutan surat izin praktik.

(5) Sanksi administrasi tidak menghapus sanksi pidana sesuai denganketentuan peraturanperundang-undangan.


52/54

LANJUTAN…

(1) Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh petugas BPJSKesehatan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, dan KepalaDinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengeluarkan rekomendasi kepadaBPJS untuk memberikan sanksi administratif kepada petugas BPJSKesehatan yang melakukan Kecurangan JKN.

(2) Rekomendasi dapat berupa:a. teguran lisan;

b. teguran tertulis;c. pemberhentian dari jabatan;

d. pemecatan; dan/ataue. perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN kepadapihak yang dirugikan


53/54

KETENTUAN PERALIHAN

(1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, direktur/kepala rumahsakit, penanggungjawab klinik utama atau yang setara, asosiasifasilitas kesehatan, dan organisasi profesi harus melakukan sosialisasi.

(2) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, direktur/kepala rumah sakitdan penanggungjawab klinik utama atau yang setara harus membuat

sistem pencegahan Kecurangan JKN paling lambat 6 (enam) bulan sejakPeraturan Menteri ini diundangkan.

(3) Dalam hal terjadi Kecurangan JKN selama dilakukan sosialisasi danpembuatan sistem pencegahan Kecurangan, sanksi administratif belum dapat

dikenakan.

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal


54/54

p ggdiundangkan.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 30 April 2015

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA,

Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP

Documents

Transcript of Tim Pencegahan Kecurangan JKN Di FKTP