THE 9th LIVER UPDATE 2016 -...

THE 9th LIVER UPDATE2016

TIM EDITOR:Rino Alvani Gani

Irsan HasanC. Rinaldi A. Lesmana

Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia

The 9th Liver Update 2016

Tim Editor: Rino Alvani Gani Irsan Hasan C. Rinaldi A. Lesmana

150 x 230 mm

ISBN 978-602-18991-4-4

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang:

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apapun tanpa seizin penulis dan penerbit

Diterbitkan oleh:

Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia

Prohepa

Highlight

The 9th Liver Update 2016 iii

KONTRIBUTOR

Ali DjumhanaSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNPAD / RSUP Dr. Hasan Sadikin,Bandung

A.M. Luthfi ParewangiSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNHAS / RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

Andri SanityosoDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Bogi Pratomo WibowoSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNBRAW / RSUP Dr. Syaiful Anwar, Malang

Bradley Jimmy WalelengSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNSRAT / RSUP Prof. RD Kandou,Manado

Cheah Yee LeeAsian American Liver Centre (Gleneagles Hospital), Singapore

Chyntia O. JasirwanDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Cosphiadi IrawanDivisi Hematologi Onkologi MedikDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Daldiyono HardjodisastroDivisi GastroenterologiDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

David Handojo MuljonoLembaga Biologi Molekuler EijkmanJakarta

Ening KrisnuhoniDepartemen Patologi AnatomiFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Hery Djagat PurnomoSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNDIP / RSUP Dr. Kariadi,Semarang

The 9th Liver Update 2016iv

Ibrahim BasirDepartemen Ilmu BedahFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

I Dewa Nyoman WibawaSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UDAYANA / RSUP Sanglah,Denpasar

Irsan HasanDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Juferdy KurniawanDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Kamarjit Singh MangatDepartment of Diagnostic ImagingNational University Hospital (NUH),Singapore

Kieron Lim Boon LengHead of the Division of Gastroenterology & Hepatology National University Hospital, Singapore

Kuntjoro HarimurtiDivisi GeriatriDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Laurentius A. LesmanaDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Maria MayasariBagian Ilmu Bedah, RS Medistra, Jakarta

Neneng RatnasariSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UGM / RSUP Dr. Sardjito,Yogyakarta

Nurul AkbarDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Poernomo Boedi SetiawanSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNAIR / RSUP Dr. Soetomo,Surabaya

Rino Alvani GaniDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Sahat MatondangDepartemen RadiologiFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

The 9th Liver Update 2016 v

Samsuridjal DjauziDivisi Alergi Imunologi KlinikDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

SuhendroDivisi Penyakit Tropik dan InfeksiDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Toar JM LalisangDepartemen Ilmu BedahFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Ummi MaimunahSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNAIR / RSUP Dr. Soetomo, Surabaya

The 9th Liver Update 2016xiv

MTE 4-1Step by Step on Searching Evidence in Liver Disease Management Irsan Hasan, Imelda M. Loho ................................................................................ 200

SS 19-1Hepatitis B Vaccination in Community: Impact on Prevention and Do We Need A Booster? David Handojo Muljono .......................................................................................... 207

SS 19-2Interpretation and Evaluation of Liver Enzymes in Community: Does it Enough to Prevent Disease Progression? Rino Alvani Gani, Pitt Akbar .................................................................................. 210

SS 20-1In Pathogenesis of Liver Disease IrsanHasan,Lutfie .................................................................................................... 216

SS 20-2Probiotic as Treatment for Liver Disease Laurentius A. Lesmana ............................................................................................ 222

SS 21-1Low Genetic Barrier Nuc: Don’t Use it Rino Alvani Gani, Putra Nur Hidayat .............................................................. 223

SS 21-2Low Genetic Barrier Nuc: Please Use it IrsanHasan,Lutfie .................................................................................................... 229

LS 3-2Guidelines on Hepatitis C: APASL 2016 & WHO 2016 AndriSanityoso,Lutfie ............................................................................................ 233

Prohepa

Highlight


SS 19-2

INTERPRETATION AND EVALUATION OF LIVER

ENZYMES IN COMMUNITY: DOES IT ENOUGH

TO PREVENT DISEASE PROGRESSION?

Rino Alvani Gani, Pitt AkbarDivisi Hepatobilier, Departemen Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Indonesia / Rumah Sakit Ciptomangunkusumo

Pendahuluan

Pada pasien yang tampak sehat, hasil pemeriksaan kadar enzim hati yang tidak normal memberikan tantangan bagi dokter untuk menentukan evaluasi lebih lanjut terhadap hasil tersebut. Pemeriksaan laboratorium enzim hati saat ini sudah lebih mudah dilakukan. Diperkirakan 1 – 9% dari orang-orang yang tidak memiliki gejala memiliki tingkat enzim hati yang tinggi ketika dilakukan pemeriksaan. Survey yang dilakukan di Amerika Serikat menunjukkan peningkatan ALT pada 8.9% dari orang yang disurvei pada tahun 1999-2002, meningkat dari laporan sebelumnya. Peningkatan enzim hati pada serum (aminotransferase, alkaline phosphatase, dan GGT) dapat mencerminkan kelainan pada sel-sel hati atau saluran empedu. Sebagai contoh, elevasi dominan aminotransferase biasanya menunjukkan cedera hepatoselular sedangkan peningkatan alkali fosfatase dan GGT menunjukkan cedera koleatasis.1

Peningkatan AST dan ALT

AST dan ALT pada serum biasanya ditemukan dalam kadar yang rendah, yaitu kurang dari 30 sampai 40 U/L. Walaupun nilai normal pada setiap fasilitas pemeriksaan atau laboratorium mungkin berbeda-beda. Beberapa ahli menyarankan untuk menurunkan nilai batas atas normal pemeriksaan AST dan ALT dikarenakan peningkatan jumlah obesitas dan nonalcoholic fatty liver disease, yang sulit dideteksi menggunakan nilai batas atas pemeriksaan AST dan ALT yang tradisional. Di beberapa tempat yang sudah menerapkan

The 9th Liver Update 2016 211

Rino Alvani Gani, Pitt Akbar

hal ini menggunakan kadar ALT kurang dari 40 U/L pada laki-laki dan kurang dari 31 U/L untuk perempuan. Walaupun ALT ditemukan pada beberapa organ lain seperti otot, kadar tertinggi terdapat pada hati, sehingga membuat enzim ini menjadi indikator kerusakan hati yang lebih spesifik. AST dan ALT dilepaskan ke dalam aliran darah dengan kadar yang lebih besar ketika terjadi kerusakan pada hepatosit.1

Peningkatan kadar ALT mencapai 300 U/L dinilai tidak spesifik. Peningkatan ALT mencapai 500 U/L sering didapatkan pada orang dengan penyakit yang memberikan efek pada hepatosit seperti hepatitis virus, ischemic liver injury dan toxin induced liver damage. Meskipun hubungan antara peningkatan besar kadar ALT and spesifisitasnya terhadap penyakit hepatoselular, puncak absolut dari peningkatan ALT tidak berkorelasi dengan tingkat kerusakan sel hati. Pada pasien dengan hepatitis C akut pemeriksaan ALT serum dilakukan secara periodik selama 1 sampai 2 tahun. Peningkatan kadar ALT yang persisten lebih dari 6 bulan setelah ditemukannya hepatitis akut digunakan pada diagnosis hepatitis kronik.2 Peningkatan kadar ALT ditemukan lebih tinggi pada nonalcoholic steatohepatitis dibandingkan pada uncomplicated hepatic steatosis.2 Meningkatnya kadar ALT berhubungan dengan berkurangnya sensitifitas insulin, adiponectin dan toleransi glukosa, begitu pula peningkatan asam lemak bebas dan trigliserida.3 Salah satu studi menunjukkan bahwa konsumsi kopi dan kafein mengurangi resiko peningkatan ALT serum pada konsumsi alkohol yang berlebihan, hepatitis virus, kelebihan zat besi, kelebihan berat badan, dan gangguan metabolisme glukosa.4

AST mengkatalisasi reaksi transaminasi. AST ditemukan dengan konsentrasi tertinggi pada jantung dibandingkan pada jaringan lain seperti hati, otot, dan ginjal. 1 meningkatnya AST terlihat pada nekrosis jaringan yang luas pada miokard infark dan penyakit hati kronik seperti degenerasi jariangan hati dan nekrosis.5 Sekitar 80% dari aktifitas AST hati merupakan kontribusi dari isoenzim mitokondria, sedangkan sebagian besar aktifitas AST sirkulasi pada orang normal berasal dari isoenzim sitosolik.5 Peningkatan kadar AST sering ditemukan pada pasien dengan sirosis dan pada penyakit hati yang secara tipikal meningkatkan ALT.2


Interpretation and Evaluation of Liver Enzymes in Community: Does it Enough to Prevent Disease Progression?

Gambar 1. Algoritme evaluasi dari peningkatan aminotranferase1

Sebuah studi prospektif yang dilakukan pada pasien hepatitis B kronik dengan kadar

ALT < 2x ULN yang mendapatkan terapi, dilakukan penilaian histopatologi hati

berdasarkan skor METAVIR. Dari penelitian ini didapatkan bahwa hasil histopatologi

hati yang signifikan pada pasien dengan kadar ALT < 2x ULN memiliki prevalensi

yang tinggi.6 Studi lain pada 4820 subjek dilakukan pemeriksaan anti HCV, HCV

RNA, dan pemantauan kadar ALT dan biopsi hati pada viremic subjek. Didapatkan

bahwa hepatitis C aktif secara histologi dan progresif ditemukan pada 40% subjek

dengan infeksi hepatitis C tanpa gejala. Dari 78 subjek yang dilakukan biopsi hati, 32

subjek memiliki kadar ALT normal dan 6 diantaranya memiliki skor fibrosis F2-F3.7

Rasio AST dan ALT

Rasio AST/ALT lebih memiliki kegunaan klinis jika dibandingkan dengan mengukur

peningkatan masing-masing enzim tersebut. Rasio ini dapat meningkat pada

gangguan fungsi hati yang progresif dan ditemukan memiliki sensitifitas sebesar

81.3% dan spesifisitas 55.3% dalam mengidentifikasi pasien sirosis. Sedangkan rerata

rasio pada pasien penyakit hati alkoholik dan post necrotic cirrhosis masing-masing

adalah 1.45 dan 1.3. Peningkatan rasio lebih dari 1 ditemukan pada fibrosis hati lanjut

dan infeksi hepatitis C kronik. Namun, rasio AST/ALT lebih dari 2 ditemukan pada

hepatitis alkoholik. Studi lain menunjukkan rasio AST/ALT pada NASH dan penyakit

Gambar 1. Algoritme evaluasi dari peningkatan aminotranferase1

Sebuah studi prospektif yang dilakukan pada pasien hepatitis B kronik dengan kadar ALT < 2x ULN yang mendapatkan terapi, dilakukan penilaian histopatologi hati berdasarkan skor METAVIR. Dari penelitian ini didapatkan bahwa hasil histopatologi hati yang signifikan pada pasien dengan kadar ALT < 2x ULN memiliki prevalensi yang tinggi.6 Studi lain pada 4820 subjek dilakukan pemeriksaan anti HCV, HCV RNA, dan pemantauan kadar ALT dan biopsi hati pada viremic subjek. Didapatkan bahwa hepatitis C aktif secara histologi dan progresif ditemukan pada 40% subjek dengan infeksi hepatitis C tanpa gejala. Dari 78 subjek yang dilakukan biopsi hati, 32 subjek memiliki kadar ALT normal dan 6 diantaranya memiliki skor fibrosis F2-F3.7

Rasio AST dan ALT Rasio AST/ALT lebih memiliki kegunaan klinis jika dibandingkan dengan mengukur peningkatan masing-masing enzim tersebut. Rasio ini dapat meningkat pada gangguan fungsi hati yang progresif dan ditemukan memiliki sensitifitas sebesar 81.3% dan spesifisitas 55.3% dalam mengidentifikasi pasien sirosis. Sedangkan rerata rasio pada pasien penyakit hati alkoholik



dan post necrotic cirrhosis masing-masing adalah 1.45 dan 1.3. Peningkatan rasio lebih dari 1 ditemukan pada fibrosis hati lanjut dan infeksi hepatitis C kronik. Namun, rasio AST/ALT lebih dari 2 ditemukan pada hepatitis alkoholik. Studi lain menunjukkan rasio AST/ALT pada NASH dan penyakit hati alkoholik adalah 0.9 dan 2.6. Rerata rasio sebesar 1.4 ditemukan pada pasien dengan sirosis terkait NASH.2

Pada pasien dengan hepatitis B atau C kronik, sirosis dapat terjadi dengan ALT yang normal, yang membuat ALT sulit untuk dijadikan sebagai alat bantu diagnostik. Pada hepatitis virus ALT digunakan terutama untuk monitoring terapi antivirus. Rasio AST/ALT lebih dari 1 menunjukkan kemungkinan sirosis. Pemeriksaan ini memiliki sensitifitas yang buruk tetapi memiliki spesifisitas mencapai 99% saat dikombinasikan dengan pemeriksaan hitung trombosit kurang dari 150.000/mm3 dan variabel lainnya seperti prothrombin time. Modalitas lain yang dapat digunakan adalah rasio dari AST/trombosit yang disebut dengan APRI yang sangat berguna sebagai indicator sirosis pada pasien hepatitis. Namun APRI memiliki sensitifitas yang lemah. APRI digunakan untuk menentukan fibrosis derajat sedang sampai berat.8

hati alkoholik adalah 0.9 dan 2.6. Rerata rasio sebesar 1.4 ditemukan pada pasien

dengan sirosis terkait NASH.2

Pada pasien dengan hepatitis B atau C kronik, sirosis dapat terjadi dengan ALT yang

normal, yang membuat ALT sulit untuk dijadikan sebagai alat bantu diagnostik. Pada

hepatitis virus ALT digunakan terutama untuk monitoring terapi antivirus. Rasio

AST/ALT lebih dari 1 menunjukkan kemungkinan sirosis. Pemeriksaan ini memiliki

sensitifitas yang buruk tetapi memiliki spesifisitas mencapai 99% saat

dikombinasikan dengan pemeriksaan hitung trombosit kurang dari 150.000/mm3 dan

variabel lainnya seperti prothrombin time. Modalitas lain yang dapat digunakan

adalah rasio dari AST/trombosit yang disebut dengan APRI yang sangat berguna

sebagai indicator sirosis pada pasien hepatitis. Namun APRI memiliki sensitifitas

yang lemah. APRI digunakan untuk menentukan fibrosis derajat sedang sampai

berat.8

Gambar 2. Kadar enzim hati pada berbagai kelompok9Gambar 2. Kadar enzim hati pada berbagai kelompok9


Interpretation and Evaluation of Liver Enzymes in Community: Does it Enough to Prevent Disease Progression?

Gambar 3. Rasio AST/ALT pada berbagai kelompok9

Kesimpulan

Perubahan atau peningkatan hasil pemeriksaan enzim hati seperti AST dan ALT dapat

mencerminkan penyakit pada hati. Namun, untuk menegakkan diagnosis penyakit hati

atau mengevaluasi suatu penyakit hati tidak cukup hanya dengan pemeriksaan AST

dan ALT saja. Diperlukan variabel-variabel pemeriksaan lain untuk menunjang

diagnosis atau evaluasi dari penyakit hati tersebut.

Daftar Pustaka1. Aragon G, Younossi ZM. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in

apparently healthy patients. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010; 77:195-204.2. Gowda S, Desai PB, Hull VV, Math AK, Vernekar SN, Kulkarni SS. A review in laboratory

liver function tests. PanAfrican Medical Journal 2009.3. James D, Tania SB, Sara ET, et al. Alanine aminotransferase levels and fatty liver in

childhood obesity: associations with insulin resistance, adiponectin, and visceral fat. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4287-4294

4. Everhart JE, Ruhl CE. Coffee and caffeine consumption reduce the risk of elevated serum alanine aminotransferase activity in the united states. Gastroenterology 2005; 128: 24-32

5. Thapa BR, Anuj W. Liver function tests and their interpretation. Indian J Pediatr 2007; 74: 663-671

6. Lesmana CR, Gani RA, Hasan I, Simadibrata M, Sulaiman AS, Pakasi LS, et al. Significant hepatic histopathology in chronic hepatitis B patients with serum ALT less than twice ULN and high HBV-DNA levels in indonesia. J of Dig Dis 2011; 12: 476-480.

7. Alberti A, Noventa F, Benvegnu L, Boccato S, Gatta A. Prevalence of liver disease in a population of asymptomatic persons with hepatitis c virus infection. Ann Intern Med 2002; 137: 961-964

8. Hall P, Cash J. What is the real function of the liver function tests?. Ulster Med J 2012;81(1):30-36

9. Hyder MA, Hasan M, Mohieldein AH. Comparative levels of ALT, AST, ALP and GGT in liver associated diseases. Euro J Exp Bio 2013;3(2):280-284

Gambar 3. Rasio AST/ALT pada berbagai kelompok9

Kesimpulan

Perubahan atau peningkatan hasil pemeriksaan enzim hati seperti AST dan ALT dapat mencerminkan penyakit pada hati. Namun, untuk menegakkan diagnosis penyakit hati atau mengevaluasi suatu penyakit hati tidak cukup hanya dengan pemeriksaan AST dan ALT saja. Diperlukan variabel-variabel pemeriksaan lain untuk menunjang diagnosis atau evaluasi dari penyakit hati tersebut.

Daftar Pustaka1. Aragon G, Younossi ZM. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes

in apparently healthy patients. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010; 77:195-204.

2. Gowda S, Desai PB, Hull VV, Math AK, Vernekar SN, Kulkarni SS. A review in laboratory liver function tests. PanAfrican Medical Journal 2009.

3. James D, Tania SB, Sara ET, et al. Alanine aminotransferase levels and fatty liver in childhood obesity: associations with insulin resistance, adiponectin, and visceral fat. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4287-4294

4. Everhart JE, Ruhl CE. Coffee and caffeine consumption reduce the risk of elevated serum alanine aminotransferase activity in the united states. Gastroenterology 2005; 128: 24-32



5. Thapa BR, Anuj W. Liver function tests and their interpretation. Indian J Pediatr 2007; 74: 663-671

6. Lesmana CR, Gani RA, Hasan I, Simadibrata M, Sulaiman AS, Pakasi LS, et al. Significant hepatic histopathology in chronic hepatitis B patients with serum ALT less than twice ULN and high HBV-DNA levels in indonesia. J of Dig Dis 2011; 12: 476-480.

7. Alberti A, Noventa F, Benvegnu L, Boccato S, Gatta A. Prevalence of liver disease in a population of asymptomatic persons with hepatitis c virus infection. Ann Intern Med 2002; 137: 961-964

8. Hall P, Cash J. What is the real function of the liver function tests?. Ulster Med J 2012;81(1):30-36

9. Hyder MA, Hasan M, Mohieldein AH. Comparative levels of ALT, AST, ALP and GGT in liver associated diseases. Euro J Exp Bio 2013;3(2):280-284

THE 9th LIVER UPDATE 2016 -...

Documents

Transcript of THE 9th LIVER UPDATE 2016 -...