TETANUSTETANUS

DISKUSI KASUS

CASE

Seorang anak laki-laki 9 tahun dirawat pertama kali di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Langsa tanggal 14 November 1996. Dari alloanamnesis didapatkan 12 hari sebelum dirawat, kaki kanannya kena kayu. Pasien lalu dibawa ke puskesmas, dibersihkan kemudian diberi obat maakan dan disuntik dengan obat berwarna susu. Pasien tidak diberi suntikan ATS dan tetanus toksoid. Setelah 3 hari, penderita kembali ke puskesmas, di sekitar luka tampak merah, bernanah dan kaki kaku. Kemudian dirujuk ke RSU Langsa. Luka dibersihkan dan dijumpai kayu tertanam 1 cm pada kaku, lalu dicabut. 1 hari sebelum dirawat, pasien tidak bisa tidur telentang dan kaki kaku. Pasien tetap sadar. Demam, kejang, sesak napas, batuk pilek disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan

Diskusi 1. Diagnosa banding kasus tersebut

2. Lengkapi anamnesis kasus tersebut

3. Pemeriksaan fisik yang dilakukan dokter untuk mendapat diagnosa kerja

4. Pemeriksaan penunjang (darah / dsb) dan kemungkinan hasilnya

5. Kemungkinan diagnosa

6. Bagaimana patofisiologinya

7. Bagaimana penatalaksanaannya

DEFINISI Tetanus merupakan gangguan

neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh Tetanospsmin.

Tetanospasmin adalah suatu toksin protein kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. (Ismanoe, 2007)

Anatomi dan fisiologi

Aktifitas neuromuskular jungtion

Ca2+:::::::::::::

Batulinum xBisa laba-laba

organofosfat

Kurare+ reseptorMiastenia gravis(inaktifasi R scr imun

PROSES

Ada ca 2+

Tdk ada ca2+

EADP

Pi

EADP

Pi

EADP

Pi

EADP

Pi

berenergi

Power stroke

ATP segar

Pengikatan aktin miosin di jembatan silangPelepasan

ikatan

Tdk ada ATP setelah mati

Rigor complek

istirahat

Tiga fase kontraksi(kont tunggal) 1.periode laten :stimulasi awitan kontraksi -impuls menjalar ke T Tub & epot

sarkolema -ca 2+ lepas ke sitosol -mulai siklus cros bridge tp belum

pemendekan otot 2.periode kontraksi :sarkomer memendek kecepatan pemendekan tgt tipe otot(ot

putih,ot merah) 3.periode relaksasi :puncak kontr relaksasi

sempurna - Ca2+ dg TA msk cisterna (pompa ca) -siklus cross brigde berakhir -tonus menurun,pjg otot kembali semula

1

23

ETIOLOGITetanus disebabkan oleh bakteri gram positif; Clostridium tetani Bakteri ini berspora, dijumpai pada tinja binatang terutama kuda, juga bisa pada manusia dan juga pada tanah yang terkontaminasi dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa bulan bahkan beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau bersamaan dengan benda daging atau bakteri lain, ia akan memasuki tubuh penderita tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang bernama tetanospasmin.

Pada negara belum berkembang, tetanus sering dijumpai pada neonatus, bakteri masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang tidak baik, tetanus ini dikenal dengan nama tetanus neonatorum.

ANAMNESIS Keluhan utama: Luka merah& bernanah Riwayat penyakit:

Sekarang: Lokasi: kaki kanan Onset : 12 hari Keluhan lain: kaki kaku

Dahulu: Apakah di imunisasi DPT?

Keluarga: Ketika ibu hamil suntikan toksoid?

Sosial Bagaimana keadaan ekonomi?

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran compos mentis Pernapasantdk sesak napas, hitung pernapasan

per menit Px. mata pupil? Konjungtiva? Px. otot

Tdk ada trismus Px. THT Px. Paru apa ada mengi? Ronchi? Px. Jantung BJ 1&2, apa ada bising? Irama

derap? Px. Abdomen perut kaku atau tdk? Hitung

peristaltik usus, Px. Organ Reflek adakah reflek patologis?? Ekstrimitas

Telapak kaki luka merah dan bernanah Kaku

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Hb

Retikulosit Hematokrit

LeukositEosinofil, Basofil, Stab, Segmen, Limfosit, Monosit

Pemeriksaan Urine& FecesPemeriksaan Laboratorik - Mikroskopik - Kultur ( media Tarrozi

dll ) - Animal test

kLiniK TeTaNus

-Trismus (sukar buka mulut) -Neck stiffness (kuduk kaku ) -Rhisus sardonicus (spasme otot facialis) -Epistotonus (kejang otot punggung) -Kadang disfagi/sulit menelan -Kesadaran normal -Bentuk penyakit: tetanus ok trauma,

t.neonatorum,t.abortus dll -Masa inkubasi : 3 – 30 hr

JENIS TETANUS

1. Tetanus local

Pada lokal tetanus dijumpai adanya kontraksi otot yang persisten, pada daerah tempat dimana luka terjadi (agonis, antagonis, dan fixator). Hal inilah merupakan tanda dari tetanus lokal. Kontraksi otot tersebut biasanya ringan, bisa bartahan dalam beberapa bulan tanpa progresif dan biasanya menghilang secara bertahap.

2. Tetanus general

Paling banyak dikenal. Sering menyebabkan komplikasi karena gejala timbul diam-diam.

3.Cephalic tetanus

Bentuk yang jarang dari tetanus. Masa inkubasi 1-2 hari, otitis media kronik, luka pada daerah muka dan kepala, termasuk adanya benda asing dalam rongga hidung.

4.Neonatal tetanus

Biasanya disebabkan infeksi C. Tetani, masuk melalui tali pusar saat proses pertolongan persalinan. ( Ismone, 2007)

Animal test: Pada tikus yang sehat disuntik dengan

toxin tetanus pada pangkal ekornya. Jika positif akan terjadi perubahan

adanya kekakuan/ tegaknya ekor binatang tsb.

Jika pada binatang percobaan tsb diberikan ATS lebih dahulu reaksi ne gatif (tidak terjadi kekakuan/ tegak ekor).

DIAGNOSIS

Observasi tetanus lokal & vulnus Observasi tetanus lokal & vulnus punctum regio plantarpunctum regio plantar

ANALISIS KASUS Diagnosis kasus ini adalah observasi tetanus

lokal pada anak akibat luka tusuk di telapak kaki kanan yang merupakan tempat masuk kuman ( port d’entrée)

Tetanus umum tidak diduga karena tidak dijumpai adanya gejala trismus maupun kejang umum

Saat terjadi luka, sudah diupayakan mencari pertolongan secepatnya namun pelayanan dan pengobatan yg diberikan tidak adekuat yaitu tidak diberi ATS dan toksoid serta tidak mencabut kayu tersebut.

Penyakit ini dapat dicegah dengan imunisasi DPT

PATOFISIOLOGI

Spora Clostridium tetani masuk

Melekat pd sambungan neuromuskuler

Berubah vegetatif

exotoxin

Pengangkutan akson retrograt ke sitoplasmin

moto neuron-alfa

Luka tusuk dalam

keluar dr moto neuron dlm medula spinalis

Anaerob condition

masuk interneuron penghambat spinal

Otot mempertahankan kontraksi maksimal

Memblokade hambatan normal otot antagonis

kekakuan

Menghalangi pelepasan neurotransmitter

TETANUS

2. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau parenteral.

3. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita

4. Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu.

5. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

PENATALAKSANAANA. UMUM Tujuan terapi ini untuk mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pernafasan sampai pulih. Dan tujuan tersebut dapat diperinci sbb :

1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa: membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H202 ,dalam hal ini dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.

B. Obat- obatan

B.1. Antibiotika :

hanya untuk membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya.

Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 jam secafa IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam. Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari.

B.2. Antitoksin

Antitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat mencetuskan reaksi allergi yang serius.

B.3.Tetanus Toksoid

Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai.

Jenis Obat Dosis Efek Samping

Diazepam 0,5 – 1,0 mg/kg Berat badan / 4 jam (IM)

Stupor, Koma

Meprobamat 300 – 400 mg/ 4 jam (IM) Tidak Ada

Klorpromasin 25 – 75 mg/ 4 jam (IM) Hipotensi

Fenobarbital 50 – 100 mg/ 4 jam (IM) Depressi pernafasan

B.4. AntikonvulsanPenyebab utama kematian pada tetanus neonatorum adalah kejang

klonik yang hebat, muscular dan laryngeal spasm beserta komplikaisnya. Dengan penggunaan obat – obatan sedasi/muscle relaxans, diharapkan kejang dapat diatasi.

PENCEGAHAN

Sampai pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satu-satunya cara dalam pencegahan terjadinya tetanus. Pencegahan dengan pemberian imunisasi telah dapat dimulai sejak anak berusia 2 bulan, dengan cara pemberian imunisasi aktif( DPT atau DT ).

DAFTAR PUSTAKA

Buku Kuliah Ilmu kesehatan Anak, bagian kesehatan anak FKUIhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/fileshttp://health.wahyurobi.com/health/?p=5Ritarwan, dr. Kiking. 2004 . Tetanus. Medan : Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran USU/RSU H. Adam Malik Ismanoe, Gatoet. 2006 . Ilmu Penyakit Dalam : Tetanus. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran FKUI pp. 1777-1785

SELESAI

TERIMA KASIH