Terjemahan

Latar Belakang: Pecahnya selaput janin dapat terjadi pada semua usia kehamilan. Ketuban pecah dini (PROM) berarti pecahnya ketuban janin sebelum awal persalinan.

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi dan membandingkan keandalan pencucian cairan vagina urea dan kreatinin untuk diagnosis PROM dan untuk menentukan nilai cut-off.

Bahan dan Metode: Sebanyak 179 ibu hamil direkrut. Semua pasien menjalani pemeriksaan yang berbeda. Termasuk tes nitrazin kertas, tes pakis, penyatuan cairan ketuban, cairan cuci vagina urea dan kreatinin sampling. Satu kelompok terdiri dari 126 wanita hamil antara 14 dan 41 minggu kehamilan dengan keluhan kebocoran cairan vagina. Pasien yang memiliki pooling positif, tes kertas nitrazin dan tes fern dianggap sebagai dikonfirmasi kelompok PROM (kelompok 1). Di sisi lain, pasien dengan pooling (-) dan / atau tes kertas nitrazin (-) dan / atau tes pakis (-) yang diambil sebagai tersangka kasus PROM belum dikonfirmasi (kelompok 2). Kelompok kontrol terdiri dari 53 wanita hamil antara 14 dan 41 minggu kehamilan tanpa keluhan atau komplikasi. Kami hanya mneggunakan satu jenis cara yaitu ANOVA pada langkah-langkah urea dan kreatinin dan tes perbandingan pasac hoc. Nilai Cut-off ditentukan oleh kurva penerima operasi karakteristik (ROC).

Hasil:

Konsentrasi cairan vagina urea dan kreatinin yang berbeda secara signifikan antara tiga kelompok (p <0,001). Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan negatif dan akurasi semua 100% dalam mendeteksi ketuban pecah dini dengan evaluasi konsentrasi kreatinin vagina cairan dengan nilai cut-off dari 0,45 mg / dl, masing-masing. Kesimpulan: Penelitian ini menunjukkan bahwa dari dua penanda yang telah diselidiki kreatinin memiliki kekuatan diagnostik yang lebih tinggi.

Kata Kunci: ketuban pecah dini, Kreatinin, Urea, cairan vagina cuci

Pengenalan

Ketuban pecah dini (PROM) mengacu pada pecahnya selaput janin sebelum awal persalinan dan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan bahkan pada minggu ke 42 (1-4). PROM sebelumnya telah dilaporkan terjadi pada 8-19,53% kehamilan dan 2-25% dari seluruh kehamilan (3-7).

Selain itu, Nili dan Shams Ansari melaporkan prevalensi PROM dari 7% di Vali-e-Asr Rumah Sakit Teheran, Iran (8). PROM telah terbukti menjadi penyebab 18-20% dari kematian prenatal dan 21,4% morbiditas prenatal (5, 9-11). Dibandingkan dengan kelompok normal, periode rawat inap rata-rata bayi yang baru lahir dan prematur dengan PROM yang berkepanjangan masing-masing yaitu 20% dan 25,1%. Akibatnya, biaya rata-rata rawat inap

meningkat masing-masing yaitu 30,5% dan 60% (11). Komplikasi maternal meliputi infeksi intra-amnion terbukti secara klinis yang terjadi pada 13-60% wanita dengan PROM dibandingkan dengan prevalensi 1% dari istilah dan endometritis pascapartum (6, 12).

PROM adalah diagnosis klinis sebenarnya. Hal ini biasanya disarankan oleh riwayat keputihan encer dan dikonfirmasi pada pemeriksaan speculum steril "(3). Standar emas tradisional invasif minimal untuk diagnosis PROM bergantung pada kemampuan klinisi untuk mendokumentasikan tiga tanda-tanda klinis pada pemeriksaan speculum steril: 1) penyatuan visual cairan bening di forniks posterior vagina atau kebocoran cairan dari os serviks; 2) pH basa dari cervico-vaginal discharge, yang biasanya ditunjukkan oleh kertas nitrazin (apakah debit perubahan kertas nitrazin dari kuning menjadi biru); dan / atau 3) ferning mikroskopis dari cervico-vaginal discharge (3, 4, 12). Diagnosis PROM mudah dengan adanya pecah ketuban yang jelas sementara beberapa nomor dari hasil positif dan negatif palsu yang diperoleh melalui penerapan metode diagnostik konvensional dalam kasus yang diduga PROM dapat mengakibatkan intervensi yang tidak pantas seperti rumah sakit dan induksi persalinan (13-16 ).

Sejarah telah terbukti dapat diandalkan hanya dalam 10 sampai 50 persen pasien untuk mendiagnosis PROM (13, 14). Meskipun pemeriksaan kebocoran cairan dari serviks telah menjadi satu-satunya metide tradisional untuk diagnosis pasti dari PROM, hal ini terkait dengan 12-30% hasil negative palsu (17). Tes nitrazin juga dapat menyebabkan hasil positif atau negatif palsu akibat kontaminasi kemungkinan oleh urin alkali, air mani, darah, mekonium, vaginitis, servisitis dan menggunakan antibiotik. Uji pakis juga memiliki 13-30% negatif palsu dan 5-30% palsu hasil positif (13, 14).

"Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menemukan tes diagnostik yang pasti, mudah, tidak invasif dan dapat diandalkan untuk PROM dalam beberapa tahun terakhir" (18). Studi-studi ini telah terutama difokuskan pada agen biokimia dengan konsentrasi tinggi dalam cairan ketuban. Prolaktin, alpha-fetoprotein (AFP), insulin seperti faktor pertumbuhan protein yang mengikat (IGFBP-1), fetal fibronectin (fFN), Lactat dan beta-subunit dari gonadotropin (HCG β-) telah disebutkan sebagai beberapa faktor (7 , 13, 14, 19-29).

Namun, hasil dari menggunakan tes tersebut telah memiliki variabel (29, 30). Pada saat ini, fokus hanya pada urea dan kreatinin pada cairan servikovaginal. Studi ini dilaporkan keakuratan urea dan kreatinin untuk menentukan PROM dari 90-100% (29-31).

"Urea memainkan peran penting dalam metabolisme senyawa yang mengandung nitrogen dalam urin" (32). Kreatinin adalah produk break-down dari kreatinin fosfat di dalam otot dan biasanya diproduksi pada tingkat yang cukup konstan dan terutama disaring dari darah oleh ginjal (33). Urea dan kreatinin urin janin adalah sumber yang paling penting dari cairan ketuban di paruh kedua kehamilan (31). Jadi kita hipotesis bahwa kreatinin dan urea dalam cairan vagina dapat membantu dalam diagnosis PROM.

Memang, tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi dan membandingkan keandalan pencucian vagina cairan urea dan kreatinin untuk diagnosis PROM dan untuk menentukan nilai cut-off.

Bahan dan metode

Dalam studi analisis diagnostik Laboratorium ini, pengambilan sampel dilakukan dengan non-probabilitas (kenyamanan) metode dan ukuran sampel ditentukan berdasarkan prevalensi PROM (5%), = 0,05 dan ε = 0,2. Studi diagnostik ini telah dilakukan untuk mengevaluasi tes diagnostik untuk PROM antara Mei 2008 dan September 2009 di klinik prenatal dan bangsal pengiriman Hospital Taleghani, Teheran, Iran.

Wanita dengan kehamilan tunggal dan usia kehamilan antara 20-42 minggu dipelajari. Subyek dengan mekonium dalam cairan ketuban, darah terlihat di sekresi vagina, hubungan seksual di malam sebelumnya, penggunaan obat-obatan vagina, adanya anomali janin, kontraksi uterus yang teratur, kematian janin intrauterin dan komplikasi kehamilan dikeluarkan. Di antara 185 wanita hamil yang dirawat dengan keluhan kebocoran cairan vagina antara 14 dan 41 minggu kehamilan, 126 kasus termasuk melalui non-probabilitas (kenyamanan) sampel dalam penelitian ini.

Ukuran sampel ditentukan berdasarkan = 0,05, = 0,2 dan prevalensi PROM (0,05). Sisanya 59 wanita hamil dikeluarkan karena adanya anomali janin, kematian intrauterine janin, penyakit yang dikenal, komplikasi kehamilan, dan darah terlihat di sekresi vagina, penggunaan obat vagina atau hubungan intim di malam sebelumnya, mekonium dalam cairan ketuban, kehamilan kembar dan kontraksi uterus yang teratur.

Karakteristik demografi dan kebidanan, hasil pemeriksaan spekulum, tes pakis, tes nitrazin, urea dan kreatinin yang didokumentasikan oleh peneliti sesuai dengan bentuk data, validitas yang dikonfirmasi dengan metode validitas isi. Konsentrasi Urea diukur dengan fotometri enzimatik atau urease, dan konsentrasi kreatinin ditentukan oleh Jaffee kimia sintetis kalorimetrik. Kalibrasi digunakan untuk mengkonfirmasi keabsahan urea dan kreatinin pengukuran metode. Reliabilitas bentuk data dan spekulum pemeriksaan fisik dikonfirmasi dengan tes-tes ulang dan keandalan fotometri enzimatik atau urease, Jaffee kimia sintetis kolorimetri, pakis dan nitrazin tes didirikan oleh konsistensi antar-penilai.

Penelitian ini telah disetujui oleh komite etik Shahid Beheshti University of Medical Sciences dan persetujuan tertulis diperoleh dari semua peserta. Usia kehamilan ditentukan berdasarkan hari pertama periode menstruasi terakhir dalam kasus terpercaya, atau satu USG dalam waktu kurang dari 14 minggu atau dua dokumen USG antara 14 dan 24 minggu kehamilan. Wanita hamil yang diperiksa dalam posisi litotomi, kebocoran cairan diperiksa oleh spekulum steril dan hasil yang terdaftar sebagai positif, negatif atau curiga. Sebuah aplikator tip kapas dimasukkan ke dalam vagina dalam dan langsung ditransfer pada kertas nitrazin.

PH di atas 6,5 dianggap positif. Sebuah sampel sekresi servikovaginal diambil dengan metode yang sama dan diperluas pada slide. Slide diperiksa setelah pengeringan dengan mikroskop (10 perbesaran) untuk diagnosis pola ferning. Pasien yang memiliki pooling positif, tes kertas nitrazin dan tes fern dianggap sebagai dikonfirmasi kelompok PROM (kelompok 1). Di sisi lain, pasien dengan pooling (-) dan / atau tes kertas nitrazin (-) dan / atau tes pakis (-) yang diambil sebagai tersangka kasus PROM belum dikonfirmasi (kelompok 2).

Dari 126 pasien, 60 pasien yang memenuhi kriteria yang termasuk dalam kelompok 1 dan 66 pasien yang tersisa termasuk dalam kelompok 2. Sementara itu, di kalangan wanita hamil mengaku ke klinik prenatal untuk prenatal kunjungan kontrol rutin mereka, 53 wanita hamil dengan 14-41 minggu dari usia kehamilan tanpa keluhan atau komplikasi dan dengan pooling (-), tes nitrazin kertas (-) dan pakis uji (-) yang diambil sebagai kelompok kontrol (kelompok 3). Prosedur dijelaskan sebelumnya diterapkan pada kelompok kontrol juga.

Setelah itu, vagina cairan cuci urea dan kreatinin pengambilan sampel dilakukan sebagai berikut: 5 ml steril normal saline disuntikkan ke dalam forniks posterior vagina dan kemudian disedot oleh jarum suntik yang sama dan dikirim langsung ke laboratorium. Semua pemeriksaan speculum dilakukan oleh dokter kandungan yang sama dan semua sampel yang diteliti di Balai Penelitian endokrin Sciences Laboratory (yang terletak di Rumah Sakit Taleghani), dengan teknik yang sama dan teknisi yang sama untuk menghilangkan antar-pengamat sampel perbedaan.

Selanjutnya, diagnosis PROM dikonfirmasi oleh AFI (Indeks Cairan ketuban) melalui pemeriksaan USG oleh warga radiologi. Cut-off nilai ditentukan oleh penerima operasi karakteristik (ROC) kurva. Semua ujian spekulum dilakukan oleh dokter kandungan yang sama dan semua sampel yang diteliti oleh ahli laboratorium dan dengan teknik yang sama untuk menghilangkan antar-pengamat sampel perbedaan.

Analisis statistik

Analisis statistik dilakukan oleh paket statistik untuk ilmu-ilmu sosial (ay.16) software. Hasil telah dinyatakan sebagai frekuensi, mean dan standar deviasi. Chi2 dan satu-way ANOVA digunakan untuk membandingkan kelompok dengan satu sama lain. P> 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

HasilData demografi untuk setiap kelompok disajikan dalam tabel I. Parameter (usia, usia kehamilan, gravid dan paritas) dibandingkan dengan analisis varians antara kelompok uji. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok (p> 0,05). Sebagian besar pasien adalah ibu rumah tangga (groups1 = 91,66%, kelompok 2 = 87,87%, kelompok 3 = 92,45%). Tidak ada perbedaan yang signifikan telah diamati antara kelompok-kelompok ini sehubungan dengan faktor-faktor ini (p = 0,9).

Tabel II menunjukkan konsentrasi rata-rata urea cairan vagina dan kreatinin antara kelompok-kelompok. Vagina tingkat urea cairan berarti dalam kelompok 1, 2 dan 3 adalah 13,77 ± 5.41mg / dl (kisaran 1,0-43), 4.71 ± 3.64 mg / dl (kisaran 0,2-32) dan 5.13 ± 5.97 mg / dl (kisaran 0.1- 23) masing-masing, dan perbedaan yang signifikan secara statistik (p <0,001). Selain itu, vagina kadar kreatinin cairan berarti dalam kelompok 1, 2 dan 3 adalah 1,58 ± 1,01 mg / dl (kisaran 0,5-7,2), 0,36 ± 0,23 mg / dl (kisaran 0,1-1,1) dan 0,22 ± 0,10 mg / dl (rentang 0,1-0,4) masing-masing. Perbedaan antara kelompok yang signifikan secara statistik (p <0,001).

Receiver analisis operasi karakteristik (ROC) kurva digunakan untuk menetapkan konsentrasi cut-off yang optimal untuk vagina urea cairan cuci dan kreatinin. Dari kurva ROC, 0,45 mg / dl ditetapkan sebagai nilai cut-off untuk kreatinin dan ditemukan bahwa nilai cut-off dari 6,0 mg / dl optimal untuk urea (Gambar 1).

Area di bawah kurva adalah 99,99% untuk kreatinin dan 84% untuk urea. Menurut sensitivitas titik urea cut-off dari 90%, spesifisitas 79%, nilai prediksi positif 83%, nilai prediksi negatif 87,5% dan akurasi 85% ditemukan. Selain itu, sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif dan akurasi semua 100% dalam mendeteksi PROM dengan mengevaluasi konsentrasi kreatinin vagina cairan dengan nilai cut-off dari 0,45 mg / dl.

DiskusiSeperti disebutkan sebelumnya, diagnosis tepat waktu dan akurat dari PROM sangat penting untuk mengoptimalkan hasil perinatal dan meminimalkan komplikasi serius seperti prolaps tali pusat dan infeksi termasuk korioamnionitis dan sepsis neonatal (2, 34, 35). Dalam kebanyakan kasus diagnosis dibuat sesuai dengan keluhan klinis dan metode tradisional (13). Namun, keluhan klinis pasien tidak dapat diandalkan (14).

Dalam hal ini, dalam penelitian ini hanya 60 pasien dari 126 wanita hamil dengan cairan keluhan kebocoran telah dikonfirmasi PROM, sedangkan PROM tidak bisa dikonfirmasi di 66 dari mereka dengan teknik diagnostik tradisional. Dengan kemungkinan pengecualian dari visualisasi langsung muncrat cairan ketuban dari os serviks, semua tanda-tanda klinis memiliki keterbatasan dalam hal akurasi diagnostik, biaya dan hal teknis.

Selain itu, ketergantungan pada penilaian klinis saja mengarah ke kedua hasil positif palsu dan negatif palsu (3). Dengan demikian, kita perlu tes sederhana, dapat diandalkan dan cepat untuk diagnosis PROM. Karena tidak ada tes standar emas yang unik dan non-invasif yang berlaku untuk semua pasien dengan akurasi 100% beberapa penanda biokimia telah dipelajari sebelumnya (14). Meskipun nilai diagnostik yang ditingkatkan dari tanda tersebut, mereka tidak menjadi populer karena kompleksitas dan biaya (13) mereka.

Sejauh yang kami tahu, Lima penelitian yang berhubungan dengan PROM dan cairan cuci vagina urea dan kreatinin Urea-telah diterbitkan sejauh ini. Penelitian pertama dilakukan oleh Li Hy et al (29). "Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kegunaan dari hCG cairan vagina, AFP dan kreatinin pengukuran di deteksi PROM. Dalam penelitian tersebut 10 pasien kontrol dan 10 kasus PROM dikonfirmasi dimasukkan dan hasilnya menunjukkan bahwa sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif dan akurasi kreatinin adalah 90%, 100%, 100%, 90,9%, dan 95% masing-masing "(29).

Mereka menemukan bahwa kreatinin dalam pencucian cairan vagina merupakan penanda yang berguna untuk PROM diagnosis. Itu lebih murah dan lebih mudah untuk mengukur dari hCG dan AFP, dan tampaknya lebih akurat daripada hCG. Studi kedua dilaporkan oleh Gurbuz et al (36). Kelompok studi terdiri dari 54 perempuan di trimester ketiga kehamilan dengan diagnosis PROM didirikan oleh pemeriksaan pooling vagina sedangkan kelompok kontrol terdiri dari 34 wanita hamil dengan membran utuh.

Nilai cut-off dari 0,12 mg / dl diusulkan untuk kreatinin dan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif dan akurasi dalam mendeteksi PROM berdasarkan nilai tersebut cut-off dihitung menjadi 100%. Mereka menyimpulkan bahwa pengukuran kreatinin vagina lebih murah dan lebih cepat daripada metode lain, dan memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifisitas untuk menegakkan diagnosis yang akurat.

Penelitian ketiga, yang adalah orang pertama yang menggunakan urea untuk PROM diagnosis dilakukan oleh Kafali dan Oksuzler (31). Dalam studi 47 pasien dengan dikonfirmasi PROM, 36 pasien yang diduga tetapi belum dikonfirmasi PROM dan 56 wanita hamil tanpa keluhan atau komplikasi dimasukkan. "Sensitivitas, spesifisitas, predictivity positif dan negatif predictivity semua 100% dalam mendeteksi PROM oleh evaluasi urea cairan vagina dan konsentrasi kreatinin dengan nilai-nilai cut-off dari 12 dan 0,6 mg / dl masing-masing" (29).

Studi keempat terkait dengan cairan cuci urea dan kreatinin tingkat vagina dilakukan oleh Kariman et al (37). 84 wanita hamil dalam dua kelompok, 42 dikonfirmasi PROM dan 42 kontrol yang disertakan. Tingkat rata-rata urea cairan vagina dan kreatinin pada kelompok PROM secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok utuh selaput janin. Mereka berspekulasi bahwa dengan tidak adanya urin dan kontaminasi berdarah makroskopik, pengukuran urea dan kreatinin cairan washing- servikovaginal menegaskan diagnosis yang akurat dari PROM.

Penelitian lain dilakukan oleh Mohamed dan Mostafa (2011). Sensitivitas, spesifisitas, predictivity positif dan negatif predictivity 100% dalam mendeteksi PROM oleh evaluasi urea vagina dan konsentrasi kreatinin dengan nilai-nilai cut-off dari 13,2 mg / dl dan 0,31 mg / dl masing-masing (38). Dalam penelitian ini, kami bertekad nilai cut-off dari 0,45 mg / dl untuk kreatinin. Kami telah menemukan bahwa kekuatan diagnostik termasuk sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif dan akurasi kreatinin cairan vagina adalah 100%. Nilai cut-off yang optimal untuk urea (6 mg / dl) memberikan tingkat sensitivitas 90%, pada spesifisitas 70,0%, nilai prediksi positif dari 83,0%, dan nilai-nilai prediksi negatif 87,5% dan tingkat akurasi 85%.

Analisis data menunjukkan bahwa kreatinin memiliki kekuatan diagnostik yang lebih tinggi untuk memprediksi PROM dari urea. Dalam studi ini, tiga tes termasuk pemeriksaan speculum langsung, uji pakis dan uji nitrazin diterapkan untuk diagnosis PROM. Selain itu, kriteria inklusi begitu bahwa faktor campur dari tes ini bisa dikendalikan. Titik Kekuatan lain dari penelitian ini adalah menyelidiki pasien dalam tiga kelompok (dikonfirmasi PROM, diduga tetapi belum dikonfirmasi dan kelompok kontrol).

Urea terdapat dalam cairan ketuban, darah ibu dan urin. "Di babak pertama konsentrasi kreatinin kehamilan adalah sama dalam serum ibu dan cairan amnion" (39). "Ibu hamil dalam kelompok kehamilan pertama memiliki konsentrasi kreatinin rata-rata 0,6 mg / dl dalam cairan ketuban, mirip dengan yang ditemukan dalam serum ibu" (31, 39). Oliveira et al telah mengamati korelasi yang signifikan antara usia kehamilan dan kreatinin cairan amnion (r> 0,85, p <0,01) (40).

Sementara itu, "konsentrasi kreatinin dalam cairan ketuban meningkat secara bertahap antara 20-32 minggu kehamilan dan lebih cepat setelah itu, ketika mereka dua sampai empat kali lebih tinggi daripada dalam serum ibu" (31, 40). Studi kami melaporkan kreatinin vagina

rendah dan urea dalam kelompok kontrol wanita hamil dengan membran ketuban utuh. Setelah pecah ketuban janin tingkat tinggi kreatinin dapat dideteksi di dalam cairan vagina.

Kesimpulan

Kesimpulannya, penelitian kami menunjukkan bahwa pengukuran cairan cagina urea dan kreatininadalah tessederhana dan dapat diandalkanuntuk diagnosisPROM. Selanjutnya, ujikreatinindengan sensitivitastinggidan spesifisitasadalah kandidatmungkin untukmenjadi tesdiagnostikstandar emasuntukPROM.

Ucapan Terima KasihPara penulisberterima kasih kepadasemuaibu hamil yangdatangke pusatkami, untuk kerjasamamerekasangat baik, dankedokterdanbidandi RSTaleghaniuntuk bantuanteknis merekasangat baik.

Konflik kepentinganPara penulis menyatakan bahwatidak adakonflik kepentingan.