Penelitian klinis di Radiation Oncology Group telah meluncurkan multicenter, studi acak (OPTIMAL: Optimizing Irradiation trough Molecular Assessment of Lymph node) yang tujuan utama untuk menganalisa apakah terdapat perbedaaan pada DFS selama 5 tahun antara pasien dengan temuan SNB yang positif dan tidak ada ALND, dengan ukuran tumor kecil, dan pengobatan konservatif pada payudara, terlepas dari apakah mereka menjalani RT pada regional area. Seperti yang telah kita tunggu hasil dari penelitian yang serupa, rekomendasi para ahli bahwa tidak ada terapi regional radiasi dibutuhkan untuk temuan SNB menunjukkan keterlibatan beberapa macrometastase (Timothy Whelan, Presidential Symposium, ASTRO 2014, presentasi lisan). Pasien dengan 1 KGB positif, factor-faktor lain harus diperhatikan termasuk umur pasien, ukuran KGB, reseptor estrogen, ukuran tumor, dan LVI.

Managemen pada kelenjar getah bening axilla setelah terapi sistemik neoadjuvant

Dari seluruh penelitian dan rekomendasi yang telah didiskusikan pada pasien yang telah menjalani intervensi pembedahan (tanpa kemoterapi adjuvant [NAC]).

Beberapa penelitian prospektif membandingkan antara NAC dan kemoterapi adjuvant. Meskipun gagal menampilkan manfaat pada DFS atau OS, NAC memiliki manfaat yang berbeda pada praktek klinis rutin untuk pengobatan konservasi payudara pada pasien dengan tumor, karena ukuran tumor bukan indikasi untuk operasi konservasi payudara. Dalam konteks penelitian, memungkinkan dokter untuk mengetahui respon untuk obat-obat sebelumya pada perjalanan penyakit dan memungkinkan diferensiasi antara pasien dengan PCR, yang akan mempunyai lebih DFS dan OS, dan pasien tanpa PCR. sehingga, strategi penelitian dapat dirancang untuk menyesuaikan regimen CT pada setiap pasien sesuai individual. Juga, pemeriksaan perbedaan jenis dari kanker payudara ditunjukkan pada pasien dengan persentase yang lebih besar pada PCR adalah pasien dengan tripel negative dan penyakit HER-2 positif, sehingga pasien akan lebih menguntungkan dengan NAC.

Sebagaimana dinyatakan, CT memungkin pengecilan dari ukuran tumor sebelum pembedahan, sehingkan terjadi peningkatan konservasi payudara dan penurunan persentease nodul KGB axilla positif setelah pembedahan. Dalam penelitian NSABPB-18, menghasilkan tumorectomy meningkat 60-68% (P=.0002) dan penyakit node negative meningkat 41-57%.

Dalam review yang dipublikasikan pada pasien yang dirawat di MD Anderson Cancer Center, pasien-pasien dengan stadium T2 dan T3 yang menjalani NAC, ukuran reseksi menurun. Sebaliknya, tingkat pengulangan eksisi tidak meningkat (14% pada kedua grup). Tidak ada perbedaan yang ditemukan pada pasien dengan stadium T1. Tidak juga ditemukan perbedaan pada tingkat kekambuhan selama 33 bulan periode yang diikuti. Dengan demikian, karena ukuran eksisi tidak bisa dikurangi, aspek kosmetik ditingkatkan tanpa mengorbankan oncology outcome. Penelitian terbaru dengan data yang diikuti lebih baik juga tidak ditemukan perbedaan pada DFS selama 5-10 tahun.

Mengenai managemen pada KGB dan kemungkinan SNB, keuntungan dari melakukan SNB sebelum NAC adalah hasil yang diperoleh dapat disesuaikan pada stadium TNM klasik, hasil negative palsu yang jelas, dan CT tidak akan mengganggu derajat axillary. Keuntungan melakukan SNB setelah NAC dapat dilakukan pembedahan pada stadium 1, kemungkinan tidak

luasnya ALND karena rendahnya pN+, dan pengetahuan respon pada NAC di KGB axillary memberikan informasi untuk prognosis. Bagaimanapun, dalam hal ini, tidak jelas pasien yang mana yang harus menerima regional RT.

Dua meta-analysis mempelajari hasil dari SNB ssetelah NAC pada pasien dengan diagnosis klinis negative pada axilla. Mereka melaporkan tingkat identifikasi KGB sebesar 90% dan tingkat FN 12 dan 8,4%. Rekomendasi guidline ASCO telah dirubah mengenai masalah ini. Pada 2005, ASCO tidak merekomendasikan SNB setelah NAC, tetapi pada setelah dirubah pada tahun 2014 ASCO merekomendasikan SNB. Namun, rekomendasi yang cukup dengan tingkat evidence yang menengah pada kurangnya keterlibatan klinis pada axilla.

Permasalahan yang lebih yaitu management pada pasien dengan klinis positif pada KGB axilla, di antaranya, setelah NAC, SNB menghasilkan sesuatu yang negative. Penelitian seperti Canadian Sentinel Node Biopsy Following NeoAdjuvant Chemotherapy in Biopsy Proven Node Positive Breast Cancer (SN FNAC) dan percobaan German Sentina menganalisa masalah ini. Percobaan SN FNAC termasuk pasien dengan penemuan positif dari biopsy kelenjar limfe. Percobaan kedua termasuk pasien dengan positif kelenjar limfe di axilla pada USG. Penelitan di Jerman, tingkat identifikasi 87%, asalkan pN01+ positif; tingkst FN 14,2% yang menurun 9,6% saat kasus hanya 1 SLN dikeluarkan, dan 0-7% jika ≥ 3 SLN diperiksa

Persentase FN pada penelitian ACOSOG Z1071 adalah 12,6%. Jika hanya radiocolloid atau pewarna biru digunakan untuk identifikasi sebesar 20-22%. Jika keduanya digunakan akan menurun sampai 10,8%. Selain itu, jika hanya 2 kelenjar diperiksa yaitu 21% dengan ≥ 3 kelenjar limfe diperiksa akan menurun 9-11%. Ini juga mengurangi resiko hasil FN dengan meletakakkan tanda pada klinis kelenjar limfe yang dicurigai pada insisi awal (7,4% dari hasil FN pada kelompok ini), meskipun tanda hanya ditemukan pada 56% dari kasus SNB.

Oleh karena dianjurkan untuk memastikan sejauh mungkin penemuan FN tidak dihasilkan dengan memastikan penandaan ganda pada ganglion dan dengan mendapatkan ≥ 2 kelenjar. Selain itu, pengulangan bagian kelenjar pada kelenjar yang teraba, dan jika ini tidak memungkinkkan atau penemuan SNB posittif, ALND harus dilakukan. Penempatan tanda pada kelenjar yang mencurigakan dibiopsi, sebelum NAC juga direkomendasikan. Akhirnya jika penemuan SNB setelah NAC positif, ALND harus dilakukan.

Penelitian AO11202 ALLIANCE (NCTO 1901094) diselidiki kebutuhan untuk ALND karena penemuan SNB positif setelah NAC pada pasien dengan cT1-T3N1. Secara acak pasien dengan penemuan SNB positif untuk menambah locoregional RT dan ALND atau pengobatan regional dengan RT saja. Mengetahui apakah RT regional setelah NAC diindikasikan sebagai masalah untuk radiasi onkologis, karena sedikit evidence yang tersedia.

Dalam analisa retrospektif dari penelitian prospektif di MD Anderson Cancer Center, pasien-pasien dengan stadium T3-T4 dan N2-N3 yang menjalani RT mencapai DFS yang lebih baik dan penyebab spesifik survival (CSS) dibandingkan dengan mereka yang tidak menjalani RT. Meskipun penggunaan RT tidak diacak, itu seperti pada pasien yang menerima RT menunjukan respon yang buruk pada NAC, memperkuat indikasi RT pada kasus ini.

Kurang jelas indikasi untuk aplikasi RT pada stadium awal. Dalam analisa gabungan dari penelitian NSABP B-18 dan NSABP B-27, 43 pasien tidak mendapatkan RT, kecuali dalam kasus peembedahan konservasi payudara. Resiko terbesar dari kekambuhan locoregional (LRR) ditemukan pada pasien-pasien yang muda dalam kelompok konservasi dan pada tumor-tumor >5 cm setelah mastektomi. Pada kedua kasus, sisa nodul dan penyakit residual pada payudara merupakan factor resiko.

Meta analisa dari percobaan kolaborasi pada neoadjuvan kanker payudara (yang dikecualikan penelitian NSABP karena tidak diketahui tumor subtype) menemukan hasil yang sama mengenai peningkatan resiko dari LRR jika penyakit residual ada setelah NAC. Mengenai resiko yang sesuai subtype: luminal A dan B tipe penyakit yang mempunyai resiko lebih rendah untuk LRR dibandingkan triple negative dan HER-2 positif. Namun, setengah dari HER-2 pasien tidak diterima trastuzumab karena meta analisis termasuk penelitian yang obat-obatan diacak untuk menganalisa keefektivannya. Pasien-pasien dengan triple negative tumor dan penyakit residual mempunyai 20% resiko lebih besar LRR. Harus ditekankan bahwa meta analisa tidak diacak untuk penggunaan RT, dengan demikian, efek locoregional RT pada DFS dan CSS setelah NAC tidak jelas.

Tampak jelas bahwa pasien-pasien dengan keterlibatan regional klinis yang terdapat keterlibatan KGB setelah NAC akan menguntungkan dari locoregional RT. Bagaimanapun keuntungan tidak terlalu jelas untuk pasien-pasien dengan stadium pN0 setelah NAC, karena resiko LRR rendah

Penelitian NSABP B-51/ Radiation Therapy Oncology Group 1304 (NRG 9353) yang sedang berlangsung dirancang untuk menjawab pertanyaan ini. Penelitian tersebut termasuk pasien-pasien dengan cT1-T3cN+, dengan nodul positif dikonfirmasi dengan biopsy atau FNA. Setelah NAC, penelitian acak pasien-pasien dengan pN0 (setelah SNB atau ALND) untuk mendapatkan atau tidak mendapatkan regional RT. Semua pasien yang mendapatkan pembedahan konservatif menjalani local RT, dan semua pasien yang telah menjalani mastektomi hanya menerima local RT (locoregional) jika mereka dalam kelompok RT regional.Kesimpulan

seperti yang kita tunggu hasil penelitian yang sedang berlangsung, rekomendasi-rekomendasi para ahli sebagai berikut. Pertama. Pasien-pasien dengan penemuan SNB menunjukan ITCs atau mikrometastasis tidak memerlukan regional RT. Bagaimanapun, pasien-pasien dengan penemuan SNB menunjukkan multiple makrometastasis harus menjalani regional RT. Pasien-pasien dengan 1 nodul yang positif, factor-faktor lainnya seperti usia, ukuran nodul primel, status reseptor estrogen, derajat tumor, dan LVI, harus dipertimbangkan. Pada akhirnya, untuk pasien-pasien yang menjalani NAC, mereka dengan stadium penyakit lanjut (T3-T4N2-N3) harus mendapatkan RT setelah selesai respon NAC. Pada stadium awal, akan masuk akal pada pasien-pasien untuk menjalani RT jika penyakit residual ada. Jika terdapat keraguan dalam kasus PCR, pasien-pasien harus dinilai secara individual.