Terapi Rehabilitasi Vestibular (VRT) :

Ulasan Mengenai Indikasi, Mekanisme, dan Latihan Inti

Byung In Han,a Hyun Seok Song,b dan Ji Soo Kimc

a Klinik Neurologi Do, Daegu, Korea.b Bagian Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Nasional Kyungpook,

Deagu, Korea.c Bagian Neurologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Nasional Seoul, Seoul,

Korea.

Vestibular rehabilitation therapy (VRT) merupakan suatu latihan yang berbasis

program terapi dan didesain untuk menghasilkan adaptasi dan substitusi terhadap

vestibular. Tujuan dari VRT adalah 1) untuk meningkatkan stabilitas pergerakan 2)

untuk meningkatkan stabilitas postural 3) untuk mengembangkan vertigo 4) untuk

meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari. VRT memfasilitasi mekanisme

pengembalian keseimbangan melalui adaptasi dan substitusi keseimbangan, dengan

pergerakan bola mata, substitusi melalui pengelihatan, somatosensoris, gerakan

badan, dan kebiasaan. Latihan inti untuk VRT adalah pergerakan mata-kepala dengan

berbagai gerakan tubuh, dan diseimbangkan dengan menurunkan berbagai orientasi

dari kepala dan tubuh, selain itu juga dilakukan berbagai tes untuk ekstremitas atas,

pergerakan yang berulang-ulang untuk memunculkan vertigo, pemaparan berbagai

rangsangan sensoris dan motoris lingkungan yang bertahap kepada pasien. VRT

diindikasikan untuk lesi vestibular yang stabil tetapi kurang terkompensasi, yang

tidak memperhatikan faktor umur pasien, penyebab, intensitas dan durasi gejala.

Penekanan vestibuar, gangguan penglihatan dan somatosensoris, imobilisasi, umur

tua, lesi sentral, dan penyembuhan gejala dalam waktu yang lama, tetapi tidak ada

perbedaan pada hasil akhinya. Latihan dilakukan beberapa kali sehari setiap hari,

bahkan latihan yang singkat dapat mengembalikan pemulihan keseimbangan. Di sini

penulis mengulas mengenai mekanisme dan latihan inti untuk setiap VRT.

Kata kunci: Terapi rehabilitasi vestibular, terapi rehabilitasi keseimbangan, terapi

pelatihan kembali keseimbangan, keseimbangan gerakan, keseimbangan postural,

adaptasi kebiasaan.

PENDAHULUAN

Sebagian besar lesi vestibular mempunyai etiologi yang ringan dan dapat hilang

secara spontan dikarenakan lesi ini dapat sembuh sendiri melalui proses kompensasi

pada sistem saraf pusat (SSP).1 Kompensasi vestibular dihasilkan melalui perubahan

neuronal aktif di dalam serebelum dan batang otak yang bertanggung jawab pada

mispersepsi sensoris yang dihasilkan oleh patologi dari sistem vestibular. Sesekali,

meskipun lesi vestibular secara terus menerus tidak dijumpai, kompesasi yang kurang

sempurna atau postur yang maladaptif seringkali ditemukan.2 Program rehabilitasi

vestibular memanfaatkan sifat kelenturan dari sistem keseimbangan untuk dapat

meningkatkan proses kompensasi keseimbangan alami tubuh.1

Vestibular Rehabilitation Theraphy (VRT) yang sudah lama dikenal, disebut dengan

latihan Cathrone-Cooksey, telah dikembangkan oleh Cawthrone dan Cooksey untuk

mengobati pasien dengan kerusakan labirin akibat pembedahan atau trauma kepala.3,4

Mereka menjumpai bahwa latihan yang didesain untuk mendorong pergerakan kepala

dan mata akan memacu kesembuhan dari pasien. Latihan yang mereka kembangkan

dalam mengatur semua bentuk penyakit vestibular perifer segera menjadi sesuatu hal

yang berharga, dan latihan ini sekarang menjadi bentuk terapi utama pada kelompok

pasien ini. Latihan untuk rehabilitasi vestibular dapat dikelompokkan menjadi dua

tipe: 1. Terapi fisik untuk hipofungsi vestibular, 2. Terapi reposisi kanal untuk benign

paroxysmal positional vertigo (BPPV). Ulasan ini berfokus pada terapi fisik untuk

hipofungsi vestibular, yang juga dikenal sebagai VRT, terapi rehabilitasi

keseimbangan, dan terapi pengembalian keseimbangan.

INDIKASI

VRT diindikasikan untuk kondisi di bawah ini:

Lesi vestibular stabil

VRT diindikasikan untuk beberapa kondisi yang dikarakteristikan sebagai suatu

defisit vestibular stabil, yang mana evaluasinya mengungkapkan bahwa tidak

dijumpai adanya bukti proses progresif dan proses kompensasi alami pada pasien

berlangsung dengan tidak lengkap.2

Lesi sentral atau Lesi campuran, antara lesi sentral dan perifer

Pasien dengan lesi sistem saraf pusat (CNS) atau lesi campuran dari lesi sentral dan

perifer semestinya juga turut serta untuk dilakukan terapi, meskipun prognosis

mereka hampir sama dan rata-rata pasien menderita kerusakan perifer yang stabil.2

Meskipun hasil akhir terapi menunjukkan bahwa lesi campuran, yakni sentral dan

perifer cenderung memiliki hasil yang lebih buruk daripada lesi murni perifer yang

unilateral, tapi tidak ada perbedaan yang cukup signifikan yang dapat diidentifikasi

antara keduanya.

Cedera Kepala

Pasien dengan cedera kepala akan menderita penurunan kesadaran yang signifikan

karena adanya gejala vestibular. Hal ini seringkali menyebabkan dampak pada segi

kognitif dan melibatkan komponen vestibular sentral yang sejalan dengan keterlibatan

komponen perifer, teknik VRT kemudian digunakan sebagai suatu bahan tambahan

dalam program cedera kepala yang komprehensif dan multidisipliner.2

Vertigo Psikogenik

Pasien dengan penyakit kecemasan dan gaduh gelisah seringkali mencari terapi untuk

mengobati keluhan vestibular yang dideritanya. Setelah prosedur evaluasi dilakukan

secara cermat, VRT dapat direkomendasikan sebagai alternatif dalam mengukur

kondisi pasien-pasien tersebut. Jika derajat kecemasan ringan, fungsi VRT dapat

digunakan sebagai interverensi pilihan seperti terapi paparan untuk pengobatan pobia.

Namun, jika komponen kecemasan ditemukan sangat signifikan, dan jika gejala

serangan panik sering ditemukan, maka terapi psikiatri juga dibutuhkan dalam

kondisi ini.2

Gangguan Pendengaran pada usia dewasa

Pada dewasa muda dengan gejala gangguan pendengaran tanpa riwayat defisit

vestibular, penambahan latihan stabilitas gerakan vestibular spesifik pada program

rehabilitasi keseimbangan standar terbukti mampu memberikan kontribusi yang besar

terkait penurunan terhadap resiko jatuh.5

Vertigo dengan etiologi yang tidak pasti

Dokter tidak dapat selalu menilai darimana keluhan pasien, apakah keluhan pasien

tersebut dikarenakan penyakit vestibular stabil dengan kompensasi sentral yang tidak

adekuat, ataukah disebabkan oleh fungsi labirin yang tidak stabil?2 Beberapa pasien

menunjukkan penyebab vertigo tidak dapat diklarifikasi meskipun dilakukan

diagnosis secara ekstensif, sebuah penelitian empiris pada terapi fisik vestibular

mungkin merupakan suatu opsi yang dapat membantu. Mengidentifikasi pasien yang

mana gejala yang dimilikinya tidak secara langsung merupakan dampak dari lesi

vestibular tidak lantas mencegah tatalaksana rehabilitasi vestibular sebagai suatu

terapi pilihan terhadap keluhan tersebut.6

BPPV

Suatu penelitian menunjukkan bahwa gejala sisa berupa pusing setelah pemberian

terapi reposisi dijumpai pada dua dari tiga pasien dengan BPPV, dan keluhan ini

hilang dalam waktu 3 bulan tanpa terapi yang spesifik pada keseluruhan kasus.7

Namun demikan, latihan keseimbangan tetap dibutuhkan setelah pengobatan BPPV.8

SITUASI DIMANA VRT TIDAK DIINDIKASIKAN

Adaptasi kebiasaan hampir selalu tidak memungkinkan untuk diterapkan pada lesi

yang tidak stabil, dan VRT pada pasien ini umumnya tidak cukup berguna terutama

jika pasien sedang memiliki gangguan patologis pada labirinnya.2 VRT juga tidak

dapat diberikan pada pasien yang menunjukkan gejala ketidakseimbangan dengan

waktu onset timbul yang mendadak seperti yang terlihat dalam Penyakit Meniere,

khususnya pada vertigo yang timbul spontan atau gangguan keseimbangan yang

terjadi lebih dari sekali dalam sebulan.9 Tujuan utama tatalaksana pada pasien-pasien

dengan kondisi tersebut adalah terapi pecegahan terhadap timbulnya gejala pusing,

lebih daripada melakukan beberapa perubahan permanen terkait kondisi sistem

vestibular mereka.10 Pasien yang dicurigai menderita fistula perilimfatika yang

memburuk selama terapi latihan sebaiknya dilakukan terapi yang lain seperti

pembedahan.9

LATIHAN ALAMI PADA LESI VESTIBULAR PERIFER

Gejala dan tanda dari neuritis vestibular akut merupakan efek dari ketidakseimbangan

statis dan gangguan dinamis pada input dari kanalis semisirkularis dan organ otolitik.

Ketidakseimbangan statis mengacu pada perbedaan tingkatan kekuatan dalam

nukleus vestibularis ketika kepala digerakkan dan gangguan dinamis yang mengarah

kepada kegagalan respon kompensasi selama pergerakan kepala.11 Tanda statis yang

dapat diamati adalah nistagmus (canalis semisirkularis), penglihatan subjektif

vertical, penglihatan subjektif horizontal, reaksi okuler, dan lateropulsasi (tanda

otolitik). Tanda dinamik meliputi reflek vestibuloocular yang asimetris (tanda canalis

semisrkularis), bola mata yang berputar-putar, dan ketidakstabilan postural (tanda

otolitik).12

Disfungsi otolith dapat lebih cepat dijumpai daripada gangguan terkait kanal dalam

follow-up jangka pendek.13 Gejala dan tanda statis akan semakin nampak dalam

tempo beberapa minggu, bahkan dapat pula dijumpai disfungsi perifer lanjutan.

Namun demikian, jika fungsi vestibular tidak kembali membaik, tanda dinamik akan

bertahan sepanjang hidup, yang mana hal ini akan menyebabkan pengaburan

penglihatan dan ketidakseimbangan ketika pasien megarahkan kepala ke arah yang

belawanan dengan labirin.14 Sebagian besar pasien dapat berjalan kembali selama 48

jam dan sebagian besar dapat kembali ke aktivitas normal dalam waktu 2 minggu.

Selama 3 bulan, sebagian besar dari mereka telah kembali ke keadaan yang benar-

benar normal. Pada waktu tersebut, sebagian pasien hanya akan menunjukkan

abnormalitas fungsi vestibular statis seperti nistagmus spontan 1-2 deg/detik pada

ruangan gelap, dan seringkali tampak dengan perputaran kepala atau pergetaran dari

mastoid, pergerakan deviasi kecil pada bagian ipsilesional dari pandangan subjektif

horizontal, atau pandangan subjektif vertikal dan rotasi lanjutan pada bagian lesi

selama tes berjalan.12 Pada umumnya, perkembangan fungsi dapat diperkirakan

terjadi selama 6 minggu, tetapi lamanya waktu ini sejalan dengan lamanya

permasalahan yang muncul.15 Untuk pasien yang harus dilakukan terapi reseksi,

seperti pasien neuroma akustik, tes Romberg yang dilakukan dengan mata ditutup

selama 3 hari setelah pembedahan akan memprediksikan apakah terdapat

kemungkinan perbaikan dengan menerapkan latihan untuk mengadaptasikan fungsi

vestibularnya. Hal ini dapat diaplikasikan pula pada pasien dengan disfungsi

vestibular akut yang unilateral.16 Angka kambuhan dari neuritis vestibular sangatlah

rendah dan tidak ada kekambuhan terkait telinga yang dijumpai. Namun demikian,

kekambuhan dapat saja tidak terdeteksi karena adanya defisit vestibular komplet

unilateral dan persisten.14 Gejala tersebut dapat memburuk ataupun membaik selama

latihan adaptasi; hal ini menunjukkan pola yang umum selama perbaikan dan

berhubungan erat dengan overaktivitas selama hari-hari tanpa kekambuhan, yang

menyebabkan kelelahan yang sangat eksesif dan menyebabkan peningkatan gejala

selama 24-36 jam.1 Bahkan setelah kompensasi vestibuler terjadi dan gejala sebagian

besar hilang, kadangkala masih terdapat periode dimana gejala tersebut dapat kambuh

kembali karena terjadinya dekompensasi. Hal ini dapat diperberat oleh adanya

kelelahan ekstrim, perubahan medikasi, atau pengobatan lain. Sebuah gejala

vestibular kambuhan ini tidak selalu berimbas terhadap disfungsi labirin yang

progresif maupun yang sedang baru saja berlangsung.2

Prinsip-prinsip VRT

Mekanisme keseluruhan penyembuhan dari lesi vestibular adalah adaptasi vestibular

dan substitusi vestibular. Pendekatan adaptasi vestibular serupa dengan yang

dideskripsikan oleh Cawthorne untuk pasien-pasien dengan ketidakseimbangan yang

persisten. Adaptasi vestibular melibatkan penyesuaian kembali untuk mendapatkan

VOR atau vestibulospinal reflex, dimana substitusi vestibular menggunakan strategi-

strategi alternatif untuk menggantikan fungsi vestibular yang hilang. Istilah

“kompensasi vestibular” kebanyakan digunakan sebagai sinonim untuk substistusi

vestibular, tapi terkadang juga digunakan untuk menggambarkan penyembuhan

menyeluruh dari sindrom diferensiasi vestibular unilateral. Kemudian, istilah

“terkompensasi baik” digunakan untuk menggambarkan pemulihan fungsional penuh,

sedangkan “terkompensasi buruk” digunakan untuk menggambarkan pemulihan

sebagian. Istilah “dekompensasi” diadaptasi untuk menggambarkan relaps total.

Seorang pasien yang menceritakan adanya krisis vestibular berat saat onset, dengan

ketidakseimbangan yang terus menerus atau gerakan yang memicu terjadinya atau

vertigo yang persisten kemungkinan tidak terkompensasi. Hal ini benar meskipun

kelainan-kelainan spesifik tidak tampak jelas selama tes vestibular.

Tujuan-tujuan dari VRT adalah 1) meningkatkan stabilitas gaze, 2) meningkatkan

stabilitas postural, 3) memperbaiki vertigo, 4) memperbaiki aktivitas sehari-hari.

Prinsip-prinsip dari VRT berdasarkan pada tujuan-tujuan yang akan dipaparkan

berikut ini.

Memperbaiki stabilitas gaze

Adaptasi vestibular

Ketidakstabilan gaze disebabkan karena penurunan perolehan respon vestibular

terhadap perubahan-perubahan kepala. Stimulus terbaik untuk meningkatkan

perolehan tersebut adalah sinyal error yang diinduksi oleh retinal slip, yaitu gerakan

gambar pada retina selama pergerakan kepala. Retinal slip dapat diinduksi oleh

perubahan kepala baik horizontal maupun vertikal saat menjaga fiksasi visual pada

target. Target dapat digantikan oleh panjang tangan yang melintas di ruangan

(Gambar 1A). Periode-periode yang diulang dari retinal slip dapat menginduksi

adaptasi vestibular. Bagaimanapun, tidak semua perubahan kepala menghasilkan

perolehan VOR yang berubah. Horisontal (bidang yang menyimpang) dan vertikal

(bidang puncak) dari pergerakan kepala efektif, dimana pergerakan kepala pada

bidang menggelinding tidak menginduksi perubahan yang cukup pada perolehan

VOR.

Terdapat beberapa cara untuk meningkatkan keefektifan dari adaptasi vestibular

selama pergerakan kepala. Pertama, amplitudo yang bervariasi dari retinal slip dapat

dilakukan. Latihan yang melibatkan peningkatan kesalahan retinal slip secara

progresif lebih efektif dibandingkan penggunaan kesalahan besar mendadak. Untuk

meningkatkan faktor perbesaran dan durasi terpapar pada retinal slip, pasien harus

melihat target yang bergerak pada arah yang berlawanan dari kepala saat bergerak

vertikal maupun horizontal. Kedua, jangkauan yang luas dari frekuensi pergerakan

kepala harus diaplikasikan, karena perubahan besar pada perolehan VOR terjadi saat

frekuensi latihan. Bagaimanapun, frekuensi latihan tidak boleh diubah mendadak.

Perubahan adaptif pada perolehan VOR hingga retinal slip lebih besar ketika sinyal

salah secara berangsur-angsur dibandingkan ketika hanya diaplikasikan pada level

maksimal. Ketiga, arah yang bermacam-macam dari pergerakan kepala dapat

digunakan karena menyediakan masukan otolitik yang akan mempengaruhi efek-efek

latihan. Pasien harus melakukan olahraga untuk stabilitas gaze sebanyak empat

hingga lima kali setiap hari selama 20-40 menit, dan tambahan 20 menit untuk

olahraga keseimbangan dan gait. Selama olahraga untuk menginduksi retinal slip,

masukan visual yang baik seperti lampu ruangan yang terang atau dengan tirai yang

dibuka, dapat dianjurkan. Terdapat cara-cara lain untuk menginduksi retinal slip,

seperti posisi sinyal salah, membayangkan pergerakan target, menggunakan lampu

disko, dan melacak gambar yang stabil dari retina (gambar sekejap mata).

Saat retinal slip merupakan yang paling efektif dalam menginduksi adaptasi VOR,

berbagai sinyal salah lainnya dapat digunakan. Stimulus optokinetik visual juga

menginduksi retinal slip, karena pengejaran yang halus dari pergerakan mata itu

sendiri merupakan bagian dari sinyal salah. Keuntungannya adalah stimulus

optokinetik visual tidak membutuhkan pergerakan kepala, dan dapat digerakkan

melalui osilasi dari ketukan optokinetik atau stimulus dari cahaya yang mengelurkan

diode. Latihan optokinetik satu arah meningkatkan respon vestibular pada arah yang

berhubungan. Kemudian, latihan optokinetik atau kombinasi vestibular-optokinetik

mungkin meningkatkan perolehan VOR pada disfungsi vestibular perifer unilateral.

Selama stimulus visual optokinetik, stimulus foveal dan lapangan penuh akan bekerja

secara sama dengan baik dalam menginduksi adaptasi.

Bahkan saat ketiadaan stimulus visual, perolehan VOR dapat ditingkatkan ke arah

kesatuan dengan meminta subjek membayangkan sebuah target yang terfiksasi di

kegelapan saat menggerakkan kepala. Supresi VOR dapat dilatih dengan meminta

subjek membayangkan sebuah target yang terfiksasi di kegelapan saat pergerakan

kepala (Gambar 1B).

Penggantian oleh sistem pergerakan mata lainnya

Penggantian oleh sistem pergerakan mata lainnya dapat efektif menunda defisit

vestibular dan melindungi pasien dari menerima gambar-gambar retina yang dioles

selama pergerakan kepala. Pergantian seperti itu mungkin ketika pasien secara aktif

mengkontrol respon. Sistem pergerakan kepala lainnya akan dipaparkan berikut.

Modifikasi Saccade (Perubahan yang cepat dari mata)

Perbaikan dari Saccade menjadi bagian dari strategi adaptasi untuk menambah

komponen fase lambat yang hilang dari VOR. Dua jenis dari saccade mungkin

ditemukan pada pasien dengan deficit vestibular. Yang pertama dari amplitudo

adekuat (dibawah tindakan). Ketika pasien mengikuti sebuah target dengan mata dan

kepala, saccade untuk target dari amplitudo yang menurun (dibawah tindakan) secara

inisial diciptakan, dan kemudian mata melayang-layang kepada target. Hal ini

menjaga mata pada posisi terfiksasi selama rotasi kepala. Tipe kedua dari saccade

kembali terhadap target (program saccade sebelumnya). Selama ipsilesional rotasi

kepala yang tidak dapat diprediksi (menyimpang) jauh dari target yang diposisikan di

sentral, saccade diciptakan pada posisi yang berlawanan ke rotasi kepala yang berada

di belakang target.

Meningkatkan pergerakan mata-dikejar yang mulus

Pergerakan mata dikejar mulus dapat berarti pengganti untuk VOR yang kurang baik.

Sebuah studi menemukan bahwa pasien dengan sistem vestibular yang kurang baik

menunjukkan peningkatan pada sistem yang dikejar, dengan lingkaran yang dikejar

(baik terbuka dan tertutup) didapatkan sekitar 9% lebih tinggi dibandingkan kontrol.

Pasien-pasien dengan kehilangan vestibular bilateral yang berat juga digunakan

pergerakan mata-dikejar yang mulus untuk menjaga stabilitas gaze selama pergerakan

kepala saat terfiksasi pada target yang ada di kertas. Olahraga untuk meningkatkan

pergerakan mata diperlihatkan di Gambar 2.

Gambar 1. Olahraga untuk meningkatkan stabilitas gaze. A: Perputaran kepala B:

Perputaran kepala-badan

Pra program sentral

Pergerakan-pergerakan mata terjadi sebelum onset rotasi kepala ketika pergerakan

diantisipasi. Pergerakan-pergerakan mata ini bukan berasal dari vestibular, tetapi

menghasilkan pra program sentral dan tiruan eferen dari perintah motorik. Perolehan

ketajaman penglihatan dan VOR lebih baik selama pergerakan kepala yang diprediksi

terhadap defek dibandingkan selama pergerakan kepala yang tidak diprediksi. Hal ini

menyimpulkan ketika pergerakan dibutuhkan diantisipasi, pra program sentral lebih

efektif untuk menjaga kestabilan gaze. Penggunaan dari program sentral untuk

pergerakan mata untuk menjaga stabilitas gaze lebih besar diantara pasien dengan

kehilangan vestibular bilateral dibandingkan subjek sehat atau pasien dengan

kehilangan vestibular unilateral.

Kedipan mata selama saccade

Baik subjek normal dan pasien-pasien dengan defisit vestibular unilateral

menunjukkan adanya kedipan selama gaze saccade. Hal ini mungkin menjaga dari

adanya olesan pada gambaran retinal dan menunda VOR yang tidak adekuat.

Reflek cervico-ocular

Selama pergerakan kepala dengan frekuensi rendah (misal dibawah 0.5 hz), reflek

cervico-ocular atau cervico-ocular reflex (COR) menyebabkan mata berotasi lambat

pada arah yang berlawanan dari pergerakan kepala. COR membuat kontribusi yang

tidak signifikan pada pergerakan mata di subjek normal. Bagaimanapun, pada pasien

dengan kehilangan vestibular bilateral, COR mengambil peranan dari VOR pada

koordinasi mata-kepala melalui 1) menginisiasi saccade anti kompensasi yang

membuat mata berada pada arah target 2) menghasilkan kompensasi lambat yang

cukup pada pergerakan mata. COR diketahui berkontribusi pada stabilitas gaze hanya

pada pasien dengan kehilangan vestibular bilateral, setidaknya selama pergerakan

kepala frekuensi rendah (misalnya dibawah 0.5 Hz). Bagaimanapun, studi terbaru

menunjukkan bahwa COR juga berpotensial pada pasien dengan kehilangan

vestibular unilateral.

Meningkatkan stabilitas postural

Pemulihan stabilitas postural lebih lambat dibandingkan pemulihan stabilitas gaze.

Mekanisme primer dari pemulihan postural adalah peningkatan ketergantungan pada

tanda-tanda visual dan somatosensorik (substitusi) dan meningkatkan respons

vestibular (adaptasi). Strategi-strategi pemulihan postural normal dibutuhkan pada

pasien dengan defisit sementara, sedangkan kasus-kasus dari defisit vestibular

permanen membutuhkan strategi kompensasi seperti tergantung pada tanda-tanda

alternatif somatosensorik. Tujuan untuk VRT terutama untuk stabilitas postural,

membantu pasien untuk 1) belajar menggunakan referensi visual yang stabil dan

informasi somatosensorik permukaan untuk sistem sensori postural primer, 2)

menggunakan fungsi vestibular yang tersisa, 3) mengidentifikasi strategi pergerakan

postural alternatif yang efisien dan efektif, dan 4) pemulihan strategi postural yang

normal. Untuk itu semua, seorang terapis harus menilai apakah defisit vestibular itu

unilateral atau bilateral, apakah masih ada fungsi vestibular yang tersisa, apakah

pasien terlalu bergantung pada modalitas sensori tertentu, seperti penglihatan atau

propriosepsi, dan apakah ada kelemahan dari sensori lain. Tes klinik untuk interaksi

sensori dalam keseimbangan didesain untuk menilai bagaimana informasi sensorik

dari sistem vestibular, visual, dan somatosensorik digunakan untuk stabilitas postural.

Tes ini menguji ayunan pasien saat berdiri setidaknya 20 detik dibawah enam kondisi

sensorik yang berbeda yang mengubah availabilitas dan akurasi dari input visual dan

somatosensorik untuk orientasi postural. Informasi somatosensorik diubah dengan

menyuruh pasien berdiri pada lempengan karet busa. Penglihatan dapat berkurang

dengan penutupan mata atau pakaian atau diubah dengan menyuruh pasien melihat ke

dalam dome (lentera orang Jepang dengan garis-garis vertikal di dalamnya) yang

ditempelkan di kepala. Sekarang, perubahan penglihatan ke sekitar digunakan untuk

menggantikan dome untuk mengubah penglihatan selama tes klinik untuk interaksi

sensorik dalam keseimbangan.

Substitusi oleh tanda-tanda penglihatan atau somatosensorik

Pasien-pasien bergantung pada tanda-tanda somatosensorik dari ekstremitas bawah

selama stadium akut, dan pada penglihatan selama stadium kronik. Masukan visual

dari pergerakan visual perifer lebih kuat dibandingkan yang berasal dari pergerakan

penglihatan sentral (foveal). Meskipun, tanda-tanda visual menjadi penting, mereka

dapat menjadi tidak stabil pada referensi postural di pasien-pasien dengan kehilangan

vestibular. Apabila tanda-tanda visual ke arah vertikal adalah pergerakan lambat atau

tidak sejajar dengan gravitasi, pasien mungkin akan mensejajarkan tubuhnya

berdasarkan tanda-tanda visual dan kemudian menstabilisasi dirinya, khusunya ketika

referensi permukaan tidak stabil atau tidak tersedia. Fenomena ini disebut

ketergantungan penglihatan (visual dependency). Ketika seorang pasien secara visual

tergantung, sebuah gambaran visual yang bergerak (misalnya sebuah truk melewati

pasien di jalan raya) dapat salah diinterpretasikan sebagai pergerakan diri sendiri, dan

kemudian menginduksi perbaikan postural yang dapat menyebabkan ketidakstabilan

postural. Kemudian, tidak optimal untuk membiarkan ketergantungan penglihatan

(misalnya dengan mengajarkan pasien untuk memfiksasi sebuah objek alat tulis dan

menurunkan pergerakan kepala saat berjalan).

Latihan-latihan untuk ketergantungan visual.

Untuk pasien-pasien yang memiliki ketergantungan visual, latihan-latihan dapat

dibuat dengan melibatkan keseimbangan dengan input penglihatan yang dikurangi

atau didistorsi tapi input somatosensorik yang baik (misalnya kaki tanpa alas kaki).

Pasien-pasien ini harus mempraktikkan keseimbangan selama terkena stimulus

optokinetik seperti tirai bergaris yang bergera, cakram warna-warni yang bergerak

dan lingkaran yang berbeda-beda ukuran atau bahkan keseluruhan ruangan-ruangan

yang bergerak. Paparan pada stimulus optokinetik di lingkungan rumah dapat

diselesaikan dengan menyuruh pasien menonton video dengan gambaran yang

bertentangan, seperti mobil berkecepatan tinggi saling bekejar-kejaran, screen saver

yang ramai di computer, atau poster besar di papan yang bergerak di garis vertical.

Pasien-pasien mungkin akan menonton sebuah video yang memperlihatkan stimulus

yang berlawanan secara visual saat memeragakan pergerakan kepala dan badan dan

saat duduk, berdiri, dan berjalan.

Latihan-latihan untuk ketergantungan somatosensorik

Ketergantungan somatosensorik mungkin terjadi selama pemulihan vestibular

terutama pada pasien-pasien dengan defisit vestibular bilateral. Sebaliknya, pada

pasien dengan defisit vestibular unilateral, pasien dengan defisit bilateral bergantung

pada tanda-tanda penglihatan selama stadium akut dan tanda-tanda somatosensorik

selama stadium kronik. Kompensasi vestibular tidak akan diharapkan untuk

bergantung semata-mata pada input visual seperti kasus-kasus tersebut, Pada situasi

dimana tanda-tanda somatosensorik lebih penting dan menyediakan sinyal salah yang

dibutuhkan menyebabkan keseimbangan kembali yang statis dari nuclei vestibular.

Fenomena ini diketahui sebagai ketergantungan somatosensorik. Untuk mengatasi ini,

pasien harus memeragakan tugas-tugas saat duduk atau berdiri pada permukaan

dengan tanda-tanda somatosensorik yang disrupsi untuk orientasi, seperti karpet,

kasur busa, dan permukaan yang bergerak (seperti papan yang miring). sebagai

contoh adalah menangkap sebuah bola saat berdiri di karpet. Walaupun begitu,

kehilangan fungsi vestibular tidak dapat sepenuhnya digantikan oleh tanda-tanda

visual dan somatosensorik.

Gambar 2. Latihan-latihan untuk meningkatkan pergerakan mata. A: Latihan untuk

saccade dan reflex vestibule-ocular: 1. melihat langsung ke target, yakinkan bahwa

kepala sejajar dengan target; 2. lihat target lain; dan 3. putar kepala kea rah target

lain. B: Latihan untuk gambar yang bergerak: 1. lihat langsung ke target, yakinkan

bahwa kepala sejajar dengan target; 2. tutup mata; 3. putar kepala dengan lambat

menjauh dari target saat membayangkan bahwa Anda tetap melihat secara langsung

ke target; dan 4. Buka mata dan ceklah untuk melihat apakah anda dapat menjaga

mata pada target; jika tidak, sesuaikan gaze anda pada target.

Adaptasi : Memperbaiki fungsi vestibular

Jika pasien mengalami ketidakstabilan karena terjadi gangguan pada penglihatan

maupun somatosensoris, maka seharusnya direncanakan sebuah terapi untuk

memperbaiki fungsi vestibular.45 Pasien yang sangat percaya diri terhadap

kemampuan keseimbangannya dapat meningkatkan kemampuan vestibular mereka

karena adanya kompensasi yang baik.40 Oleh karena itu, untuk membantu tercapainya

tujuan akhir yang berupa gangguan keseimbangan tubuh maka pasien seharusnya

belajar untuk menggunakan fungsi vestibular yang tersisa semaksimal mungkin, dan

tidak bergantung kepada fungsi somatosensoris serta penglihatan.40

Hal ini membutuhkan waktu secara bertahap untuk mengajarkan kepada pasien agar

mampu beradaptasi dengan fungsi vestibular mereka.15,41 Pasien seharusnya berlatih

untuk bertahan dalam posisi vertikal ketika mengalami gangguan penglihatan atau

somatosensorik dengan mata terbuka dan tertutup. Pasien juga harus belajar berjalan

dalam lingkungan yang berbeda, seperti berjalan pada rumput, di mal, dan pada

waktu malam.15 Oleh karena itu, terdapat suatu latihan yang didesain sedemikan rupa

untuk memperbaiki gangguan keseimbangan tubuh yang biasanya terjadi ketika mata

tertutup. Latihan lanjutan juga diperlukan, diantaranya adalah : 1) Berjalan dan

berbalik mendadak tiba-tiba atau berjalan berputar dan 2) Berjalan dengan panduan

terapis yang mengarahkan untuk berbelok ke arah kanan atau kiri. 15 Latihan untuk

memperbaiki keseimbangan pada saat duduk dan posisi lain biasanya juga

dibutuhkan.15

Gerakan yang Dilakukan Untuk Mengembalikan Keseimbangan Tubuh

Kontrol terhadap posisi tubuh dan orientasi membutuhkan suatu proses koordinasi

motorik yang mengatur otot-otot tubuh untuk melakukan pergerakan badan. 43 Proses

ini adalah gerakan tubuh dan dijelaskan di bawah ini:

Gerakan tubuh normal

Tiga gerakan tubuh utama yang dilakukan untuk mengembalikan keseimbangan

selama berjalan adalah : Gerakan pergelangan kaki, pinggul dan berjalan. Gerakan

pergelangan kaki yang dilakukan adalah dengan berdiri dengan dua jarak kaki yang

lebar dan menumpu pada pergelangan kaki. Badan membungkuk dan kedua tangan

memegangi pergelangan kaki.Gerakan pinggul adalah dengan berdiri pada kaki yang

rapat dan dengan gerakan cepat badan membungkuk dan tegak kembali.46 Gerakan

pergelangan kaki lebih berpengaruh terhadap fungsi somatosensoris dibandingkan

fungsi vestibular. 46 sedangkan gerakan pinggul lebih berhubungan dengan fungsi

vestibular.47 Gerakan pergelangan kaki akan melibatkan pergerakan badan ke atas dan

kebawah pada tahap dan waktu yang bersamaan di mana gerakan lutut membutuhkan

gerakan badan atas dan bawah kearah depan dan belakang berlawanan dengan arah

lutut. Gerakan berjalan merupakan pergerakan berjalan yang diperlukan ketika batas

stabilitas terlampaui.

Gerakan tubuh abnormal pada disfungsi vestibular

Pasien dengan hilangnya keseimbangan menggunakan gerakan pergelangan kaki

tetapi tidak menggunakan gerakan lutut bahkan ketika gerakan lutut dibutuhkan untuk

keseimbangan tubuh seperti ketika berdiri dengan satu kaki, berjalan di atas balok

yang sempit, atau berjinjit dengan posisi tumit-jari. Adanya gangguan keseimbangan

seringkali menyebabkan koordinasi pergerakan tubuh yang abnormal dan

menyebabkan pergerakan pinggul yang berlebihan.48 Hal ini dapat menyebabkan

penderita jauh ketika permukaan lantai yang dipijaknya licin.

Identifikasi Terhadap Keefisienan dan Keefektifan Gerakan Tubuh

Gerakan tubuh pengganti dibutuhkan untuk pasien dengan gerakan tubuh abnormal.

Pasien tersebut harus dilatih kembali untuk membiasakan diri dengan sistem

keseimbangan yang ada.41 Karena pergerakan tubuh diatur oleh sistem saraf pusat,

dan dipengaruhi oleh kondisi tubuh, pengalaman sebelumnya,keinginan individu,

maka pasien seharusnya berlatih secara sukarela dan bertanggung jawab terhadap

latihan yang dilakukannya.47

Gambar 3. Menggoyangkan badan maju dan mundur. A : Tubuh condong ke depan,

sedangkan pusat tubuh mengarah ke belakang dengan ujung jari kaki diangkat dan

bertumpu pada tumit. B : Tubuh condong ke depan dengan pusat tubuh mengarah ke

depan dengan tumit diangkat dan bertumpu pada jari kaki. Lakukan berulang kali

setiap hari.

Mengembalikan gerakan tubuh ke arah normal

Gerakan pergelangan kaki dapat dipraktekkan dengan cara badan condong ke depan

dan belakang, kanan dan kiri, dengan kaki rapat, dan tidak membungkuk. 43

Kadangkala dilakukan dorongan atau sentuhan kecil di bagian pinggul atau bahu.

Pasien juga melakukan berbagai gerakan seperti berlatih meraih, mengangkat, dan

melempar.43 Gerakan pinggul dapat dilakukan dengan mempertahankan

keseimbangan tanpa berjalan dan bergeser dengan cepat (Gambar 3). Hal tersebut

dapat dilakukan dengan membatasi pergerakan sendi pergelangan kaki dengan berdiri

dengan kaki yang rapat, atau berdiri dengan tumit dan ujung kaki dalam posisi tegak.

Pasien berlatih mencondongkan tubuhnya sendiri da merespon terhadap sentuhan

yang terjadi dari luar tubuh.43 Gerakan berjalan dapat dipraktktekan secara pasif

dengan mencondongkan badan ke satu sisi dan bertumpu pada salah satu kaki lalu

secara cepat membawa tubuh mengarah ke kaki lain yang tidak menjadi tumpuan,

atau dapat pula dapat berespon dengan mengarahkan badan ke depan atau ke

belakang. Pasien juga harus berlatih untuk membiasakan diri dalam keadaan

penglihatan yang terganggu. 43

Informasi Lain Yang Berhubungan

Penulis seringkali menemukan pasien yang mengalami gangguan keseimbangan

kronis yang masih dapat mengendarai sepeda dengan baik meskipun menderita

vertigo dan mengalami ketidakseimbangan sewaktu berjalan. Hal ini sama dengan

yang dideskripsikan oleh Brandt et al.49 Pasien dengan gangguan keseimbangan akut

lebih mampu menjaga keseimbangan mereka ketika berjalan perlahan. Hal ini

menunjukkan bahwa sistem vertebra tulang belakang yang stabil akan berpengaruh

terhadap input sistem keseimbangan. 49

Penggunaan Alat Bantu

Sentuhan ringan yang dapat menimbulkan rangsangan somatosensoris tanpa

menyebabkan gerakan mekanis merupakan sumber sensoris yang kuat untuk

mengontrol keseimbangan tubuh. Dengan demikian, penggunaan tongkat yang

berfungsi sebagai penumpu orientasi diperlukan sebagai alat untuk rehabilitasi

tubuh.40 Pasien terjatuh merupakan konsekuensi utama sebagai efek dari hipofungsi

vestibular bilateral dan pasien harus diberikan pemahaman mengenai resiko seringnya

terjatuh. Alat bantu sangat dipertimbangkan pada penderita usia tua lebih dari 65

tahun dengan gangguan keseimbangan bilateral.50 Tidak seperti pasien dengan

gangguan keseimbangan unilateral, pasien dengan gangguan vestibular bilateral

memerlukan bantuan untuk berjalan, teruatam pada tahap awal. Namun, pemantauan

harus dilakukan agar pasien tidak menjadi bergantung kepada alat bantu tersebut. 41

Penulis mempunyai pengalaman tentang seorang yang buta yang tidak memakai topi

dan kedua sarung tangannya pada cuaca yang dingin. Hal ini dikarenakan, jika

menggunakan benda tersebut maka dirinya berada dalam peresepsi kehilangan

keseimbangan. Hal tersebut menunjukkan bahwa informasi somatosensori dari wajah

dapat mempengaruhi fungsi kompensasi.51 Oleh karena itu, kepada pasien yang

mengalami gangguan keseimbangan direkomendasikan untuk selalu menghindari

menggunakan topi dan sarung tangan ketika mereka berjalan.

Mekanisme umum gerakan dan stabilitas tubuh

Terdapat mekanisme yang mendasari gerakan dan stabilitas tubuh, diantaranya

adalah:

Menghindari gerakan kepala

Pasien dengan gangguan vestibular perifer seringkali meningkatan keseimbangan

mereka dengan mengurangi rotasi badan dan leher mereka dan mengurangi gerakan

kepala.52 Pasien biasanya berhenti terlebih dahulu dan memilih untuk berbalik. Hal ini

dapat meyebabkan ketegangan otot, kelelhan dan nyeri pada cervikal, dan kadangkala

pada torakolumbalis.52

Pasien seringkali tidak dapat menggerakan area cervical secara penuh akibat pusing,

nyeri, dan kontraksi meskipun masih mampu menahan kepala terhadap gerakan pasif

gravitasi.52 Pasien dengan gangguan penglihatan yang terfiksasi pada satu arah akan

mengalami kesulitan ketika diminta untuk melihat ke arah atas atau menolehkan

kepala sembari berjalan.52 Akan tetapi, menghindari gerakan kepala tidak berguna

karena akan membatasi aktivtas dan gerakan normal serta tidak terdapat mekanisme

perbaikan pengelihatan ketika kepala kembali digerakkan.18

Pemulihan Sel Spontan pada Fungsi Vestibular Ipsilesional

Penelitian yang dilakukan terhada hewan telah menunjukkan bukti bahwa pemulihan

sel dapat berlangsung secara spontan. Pemulihan fungsional yang lengkap pada

fungsi keseimbangan dapat diamati setelah pengobatan Streptomisin yang diberikan

pada anak ayam, Gallus domesticus.53 Studi mengenai neuron tunggal juga

menunjukkan bahwa pemulihan pada kondisi istirahat berlangsung secara signifikan

pada nucleus vestibular ipsilateral. Hal ini ditunjukkan dengan nistagmus spontan

yang terjadi ketika kepala dimiringkan sebagian besar telah menghilang. 51 Akan

tetapi, hal tersebut msih belum jelas apakah pemuliah seluler merupakan faktor yang

cukup mempengaruhi pemulihan fungsi vestibular manusia.

Kompensasi Oleh Fungsi Vestibular yang Tidak Terkena

Jika lesi perifer yang terjadi sangat luas, maka nukleus vestibular ipsilateral akan

berespon terhadap perubahan yang terjadi dengan cara mengaktifkan jalur komisura

ke arah kontralateral. 2 Hal tersebut dapat dilakukan dengan cara substitusi adaptif

atau kompensasi sistem vesibular sentral pada lesi yang terkena. Hal tersebut dapat

menunjukkan hasil yang menguntungkan berupa penekanan terhadap input dari lesi

yang terkena dan pengembalian orientasi spasial oleh area kontralateral yang tidak

terpengaruh. 54 Perbaikan tersebut dapat terganggu dengan adanya gerakan

propioseptif leher akibat adanya aktivitas, dan akibat gangguan keseimbangan pada

sisi kontraleteral pada kasus hipofungsi vestibular untiateral. 22

Memperbaiki vertigo

Memperbaiki vertigo harus menjadi tujuan utama pada kebanyakan pasien dengan

vertigo posisi yang diprovokasi tanpa diagnosis pasti namun dengan etiologi ringan.2

Hal ini dapat dicapai dengan habituasi tanggapan vestibular abnormal pada gerakan

yang cepat.1 Terapis mengidentifikasi gerakan-gerakan khas yang menghasilkan

gejala yang paling kuat dan menyediakan pasien sebuah daftar latihan yang

mereproduksi gerakan-gerakan tersebut.2 Tes sensitivitas gerak digunakan untuk

menilai posisi dan gerakan yang memprovokasi gejala. Tes ini menggunakan gerakan

berturut-turut dan posisi seperti memutar kepala atau tubuh saat berbaring, duduk,

atau berdiri.15 Habituasi adalah pengurangan besarnya respon terhadap rangsangan

sensorik yang berulang, dan ini disebabkan oleh paparan berulang untuk gerakan

yang memprovokasi vertigo.43

Habituasi adalah spesifik pada tipe, intensitas dan arah dari pemunculan rangsangan.

Dalam kebanyakan kasus, gerakan memprovokasi adalah gerakan lebih jarang

dilakukan selama kegiatan sehari-hari. Pengulangan dari sinyal awalnya abnormal

akan merangsang kompensasi.55 Terapis terkadang harus membedakan BPPV murni

dari vertigo positional akibat kompensasi buruk setelah cedera labirin.2 Vertigo

terprovokasi menghilang ketika kompensasi pusat dirangsang oleh latihan telah

dikembangkan secara memadai.43,56 Setelah habituasi, disorientasi spasial menjadi

salah satu yang biasa dan kemudian mulai diintegrasikan ke dalam mekanisme proses

normal.55 Jika pasien dapat bertahan dengan program mereka, sebagian besar akan

mulai melihat pengurangan dramatis dari vertigo posisional dalam waktu 4-6

minggu.21 Efek habituasi lebih lambat untuk usia tua dan hasil akhirnya mungkin

tidak sepenuhnya sukses pada beberapa pasien.56 Efek habituasi berlanjut untuk

waktu yang sangat lama setelah penerapan stimulus.55 Latihan Brandt-Daroff juga

merupakan terapi habituasi.57 Para penulis ini telah berpengalaman menangani banyak

pasien yang mengalami vertigo disebabkan oleh membungkukkan leher mereka atau

tubuh mereka. Latihan untuk pasien-pasien tersebut disajikan dalam gambar 4.

Gambar4. Latihan untuk meningkatkan vertigo. A: Berdiri dengan satu tangan

diangkat di atas kepala, dengan mata melihat sisi tangan yang dinaikkan. B:

bungkukkan badan dan turunkan lengan secara diagonal dengan mata terus melihat

tangan sampai tangan tiba di kaki yang berlawanan. Ulangi dengan lengan yang lain.

Latihan habituasi tidak sesuai untuk pasien dengan kehilangan vestibular bilateral,

karena mereka dirancang untuk mengurangi respon yang tidak diinginkan untuk

sinyal vestibular bukan untuk meningkatkan pandangan atau stabilitas postural.52

Namun, bagi pasien dengan defisit vestibular bilateral, manfaat teoritis untuk

aktivitas habituasi mata-kepala (meskipun tidak secara khusus diuji) adalah

pengurangan oscillopsia.1 Latihan habituasi tertentu seperti naik cepat tidak boleh

dilakukan oleh orang tua, karena mereka mungkin menyebabkan hipotensi

ortostatik.15

Meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari

Tujuan utama dari pemulihan vestibular harus memungkinkan pasien untuk kembali

ke aktivitas normal hidup sehari-hari. Oleh karena itu, VRT tidak dianggap lengkap

hingga pasien telah kembali ke pekerjaan normal atau berpindah secara memuaskan.

Pasien yang tidak mampu kembali ke pekerjaan normal mereka dan dimana

ketidakmampuan kemungkinan akan berlangsung setidaknya 6 bulan dianggap telah

cacat.4 Untuk mencapai tujuan akhir pemulihan vestibular, atihan ini harus dipadukan

dalam kegiatan normal seperti berjalan43 daripada dilakukan oleh pasien dengan

duduk atau berdiri tenang.58 Berbagai permainan dapat diperkenalkan untuk

mengurangi kebosanan latihan.14 Pasien yang secara bertahap dan aman terkena

berbagai macam rangsang sensorik dan motorik akan mengajari sistem saraf mereka

untuk mengidentifikasi strategi untuk mencapai tujuan fungsional.40

Semua pasien yang menerima program VRT disesuaikan juga dilengkapi dengan

saran untuk program olahraga umum yang cocok dengan usia mereka, kesehatan, dan

kesenangan. Untuk sebagian, ini akan melibatkan setidaknya program jalan

bertingkat. Bagi banyak orang, program yang lebih berat disarankan yang mungkin

termasuk jogging, berjalan di atas treadmill, melakukan latihan aerobik, atau

bersepeda. Kegiatan yang melibatkan koordiansi mata, kepala, dan gerakan tubuh

seperti golf, bowling, bola tangan, atau olahraga dengan raket mungkin tepat.

Pendekatan terhadap olahraga renang harus hati-hati karena disorientasi yang dialami

oleh pasien vestibular kebanyakan terdapat saat memiliki bobot relatif dalam air.2

Orang dewasa yang berbicara saat mereka berjalan dengan alat bantu lebih mungkin

untuk jatuh dari mereka yang tidak berbicara saat mereka berjalan.59 Oleh karena itu,

pasien yang lebih tua harus diinstruksikan bahwa ketika percakapan dimulai mereka

harus berhenti berjalan untuk mencegah agar tidak jatuh.59 Jika gerakan kepala yang

cepat menyebabkan ketidakseimbangan, pasien harus disarankan untuk tidak

mengemudi.60

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMULIHAN

Faktor yang mempengaruhi pemulihan adalah obat-obat, input visual dan

somatosensori, tahap di mana pengobatan dimulai, durasi latihan sehari-hari,

intensitas gejala, letaklesi, usia pasien, dan faktor psikogenik.

Obat

Penggunaan obat yang bekerja sentral seperti penekan vestibular, antidepresan, obat

penenang, dan antikonvulsan tidak memiliki efek buruk pada hasil akhir terapi.

Namun, durasi rata-rata terapi yang diperlukan untuk mencapai hasil akhir secara

signifikan lebih lama pada pasien menggunakan obat.1,2,9

Input visual dan somatosensori

Pemulihan tertunda jika pengalaman visuomotor dicegah pada tahap awal setelah

penurunan fungsi vestibular unilateral.27 Menghindari gerakan dan posisi tubuh yang

memprovokasi vertigo juga memperlambat pemulihan.2

Tahap di mana pengobatan dimulai

Pada awalnya diyakini bahwa pasien semakin cepat memulai latihan, hasil akan lebih

cepat dan lebih baik.4,16,29 Namun, kurangnya efek buruk dari durasi gejala pada hasil

terapi membantah adanya periode kritis. Saat ini diterima bahwa tidak ada periode

waktu kritis dalam mana individu mencapai perbaikan fungsional secara signifikan. 9,26

Durasi latihan sehari-hari

Periode singkat dari rangsangan optokinetic satu arah (30 detik, sepuluh kali sehari

selama 10 hari) dapat menghasilkan perubahan kenaikan VOR setelah penurunan

fungsi vestibular unilateral pada manusia.29 Oleh karena itu, kami mempostulasikan

bahwa bahkan periode singkat stimulasi dapat menyebabkan pemulihan fungsi

vestibular.

Intensitas gejala

Intensitas gejala tidak mempengaruhi hasil terapi.1 Namun, jika lesi tidak stabil,

seperti defisit vestibular berfluktuasi (misalnya, penyakit Ménière), kerusakan tidak

lengkap, fenomena posisional (BPPV), kerusakan labirin yang sedang berlangsung,

atau tumor progresif lambat, hal tersebut menyebabkan susunan saraf pusat sangat

sulit untuk mengkompensasi, dan terapi latihan umumnya tidak berguna.9,39 Pasien

dengan gejala disekuilibrium spontan atau terus menerus, riwayat cedera kepala,

cacat permanen, atau kelainan kontrol postural berat melakukan hal yang terburuk

dalam program terapi yang ada.9

Letak lesi

Pasien dengan lesi sentral atau campuran diperkirakan terapi memakan waktu lama

terapi, namun hasil akhir tidak berbeda dengan perbedaan letak lesi. Mereka yang

memiliki situs lesi campuran mungkin memerlukan terapi lebih lama,9,60 dan pasien

dengan lesi sentral murni menunjukkan kecenderungan untuk hasil terapi lebih sukses

dibandingkan dengan mereka dengan lesi campuran.2 Lesi yang tedapat pada

serebellum akan menunda proses pemulihan.61 Pasien dengan cedera kepala dan

terkait defisit vestibular  menunjukkan hanya sedikit perbaikan dengan pengobatan,62

dan memiliki hasil yang jauh lebih buruk.1

Usia pasien

Usia pasien tidak mempengaruhi tingkat akhir pemulihan, tetapi kadang-kadang

memperpanjang waktu yang dibutuhkan untuk menerima manfaat maksimal dari

terapi.1,2,9,26,63

Faktor psikogenik

Kerumitan fitur dari kecemasan, depresi, atau ketergantungan yang berlebihan pada

obat dapat menghalangi kompensasi vestibular.2

MEMPRAKTIKKAN LATIHAN

Prinsip latihan

Sebelum latihan dimulai, teknik sederhana untuk mengurangi ketegangan leher

mungkin diperlukan (misalnya, bahu mengangkat bahu, bahu / lengan rotasi, dan

latihan peregangan lembut khusus untuk daerah leher).43 Gerakan kepala harus

didorong baik untuk mendorong adaptasi vestibular dan untuk habituasi gejala yang

diprovokasi oleh gerakan.15 Pasien harus berlatih berbagai tugas fungsional dalam

berbagai konteks, termasuk menjaga keseimbangan dengan support dasar yang

dikurangi, mempertahankan keseimbangan saat mengganti orientasi kepala dan

tubuh, dan menjaga keseimbangan saat melakukan berbagai gerakan ekstremitas atas.

Latihan untuk VRT meliputi penguatan umum dan latihan fleksibilitas, gerakan mata

secara volunter dan fiksasi (latihan stabilisasi visual), gerakan kepala secara aktif

(kalibrasi ulang dari VOR), gerakan tubuh secara aktif (peningkatan regulasi

vestibulospinal), latihan pengganti untuk penggunaan berbagai indra (terutama

somatosensori) dan pandangan, latihan yang bergantung pada penglihatan, latihan

yang bergantung pada somatosensori, latihan pembiasaan, edukasi untuk

menggunakan alat bantu, dan teknik keamanan kesadaran untuk menghindari jatuh.64

Komponen latihan

Latihan kunci untuk meningkatkan stabilitas tatapan, meningkatkan gerakan mata,

meningkatkan stabilitas postural, dan meningkatkan vertigo dijelaskan dalam Tabel 1

Tabel 1. Latihan-latihan kunci untuk VRT didasarkan pada tujuan

dijelaskan sebagai berikut

1. Latihan untuk meningkatkan stabilitas tatapan

1) Kepala bergantian: Memutar sisi kepala ke sisi horizontal

dengan tatapan terpaku pada target stasioner. Lakukan latihan

yang sama dengan putaran kepala vertikal

2) Kepala-batang bergantian: Memutar kepala dan tubuh

bersama-sama (en block) horisontal dengan tatapan tertuju

pada ibu jari sambil lengan bergerak bersama-sama dengan

tubuh [dimodifikasi dari latihan Zee]

3) Kepala diputar sambil berjalan: Sementara berjalan dalam

garis lurus, pasien memutar kepala secara horizontal untuk

tatapan mata kiri dan kanan tetap pada target stasioner.

Lakukan latihan yang sama dengan putaran kepala vertikal

2. Latihan untuk meningkatkan gerakan mata

1) Saccade: kepala tetap diam dan yang bergerak hanya mata.

Bayangkan secara horizontal ditempatkan dua target cukup

dekat namun melihat langsung pada satu target. Lihatlah satu

target dan secara cepat lihat target lain, tanpa menggerakkan

kepala. Gerakan ini diulang beberapa kali (salah satu latihan

Cawthorne-Cooksey)

2) Pursuit: Jaga kepala tetap dan bergerak hanya mata. Luruskan

satu lengan ke depan dan angkat ibu jari (target), dan ubah sisi

lengan ke samping sambil memfokuskan pada ibu jari

(dimodifikasi dari salah satu latihan Cawthorne-Cooksey)

3) Saccade dan refleks vestibulo-okuler: secara horisontal

bayangkan terdapat dua sasaran. Sebagai contoh, dua lengan

diluruskan ke depan dengan dua jempol (target) diangkat.

Lihatlah target, pastikan bahwa kepala sejajar dengan target.

Kemudian, lihatlah target lain dan putar kepala secara perlahan

ke target. Ulangi ke arah yang berlawanan. Ulangi kedua arah

beberapa kali.

4) Imagery pursuit (latihan target yang diingat). Lihatlah

langsung pada target, pastikan bahwa kepala sejajar dengan

target. Tutup mata, dan kepala perlahan-lahan menjauh dari

target sambil membayangkan bahwa orang tersebut masih

melihat target. Lalu, buka mata dan apakah target masih

terlihat dalam fokus. Jika tidak, sesuaikan tatapan pada target.

Ulangi ke arah yang berlawanan. Hal tersebut harus seakurat

mungkin. Ulangi kedua arah beberapa kali

3. Latihan untuk meningkatkan stabilitas postural.

1) Berdiri di atas satu kaki selama 15 detik. Beralih ke kaki yang

lain (salah satu latihan Cawthorne-Cooksey)

2) Berdiri dengan kaki dengan kedua lengan direntangkan selama

15 detik. Beralih ke kaki lainnya.

3) Bergoyang bolak-balik. Tempatkan pasien di belakang kursi

dan di dekat dinding. Hal ini untuk mencegah pasien jatuh.

Pasien memulai dengan membungkuk rendah dan

memindahkan pusat tubuh ke belakang dengan jari-jari kaki ke

atas. Selanjutnya membungkuk ke belakang dan memindahkan

tengah tubuh ke depan dengan tumit ke atas. Ulangi 10 kali

(salah satu latihan penulis)

4. Latihan untuk mengurangi vertigo

Berdiri dengan satu tangan diangkat di atas kepala, dengan mata

melihat tangan yang terangkat. Membungkuk dan ayun lengan

secara diagonal dengan mata terus melihat ujung tangan sampai

tangan tiba di kaki yang berlawanan. Ulangi 10 kali (salah satu

latihan penulis)

5. Latihan untuk kegiatan meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari

1) Berjalan dengan tikungan tajam atau lebar ke kanan dan kiri

2) Berpindah dari duduk ke posisi berdiri, kemudian kembali ke

duduk (Salah satu latihan Cawthorne-Cooksey)

VRT: vestibular rehabilitation therapy.

Modifikasi latihan

Latihan dapat dimodifikasi dengan melakukannya pada berbagai kondisi (Tabel2)

Kondisi Latihan Stabilitas

pandangan

Gerakan

mata

Stabilitas

postural

Mata Tertutup

Terbuka

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Gerakan kepala Horizontal

Vertikal

Ο

Ο

Ο

Ο

Kecepatan Lambat

Cepat

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Aplitodo gerakan Kecil

Besar

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Lokasi target Tetap

Bergerak

Imajiner

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Ο

Jarak target Jauh

Dekat

Ο

Ο

Ο

Ο

Postur Duduk Ο

Berdiri Ο Ο

Posisi kaki Bahu lebar

Bersama

Tandem

Satu kaki

Ο

Ο

Ο

Ο Ο

Ο

Ο

Posisi tangan Diregangkan

Dekat dengan tubuh

Menyilang dada

Ο

Ο

Ο

Kekerasan alas Keras

Lunak

Bantalan

Ο

Ο

Ο

Lebar alas Lebar

Sempit

Ο

Ο

Cara berjalan Statis

Berjalan

Ο

Ο

Frekuensi dan durasi latihan

Pasien harus melakukan latihan untuk stabilitas tatapan empat sampai lima kali setiap

hari untuk total 20-40 menit/hari, ditambah 20 menit/hari latihan keseimbangan dan

gaya berjalan.26 Setiap latihan dapat dilakukan minimal dua kali per hari, dimulai

dengan lima pengulangan masing-masing dan meningkat menjadi sepuluh

pengulangan.17

Bagaimana mengukur kemajuan

Kunjungan tindak lanjut

Pasien biasanya dilihat sekali setiap 1-2 minggu dan disediakan program latihan di

rumah setiap hari tertentu. Selama setiap kunjungan, terapis membahas masalah-

masalah khusus dan tujuan masing-masing pasien. Ketika tidak terdapat kemajuan

dalam latihan, pasien dapat beralih dari latihan disesuaikan untuk program

pemeliharaan yang terdiri dari berbagai aktivitas yang berorientasi pada gerakan.1

Maju ke sesi berikutnya

Kemampuan untuk melakukan latihan spesifik tanpa terjadinya pusing berarti bahwa

kondisi pasien telah membaik dan bahwa mereka melakukan latihan tertentu menjadi

lebih mudah.43 Oleh karena itu, latihan yang lebih sulit dan menuntut menggunakan

gerakan dengan berbagai kecepatan harus diperkenalkan ketika kondisi pasien

semakin membaik.43

Mempertahankan kompensasi

Setelah semua latihan dapat dilakukan tanpa pusing, pasien harus mempertahankan

aktivitas fisik tingkat tinggi (misalnya, bermain bola atau menari) untuk

mempertahankan kompensasi yang telah dicapai.43 Perlu diingat bahwa setelah

kompensasi tercapai, periode stres, kelelahan, atau sakit dapat menyebabkan

kekambuhan sementara vertigo.43

Situasi Khusus

Periode akut

Seorang pasien dapat mengalami mual atau muntah dalam beberapa jam pertama

setelah lesi vestibular akut. Hal ini dapat dihilangkan dengan obat-obatan yang

memadai. Setelah mual atau muntah mereda, pasien berbaring dengan tenang dan

kepala sangat lambat bergerak ketika melihat target di langit-langit. Jika pasien dapat

duduk, beberapa latihan kunci dapat dimulai.

Mual

Bila mual atau muntah terjadi selama latihan, pasien disarankan untuk kembali ke

melakukan latihan sebelumnya pada program mereka sampai mual bukan menjadi

penghalang.1 Pada saat itu mereka harus menghentikan program dan mulai lagi pada

waktu yang dijadwalkan berikutnya. Ketika gejala tidak dapat ditangani dengan cara

ini, obat antiemetik digunakan secara bersamaan. Pendekatan ini juga digunakan

ketika latihan merangsang periode vertigo saat melakukan aktivitas latihan, sehingga

mengganggu rutinitas sehari-hari. Dalam hal ini, pemberian penekan vestibular secara

simultan mungkin diperlukan.1

Kacamata

Sementara input visual yang baik disarankan, kacamata bisa memperparah vertigo

selama osilasi kepala. Penulis merekomendasikan bahwa dalam kasus seperti

kacamata tidak harus dipakai selama latihan.

Masalah keselamatan

Lingkungan harus dimodifikasi untuk memungkinkan pasien untuk berlatih latihan

dengan aman dan tanpa pengawasan terus-menerus oleh terapis.43 Oleh karena itu,

pasien yang sangat goyah atau takut jatuh harus berlatih gerakan sambil mengenakan

tali yang terhubung ke langit-langit, berdiri di antara palang sejajar, berdiri dekat

dinding atau sudut, atau berdiri dengan kursi atau meja di depan mereka.43

SIMPULAN

Latihan yang berhubungan dengan mata dan gerakan kepala adalah kunci untuk

meningkatkan stabilitas tatapan, sedangkan latihan dilakukan sambil berdiri di atas

alas yang sempit atau bantal dengan mata tertutup adalah kunci untuk meningkatkan

stabilitas postural. VRT dapat digunakan pada pasien dengan lesi vestibular stabil

dengan fungsi vestibuler terkompensasi secara buruk, terlepas dari usia mereka,

penyebab lesi mereka, dan durasi gejala dan intensitas. Penggunaan obat yang bekerja

secara sentral dan kekurangan penggunaan visual/somatosensori harus dihindari.

Keselamatan adalah perhatian utama, sehingga terapis harus selalu memantau pasien

selama sesi pengobatan. Edukasi dan instrumen untuk keselamatan harus selalu dapat

diakses oleh pasien. VRT mengurangi biaya pengobatan vertigo dengan mengurangi

obat yang tidak perlu dan dengan memperpendek periode pemulihan. Memang, VRT

aman, efektif, dan tanpa melaporkan efek samping. Saat ini merupakan alat yang

paling berguna untuk pengentasan vertigo yang berlarut-larut.