Terapi pada Gangguan JiwaDr I Dewa Gede Basudewa, SpKJ

Asumsi Penggunan Terapi PsikofarmakaBerangkat dari pendapat bahwa:Fenomena psikologis yang dimanifestasikan pada perasaan, pikiran dan perilaku berhubungan dengan fungsi dari otak Psikopatologi berhubungan dengan fungsi otak yang abnormal Intervensi obat, psikoterapi, modifikasi perilaku dapat merubah fungsi otak Cara termudah dengan memberi obatMempengaruhi bukan menghilangkan hubungan syarafbersifat reversibleLebih mudah diukur

Cara Kerja Antipsikotik Dopamine receptor blockers/Penghambat DopaminDasarnya the dopamine hypothesisOveractive sistem dopamine gejala positif schizophreniaDopamine berperan dalam kontrol perilaku dan pergerakanBerhubungan dengan Dialog internal Ingatan akan kejadian yang tidak biasa

Efek samping dopamine receptor blockersTardive dyskinesia (gerakan involunter; mulut, bibir, lidah)Tremor Parkinson

Meng-Blok Dopamin di celah post sinap

SKIZOFRENIA, PSIKOSISPENINGKATAN AKTIVITAS SYSTEM DOPAMINERGIK DI SSPSYMPTOM: GANGGUAN PROSES FIKIR, MENURUNNYA EMOSI, HALUSINASI ATAU DELUSIPERLU PENGOBATAN JANGKA PANJANG: Relaps rate: 40%(2 th)- 80% tanpa obat(2th), PBD 50%--10% berhasil

GAMBARAN SKIZOFRENIA TERBAGI ATAS: POSITIF DAN NEGATIF SIMPTOM

Penggolongan OAPBerdasar rantai kimiawi (struktur molekul) menentukan farmakokinetiknya.Berdasar Tipikal & Atipikal (Efek pada reseptor) Menentukan farmakodinamiknya.Berdasar Potensi (Low Potensi & High Potensi) menentukan sediaan dosis obat serta efek sampingya.

Penggolongan Anti Psikotik Struktur MolekulPhenothiazinea. Rantai Alifatik : - Chlorpromazin- Levomepromazin (Nozinan)b. Rantai Piperazin :- Perfenazin (Trilafon; Avomit)- Trifluoperazin (Stelazin)- Flufenazin ( Anatensol, Modecate)c. Rantai Piperidin :Thioridazin ( Melleril/dg efek neurologis > sedikit)

Penggolongan OAP2. Butirofenon : Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer dsb)3. Difenil-butil-piperidin : Pimozide (Orap diyakini mengurangi Gx negatif Skizofren).4. Benzamid : Sulpiride (Dogmatil)5. Dibenzoxazepin : Loxapin (Loxitane).6. Rauwolfia Alkaloid : Reserpin ( serpasil)

Penggolongan Tipikal/AtipikalLabel Atipikal Gol. Anti Psikotik ini punya :Risiko efek samping Neurologis yg lebih sedikit.Kurang Poten dalam meningkatkan sekresi Prolaktin.Tidak hanya berefek sebagai antagonis Dopamin (D-2) tapi juga D-1 & D-4.Memiliki aktivitas yg bermakna pada reseptor serotonin (5-HT-2A/2C).Memiliki kemanjuran yg lebih besar dalam terapi gejala negatif skizofrenia.

OAP AtipikalKlozapin (Clozaril, Sizoril / 25mg dsb).Quetiapin (Seroquel; 50 mg).Zotepin (Lodopin; 25 mg).Olanzapin (Zyprexa, 5mg).Ziprasidon ( belum dipasarkan).Risperidone (Risperdal, Rizodal; 1 mg dsb).Aripiprazol (Abilify 10 mg/ Partial Agonis Serotonin perbedaan bermakna dg yg lain sebagai antagonis/partial agonis 5 HT).

Anti KolinergikTrihexypenidyl 2mg:Dosis 2-8 mg/hariPemberian 4-8 minggu dan diturunkan perlahan 1-2 mingguTidak boleh untuk pencegahanDiberikan kalau ada gejala efek samping obat antipsikotik

4. Antikolinergik Perifer :- Kering hidung & mulut.- Pandangan kabur/midriasis.- Konstipasi & retensi Urin.- Mual; muntah- Dapat > parah bila OAP LP+ Anti depresan trisiklik / OAP LP+Obat antikolinergik.- Risperidone Rinitis /Kongesti hidung (Penghambatan Adrenergik alfa-1)

Efek Antikolinergik Sentral :agitasi parah, disorientasi, halusinasi, kejang, demam tinggi, dilatasi pupil Stupor Koma.

Beta BlokerUntuk anticemas:Diberikan 20-30 menit menghadapi hal yang mencemaskan(sosial phobia)Dosis 10-40 mgHati-hati pada penderita gangguan infark,bradikardia,CHF,Hipotensi dll

Penggolongan berdasarkan Potensi terhadap reseptor D2High potency (OAP HP) mempunyai afinitas yg tinggi thd plasma darah sediaan dosis rendah efek terapi. Contoh : Haloperidol, Orap, Risperidone dsb.Low Potency (OAP LP) afinitas thd plasma rendah. Contoh : Klorpromazin, melleril, Klozapin dsb.

Indikasi Penggunaan UtamaGejala Sasaran (target Syndrome) : Sindrom Psikotik dg simtom diagnostik :Daya Nilai Berat RTA (Reality Testing Ability) terhadap lingkungan (HENDAYA) - Awareness (kesadaran diri).- Judgment (daya nilai norma sosial).- Insight (daya tilikan).

Indikasi Penggunaan Utama2. Hendaya berat dalam fungsi mental - Gangguan asosiasi pikiran; - isi pikiran yg tidak wajar (waham), - gangguan persepsi (halusinasi), - gangguan perasaan (tidak sesuai dg situasi).- perilaku aneh / tidak terkendali (disorganized)

3. Hendaya Berat dalam fungsi Kehidupan sehari-hari tidak mampu bekerja, berhubungan sosial, merawat diri.

Indikasi Penggunaan Secara UmumPsikosis Idiopatik/Fungsional : Dg penyebab yg tidak diketahui secara pasti (Skizofrenia, Ggg Delusi, Ggg Psikotik singkat, Mania & Depresi dg ciri psikotik).Psikosis sekunder / Organik akibat penyebab organik yg teridentifikasi (Tumor Otak, Stroke, Delirium, Demensia, akibat Intoksikasi/Withdrawal Obat Napza).

Mekanisme KerjaTypical : Antagonis/Blokade / Penghambat Reseptor Dopamin tipe 2 (D-2) pada reseptor paska sinaptik otak (Mencegah Dopamin Endogen mengaktivasi reseptor).Atipikal : Antagonis D-2/D-1/D-4 & Antagonis Reseptor serotonin tipe 2 (5-HT2A/2C).

Reseptor yg diyakini berpengaruh dg Ggg PsikotikD-2 gejala positip(halusinasi, waham,perilaku gelisah)D-1 Gejala negatif(Menarik diri, diam, pasif dan motorik lambat)D-4 Fungsi kognitif (kemunduran daya ingat)5 HT-2A memperbaiki gejala negatif & mengurangi gejala ekstrapiramidal.5 HT-2C meningkatkan Berat Badan

Efek Samping NonNeurologisJantung : OAP Low potency > OAP High potency.Perpanjangan interval QT & PR, penumpukan glb T serta depresi ST segmen ggg irama jantung.2. Hipotensi Otostatik (postural) : - OAP low potency > OAP high potency.- Akibat penghambatan adrenergik alfa (tidak beta) adrenalin dikotraindikasikan.

3. Hematologi : - Agranulositosis ( terutama CPZ & Melleril); Insiden 5/10.000 pasien; sering terjadi 3 bulan pertama terapi.- Purpura trombositopenik/ nontrombositopenik - anemia hemolitik, - pansitopenia.

5. Endokrin Peningkatan sekresi Prolaktin - ginaekomastia (pembesaran payudara)- galaktorea (keluarnya air susu).- Ggg Fungsi seksual (impotensi).- Amenorea & penghambatan orgasme.6. Penambahan Berat Badan.7. Dermatologis sering pada OAP LP - Dermatitis alergika; Fotosensitivitas.

8. Mata : Pigmentasi retina (Melleril), deposit granular coklat keputihan coklat kekuningan di lensa anterior & kornea posterior (dg Funduscopy) tak ganggu penglihatan.9. Hepar : Ikterus Obstruktif / kolestatik relatif jarang, pada bulan pertama gejala nyeri abdomen bag atas, mual, muntah, demam, ruam kulit, peningkatan bilirubin urin, serum, alkali fosfatase dan transaminase.

10. Overdosis OAP Gejala :- Extrapiramidal sindrom, midriasis, takikardia, penurunan refleks tendon dan hipotensi.- Gejala > Parah Delirium,koma, Depresi Pernafasan dan kejang.- Gejala > Parah tsb terjadi bila juga konsumsi Zat Depresan SSP (Alkohol, Bensodiazepin, Opiat dsb).- haloperidol (OAP Tipikal yg paling aman).Melleril Blok jantung, Fibrilasi Ventrikuler.- Tatalaksana Arang aktif & Lavage lambung serta Perbaiki Gejala KU yg memburuk.

11. Pada Kehamilan :Jika mungkin harus dihindari pemeberian selama kehamilan trimester pertama.Bukti belum jelas (diduga CPZ yg paling mungkin Malformasi kongenital).Neonatus penurunan reseptor dopamin, peningkatan kolesterol & kemungkinan Ggg perilaku.Pemakaian Trimester II & III relatif aman.Wanita dg OAP tidak boleh menyusui (OAP bisa disekresi lewat ASI)

Efek Samping NeurologisSindrom Parkinsonisme (Rigiditas Tremor Bradikinesia) disertai Gaya berjalan menyeret, Postur membungkuk, Air liur menetes, Wajah mirip topeng.). - 25 % Pasien dg OAP.- Biasanya dlm hari ke 5 90 dg OAP.- Wanita 2 x lipat > d/p Laki2.- Jarang di usia > 40 th.- Semua OAP; khususnya OAP HP dg aktivitas kolinergik yg rendah.

Trias GejalaSindroma Parkinsonisme

Rigiditas (kekakuan otot : lead-pipe rigidity & Cog-wheel rigidity)Tremor/Gemetar Postural, Tremor Fokal Perioral (Rabbit sindrom), Tremor-pill rolling. Bradikinesia (gerakan lamban).

2. Distonia akut- 10 % Pasien dg OAP.Biasanya dlm beberapa jam / hari.Sering pd laki2 muda ( sering dg OAP HP dg pemberian Intra Muskuler.Kemungkinan akibat hiperaktivitas dopaminergik di Ganglia basalis yg terjadi ketika kadar obat diantara pemberian mulai menurun.

2. Gejala Distonia AkutGerakan akibat kontraksi (spasme otot) yg perlahan & terus menerus gerakan involunter Gerakan menyangkut :Leher (Tortikolis, retrotortikolis spasmodik)Rahang (pembukaan paksa trismus & Dislokasi)Lidah Protrusi/memuntir.Mata Krisis Okulogirik (gerakan mata ke lateral atas).Blefarospasme (Klp mata susah menutup).Distonia glossofaringeal disartria.Disfagia kesulitan menelanKeseluruhan tubuh Opistotonus.

3. Akatisia Akut :Perasaan subyektif adanya rasa tidak nyaman pada otot Ps agitasi, bergerag dg gelisah, ganti2 duduk berdiri scr cepat, merasa disforik seluruh tubuh.Gejala terutama motorik yg tak dapat dikendalikan.Bisa tampak tiap saat pemberian OAP.Sering dikelirukan dg menjadi parahnya psikosis.

4. Tardiv Diskinesia :

- Disebabkan supersensitivitas reseptor dopaminergik akibat penghambatan kronik reseptor Dopamin oleh OAP.Efek Lambat OAP.Jarang terjadi sampai setelah 6 bulan terapi.Sekitar 10 20% Ps dg OAP > 1 th Tardiv diskinesia.Wanita > laki2.Ps Usia > 50 th, Ps dg Kerusakan otak, Anak2, Ps dg Ggg Mood berisiki > tinggi.Sering menjadi Ireversibel (tidak dapat Diterapi).

4. Gejala Tardiv Diskinesia

Gejala : * Gerakan koreoatetoid abnormal, involunter, ireguler, pada otot2 kepala-anggt gerak-batang tubuh.* Gerakan perioral: gerak otot skt mulut yg tiba2, memuntir & menjulurkan lidah, mengunyah, gerakan rahang ke lateral, mengkerutkan bibir dan menyeringaikan wajah.* Gerakan jari & menggenggamkan tangan.* Diskinesia dieksaserbasi oleh stres & menghilang saat tidur.

5. Sindroma Neuroleptik MalignanKomplikasi membahayakan yg dpt terjadi setiap saat.Gejala biasanya timbul 24 72 jam pemberian OAP.Laki2 > Wanita.Ps Muda > Ps Lanjut Usia.Angka Mortalitas 20 - 30% & > tinggi dg OAP Depo (Long Acting).Patofisiologi belum diketahui.Semua pasien dg OAP berisiko terjadinya SNM; terutama pasien dg kondisi dehidrasi, kelelahan dan malnutrisi.

5. GejalaSindroma Neuroleptik Malignan

1. Motorik & Perilaku : Rigiditas, distonia, akinesia, mutisme, Obtudansi Dan Agitasi.2. Gejala Otonomik : Hiperpireksia, berkeringat, peningkatan tekanan darah & denyut nadi.3. Gejala laboratorik : Leukositosis, peningkatan kreatinin fosfatase, enzim hati, mioglobin plasma & mioglobin urin kadang disertai gagal ginjal.

6. Efek EpileptogenikOAP perlambatan & sinkronisasi EEG.OAP menurunkan ambang kejang.OAP LP > epileptogenik.7. Efek SedasiAkibat Penghambatan Reseptor Dopamin tipe alfa-1.OAP LP > sedasi d/p OAP HP.

Kontraindikasi relatif menjadi Absolut bila gejala sudah parahPenyakit Hati Dekompensasi hepatic.Penyakit darah.Epilepsi menurunkan ambang kejang.Kelainan jantung ganggu irama jantung.Febris yg tinggi (ganggu thermoregulator).Ketergantungan Alkohol depresi SSP >>> )Penyakit SSP (Parkinson, tumor Otak dsb).Kehamilan Trimester Pertama.

Strategi Penggunaan APPatokan :AP tidak menyembuhkan (meringankan gejala).Indikasi Ggg Jiwa Berat.Memahami Bbrp macam obat saja > bermanfaat d/p menggunakan banyak macam obat tapi tidak dikuasai Farmakokinetik, Farmakodinamik serta efek sampingnya.Kebanyakan mempunyai masa kerja yg lama sehingga disarankan memakai dosis tunggal bila dosis optimal sudah didapat.

5. Pengobatan dimulai dari dosis kecil, untuk menghindari efek samping serta memberikan fleksibilitas dlm menentukan dosis optimum.6. Lamanya terapi tergantung keadaan penyakit.7. Bbrp gol. Obat justru dapat menambah gejala Ggg Mental, terutama Obat yg mempunyai efek sedatif.8. Berbagai Obat dapat mencetuskan gejala Psikiatrik baik dalam penggunaan maupun penyalagunaannya.9. Bila ada Obat yg sudah sesuai, gunakan sebagai pilihan pertama.

Menentukan Pilihan ObatDiagnosis yg tepat (Target simyom).Riw Penggunaan Obat sebelumnya (kepatuhan, respon terapeutik & efek yg merugikan).Pengetahuan ttg berbagai ciri obat yg diberikan (Efek & Efek Samping).Faktor sosio-ekonomi Pasien.Pengalaman Klinis Terapis.

Cara Penggunaan OAPPada dasarnya semua OAPmempunyai efek primer (klinis) yg sama pada dosis ekivalennya, perbedaan terutama pada efek sekundernya.Pemilihan jenis OAP mempertimbangkan gejala psikosis yg dominan dan efek samping obat. Penggantian disesuaikan dg dosis ekivalennya.Apabila OAP tertentu tidak memberikan respon klinis dalam dosis optimal setelah jangka waktu tertentu, dapat diganti dg OAP lain (dari golongan yg tak sama, sehingga efek sampingnya belum tentu sama)

Penggunaan ParenteralOAP Long Acting sangat berguna untuk pasien yg tidak mau/sulit makan obat secara teratur. Sebaiknya sebelum digunakan parenteral diberikan per oral dulu beberapa minggu untuk melihat apakah terdapat efek yg merugikan.Dosis dimulai cc setiap 2 minggu pada bulan pertama,kemudian ditingkatkan 1 cc setiap bulan.Pemberian Long Acting hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan (maintanance therapy)

Rapid NeuroleptizationPemberian Haloperidol 5 10 mg (im) setiap jam maksimum 100 mg/day.Digunakan untuk mengatasi agitasi, agresivitas, impulsif, destruksi yg parah.

Perbandingan Beberapa OAPOAPMeq(mg) Dosis Sedasi Otonomik ExPirKlorpromazin - 100 50 1600 +++ +++ ++Thioridazin - 100 50 900 +++ +++ +Perfenazin - 8 8 - 48 ++ ++ +++Trifluoperazin - 5 3 60 + + +++Flufenazin - 5 3 45 + + +++Haloperidol - 1,5 1 - 45 + + ++++

Perbandingan Beberapa OAPOAPMeq(mg) Dosis Sedasi Otonomik ExPirPimozide - 2 1 6 + - ++Levomepromazin - 25 50 300 ++++ ++ + Klozapin - 25 15 75 ++++ + -Risperidone - 1 1 - 15 + + +Aripiprazol - 10 10 - ??? - - -

Pemberian Anti PsikotikAkut kurang dari 2 minggu :1-7 Hari mulai dari dosis kecil misalnya haloperidol 1,5 mg dengan dosis 1-0-1 artinya pagi tablet, sore tidak diberikan dan sore 1 tablet (Menuju 5-20 mg/hari)Atau haloperidol 5 mg -0-1/2 sebagai dosisi awalNeuroleptisasi: dosis dinaikan secara bertahap setiap 3 hari menuju range dosis terapi sambil melihat efek klinis dan gejala efek samping.Pemberian selama 1-2 tahun tanpa berhenti

Pemberian Anti PsikotikGangguan Kronik lebih dari 1-6 bulan dengan gejala positif dan negatif setiap hari terus menerusDosis obat:Usahakan dosis terendah dengan tetap mempertahankan hilangnya tanda dan gejala positif dan negatif simptomBila haloperidol dosisnya 5mg 1/2 0 -1/2

Pemberian Anti Psikotik AtypikalUntuk penggunaan atipikal:Dosis risperidone 2mg mulai - 0 (menuju 6-8mg perhari)Dalam waktu sampai hari ketiga dinaikan secara bertahap 1/3 s/d kali dosis sebelumnyaUntuk kasus anak-anak dan dewasa berikan dosis awal atau 1/3 dosis biasanya

Kegagalan TerapeutikApakah diagnosis telah tepat ?Apakah gejala yg masih ada mrpk efek merugikan yg tidak berhubungan dg penyakit awal.Apakah obat telah diberikan dg dosis sesuai dan waktu yg cukup ?Adakah Interaksi dg Obat lain yg juga digunakan pasien dapat menurunkan efek ?Apakah Pasien menggunakan obat sesuai petunjuk (kepatuhan).

Para psikiater menemukan sumber utama adalah karena tidak ada daya tilik diri dari penderita What is, in your experience, the most important reason for your patients to discontinue medication?Patients feel better and think its not necessary to take medicationFeel embarrassed/upset about taking medication35%26%22%5%5%4%3%Lack of insightUndesirable side effectsInsufficient efficacyCognitive impairmentDrug/alcohol abuseBased on: 4449 psychiatrists Olivares et al., 2011 (submitted for publication)

Chart1

35

26

22

5

5

4

3

Column1

Sheet1

Column1

35

26

22

5

5

4

3

Alasan tidak patuh faktornya kompleksBerhub dgn penyakitInsight jelekKeparahan PenyakitGangguan CognitiveMotivasi yang rendah

PengobatanEfek sampingEfikasiKesadaran dokter yang kurang dari ketidak patuhan omplexity of regimenHubungan dokter dan pasien yang burukJangkauan pengobatanBiayaKeadaan sosial/psikososialStigma krn penyakit dan minum obatStresor lingkunganSupport from family/friendsIrregular daily routineSubstance abuseReligious beliefsFaktor manusiaFull adherence is difficult for anyone to maintain, eg exercise, dietsPatient does not believe medication necessary once response achievedSingh et al. J Pharm Pract 2006;19:361368; Kane. J Clin Psych 2006;67(suppl 5):914; Borras et al. Schizophr Bull 2007;33:12381246. Epub 2007 Jan 9; Heerey & Gold. J Abnorm Psychol 2007;116(2):268278; Turner et al. Poster presented at 20th ECNP meeting, October 1317 2007, Vienna, Austria

Psychoeducation

Pencapaian efek psikoedukasi hanya kepada pasien saja tidak signifikanients menurut beberapa penilitan1,2Upaya integrasi keluarga dalam psikoedukasi memberi hasil yang lebih baik dan menjanjikan , sementara pendekatan intervensi hanya pada pasien saja masih memerlukan kajian dan penelitian lebih lanjut11. Lincoln et al. Schizophr Res 2007;96(13):232245. Epub 2007 Sep 7; 2. Zygmunt et al. Am J Psychiatry 2002;159:16531664

Pelayanan keswa tingkat individu dan keluargaPelayanan Keswa Informal & formalDi luar sektor kesehatanPelayanan Kesehatan Jiwa melalui PuskesmasPelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat(Rawat jalan / outreach) BKJM? RSJ

RSU PROVBKJM 122345GP++ CMHN ++ puskesmas dengan GP+ dan CMHN TT di RS KabUnit Rawat Jalan Advokasi, awareness, dukungan keluarga , kampanye anti-stigma KaderDesa SiagaSehat Jiwa

**Workshop Penanganan orang dengan kecacatan mental eks psikotik, Bandung 26 July 2011

Workshop Penanganan orang dengan kecacatan mental eks psikotik, Bandung 26 July 2011

Masalah di layanan primerDokter gagal mengenal lebih 50% kasus psikiatrikasus anak.Kasus post partum depression (10%15% dari kunjungan rutin) perlu dikenal dengan menggunakan instrumen penapis.Kesulitan diagnosisTidak terlatihStigmaKompleksitas penyakitTidak berminat

**Workshop Penanganan orang dengan kecacatan mental eks psikotik, Bandung 26 July 2011

Workshop Penanganan orang dengan kecacatan mental eks psikotik, Bandung 26 July 2011

PROGRAM KESEHATAN JIWA PUSKESMASTIDAK MASUK 6 PROGRAM WAJIBTAPI TERINTEGRASI DENGAN UPAYA KESEHATAN WAJIBSERTA MENJADI UPAYA PENGEMBANGAN (KW-SPM)KIA / KBPROMOSIKESEHATANPENGOBATANKESLINGGIZIMASYP2MPOLA ASUHPARENTING SKILLDETEKSI DINI GNGG MENTAL ANAK DIBWH UMUR 6 TAHUN

LIFE SKILL EDUCATION KESEHATAN JIWA REMAJA NAPZA

YANKESWA TERINTEGRASIKESWA HAJIDETEKSI DINI GNGG MENTAL ANAK DIBWH UMUR 6 TAHUN

YANKESWA TERINTEGRASIKESWA HAJIDETEKSI DINI GNGG MENTAL ANAK DIBWH UMUR 6 TAHUNNAPZA / HIV

POLA ASUHPARENTING SKILL

VCT

PERAN PUSKESMASPASIENRSJRW LAWANGPUSKESMASPENERIMAANRUJUKANRUJUKAN KEMBALIPULANG

BIOLOGIS ANTIPSIKOTIKPSIKOLOGIS PSIKOTERAPI, MEMBERI ALTERNATIFSOSIAL HOME VISIT , MENYIAPKAN KELUARGA UNTUK MENERIMA KEMBALI ANGGOTANYABUDAYA MELIBATKAN PASEN DALAM KEGIATAN SENIBUDAYASPIRITUAL LIBATKAN PASEN DALAM KEGIATAN PRODUKTIF & KEAGAMAAN

Pendekatan Eklektik-Holistik.Diagnosis Gangguan Jiwa 5 Aksis; Diagnosis Ggg Jiwa, Dx Ggg/ciri kepribadian, Dx Ggg Fisik, Dx Stresor pencetus, Dx Fungsi secara Global.Pengobatan Gangguan Jiwa 3 aspek : Farmakoterapi, Psikoterapi, Sosioterapi.INTERVENSI MEDIS

MedisDiagnosis: Keluhan di kategorikan dalam 4 Jenis gangguan: fisik Murni, Fisik disertai dengan keluhan mental, Ggn Psikosomatik, Ggn Mental emosional Deteksi Dini Data Pasien berdasarkan pd ICD X Kunjungan Lapangan: Ada 4 hal dokumentasi sebagai catatan evaluasi: Kepatuhan berobat, Kemajuan klinis, Penerimaan keluarga dan masyarakat, Pelibatan penderita dalam aktivitas ekonomi, sosial, dan keagamaan Data outcome

Kondisi yg dpt menurunkan kepatuhanCara pemberian yg rumit.Timbulnya efek samping secara dini & terus menerus.Efek bermanfaat yg lama timbulnya.Risiko kekambuhan yg tampaknya rendak jika obat dihentikan.Pemahaman yg kurang (Psikosis, Konfuse, demensia, pseusodemensia, Intelegensia rendah, Ggg pendengaran, penglihatan, buta huruf dsb).

Kondisi yg dpt menurunkan kepatuhanKurangnya informasi yg diberikan.Masalah finansial.Pensiun, Tidak memiliki keyakinan diri.Psikopatologi spesifik (Paranoid, putus asa, Masokisme, Kecemasan, ambivalensi, penyangkalan, pasif agresif, sosiopatik, penyalahgunaan zat dsb).Keterlibatan banyak dokter Ps bingung.Hub Dr Ps yg buruk.Kesalahan lain yg tak dapat dielakkan (stresor terlalu tinggi, adanya peny metabolisme yg menurunkan efek dsb ).

Prinsip Umum tatalaksana Terapi efek merugikan obatKurangi / Stop OAP.Ganti dg OAP yg kurang efek merugikannya.Awasi & Beri tatalaksana simtom yg ada; misal: - Hipotensi Posisi ditinggikan, beri Infus Cairan, beri Dopamin dsb.Gangguan pergerakan antikolinergik, anti histamin, Antiparkinson, Bensodiazepin dsb.4. Awasi gejala yg ada terus menerus.

Penatalaksanaan Anti CemasBahaya ketergantungan psikis dan fisik dan potensi disalahgunakan (HATI-HATI)Dosis efektif ditingkatkan secara bertahap (25-50% dosis awal)Tunggu 2-4 mg, hentikan tapering offGejala putus obat 2-4 minggu kalau dihentikan scr mendadak,tergantung pada: dosis tinggi, pemakaian lama, komorbiditas psikiatri, penggunaan obat-obat lainnya

Awal (mg/hr) rumatanBuspirone: 2x 5 15 60Alprazolam : 3 x 0,25-1 2x 0,5 -2(6-8)Clonzepam : 2 x 0,25 -0,5 2x 0,5 -2 (2-6)Diasepam : 2 x 2-5 2x 5-3Lorasepam : 2 x 0,25- 0,5 2x 0,5-2Singkirkan dulu adanya :Riwayat Penggunan Obat-obatan, Alkohol, Perokok,Kafein, Riwayat Bunuh Diri, Gangguan Fungsi Hati dan gangguan kepribadian

Efek sampingSedasi berlebihan disinhibisi tingkahlakuinkordinasi ataksiadepresi konfusi, ggn memoriparadoksal iritabilitas

Penatalaksanaa Non ObatMengurangi gejala OtonomTeknik RelaksasiEkspresikan emosiMengalihkan Pikiran/Terapi kognitif Bersifat sementarapsikoterapi suportif, insightgroup terapi atau perilakuMeditasi dan Relaksasi

*Tatalaksana DepresiFarmakoterapiPsikoterapiSosioterapiECT (ElectroConvulsive Therapy)

Penatalaksanaan Anti DepresiTerapi MedikamentosaAda tiga tahapan pengobatan: Fase akut, 6-10 minggu Fase lanjutan, 6 bulan Fase rumatan dan lama 2 tahun (APA(American Psychiatric Ascociation)Psikoterapi:IndividuKeluarga

*Anti-depresan ClassesTricyclic: Classic AntidepressantsTetracyclic: Classic AntidepressantsMAOI (Mono Amine Oxidase Inhibitors) : Classic Antidepressants SSRIs: Serotonin Selective Reuptake Inhibitors SNRI: Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors NDRIs: Norepinephrine and Doamine Reuptake Inhibitors NRIs: Selective Norepinephrine Reuptake SNDIs: Alpha 2 antagonists as Serotonin and Norepinephrine Disinhibitors SARIs: Serotonin Antagonist/Reuptake Inhibitors Atipik

*Tri/Tetra siklik antidepresanTrisiklikAmitriptilin (laroxyl)Imipramin (Tofranil)Clomipramin (Anafranil)Amineptine (Survector)TetrasiklikMianserin (Tolvon)Maprotiline (Ludiomil)Trazodone (Trazone)LainnyaMirtazapine (remeron)/NaSSA (Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidpressant

*Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)Merupakan golongan baru dengan efektifitas yang sama tapi lebih baik pada efek sampingnyaFluoxetine (ANDEP) Sertraline (Zoloft)Paroxetine (Seroxat, Paxil)Fluvoxamine (Luvox)Citalopram (Cipram)Escitalopram (lexapro)

*Serotonin Noradrenalin Reuptake Inhibitor (SNRI)Golongan lebih baruMempengaruhi 2 neurotransmiter, serotonin dan noradrenalin/norepinefrinVenlafaxin (Efexor XR/Wyeth)Duloxetine (Cymbalta/B.Ingelheim)

*Golongan lainnyaGolongan RIMA, Reuptake Inhibitor of Mono Amin, masih satu keluarga dengan MAOIMoclobemide (aurorix)Golongan atipikBupropion (Wellbutrin)

*Energy & interestMood & impulseDrive & movementAttention & motivationMoodEmotionCognitionSex, appetite &aggressionNorepinephineSerotoninDopamineAnxiety &irritabilityAdapted from Healy & McMonagleAspek fungsi dan fisiologi dari neurotransmiter otak: Norepinephrine, Serotonin and Dopamine

*Pengaruh anti depresan pada re-uptake neurotransmitter

ObatNoradrenalinDopaminSerotoninImipramine+-+Amitriptiline+-+Mianserine+-+Maprotiline+-+Amineptine-+-Trazodone--+Clomipramine+-+SSRI--+SNRI+-+

*Efek samping anti depresanTCAMulut keringKonstipasiMasalah kandung kemihMasalah seksualPenglihatan kaburPusingMengantukSSRISakit kepalaNauseaNervousnessInsomniaRetardasi ejakulasiMasalah seksual

ANAFRANILTOFRANIL

*Skala Penilaian DepresiHAMD Rating scaleHamilton Depression Rating scale16 item dan 17 itemMADRSMontgomery Asberg Depression Rating ScaleLebih simple dari HAMDCGIClinical Global Impression

*

Amitiptilin, Imipramin : dimulai 2x25-50 mg/hr selama 1-2 minggu, bila kurang efektif dinaikkan sampai 3x50 mg/hr (dosis anjuran 75-150 mg/hr)

Clomipramin : dimulai 10 mg/hr beberapa hari kemudian ditingkatkan sampai 30-150 mg/hr (d.a. 30-150 mg/hr)

Maprotilin : 2-3x25 mg/hr selama 1-2 minggu, kemudian dapat ditingkatkan hingga 3x50 mg/hr (d.a. 75-150 mg/hr)

SSRI:Sertralin (Zoloft) : 1x50 mg/hr (d.a. 50-100 mg/hr)Paroxetine (Seroxat): 1x20 mg/hr (d.a. 20-40 mg/hr)Fluoxetine (Prozac): 1x20 mg/hr (d.a. 20-40 mg/hr)Flufoxamine (Luvox) : 1x50 mg/hr (d.a. 50-100 mg/hr)OBAT ANTI DEPRESI BARU TAMPAK EFEKTIF DENGAN PENGGUNAAN 4-6 MINGGU. JANGAN DIHENTIKAN PEMBERIAN OBAT SEBELUM MENCAPAI STEADY STATE.

EFEK SAMPINGEfek samping obat anti depresan yang utama :Sedasi: ngantuk, kurang waspada, kemampuan kognitif menurunEfek antikholinergik: mulut kering, kontipasi, retensio urine, Ggn BBEfek antiadrenergik alfa: perubahan EKG, hipotensiGangguan funsi seksual: Ejakulasi tardaEfek nerotoksik: tremor, agitasi, insomniaObat anti depresan trisiklik :Efek samping : sedasi, otonomik, kardiotoksikDiberikan pada pasien mudaUntuk meredakan depresi agitasi

Anti maniaLithium sebagai anti mania dosis 600-1200 mg (biasanya 300 mg mulainya/hari)1 to 1.5 jam setelah pemberian diserap lewat GIT Di ekskresikan lewat ginjal 1.3 - 2.4 hari kemudian Periksa fungsi ginjal sebelum pemberianDosis toksis sangat dekat dengan dosis terapiPilihan lainnya: Carbamazepin dosis 600-1200 mg/ hari(biasanya 300mg mulainya/hari

PsikoterapiDiberikan bagi pasien sudah ada insight Dapat berupa terapi kognitif (Trias depresi: Persepsi diri negative, dunia tempat yang negative dan selalu gagal/ kesulitan) Gunakan penjelasan yang sederhana Gunakan bahasa sederhanaAjarkan dan melatih memisahkan pikiran diri dan menerima pikiran positif dari luar

SejarahDilakukan pertama kali oleh Ugo Cerletti (1877-1963) untuk penderita psikosaLazlo Joseph Meduna(1935) menyuntikan larutan kardiazol 10% scr iv untuk membuat kejang dan berhasil (Asumsi dasarnya skizofrenia dan epilepsi tidak pernah bersama-samaAntagonis biologik)Namun komplikasi yang banyak dan adanya sensasimaut sedang mengancam pada mereka yang tidak berhasil kejang sehingga beralih ke ECTSekarang berkembang ECT tanpa kejang HITOP (High Tone Power Therapy Divice) atau TMS(Transcranial Magnetic Stimulation ) dua-duanya sekarang tersedia di RSJ Lawang

INDIKASI

Efektivitas

Tidak menyembuhkan tetapi menginduksi untuk penurunan gejala pada fase akutHarus diikuti dengan intervensi lainnyaBisa diberikan untuk pencegahanrelaps

Indikasi dan Kontra IndikasiIndikasi: Depresi Mayor, Gangguan Bipolar dengan gejala Mania, Skizofrenia(gaduh gelisah dan stupor katatonik) dan kehamilan(hati-hati)Kontra Indikasi Mutlak : Tumor Otak, osteoporosis atau riwayat cedera muskuloskletal yang parah, P jantung Dekom, Aneurysma Aorta,

KomplikasiLuksasio,frakture atau robekan ototSakit kepalaAmnesia retrograd atau anterogradKebingungan pasca konvulsiDemensia ringan(membaik setelah beberapa minggu 3-4 minggu )Mortalitas 3-4 per 100.000

Cara Kerja ECTElektrokonvulsator mengalirkan listrik sinusoid dan ada yang meniadakan satu fase dari aliran sinusoid sehingga aliran yang diterima terputus-putus(dengan alat pengatur tekanan dan timerAliran 100-150 V dan 0,2 -0,3 detik (I)4 Joule selama 2-3 detik (II)Hanya bila terjadi kejang umum 10 detik fase tonik diikuti 30-40 detik fase klonik dan diikuiti fase relaksasi otot dengan pernafasan dalam dan keras.Bila dicoba 3 kali dan telah dinaikan tetap gagal ditunda dan diulang lagi besoknya

PersiapanHati-hati: Hipertensi, osteoporosis atau riwayat cedera muskuloskletal ringan, Pemberian resepin atau antikolinergik, Lithium, TCA dan AntipsikotikObat yang meningkatkan ambang kejang dihentikanPasien harus mendapatkan informed consent, tawaran terhadap alternatif tindakan lainya, Efek samping dan adanya periode convalescent (Kebingungan sesaat)

PersiapanMedikasiPemeriksaan Fisik: Paru, Jantung dan VertebraPuasa 10 jam, Kandung kencing dan rektum dikosongkanProtesa dilepaskanPenderita terlentang lurus diatas permukaan datar yang agak keras,pakaian dilonggarkan.Bagian kepala yang akan dipasang elektrode dibersihkan dengan akohol supaya konduksi lebih baik

Pelaksanaan Pemasangan elektrode bilateral : Daerah antara os frontalis dan os temporalis pada daerah yang tulang tengkoraknya tipis dan sedikit ada rambut diberi air garam atau pasta khusus. ECT Unilateral elektrode dipasang di pelipis dan procesus mastoideus pada sisi yang sama yang non dominan; kanan untuk KinanPasang ganjal molares pada rahang atas dan bawah di tempat gigi geligiDagu agak ditahan mencegah mulut tidak terlalu terbuka lebar mencegah terjadi luksasio rahang saat fase tonik-klonik terjadiBadan penderita tdak perlu ditahan namun waspadai ekstremitas bisa refleks memukul saat fase tonik, pegang dengan gentleElektrode ditekan dengan kekuatan sedang pada tempatnya dan pastikan rambut tebal dikesampingkan sedapat-dapatnya

Durante KejangTerjadi kejang umum 10 detik fase tonik diikuti 30-40 detik fase klonik dan diikuiti fase relaksasi otot dengan pernafasan dalam dan kerasMiringkan kepala mencegah aspirasi dan observasi tidak sadar 5 menit dan kembali sadar 5-10 menit nyaBisa tidur lagi setelah sadar

DosisFrekuensi dan jumlahSecara BLOK: 2-4 hari berturut 1-2 kali sehariBiasa: 2-3 kali permingguECT MAINTENANCE: 1 kali tiap 2-4 minggu1 Paket biasanya 5-6 kali. Dulu 12 20 kali sewaktu belum ada psikotropika

HITOP

Spesifikasi

Indikasi Penggunaan

5. Tata laksanaSindroma Neuroleptik MalignanTatalaksana :Hentikan segera OAPPerawatan Suportif (Kurangi Gejala).Obat Dopamin agonis (Bromokriptin 7,5 60mg/hari; L-dopa 2 x 100mg; Amantadin 200mg/hari).

**Heerey: motivation (Need paper- abstract marked up)Borras: religion (see previous slide)Kane: human nature (secured page 11 paragraph 1)Turner: several, & irregular daily routine, medication not necessary after response (marked up)Singh the rest (marked up)

*Marked upMarked up**