Terapi cairan perioperatif

Oleh :Ichsanul Amy HimawanG99122059

Pembimbing :dr. Bambang Novianto P, SpAn.MKes

KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA2013Terapi cairan perioperatif

Terapi cairan intravena merupakan aspek penting dari perawatan perioperatif, tetapi dokter sering meresepkan cairan dengan pengetahuan yang terbatas dari manfaat dan risikonya. Ini memberikan bukti bahwa praktek terbaik saat ini dalam pemberian resep cairan untuk pasien yang menjalani operasi.

Hasil pasien setelah operasi dapat membaik melalui perioperatif lebih efektif. Faktor-faktor seperti usia lanjut, komorbiditas, dan kompleks prosedur bedah dapat mengakibatkan morbiditas pasca operasi dan angka kematian, sama dengan yang ditemukan dalam kegawatdaruratan medis.Pasien yang bertahan pasca operasi komplikasi mengalami keterbatasan fungsional dan mengurangi panjang harapan hidup. Dokter sering meresepkan cairan intravena dengan pengetahuan yang terbatas tentang manfaat dan risiko pengobatan ini. Dokter dalam pelatihan umumnya mengungkapkan rasa frustrasi pada kurangnya pedoman yang jelas tentang pendekatan optimal untuk terapi cairan. Itu perdebatan yang diikuti terbaru yang bertujuan untuk membakukan praktek terbaik menyoroti ketidakpastian dalam hal ini, Kami meninjau bukti dari studi klinis, sistematis, dan pedoman praktek untuk memberikan ringkasan arus praktek terbaik dalam resep cairan untuk pasien yang menjalani operasi.

Apa prinsip-prinsip di balik cairan Terapi?Di bidang kesehatan, 60% dari total massa tubuh terdiri dari air. kebanyakan air berada dalam kompartemen intraseluler, terpisah dari air ekstraselular, yang terdiri interstisial dan plasmavolume. Respon neuroendokrin hasil operasi di retensi natrium dan air dengan pengurangan dalam pemeliharaan persyaratan. Sebaliknya, hipovolemia mutlak (kehilangan darah)dan relatif hipovolemia (seperti epidural atau peradangan dimediasi vasodilatasi) biasanya menghasilkan defisit cairan. Untuk kebanyakan kehilangan cairan pasien diganti selama operasi dan lisan asupan cairan dengan cepat kembali setelah operasi. Namun, untuk beberapa prosedur (seperti operasi gastrointestinal, proksimal perbaikan femoralis fraktur), defisit pra operasi dan kerugianselama operasi sangat bervariasi dan tidak dapat diganti memadai.Penggantian cairan yang tidak memadai menyebabkan penurunan curah jantung dan pengiriman oksigen ke jaringan yang terluka, yang berhubungan dengan kelebihan komplikasi pasca operasi. cairan yang berlebihan juga mungkin memiliki efek samping, termasuk asidosis, cacat koagulasi, dan edema dari kedua paru-paru dan perifer jaringan.Hal ini juga diperhatikan bahwa pasca operasi kejadian buruk mungkin disebabkan cairan ketika faktor-faktor terkait yang harus diperhatikan. Jaringan cedera operasi menghasilkan respon inflamasi sistemik yang terkait dengan baik edema jaringan dan hipovolemia. Keseimbangan cairan negatif setelah operasi dikaitkan dengan penurunan mortalitas (rasio odds 0,50 (95% confidence interval 0,28-0,89)), meskipun ini mungkin mencerminkan tingkat respon inflamasi serta berlebihan fluida. Restriksi cairan dan diuresis dapat menurunkan edema pada pasien dengan fungsi ventrikel yang buruk tetapi juga meningkatkan kejadian cedera ginjal akut.

Bagaimana kita harus memilih dosis cairan intravena?Cairan rumatan perioperatifPersyaratan makanan sehari-hari normal untuk air dan elektrolit tercantum dalam tabel 1. Namun, retensi natrium dan air setelah operasi dapat mengurangi kebutuhan mereka. jumlah tambahanharus diberikan hanya untuk defisit atau kerugian.Pemantauan harus mencakup pemeriksaan, keseimbangan cairan klinis grafik, analisis rutin berat, dan biokimia (urea,elektrolit, kreatinin, bikarbonat).Hal ini sering membantu untuk menghitung kuantitas air, natrium,dan kalium yang ditetapkan dalam rejimen cairan yang diberikan (tabel 2). Yang optimal dosis harian air dan elektrolit tidak dapat disediakan oleh solusi kristaloid tunggal, dan sehari -hari yang cocok resep untuk cairan rumatan biasanya akan mencakup lebih dari satu rumusan. Banyak solusi cairan mengandung besar jumlah natrium dan klorida, yang bisa menyebabkan mual dan muntah, asidosis metabolik, dan aliran darah ginjal terganggu. Namun, meskipun solusi hipotonik penting sumber air, dapat menyebabkan hiponatremia berat dan gangguan neurologis bila digunakan sebagai cairan pengganti.Analisis percobaan acak yang melibatkan 1.589 pasien menjalani operasi aorta perut besar gagal untuk mengidentifikasi cairan unggul spesifik regimens. Meskipun larutan kristaloid yang mengandung bikarbonat dapat membatasi efek buruk dari klorida, konsekuensi klinis dan metabolik membatasi cairan klorida kaya tetap tidak jelas.

MetodeKami mencari berbagai database, termasuk Bukti Klinis dan Cochrane Collaboration, untuk artikel yang akan menentukan praktek klinis dengan menggunakan istilah pencarian operasi, cairan, intra-vena, perioperatif, transfusi darah. Kami juga berkonsultasi dengan beberapa ahli dalam merumuskan isi ulasan ini dan komentar dicari pada versi final.Kami mengakui variasi dalam praktek klinis di daerah ini. Artikel ini berfokus pada aspek-aspek kunci dari topik yang mempengaruhi mayoritas pasien yang akan mendapat manfaat dari pendekatan standar dan individu untuk cairan resep. Tujuan kami adalah untuk memberikan pedoman sederhana untuk kurang berpengalaman atau kurang ahli dokter yang memberikan resep cairan secara teratur. Kami menekankan pentingnya mengakui bahwa cairan yang obat-obatan dan sesuai memerlukan bimbingan ahli dalam penggunaannya.

Penggantian defisit cairan perioperatifInformasi yang paling penting yang diperlukan untuk menilai intravaskular Volume disediakan oleh pihak klinis, adalah mungkin bahwa pasien hipovolemik? Perkiraan defisit cairan berdasarkanparameter fisiologis seperti detak jantung, darah tekanan, dan tekanan vena sentral tidak dapat diandalkan. Sistematis dari 24 penelitian menunjukkan bahwa vena sentral adalah ukuran untuk kekurangan cairan (korelasi dikumpulkan antara tekanan vena sentral dan perubahan curah jantung 0,11 (95% confidence interval 0,02-0,21)) . Menilai respon dinamik dari variabel fisiologis tantangan fluida adalah pendekatan yang lebih instruktif. Tanggapan dengan cepat dari bolus cairan (dalam praktek, 250ml larutan koloid) dapat dievaluasi selama operasi oleh pemantauan curah jantung dan yang terbaik dipandu oleh algoritma untuk cairan perioperatif dan terapi inotropik. Ini Pendekatan pengobatan dikaitkan dengan penurunan mortalitas 37% dan pengurangan dua atau tiga hari panjang tinggal rumah sakit .Lembaga Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE) telah menyetujui penggunaan pemantauan keluaran perioperatif jantung sementara mengakui kebutuhan untuk research. LanjutBagi sebagian besar pasien, kembalinya cairan oral dan diet ringan dapat dimulai segera setelah operasi. Pasien yang menjalani usus besar atau bedah vaskular memerlukan individual resepcairan intravena, dan tim klinis harus berkomunikasi dengan memastikan pemberian cairan yang optimal selama dan setelah operasi. Pasien-pasien ini harus dinilai ulang secara berkala oleh sesuai terlatih staf. Setelah operasi besar, sebagian besar pasien akan menjadi sakit kritis. Dalam skenario ini keputusan mengenai fluida dan terapi inotropik harus dipandu oleh saran medis senior.Hal ini sebaiknya ditentukan oleh tujuan, penilaian dinamis kinerja kardiovaskular dalam menanggapi tantangan cairan dan mungkin juga akan dipandu oleh echocardiogram transthoracic dasar menilai fungsi ventrikel kiri. Laktat dan vena sentral saturasi diukur dari sampel darah yang diambil dari pusat kateter vena juga dapat menunjukkan hipovolemia. Pendekatan ini saat ini sedang dievaluasi dalam uji klinis. Perawatan awal pasien yang menjadi sakit kritis di bangsal bedah standardapat ditingkatkan dengan masukan dari perawatan kritis staf penjangkauan.

Apa perbedaan antara kristaloid dan koloid solusi?Cairan intravena harus dianggap sebagai obat konvensional,dengan efek baik menguntungkan dan merugikan. Perbedaan struktur kimia koloid dan kristaloid solusi mungkin menjelaskan beragam efek metabolisme mereka. Tidak ada bukti bahwa resusitasi dengan koloid (termasuk albumin)mengurangi risiko kematian atau morbiditas dibandingkan dengan resusitasi dengan kristaloid (pooled risiko relatif 1.00 (0.91 menjadi 1,09)) .Keprihatinan Keamanan telah muncul dari beberapa penelitian mengenai potensi peningkatan risiko perdarahan dan akut cedera ginjal dengan koloid yang berbeda. Namun, sistematis review data ini dibatasi oleh kurangnya kekuatan statistik dan definisi yang tidak konsisten dari ginjal injury. Ada beberapa uji klinis berlangsung membandingkan efek kristaloid dan larutan koloid. Sampai penelitian ini selesai, lebar variasi internasional dalam cairan praktek resep tidak mungkin untuk digantikan.

Ketika kita harus transfusi darah ke suatu Pasien bedah?Peningkatan kematian di antara pasien yang menjalani operasi dikaitkan dengan kedua anemia pra operasi dan perioperatif haemorrhage. Namun, manfaat dari transfusi darah yang tidak pasti, dan penelitian lebih lanjut diperlukan dalam area tersebut. Efek samping berhubungan dengan transfusi baik dijelaskan dan untuk tindakan bedah pasien, termasuk peningkatan risiko infeksi pasca operasi dan peningkatan kekambuhan setelah kanker surgery. Pedoman saat ini merekomendasikan transfusi ketika nilai hemoglobin jatuh di bawah70 g / L selama periode perioperatif tetapi tidak merekomendasikan transfusi untuk mencapai nilai > 100 g/L. Uji coba secara acak pada pasien yang menjalani proksimal femoralis perbaikan fraktur, yang pasien secara acak transfusi memicu dari 100 g / L dibandingkan 80 g / L, tidak menunjukkan perbedaan hasil fungsional. Pertimbangan juga harus diberikan untuk penggunaan teknik yang mengurangi kebutuhan transfusi, termasuk besi dan erythropoietin, terapi antifibrinolitik, dan sel darah merah. Tinjauan sistematis menunjukkan bahwa penggunaan transfusi darah pasien sendiri tidak terkait dengan manfaat dan dapat meningkatkan transfusi rates.

Bagaimana seharusnya kita mengoptimalkan perioperatif gizi?Pasien bedah harus diskrining untuk defisit gizi dan dikelola sesuai dengan pedoman perioperatif gizi support. Pada sebagian kecil pasien akan dilakukan operasi dengan berat gizi yang defisit, hati-hati harus diambil pemberian asupan dengan cara setelah operasi baik oleh enteralatau parenteral. Saran dari ahli gizi spesialis harus dicari. Kebanyakan pasien tanpa gangguan pengosongan lambung yang menjalani operasi elektif harus berpuasa selama enam jam untuk padatan (termasuk susu), tapi jelas oral non-partikulat cairan tidak harus ditahan selama lebih dari dua jam sebelum induksi anaesthesia. Preoperatif minuman kaya karbohidrat dua sampai tiga jam sebelum induksi anestesi dapat meningkatkan pemulihan dari tindakan bedah. Ini pendekatan harus dipertimbangkan untuk sebagian besar pasien di persiapan untuk operasi elektif. Sementara itu, penggunaan rutin persiapan pra operasi ini tidak menguntungkan dan harus dihindari. Kebanyakan pasien tidak memerlukan cairan intravena sekali operasi selesai dan dapat dengan cepat melanjutkan cairan mulut dan diet ringan

KesimpulanTerapi cairan perioperatif mungkin memiliki efek menguntungkan penting pada hasil setelah operasi. Manajemen cairan adalah tidak pantas dapat membahayakan pasien, tetapi cairan praktek resep masih bervariasi secara luas. Pedoman datang dari akan mendorong pendekatan standar untuk resep cairan dan manajemen. Inisiatif tersebut dipersilakan dan harus diterapkan secara luasuntuk memastikan standar tertinggi perawatan pasien. Kontributor: Semua penulis berkontribusi setiap tahap persiapan naskah ini dan menyetujui versi final. RMP adalah penjamin.Pernyataan Pendanaan. RMP adalah Institut Nasional untuk Penelitian Kesehatan. GLA didukung oleh Academy of Medical Ilmu / Yayasan Kesehatan dokter ilmuwan penghargaan. Karya ini adalah dilakukan di University College London Hospitals NHS Trust, Universitas College London, yang menerima sebagian dana dari Departemen Kesehatan Inggris NIHR Biomedical Research Centre pendanaan Skema.Bersaing kepentingan: Semua penulis telah menyelesaikan bersatu bersaingBentuk bunga www.icmje.org / coi_disclosure.pdf (tersedia atas permintaandari penulis yang sesuai) dan menyatakan bahwa kami belum menerima dukungan dari setiap perusahaan untuk pekerjaan diserahkan; RMP telah menerima hibah penelitian dari LiDCO dan honor dari Covidien, PULSION Medical Systems, dan Edwards Lifesciences-perusahaan yang mungkinmemiliki kepentingan dalam hasil karya yang dikirimkan. Para penulis tidak memiliki lain hubungan atau kegiatan