Terapi Antibiotik Sistemik pada Perawatan Periodontitis

Abstrak

Periodontitis secara umum ditandai oleh adanya inflamasi pada jaringan penduduk gigi, yang

mengakibatkan terjadinya perpindahan epitel juctional ke arah apikal sepanjang permukaan akar

dan kerusakan yang progresif dari ligament periodontal dan tulang alveolar. Meskipun bakteri

yang terdapat dalam subgingiva dental biofilm merupakan etiologi utama dari periodontitis,

namun respon imun dari host memodulasi perkembangan kondisi baik menuju penyembuhan

maupun kerusakan. Karena sifat infeksius dari penyakit periodontitis dan hasil yang terbatas dari

terapi mekanik konvensional untuk perawatan dari bentuk-bentuk periodontitis (agresif dan

refraktori), maka penggunaan antibiotik diperlukan pada kasus-kasus tertentu. Artikel ini

memberikan pembaharuan mengenai terapi antibiotik sistemik yang digunakan dalam perawatan

periodontitis.

Penyakit periodontitis merupakan salah satu infeksi mikroba yang paling umum terjadi

pada orang dewasa. Penyakit inflamasi yang berasal dari bakteri ini mempengaruhi jaringan-

jaringan pendukung gigi. Ada 2 tipe penyakit periodontal : gingivitis dan periodontitis. Gingivitis

melibatkan peradangan pada batas unattached gingiva dan merupakan keadaan yang sering

terjadi dan bersifat reversibel. Sebaliknya, periodontitis ditandai dengan peradangan pada

jaringan periodontal, yang mengakibatkan terjadinya perpindahan epitel juctional ke arah apikal

sepanjang permukaan akar dan kerusakan yang progresif dari ligament periodontal dan tulang

alveolar. Periodontitis berlangsung pada fase eksaserbasi, remisi, dan latensi, sebuah fenomena

yang berkaitan erat dengan efektivitas dari respon imun host.

Klasifikasi penyakit periodontal telah berkembang dari tahun ke tahun. Dalam laporan

terbaru dari American Academy of Periodontology, dipublikasikan pada tahun 1999, berbagai

macam bentuk penyakit periodontal yang diklasifikasikan berdasarkan penyebab, tingkat

keparahan, dan lokasi penyakit.1 Sekarang para ahli mengelompokkan penyakit periodontitis

seperti generalisata dan lokalisata periodontitis kronis, generalisata dan lokalisata periodontitis

agresif, periodontitis yang berhubungan dengan penyakit sistemik, periodontitis yang berkaitan

dengan lesi endodontik, dan necrotizing ulcerative periodontitis. Dari pengelompokkan ini,

periodontitis kronis paling sering ditemukan pada populasi dewasa.

Penelitian epidemiologi telah menunjukkan bahwa 5% - 20% dari populasi Amerika

Utara menderita penyakit periodontitis generalisata yang parah.2 Prevalensi dari penyakit sangat

bervariasi dengan seks, latar belakang etnis, wilayah geografis, dan status sosial maupun

ekonomi. Selain itu, kondisi tertentu mungkin menjadi faktor predisposisi / menjadi faktor

pemberat dari penyakit periodontitis, termasuk akumulasi plak subgingival, merokok, dan

kondisi yang terkait dengan gangguan kekebalan tubuh (contoh : diabetes mellitus, AIDS).3

Secara khusus, risiko periodontitis 2,5 – 6 kali lebih tinggi pada perokok daripada non perokok.4

Selanjutnya, perawatan periodontal sering terbukti kurang efektif pada pasien perokok.5

Akhirnya, banyak penelitian telah menunjukkan bahwa periodontitis dapat merupakan faktor

risiko yang signifikan untuk gangguan sistemik lainnya, termasuk atherosclerosis, aspiration

pneumonia, dan preterm births.6,7

Etiologi Penyakit Periodontal

Lebih dari 500 spesies mikroba telah diidentifikasi terdapat dalam plak subgingiva,

dimana dianggap ekologi yang kompleks.8 Dibawah pengaruh faktor-faktor lokal dan sistemik,

beberapa spesies bakteri pada subgingiva dental biofilm terdapat agen yang merupakan penyebab

utama penyakit periodontal. Akumulasi dan proliferasi dari bakteri pada poket periodontal

merupakan tahap awal dalam perkembangan lesi periodontal. Infeksi polimikrobial yang

melibatkan bakteri disebut patogen periodontal, kebanyakan bakteri gram negatif dan anaerob,

dimana bertindak sinergis. Di antara spesies ini, yang sangat berperan penting adalah

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia,

Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Prevo-tella intermedia, Prevotella nigrescens,

Campylobacter rectus, Eikenella corrodens dan Peptostreptococcus micros.9,10 Bakteri-bakteri

tersebut menghasilkan berbagai macam faktor virulen yang berkolonisasi pada subgingiva,

menolak mekanisme pertahanan dari host dan menyebabkan kerusakan jaringan periodontal (Gbr

1).11 Meskipun A. actinomycetemcomitans dikaitkan dengan lokalisata periodontitis agresif

(Gambar. 2a dan 2b), P. gingivalis dianggap merupakan agen etiologi utama dari periodontitis

kronis.9,12 Penelitian terbaru telah menunjukkan ada hubungan tertentu antara bakteri patogen

periodontal yang terlibat dalam proses perkembangan penyakit. Sebagai contoh adanya

hubungan yang sangat signifikan antara T. forsythia dan C. rectus pada kasus periodontitis

agresif.13 Socransky dan yang lain14 menunjukkan bahwa susunan kompleks dari bakteri P.

gingivalis, T. denticola dan T. forsythia disebut “Red Complex”, dimana sangat berhubungan

aktif dengan fase penghancuran pada periodontitis kronis.

Meskipun kehadiran dari patogen periodontal sangat penting untuk terjadinya penyakit

periodontitis, organisme ini tidak memadai untuk kemajuan dari proses penyakit periodontitis.

Bahkan respon imun dari host dapat memodulasi perkembangan dari penyakit periodontitis ini

pada kehancuran maupun penyembuhan.15 Berbagai mediator inflamasi yang dihasilkan oleh sel-

sel pertahanan tubuh biasanya memberikan kontribusi untuk homeostasis jaringan. Namun,

kelebihan dari mediator tertentu seperti interleukin-1β, tumor nekrosis faktor alpha, dan

prostaglandin yang menyebabkan peradangan kronis yang persisten saat kerusakan jaringan.16,17

Bahkan mediator ini dapat mengaktifkan satu / lebih faktor degenarasi jaringan, terutama

metalloproteinase matriks, plasminogen, dan protease serin polimorfonuklear, yang dapat

menyebabkan resorpsi tulang.18,19

Baru-baru ini dikatakan bahwa virus tertentu dari golongan Herpesviridae, termasuk

Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus dan Herpes simplex virus dapat berperan sebagai penyebab

penyakit periodontal.20 Kehadiran virus ini pada lesi periodontal dapat menyebabkan kerusakan

jaringan melalui proses lisis yang terjadi pada sel struktural dan kekebalan tubuh. Namun,

penelitian tambahan diperlukan untuk memastikan keikutsertaan virus ini dalam pathogenesis

penyakit periodontal. Defisiensi Imun

Interaksi Bakteri Modifikasi dari keadaan lingkungan

Proliferasi dari bakteri patogen periodontal

Aksi dari faktor virulen

Netralisasi mekanisme pertahanan host

Kerusakan jaringan

Periodontitis

Peningkatan respon inflamasi

Kerusakan jaringan

Terapi Mekanis

Debridemen biofilm gigi secara mekanis dan eliminasi faktor iritasi lokal merupakan

dasar dari terapi periodontal awal. Penelitian longitudinal telah membuktikan efektivitas dari

cara ini, seperti scalling dan root planning, menjaga kebersihan rongga mulut pasien, dan kontrol

secara teratur untuk menghilangkan deposit.21,22 Efektivitas perawatan ini ditandai dengan

hilangnya gejala klinis, berkurangnya / hilangnya pathogen periodontal, dan kembalinya flora

bakteri yang menguntungkan. Namun, protokol perawatan ini memiliki keterbatasan. Tidak

semua pasien dan sisi lain merespon dengan merata dan menguntungkan untuk terapi mekanik

konvensional. Pengurangan efektivitas dari perawatan ini dapat dikarenakan faktor-faktor pasien

yang terkait (lokal / umum), tingkat dan sifat kehilangan perlekatan, variasi anatomi lokal,

bentuk penyakit periodontal, maupun komposisi biofilm. Mengingat sifat infeksius dari penyakit

periodontal dan hasil yang terbatas dari perawatan mekanis konvensional ini, maka penggunaan

antibiotik dibenarkan untuk bentuk-bentuk periodontitis tertentu.

Pertimbangan Umum Untuk Terapi Antibiotik

Antibiotik dapat diberikan secara lokal (segera maupun terkontrol) atau sistemik.

Meskipun terapi antibiotik lokal terkontrol memberikan penurunan yang signifikan dalam hal

efek samping yang tidak diinginkan daripada pemberian sistemik, kelemahan utama dari bentuk

Fig 2a : Radiografi panoramik yang menunjukkan adanya periodontitis

lokalisata agresif pada pasien usia 13 tahun

Fig 2b : Lokalisata probing yang dalam pada pasien yang sama menunjukkan

sedikitinya plak dan kalkulus

terapi ini adalah sifat perbaikan klinis yang sementara; dengan terapi terkontrol, bendungan

patogen periodontal tidak benar-benar dihilangkan, dan pembentukan kembali dari kolonisasi

dapat terjadi. Artikel ini berfokus pada indikasi untuk pengobatan antibiotik sistemik. Antibiotik

sistemik yang diberikan dapat menembus jaringan dan poket periodontal melalui serum. Di sana

mereka dapat mencapai mikroorganisme yang tidak dapat dijangkau dengan instrumen skeling

dan terapi antibiotik lokal. Terapi antibiotik sistemik juga memiliki potensi untuk menekan

bakteri patogen periodontal yang berkolonisasi pada celah-celah lidah yang dalam serta daerah

yang secara klinis tidak sakit yang berpotensi menyebabkan infeksi ulang kronis. Karena itu,

terapi antibiotik sistemik memberikan keuntungan dalam pemberantasan dan pencegahan infeksi

oleh bakteri patogen periodontal yang menyerang jaringan periodontal subepitel atau yang

berkolonisasi pada daerah extradental.

Dalam menentukan proses penyembuhan dengan menggunakan terapi antibiotik sistemik,

penting untuk mempertimbangkan potensi manfaat dan efek samping. Manfaat meliputi

perawatan pada pasien yang memiliki respon terbatas terhadap terapi mekanik konvensional dan

mereka dengan beberapa daerah sakit yang menunjukkan periodontitis refraktori. Potensi risiko

meliputi berkembangnya spesies bakteri yang resisten, munculnya infeksi oportunistik atau

infeksi jamur Pseudomonas, dan reaksi alergi.23,24

Beberapa penelitian telah mengevaluasi penggunaan antibiotik untuk menghentikan atau

mengurangi perkembangan periodontitis.25-29 Pemberian antibiotik sistemik menunjukkan

kenaikan yang signifikan lebih besar pada perlekatan dan pengurangan kedalaman poket

periodontal, terlepas dari metode awal probing atau modalitas terapi (terapi antibiotik sendiri,

dalam hubungannya dengan skeling dan root planing, atau dalam hubungannya dengan skeling

dan root planing ditambah terapi bedah). Namun manfaat terapi yang diobservasi secara klinis

signifikan hanya dalam situasi tertentu. Contoh kenaikan perlekatan yang lebih besar di antara

pasien dengan periodontitis agresif dibandingkan mereka dengan periodontitis kronis. Variasi

yang luas dalam dosis dan protokol telah dipelajari dimana sulit untuk secara jelas menentukan

jenis molekul dan dosis yang paling tepat. Mengingat sangat kurangnya data pembuktian,

praktisi harus mengacu pada rekomendasi yang mengenai indikasi dan protokol yang tepat.

Menurut American Academy of Periodontology, pasien yang mungkin akan memperoleh

manfaat dari antibiotik sistemik adalah mereka yang perawatan mekanik konvensional telah

terbukti tidak efektif (yaitu orang-orang dengan periodontitis refraktori), penderita infeksi

periodontal akut (nekrosis penyakit periodontal dan abses periodontal) atau periodontitis agresif,

dan pasien kondisi medis tertentu.30 Pasien merokok juga bisa mendapatkan keuntungan dari

terapi antibiotik sistemik dalam hubungannya dengan perawatan mekanik konvensional.25

Selanjutnya periodontitis yang disebabkan oleh A. actinomycetemcomitans sering memerlukan

pengobatan antibiotik karena bakteri ini ditemukan pada semua permukaan mukosa rongga

mulut31 dan mampu menyerang semua jaringan lunak.32 Karena bakteri ini dapat dengan cepat

berkolonisasi kembali pada poket periodontal setelah terapi mekanik yang tanpa disertai

pemberian antibiotik.33 Hal ini seiring dengan berkembangnya rekomendasi dari The French

Health Products Safety Agency.34 Namun, harus diingat bahwa efektivitas pengobatan antibiotik

tidak dapat dijamin. Hal ini mungkin berkaitan dengan kenyataan bahwa bentuk klinis yang sama

dari periodontitis dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang berbeda pada pasien yang

berbeda.

Pemilihan Antibiotik

Pemilihan antibiotik dalam praktek klinis mungkin didasarkan pada analisis sampel

mikrobiologi yang diperoleh dari daerah yang terkena.30 Namun, cara ini sering kali terbatas pada

kasus-kasus yang telah terbukti sulit diobati, karena analisis tersebut bisa mahal dan secara teknis

sulit. Oleh karena itu, lebih sering pemilihan antibiotik bersifat empiris dan berdasarkan tanda-

tanda klinis. Antibiotik yang paling sering diresepkan untuk periodontitis disajikan pada Tabel 1.

terapi antibiotik sistemik untuk perawatan periodontal biasanya melibatkan monoterapi

berdasarkan β-laktam (amoksisilin dengan atau tanpa asam klavulanat), metronidazol, tetrasiklin

(tetrasiklin, doksisiklin, minocycline), klindamisin dan ciprofloxacin.29

Tabel 1 Terapi antibiotik yang sering diberikan untuk perawatan periodontitis agresif &

refraktori

Antibiotik Dosis (Dewasa)

Metronidazole 500 mg t.i.d untuk 8 hari

Doxycyline / minocycline 100 – 200 mg q.d untuk 21 hari

Clindamycine 300 mg t.i.d untuk 8 hari

Ciprofloxacine 500 mg b.i.d untuk 8 hari (masing-masing)

Metronidazole + Amoxicillin 250 mg t.i.d untuk 8 hari (masing-masing)

Metronidazole + Ciprofloxacin 500 mg b.i.d untuk 8 hari (masing-masing)

Keterangan :

q.d : sehari sekali b.i.d : dua kali sehari t.i.d : tiga kali sehari

β-laktam, termasuk amoksisilin adalah obat spektrum luas yang sering diberikan pada

pasien periodontis untuk mengobati abses periodontal. Antibiotik ini memiliki distribusi jaringan

yang sangat baik namun konsentrasi relatif rendah pada crevicular fluid. Mengingat bahwa

beberapa patogen periodontal menghasilkan β-laktamase yang dapat menginaktivasi β-laktam,35

kombinasi amoksisilin dan asam klavulanat harus dipertimbangkan dengan cermat.

Metronidazol, dengan aktivitas spektrum sempit terutama menargetkan bakteri anaerob

secara ketat, telah dilaporkan dalam beberapa penelitian sebagai agen yang efektif untuk

mengobati periodontitis refraktori dimana melibatkan P. gingivalis dan / atau P. intermedia.36

Hal ini memungkinkan untuk pencapaian konsentrasi antibakteri yang efektif di dalam jaringan

gingiva dan crevicular fluid. Pemberian metronidazole secara oral tampaknya memiliki dampak

yang kecil pada mikroflora dalam mulut dan usus.37

Tetrasiklin, termasuk doxycycline dan minocycline, aktif terhadap patogen periodontal

penting seperti A. actinomycetemcomitans; mereka juga memiliki sifat anti-kolagenase dan dapat

mengurangi kerusakan jaringan dan resorpsi tulang.38 Meskipun tetrasiklin yang diberikan secara

sistemik mencapai konsentrasi yang relatif tinggi dalam crevicular fluid, berbagai variasi pada

pasien telah diamati.39 Perbedaan-perbedaan ini mungkin menjelaskan adanya perbedaan yang

diamati dalam respon klinis dengan pemberian tetrasiklin secara sistemik. Tetrasiklin

diindikasikan untuk infeksi periodontal dimana pathogen yang dominan adalah A.

actinomycetemcomitans; efektivitas mereka lebih terbatas dalam menangani kerusakan

periodontal yang disebabkan oleh infeksi campuran.

Klindamisin efektif terhadap bakteri cocci gram positif dan batang anaerob gram negatif,

tetapi memiliki dampak yang sangat kecil pada A. actinomycetemcomitans.40 Antibiotik ini juga

efektif dalam pengobatan periodontitis refraktori. Namun, klindamisin harus diberikan dengan

hati-hati karena memiliki risiko pertumbuhan berlebih dari Clostridium difficile, yang dapat

mengakibatkan pseudomembranous colitis.30

Ciprofloxacin efektif terhadap beberapa patogen periodontal, termasuk A.

actinomycetemcomitans.41 Antibiotik ini efektif menembus jaringan periodontal yang terinfeksi

dan dapat mencapai konsentrasi yang lebih tinggi dalam crevicular fluid dibandingkan serum.

Karena host dari lesi periodontal terdiri dari berbagai macam bakteri patogen periodontal,

telah menjadi semakin umum untuk mengobati periodontitis agresif dengan kombinasi

antibiotik.26 Keuntungan dari campuran antibiotik yaitu aktivitas spektrum yang diperluas dan

dalam beberapa kasus memiliki efek sinergis. Seperti kombinasi metronidazole dan amoksisilin

untuk infeksi A. actinomycetemcomitans dan metronidazol dan ciprofloxacin untuk infeksi

periodontal campuran atau untuk pasien yang alergi terhadap amoksisilin. Dalam penelitian

terbaru, Guerrero dan teman-temannya42 membuktikan bahwa pemberian antibiotik sistemik dari

kombinasi metronidazole dan amoksisilin, dalam hubungannya dengan perawatan nonsurgical

periodontitis agresif, secara signifikan meningkatkan hasil klinis dalam jangka waktu 6 bulan.

Metronidazole dikombinasikan dengan amoksisilin atau ciprofloxacin menunjukkan efek sinergis

terhadap A. actinomycetemcomitans.43 Sebaliknya, efek antagonis dapat terjadi antara antibiotik

tertentu, misalnya, tetrasiklin dan beberapa β-lactams.44

Terapi Lainnya

Beberapa penelitian telah dikhususkan untuk penggunaan agen sistemik modulator dari

host-respon seperti obat anti-inflamasi non steroid45,46 dan obat subantimicrobial dari

doxycycline.47,48 The US Food and Drug Administration baru-baru ini menyetujui penggunaan

kapsul sistemik dari doxycycline hyclate (seperti Periostat;. CollaGenex Pharmaceuticals, Inc.,

Newton, Penn), inhibitor matrix metaloproteinase, sebagai terapi tambahan untuk skeling dan

root planing dalam perawatan periodontitis. Beberapa penelitian47,48 telah menunjukkan beberapa

manfaat yang terkait dengan penggunaan obat subantimicrobial dari doxycycline, tetapi masih

dipertanyakan, dan penggunaan terapi ini pada skeling dalam wilayah besar untuk perawatan

periodontitis kronis belum terjamin.

Selain untuk penyembuhan, terapi antibiotik profilaksis direkomendasikan untuk pasien

yang sedang menjalani prosedur periodontal dan yang memiliki risiko infeksi lokal atau umum

(misalnya, pasien transplantasi atau cangkok, pasien immunocompromised, pasien dengan

patologi sistemik seperti diabetes atau arthritis), serta pasien berisiko terinfeksi focal (misalnya,

pasien pada risiko endokarditis atau pasien dengan protesa artikular).

Rekomendasi ini berlaku untuk semua jenis periodontal surgery, penempatan implan, skeling

dan root planing, probing poket periodontal, pemasangan dari fiber atau benang yang

mengandung antibiotik ke dalam poket periodontal, dan setiap pembersihan profilaksis yang

sekiranya menyebabkan perdarahan.49 Antara pasien yang sehat, tidak ada bukti yang cukup

untuk mendukung hipotesis bahwa terapi antibiotik profilaksis akan mengurangi risiko infeksi

pasca operasi.

Kesimpulan

Dalam kasus tertentu, sifat infeksius dari penyakit periodontal membenarkan penggunaan

antibiotik sebagai strategi terapi. Pasien yang mungkin memperoleh manfaat dari antibiotik

adalah mereka dengan respon yang terbatas untuk pengobatan mekanik konvensional, penderita

infeksi periodontal akut atau periodontitis agresif, dan pasien dengan gangguan medis. Antibiotik

sistemik diberikan agar dapat mencapai mikroorganisme yang tidak dapat dijangkau dengan

instrumen skeling atau terapi antibiotik lokal. Cara utama dalam terapi antibiotik sistemik untuk

perawatan periodontal didasarkan pada monoterapi, meskipun kombinasi antibiotik menjadi

lebih umum. Antibiotik yang paling sering digunakan adalah metronidazole, tetracycline,

clindamycin, ciprofloxacin dan amoxicillin. Ketika memutuskan apakah akan menggunakan

antibiotik dalam penyembuhan, hal yang terpenting adalah mempertimbangkan manfaat dan efek

samping yang tidak diinginkan. Potensi risiko yang terkait dengan terapi antibiotik sistemik

dapat diketahui, terutama yang melibatkan munculnya infeksi oportunistik mycetic dan bakteri

yang resisten. Perkembangan resistensi terhadap antibiotik oleh bakteri dalam mulut akan

dibahas pada artikel selanjutnya.