ULKUS KORNEA

DefinisiUlkus Kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari epitel sampai stroma.Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat uuntuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi seperti desmetokel, perforasi, endoftalmitis.

EtiologiPenyakit kornea adalah penyakit mata yang serius karena menyebabkan gangguan tajam penglihatan, bahkan dapat menyebabkan kebutaan. Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea.Ulkus biasanya terbentuk akibat; infeksi oleh bakteri (misalnya stafilokokus, pseudomonas, atau pneumokokus), jamur virus (misalnya herpes) atau protozoa akantamuba, selain itu ulkus kornea disebabkan reaksi toksik, degenerasi, alergi dan penyakit kolagen vaskuler. Kekurangan vitamin A atau protein, mata kering (karena kelopak mata tidak menutup secara sempurna dan melembabkan kornea).Faktor resiko terbentuknya antara lain adalah cedera mata, ada benda asing di mata, dan iritasi akibat lensa kontak.

PatofisiologiBila pertahanan normal pada mata seperti epitel kornea mengalami gangguan, resiko terjadinya infeksi sangat tinggi. Penyebab yang mungkin seperti trauma langsung pada kornea, penyakit alis mata yang kronis, abnormalitas tear film yang mengganggu keseimbangan permukaan bola mata dan trauma hipoksia akibat pemakaian lensa kontak.Koloni bakteri patologi pada lapisan kornea bersifat antigen dan akan melepaskan enzim dan toksin. Hal ini akan mengaktifkan reaksi antigen antibodi yang mengawali proses inflamasi. Sel-sel PMN pada kornea akan membentuk infiltrat. PMN berfungsi memfagosit bakteri. Lapisan kolagen stroma dihancurkan oleh bakteri dan enzim leukosit dan proses degradasi berlanjut meliputi nekrosis dan penipisan. Karena penipisan lapisan ini, dapat terjadi perforasi menyebabkan endoftalmitis. Bila kornea telah sembuh, dapat timbul jaringan sikatrik yang menyebabkan penurunan tajam penglihatan. Bakteri gram positif lebih banyak menjadi penyebab infeksi bakterialis di dunia bagian selatan. Psaeudomonas aeruginosa paling banyak ditemukan pada ulkus kornea dan keratitis karena lensa kontak.Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditentukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Dikenal ada 2 bentuk tukak pada kornea, yaitu sentral dan marginal/perifer.Tukak kornea sentral disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, dan virus. Sedangkan perifer umumnya disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun, dan infeksi. Infeksi pada kornea perifer biasanya disebabkan oleh kuman Stafilokok aureus, H. influenza, dan M. lacunata.

KlasifikasiUlkus Kornea SentralUlkus kornea sentral dapat disebabkan oleh pseudomonas, streptococcus, pneumonia, virus, jamur, dan alergi. Pengobatan ulkus kornea secara umum adalah dengan pemberian antibiotika yang sesuai dan sikloplegik. Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. Ulserasi supuratif sentral dahulu hanya disebabkan oleh S pneumonia. Tetapi akhir-akhir ini sebagai akibat luasnya penggunaan obat-obat sistemik dan lokal (sekurang-kurangnya di negara-negara maju), bakteri, fungi, dan virus opurtunistik cenderung lebih banyak menjadi penyebab ulkus kornea daripada S pneumonia.

Ulkus kornea sentral dengan hipopionUlkus sentral biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan pada epitel. Lesi terletek di sentral, jauh dari limbus vaskuler. Hipopion biasanya (tidak selalu) menyertai ulkus. Hipopion adalah pengumpulan sel-sel radang yang tampak sebagai lapis pucat di bagian bawah kamera anterior dan khas untuk ulkus sentral kornea bakteri dan fungi. Meskipun hipopion itu steril pada ulkus kornea bakteri, kecuali terjadi robekan pada membran descemet, pada ulkus fungi lesi ini mungkin mengandung unsur fungi. Ulkus Kornea BakterialisUlkus kornea yang khas biasanya terjadi pada orang dewasa yang bekerja di bidang konstruksi, industri, atau pertanian yang memungkinkan terjadinya cedera mata. Terjadinya ulkus biasanya karena benda asing yang masuk ke mata, atau karena erosi epitel kornea. Dengan adanya defek epitel, dapat terjadi ulkus kornea yang disebabkan oleh mikroorganisme patogen yang terdapat pada konjungtiva atau di dalam kantong lakrimal. Banyak jenis ulkus kornea bakteri mirip satu sama lain dan hanya bervariasi dalam beratnya penyakit. Ini terutama berlaku untuk ulkus yang disebabkan bakteri oportunitik (misalnya Streptococcus alfa-hemolyticus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Nocardia, dan M fortuitum-chelonei), yang menimbulkan ulkus indolen yang cenderung menyebar perlahan dan superficial.Ulkus sentral yang disebabkan Streptococcus beta-hemolyticus tidak memiliki ciri khas. Stroma kornea disekitarnya sering menunjukkan infiltrat dan sembab, dan biasanya terdapat hipopion yang berukuran sedang. Kerokan memperlihatkan kokus gram (+) dalam bentuk rantai. Obat-obat yang disarankan untuk pengobatan adalah Cefazolin, Penisillin G, Vancomysin dan Ceftazidime.Ulkus kornea sentral yang disebabkan Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, dan Streptococcus alfa-hemolyticus kini lebih sering dijumpai daripada sebelumnya, banyak diantaranya pada kornea yang telah terbiasa terkena kortikosteroid topikal. Ulkusnya sering indolen namun dapat disertai hipopion dan sedikit infiltrat pada kornea sekitar. Ulkus ini sering superficial, dan dasar ulkus teraba padat saat dilakukan kerokan. Kerokan mengandung kokus gram (+) satu-satu, berpasangan, atau dalam bentuk rantai. Keratopati kristalina infeksiosa telah ditemukan pada pasien yang menggunakan kortikosteroid topikal jangka panjang, penyebab umumnya adalah Streptococcus alfa-hemolyticus.

Ulkus Kornea FungiUlkus kornea fungi, yang pernah banyak dijumpai pada pekerja pertanian, kini makin banyak diantara penduduk perkotaan, dengan dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata. Sebelum era kortikosteroid, ulkus kornea fungi hanya timbul bila stroma kornea kemasukan sangat banyak mikroorganisme. Mata yang belum terpengaruhi kortikosteroid masih dapat mengatasi masukkan mikroorganisme sedikit-sedikit.Ulkus fungi itu indolen, dengan infiltrate kelabu, sering dengan hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superficial, dan lesi-lesi satelit (umumnya infiltrat, di tempat-tempat yang jauh dari daerah utama laserasi). Lesi utama merupakan plak endotel dengan tepian tidak teratur dibawah lesi kornea utama, disertai dengan reaksi kamera anterior yang hebat dan abses kornea.Kebanyakan ulkus fungi disebabkan organisme oportunistik seperti Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, dan lain-lain. Tidak ada ciri khas yang membedakan macam-macam ulkus fungi ini.Kerokan dari ulkus kornea fungi, kecuali yang disebabkan Candida umumnya mengandung unsur-unsur hifa; kerokan dari ulkus Candida umumnya mengandung pseudohifa atau bentuk ragi, yang menampakkan kuncup-kuncup khas.

Ulkus Kornea VirusKeratitis Herpes SimpleksKeratitis herpes simpleks ada dua bentuk yaitu primer dan rekurens. Keratitis ini adalah penyebab ulkus kornea paling umum dan penyebab kebutaan kornea paling umum di Amerika. Bentuk epitelialnya adalah padanan dari herpes labialis yang memiliki ciri-ciri imunologik dan patologik sama juga perjalanan penyakitnya. Perbedaan satu-satunya adalah bahwa perjalanan klinik keratitis dapat berlangsung lama karena stroma kurang vaskuler sehingga menghambat migrasi limfosit dan makrofag ke tempat lesi. Penyakit stroma dan endotel tadinya diduga hanyalah respons imunologik terhadap partikel virus atau perubahan seluler akibat virus, namun sekarang makin banyak bukti yang menunjukkan bahwa infeksi virus aktif dapat timbul di dalam stroma dan mungkin juga sel-sel endotel selain di jaringan lain dalam segmen anterior seperti iris dan endotel trabekel. Kortikosteroid topikal dapat mengendalikan respons peradangan yang merusak namun memberi peluang terjadinya replikasi virus. Jadi setiap kali menggunakan kortikosteroid topikal harus ditambahkan obat anti virus.

Temuan KlinisHerpes simpleks primer pada mata jarang ditemukan dan bermanifestasi sebagai blefarokonjungtivitis vesikuler kadang-kadang mengenai kornea dan umumnya terdapat pada anak-anak muda. Terapi anti virus topikal dapat dipakai untuk profilaksis agar kornea tidak terkena dan sebagai terapi untuk penyakit kornea.Gejala pertama umumnya iritasi, fotofobia dan berair-air. Bila kornea bagian pusat terkena terjadi sedikit gangguan penglihatan. Lesi paling khas adalah ulus dendritik. Ini terjadi pada epitel kornea, memiliki bulbus terminalis pada ujungnya. Ulkus geografik adalah sebentuk penyakit dendritik menahun yang lesi dendritiknya berbentuk lebih lebar. Tepian ulkus tidak kabur. Sensasi kornea menurun. Lesi epitelial kornea lain yang dapat ditimbulkan HSV adalah keratitis epitelial blotchy, keratitis stelata dan keratitis filamentosa.

TerapiTerapi keratitis HSV hendaknya bertujuan menghentikan replikasi virus didalam kornea sambil memperkecil efek merusak respons radang.

DebridementCara efektif mengobati keratitis adalah debridement epitelial karena virus berlokasi di dalam epitel. Debridement juga mengurangi beban antigenik virus pada stroma kornea. Debridement dilakukan dengan aplikator berujung kapas khusus. Obat siklopegik seperti atropin 1% diteteskan ke dalam sakus konjungtiva dan ditutup sedikit dengan tekanan. Pasien harus diperiksa setiap hari dan diganti penutupnya sampai defek korneanya sembuh umumnya dalam 72 jam. Pengobatan tambahan dengan anti virus topikal mempercepat pemulihan epitel.

Terapi ObatAgen anti virus topikal yang dipakai pada keratitis herpes adalah idoxuridine, trifluridine, vidarabine dan acyclovir. Replikasi virus dalam pasien imunokompeten khususnya bila terbatas pada epitel kornea umumnya sembuh sendiri dan pembentukan parut minimal. Dalam hal ini penggunaan kortikosteroid topikal tidak perlu bahkan berpotensi sangat merusak. Penting sekali ditambahkan obat anti virus secukupnya untuk mengendalikan replikasi virus

Terapi BedahKeratoplasti penetrans mungkin diindikasikan untuk rehabilitasi penglihatan pasien yang mempunyai parut kornea berat namun hendaknya dilakukan beberapa bulan setelah penyakit herpes non aktif. Pasca bedah infeksi herpes rekurens dapat timbul karena trauma bedah dan kortikosteroid topikal yang diperlukan untuk mencegah penolakan transplantasi kornea. Lensa kontak lunak untuk terapi atau tarsorafi mungkin diperlukan untuk pemulihan defek epitel yang terdapat pada keratitis herpes simpleks.

B. Keratitis Virus Varicella-ZosterInfeksi virus varicella-zoster (VZV) terjadi dalam dua bentuk yaitu primer (varicella) dan rekurens (zoster). Manifestasi pada mata jarang terjadi pada varicella namun sering pada zoster oftalmik. Berbeda dari keratitis HVS rekurens yang umumnya hanya mengenai epitel, keratitis VZV mengenai stroma dan uvea anterior pada awalnya. Lesi epitelnya keruh dan amorf kecuali kadang-kadang ada pseudodendritlinier yang sedikit mirip dendrit pada keratitis HSV. Kekeruhan stroma disebabkan oleh edema dan sedikit infiltrat sel yang awalnya hanya subepitel. Kehilangan sensasi kornea selalu merupakan ciri mencolok dan sering berlangsung berbulan-bulan setelah lesi kornea tampak sembuh. Acyclovir intravena dan oral telah dipakai dengan hasil baik untuk mengobati herpes zoster oftalmik. Kortikosteroidtopikal mungkin diperlukan untuk mengobati untuk mengobati keratitis berat, uveitis dan glaukoma sekunder.

Ulkus Kornea Perifer Ulkus Dan Infiltrat MarginalKebanyakan ulkus kornea marginal bersifat jinak namun sangat sakit. Ulkus ini timbul akibat konjungtivitis bakteri akut atau menahun khususnya blefarokonjungtivitis stafilokokus. Ulkus timbul akibat sensitisasi terhadap produk bakteri, antibodi dari pembuluh limbus bereaksi dengan antigen yang telah berdifusi melalui epitel kornea. Infiltrat dan ulkus marginal mulai berupa infiltrat linier atau lonjong terpisah dari limbus oleh interval bening dan hanya pada akhirnya menjadi ulkus dan mengalami vaskularisasi. Proses ini sembuh sendiri umumnya setelah 7 sampai 10 hari. Terapi terhadap blefaritis umumnya dapat mengatasi masalah ini, untuk beberapa kasus diperlukan kortikosteroid topikal untuk mempersingkat perjalanan penyakit dan mengurangi gejala. Sebelum mamekai kortikosteroid perlu dibedakan keadaan ini yang dulunya dikenal sebagai ulserasi kornea catarrhal dari keratitis marginal.

Ulkus MoorenPenyebab ulkus mooren belum diketahui namun diduga autoimun. Ulkus ini termasuk ulkus marginal. Pada 60-80 kasus unilateral dan ditandai ekstravasi limbus dan kornea perifer yang sakit dan progresif dan sering berakibat kerusakan mata. Ulkus mooren paling sering terdapat pada usia tua namun agaknya tidak berhubungan dengan penyakit sistemik yang sering diderita orang tua. Ulkus ini tidak responsif terhadap antibiotik maupun kortikosteroid. Belakangan ini telah dilakukan eksisi konjungtiva limbus melalui bedah dalam usaha untuk menghilangkan substansi perangsang. Keratoplasi tektonik lamelar telah dipakai dengan hasil baik pada kasus tertentu. Terapi imunosupresif sistemik ada manfaatnya untuk penyakit yang telah lanjut.

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan mata. Pemeriksaan diagnosis yang biasa dilakukan adalah: Ketajaman penglihatan Tes refraksi Pemeriksaan slit-lamp Keratometri (pengukuran kornea) Respon refleks pupil Goresan ulkus untuk analisis atau kultur Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi

PengobatanPengobatan pada ulkus korne bertujuan untuk menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotik dan mengurangi reaksi radang dengan steroid. Ulkus korne adalah keadaan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus tergantung kepada penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, antivirus atau anti jamur. Untuk mengurangi peradangan bisa diberikan tetes mata kortikosteroid.Yang harus diperhatikan dalam terapi ulkus kornea adalah bahwa ulkus kornea tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga berfungsi sebagai inkubator, selain itu debridement juga sangat membantu dalam keberhasilan penyembuhan. Pengobatan ulkus dihentikan bila sudah terjadi epitelisasi dan mata terlihat tengan kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan ditambah 1-2 minggu. Pada ulkus kornea dilakukan keratoplasti atau pembedahan apabila dengan terapi medikamentosa tidak sembuh, terjadi jaringan parut yang menganggu penglihatan, penurunan visus yang menganggu pekerjaan penderita, kelainan kornea yang tidak disertai kelainan ambliopia.