Tentir+Met End+II

download Tentir+Met End+II

of 58

Transcript of Tentir+Met End+II

PENYIMPANAN TRIASILGLISEROL DI JARINGAN ADIPOSA

TENTIR II MODUL METABOLIK & ENDOKRIN 2009

DIVISI TENTIR 2007

NICHI-AGHIS-ANISA PN-GANDA-VENITA-NAFISAH-CHRISTOPHER-IRA-ANDY-BILA-FITRI-DEVI

METABOLISME LIPID*Note: saat membaca tentir ini, harap sambil melihat slide juga, karena sebagian dari yang ditulis di sini adalah narasi dari flow chart yang ada di slide.

Lipid adalah segolongan senyawa dengan rumus kimia [CH3-(CH2)n-COOH] yang bersifat tidak larut dalam air, tapi larut dalam pelarut organik. Sebagian besar lemak yang terdapat di dalam tubuh akan masuk ke dalam kategori asam lemak dan triasilgiliserol; gliserolfosfolipid dan sfingolipid; eikosanoid (akan membentuk prostaglandin, leukotrien dan tromboksan); kolesterol, garam empedu, dan hormon steroid; serta vitamin alrut lemak. Walaupun memiliki fungsi dan struktur kimia yang sangat beragam, tapi seluruhnya memiliki sifat yang sama: tidak larut dalam air.Asam lemak berperan sebagai bahan bakar untuk menyediakan energi(sumber energi utama tubuh. Asam lemak disimpan dalam bentuk triasilgliserol (TAG)( ketika disimpan harus berikatan dengan gliserol. Berbeda dengan glikogen, penyimpanan TAG tidak memerlukan air. Oleh karena itu, penyimpanan TAG tidak terbatas, sedangkan penyimpanan glikogen terbatas. (Dengan catatan, jantung masih bisa memompa dengan baik).Asam lemak dapat diklasifikasikan berdasarkan: jumlah atom C ( rantai panjang, rantai pendek esensial tidaknya dalam makanan ( asam lemak esensial adalah asam lemak yang harus ada di makanan (tidak bisa dibuat sendiri), biasanya asam lemak tak jenuh (PUFA, MUFA) yang berasal dari tanaman.

Gliserofosfolipid dan sfingolipid yang mengandung asam-asam lemak ester ditemukan di membran dan dalam lipoprotein darah. Lipid membran ini membentuk sawar hdrofobik di antara kompartemen-kompartemen subselular serta anatara konstituen-konstituen sel ydan lingkungan ekstrasel. Asam lemak tak jenuh jamak (PUFA) dengan 20 atom C membentuk eikosanoid yang mengatur banyak proses di dalam sel.Asam lemak dapat diperoleh dari makanan dan dapat pula disintesis dari glukosa. Asam lemak kemudian dapat dioksidasi untuk mendapatkan energi, disimpan sebagai TAG (terutama di jaringan adiposa), dan juga dapat digunakan untuk menyusun membran, seperti pada gliserofosfolipid dan sfingolipid. Asetil-KoA dapat diubah menjadi kolesterol yang kemudian digunakan untuk menyusun membran, garam empedu, atau hormon steroid.Sintesis Asam Lemak

Sintesis asam lemak terutama terjadi di hati dan jaringan adiposa (di sitosol), dengan glukosa makanan sebagai sumber utama karbon. Sintesis asam lemak distimulasi oleh rasio insulin/glukagon yang meningkat sesudah makan.

Melalui glikolisis, glukosa diubah menjadi piruvat yang kemudian masuk ke dalam mitokondria, membentuk asetil-KoA dan oksaoasetat. Kedua senyawa ini bergabung membentuk sitrat. Sitrat diangkut ke sitosol, tempat zat ini diurai untuk membentuk asetil KoA, sumber karbon untuk sintesis asam lemak pada enzim kompleks asam lemak sintase. Dalam proses sintesis asam lemak, terjadi kondensasi unit-unit yang terdiri dari 2 karbon, sehingga seolah-olah merupakan kebalikan dari pemecahan asam lemak (oksidasi ). Hanya saja, molekul dengan 2 karbon yang mengalami kondensasi disebut dengan malonil-KoA, yang dibentuk dari asetil-KoA menggunakan enzim asetil KoA karboksilase. Rantai asam lemak yang sedang terbentuk melekat ke kompleks asam lemak sintase di sitosol. Rantai asam lemak ini diperpanjang melalui penambahan secara bersambungan unit-unit 2 karbon yang disediakan oleh malonil-KoA. NADPH diperlukan sebagai eki valen pereduksi dalam reaksi tersebut. Ketika mencapai panjang 16 karbon, rantai asam lemak ini dibebaskan sebagai palmitat. Setelah diaktifkan, palmitat dapat diperpanjang atau mengalami desaturasi untuk membentuk serangkaian asam lemak (diubah menjadi asam lemak lain).

Sintesis malonil-KoA

Asetil KoA sitosol diubah menjadi malonil KoA, yang berfungsi sebagai donor-antara unit 2-karbon untuk ditambahkan ke rantai asam lemak yang sedang dirangkai pada kompleks asam lemak sintase. Untuk membentuk malonil KoA, terjadi penambahan sebuah gugus karboksil ke asetil KoA oleh asetil KoA karboksilase dalam suatu raksi yang memerlukan biotin dan ATP.

Asetil KoA karboksilase adalah enzim penentu kecepatan sintesis asam lemak(enzim pembatas laju pada sintesis asam lemak. Aktivitas enzim ini diatur melalui fosforilasi yang dipandu oleh hormon, modifikasi alosterik, dan induksi/represi sintesis. Ketika kadar glukagon tinggi (rasio insulin/glukagon rendah), terjadi fosforilasi oleh protein kinase A dependen-cAMP yang menghambat enzim ini. Sebaliknya, saat kenyang (kadar insulin tinggi = rasio insulin/glukagon tinggi), enzim ini diaktifkan oleh proses defosforilasi.Kompleks Sintase Asam Lemak (Asam Lemak Sintase)

Kompleks sintase asam lemak adalah enzim untuk sintesis asam lemak, terdiri dari beberapa enzim yang bekerja bersama-sama secara berurutan. Secara sekuensial, enzim ini menambahkan unit 2-karbon dari malonil KoA ke rantai asil lemak yang sedang dirangkai/tumbuh untuk membentuk palmitat. Setelah setiap penambahan unit 2-karbon, rantai tersebut mengalami dua reaksi reduksi yang membutuhkan NADPH.

Kompleks sintase asam lemak adalah enzim besar yang terdiri dari dua dimer identik; masing-masing memiliki tujuh aktivitas katalitik dan sebuah segmen protein pembawa dalam rantai polipeptida kontinu. Malonil-KoA diikatkan pada monomer pertama dan asetil-KoA/asil-KoA yang akan ditambahkan diikat ke monomer kedua.

Kondensasi asetil (2 karbon) dan malonil (3 karbon) membentuk asetoasetil (keto-asil dengan 4 karbon) setelah melepaskan CO2.

Kemudian, terjadi 3 reaksi berurutan, yakni redaksi yang mereduksi gugus keto 4-karbon menjadi suatu alkohol, menyingkirkan air untuk membentuk ikatan rangkap, dan mereduksi ikatan rangkap tersebut sehingga ikatan rangkap hilang. Kedua reaksi reduksi masing-masing membutuhkan 1 molekul NADPH sebagai ekivalen pereduksi. Hasil akhirnya adalah bertambahnya 2 karbon pada asetil-KoA semula. Asam lemak ini disebut dengan butiril-enzim (asam lemak dengan 4 karbon yang terikat pada enzim). Proses ini terus berulang hingga terbentuk asil dengan 16 atom karbon. Ketika hal ini tercapai, terjadilah hidrolisis untuk melepaskan palmitat.

Palmitat dapat diubah menjadi asam lemak lain, atau disimpan sebagai TAG di dalam jaringan adiposa, dan dapat pula ditranspor melalui VLDL.Perpanjangan asam lemak

Perpanjangan asam lemak terjadi di dalam retikulum endoplasma. Asam lemak dalam bentuk asil-KoA (seperti palmitoil-KoA yang berasal dari palmitat), dapat diperpanjang dengan menambahkan 2 karbon yang didapatkan dari malonil-KoA (donor). Reaksi ini membutuhkan NADPH. Reaksi yang sering terjadi adalah palmitat (16 karbon) menajdi stearat (18 karbon). Reaksi pemanjangan hingga sangat panjang (22 karbon-24 karbon) dapat pula terjadi, terutama di otak. Asam lemak juga dapat memanjang di dalam mitokondria. Dalam hal ini, sumber unit 2-karbonnya adalah asetil KoA dan substratnya biasanya adalah asam lemak dengan karbon kurang dari 16.

Desaturasi asam lemak

Desaturasi asam lemak melibatkan proses yang memerlukan O2, NADH dan sitokrom b5. Reaksi yang berlangsung didalam retikulum endoplasma ini menyebabkan oksidasi asam lemaka dan NADH. Enzim desaturase pada manusia hanya dapat menempatkan ikatan rangkap antara karbon 10 dan karbon . Reaksi desaturasi yang paling sering terjadi adalah penempatan sebuah ikatan rangkap antara karbon 9 dan 10 dalam pengubahan asam palmitat menjadi palmitoleat (16:1, 9) dan stearat menjadi oleat (18:1, 9). (Keterangan pemberian nama: delta dari sisi karboksil, omega dari sisi metil).Sintesis triasilgliserol dan partikel VLDL

Sintesis TAG (triasilgliserol) terutama terjadi di hati dan jaringan adiposa, melalui jalur yang memiliki zat antara asam fosfatidat. Komponen gliserol TAG berasal dari gliserol 3-fosfat (gliserol 3-P). Gliserol 3-P berasal dari sumber yang berbeda id hati dan di jaringan adiposa. Di hati, gliserol 3-fosfat dihasilkan dari fosforilasi gliserol oleh gliserol kinase, atau dari reduksi dihidroksiaseton fosfoat yang berasal dari glikolisis. Jaringan adiposa tidak memiliki gliserol kinase, sehingga hanya dapat menghasilkan gliserol 3-fosfat dari glukosa. Oleh karena itu, jaringan adiposa hanya dapat menyimpan asam lemak apaibla terjadi pengaktifan glikolisis, yakni pada keadaan kenyang/sudah makan.

Triasilgliserol yang dibentuk di retikulum endoplasma halus hati kemudian dikemas bersama dengan kolesterol, fosfolipid, dan protein, membentuk VLDL. Proses ini terjadi di dalam retikulum endoplasma kasar. VLDL (Very Low Density Lipoprotein) kemudian disekresikan ke darah untuk kemudian diambil oleh jaringan lain. Sedangkan TAG yang dibentuk di jaringan adiposa disimpan di jaringan tersebut untuk kemudian dipecah ketika diperlukan. Transport lipid dan metabolisme lipoprotein

Lipid bersifat tidak larut dalam darah sehingga memerlukan bentuk transpor khusus. Asam lemak bebas ditranspor dalam bentuk berikatan dengan albumin, sedangkan triasilgliserol, fosfolipid, dan kolesterol ditransport dalam bentuk lipoprotein. Lipoprotein membantu transport beberapa lipid ke jaringan, di mana komponennya digunakan, baik dioksidasi, disimpan, atau digunakan untuk sintesis.

Lipoprotein tersusun atas triasilgliserol dan kolesterol ester yang bersifat hidrofobik di bagian tengah/inti, sedangkan fosfolipid dan kolesterol bebas yang lebih hidrofilik di lapisan luar, bersama protein (apolipoprotein, apoprotein). Semakin banyak proteinnya, semakin berat densitas lipoprotein. Berdasarkan densitiasnya, lipoprotein dibagi menjadi HDL, IDL, LDL, VLDL, dan kilomikron.

Kilomikron digunakan untuk mengangkut lipid yang diabsorpsi dari usus,

VLDL (pre- lipoprotein) mengangkut TAG keluar dari hati,

LDL (-lipoprotein) berasal dari katabolisme VLDL, dan

HDL (-lipoprotein) berperan pada transport kolesterol dari jaringan ekstrahepatik ke hati.

Lipid utama dalam kilomikron dan VLDL adalah TAG, sedangkan pada LDL dan HDL adalah kolesterol dan fosfolipid.

Terdapat 4 jalur transport lipid, yaitu transport:

asam lemak dari jaringan adiposa ke jaringan lain (pada saat puasa, TAG yang tersimpan di jaringan adiposa dipecah menjadi asam lemak dan gliserol. Asam lemak kemudian berikatan dengan albumin untuk dihantarkan ke jaringan lain),

lipid dr makanan (eksogen) dari usus ke jaringan lain (kilomikron),

lipid yg disintesis dalam tubuh (endogen) dari hati ke jaringan lain (VLDL, LDL), dan

reverse transport kolesterol dari jaringan ekstrahepatik ke hati untuk diekskresi melalui empedu (HDL).

Apoprotein

Berperan dalam:

menambah sifat hidrofilik

mengaktifkan enzim tertentu yang berperan pada metabolisme lipoprotein( mengaktifkan LPL (lipoprotein lipase) di endotel pembuluh darah, oleh apoprotein CII.

sebagai ligan untuk reseptor spesifik di jaringan yang memerlukan komponen lipoprotein. Contoh( hati memiliki protein khusus sebagai reseptor untuk apoprotein pada LDL.

Lipoprotein mula-mula akan berikatan dengan reseptor di permukaan/membran sel. Kemudian, lipoprotein tersebut akan mengalami endositosis. Setelah itu, lipoprotein mengalami hidrolisis oleh lisosom, menjadi komponennya. Hati dan jaringan perifer mendapat kolesterol melalui sintesis dari asetil-KoA atau dari endositosis lipoprotein.

1. KILOMIKRON

Kilomikron adalah lipoprotein terbesar dan paling ringan karena kaya akan TAG. Lipoprotein ini sisintesis dalam sel epitel usus halus untuk kemudian mengangkut lipid yang berasal dari makanan setelah diabsorpsi oleh usus. Kilomikron kemudian disekresi ke pembuluh limfe dan memasuk sirkulasi darah melalui vena subklavia.

Apoprotein utam pada kilomikron adalah apo CII dan apoE. Apo CII mengaktifkan LPL. Dengan bantuan LPL, 80-90% TAG dalam kilomikron diambil oleh jaringan. Setelah kehilangan TAG, kilomikron menjadi kilomikron remnant yang kaya kolesterol. Kilomikron remnant kemudian berikatan dengan reseptor di membran sel hati melalui apoE. Setelah apoE berikatan dengan reseptornya, kilomikron remnant masuk ke dalam sel melalui endositosis. Setelah itu lipoprotein ini mengalami degradasi oleh lisosom menjadi komponen penyusunnya yang kemudian digunakan atau disimpan.

2. VLDL

VLDL dibentuk di hati untuk mengankut TAG dan kolesterol yang disintesis di hati (endogen) ke jaringan lain, seperti otot dan adiposa. Komponen TAG terutama disintesis dari karbohidrat makanan dan dari asupan lemak berlebih. TAG lalu dikemas bersama dengan kolesterol bebas, kolesterol ester, fosfolipid, dan apoprotein (B-100, CII, dan E) membentuk VLDL. VLDL lalu disekresi ke sirkulasi darah.

Seperti kilomikron, VLDL lalu dimetabolisme oleh lipoprotein lipase pada endotel pembuluh darah. TAG dihidrolisis oleh LPL menjadi asam lemak bebas yang diambil oleh jaringan otot dan adiposa untuk dioksidasi agar menghasilkan energi atau diesterifikasi kembali untuk disimpan. LPL di jaringan adiposa paling aktif ketika sesudah makan, yakni ketika kadar kilomikron dan VLDL meningkat. Hal ini menyebabkan meningkatnya asam lemak yang diambil oleh jaringan adiposa untuk disimpan sebagai TAG.

Setelah kehilangan triasilgliserol, VLDL berubah menjadi VLDL remnant. 50% VLDL remnant diambil hati dengan endositosis melalui perikatan apoE dengan reseptor apoE di membran hepatosit. 50% sisanya menjadi IDL (Intermediate Density Lipoprotein).

3. IDL dan LDL

IDL yang terbentuk dari VLDL remnant dapat diambil hati melalui endositosis atau mengalami lebih banyak TAG yang dipecah sehingga membentuk LDL yang kaya dengan kolesterol. 60% LDL diambil hati melalui pengikatan apoB-100 dengan reseptornya, sedangkan 40% LDL sisanya diambil jaringan ekstrahepatik yg memiliki reseptor apoB-100 (korteks adrenal, gonad).

LDL yang diendositosis lalu didegradasi oleh enzim lisosom. Hal ini menyebabkan kolesterol menjadi bebas. Kolesterol ini dapat digunakan untuk membran sel, sintesis hormon steroid, atau diesterifikasi untuk disimpan. Kolesterol LDL ini merupakan sumber kolesterol untuk jaringan ekstrahepatik

Karena endositosis LDL diawali oleh pengikatan apoB-100 dengan reseptornya, maka jika LDL berlebih pada darah, reseptor akan mengalami kejenuhan (seluruh reseptor terpakai untuk berikatan). Ketika hal ini terjadi, maka LDL yang tersisa akan difagositosis oleh makrofag (scavenger cell)(permulaan aterosklerosis. Makrofag dan sel endotel tertentu dapat mengambil LDL karena memiliki reseptor lipoprotein yang disebut scavenger receptor.

4. HDL (High Density Lipoprotein)

Fungsi utama HDL adalah untuk mengangkut kelebihan kolesterol dari jaringan perifer ke hati (reverse cholesterol transport). HDL disintesis oleh hati sebagai HDL nascent yang mengandung fosfolipid, apoprotein dan sangat sedikit TAG dan kolesterol. HDL nascent kemuidan menerima kolesterol bebas dari jaringan tepi/lipoprotien lain. Kolesterol bebas yang diperoleh dari jaringan tepi /lipoprotein lain kemudian diubah menjadi kolesterol ester oleh enzim LCAT (lesitin kolesterol asil transferase). Perubahan ini menyebabkan kolesterol yang telah masuk ke dalam lipoprotein tidak keluar kembali. Kolesterol ester yang bersifat lebih hidrofob kemudian masuk ke inti HDL(HDL matur.

Setelah terbentuk HDL matur, lalu (1) sebagian kolesterol ester pada HDL dapat dipindahkan ke lipoprotein lain seperti VLDL menggunakan CETP (cholesterol ester transfer protein), lalu kolesterol ester dikembalikan ke hati oleh IDL dan LDL; atau sisa kolesterol dan kolesterol ester ditransfer langsung oleh HDL ke hati, di mana kolesterol kemudian digunakan untuk sintesis VLDL, diubah menjadi garam empedu, atau disekresi langsung ke empedu. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa HDL cenderung menurunkan kolesterol darah.

PENYIMPANAN TRIASILGLISEROL DI JARINGAN ADIPOSA

Pada keadaan sesudah makan (insulin tinggi), sel-sel lemak mensekresi lipoprotein lipase (LPL) dan mensekresinya ke kapiler jaringan adiposa. LPL ini memecah TAG dalam kilomikron dan VLDL ( menghasilkan asam lemak dan gliserol.

Asam lemak masuk ke sel adiposa ( bergabung dengan gliserol 3-P (dari pemecahan glukosa) ( TAG di adiposa

Jar. adiposa tidak dapat menggunakan gliserol hasil pemecahan TAG karena tidak memiliki gliserokinase, sehingga gliserol diangkut ke hati untuk disintesis menjadi TAG.

Note: TAG bisa berasal dari makanan dan dari hati

Asam lemak dalam TAG adiposa berasal dari lipid makanan (kilomikron) atau karbohidrat makanan (VLDL). Kelebihan protein makanan juga dapat digunakan untuk membentuk asam lemak untuk sintesis VLDL.

Note: peran insulin:

- menstimulasi sintesis dan sekresi LPL

- menstimulasi metabolisme glukosa menjadi asam lemak di jaringan adiposaPENGLEPASAN ASAM LEMAK DARI TAG ADIPOSAA. Puasa

Penurunan insulin () dan peningkatan glukagon () menyebabkan kadar cAMP di adiposit meningkat () ( aktivitas lipase peka hormon (HSL) meningkat () ( merangsang lipolisis di jaringan adiposa HSL (= lipase TAG adipose / lipase peka-hormon) memecah TAG adiposa ( asam lemak + gliserol ( dilepaskan ke dalam darah darah: Asam lemak bersirkulasi dalam darah dan berbentuk kompleks dengan albumin ( masuk ke sel otot dan jaringan lain ( dioksidasi menjadi CO2 dan air untuk menghasilkan energi

Gliserol ( kembali ke hati ( digunakan sebagai sumber karbon untuk glukoneogenesisB. Puasa Lama / Kelaparan

Asetil-KoA (hasil oksidasi- as lemak) menumpuk ( diubah jadi benda keton di hati ( dilepaskan ke darah ( masuk ke jaringan ( dioksidasi untuk menghasilkan energiPEMECAHAN ASAM LEMAK

Disebut juga oksidasi-, karena oksidasi terjadi pada atom C-. Proses ini berlangsung di mitokondria (matriks), menghasilkan lebih banyak ATP.Mula-mula asam lemak diubah jadi derivat asil-KoA, memerlukan ATP

asam lemak + KoA + ATP ( asil-KoA + AMP + PPi

Kemudian asil-KoA ditranspor ke matriks mitokondria. Untuk menembus membran dalam mitokrondria, asil-KoA memerlukan karnitin ( asil-KoA ditransport melewati membran dalam mitokondria dalam bentuk berikatan dengan karnitin (asil-karnitin) dengan bantuan translokase Di dalam matriks, karnitin dilepaskan dan gugus asil dipindahkan kembali ke KoA ( terbentuk asil-KoA + karnitin ( - asil-KoA mengalami oksidasi-

- karnitin kembali ke ruang antar membran untuk digunakan lagi

Reaksi oksidasi-

Pada oksidasi, tiap kali 2 atom C dibebaskan dalam bentuk asetil-KoA, dimulai dari ujung karboksil ( dihasilkan NADH & FADH2

Sebelum dipecah atom C- dioksidasi menjadi gugus keto dalam reaksi yang menghasilkan NADH dan FADH2, terdiri dari 4 reaksi beruntun yang berulang dan membentuk satu putaran pemecahan asam lemak: 1. Oksidasi / dehidrogenasi asil-KoA ( terbentuk ikatan rangkap

antara C- dan C- dan dihasilkan FADH2

2. Hidrasi ( -OH asil-KoA

3. Oksidasi / dehidrogenasi ( -keto asil-KoA dihasilkan NADH

4. Pemecahan ikatan antara karbon dan oleh KoA

( dihasilkan asetil-KoA dan asil-KoA baru dengan 2 C lebih pendek

Asil-KoA yang lebih pendek ( ke putaran berikut sampai putaran terakhir: asil-KoA dengan 4 atom C ( dipecah jadi 2 molekul asetil-KoA

Asetil-KoA yang dihasilkan dapat masuk ke siklus asam sitrat ( dihasilkan FADH2 dan NADH lebih banyak. FADH2 dan NADH selanjutnya dioksidasi oleh ETC untuk menghasilkan energi dalam bentuk ATP melalui fosforilasi oksidatif

Energi yang dihasilkan oksidasi sempurna asam lemakPada tiap putaran, dihasilkan 1 FADH2, 1 NADH dan 1 asetil-KoA.

3 NADH + FADH2 + ATP ( oksidasi di TCA

Oksidasi NADH dan FADH2 di rantai pernafasan ( menghasilkan ATP

Contoh :

Pemecahan palmitil-KoA (C16:0) :

- memerlukan 7 putaran

- dihasilkan 8 mol asetil-KoA

ATP total yang dihasilkan utk tiap molekul palmitat yang dipecah harus dikurangi dengan 2 ATP yaitu untuk membentuk palmitil-KoA

Oksidasi- asam lemak rantai ganjil - Hasilkan juga propionil-KoA (15%. Atau misalnya, produk makanan protein siap serap untuk orang2 yang ususnya terganggu fungsinya karena dipotong.

Sumber Inulin dan FOS: chicory root, bawang merah, gandum, bawang putih, dan pisang . Inulin dan FOS adalah sumber mirip serat yang bisa menstimulasi pertumbuhan bakteri baik/probiotik(sehingga berperan sbg prebiotik. Nantinya prebiotik dan probiotik ini akan membuat short-chain fatty acid yg berguna untuk makanan usus (enterosit). Sumber probiotik misal di yoghurt, yakult. Tp perlu diingat, makanan untuk usus itu tidak akan dibuat kl kita Cuma minum probiotiknya saja tanpa prebiotiknya. Jd, kl minum yakult, gak guna kl gak makan seratnya (ooo..aku tertipu :p ). Zat mirip serat yang lain yaitu Chitosan, asalnya dari crustacean seperti udang, kepiting, lobster. Perbedaan sifat fisik dan kimia ke-3 jenis serat:

Serat tidak larutSerat larutZat mirip serat

Tidak larut air, tidak difermentasikan, tidak membentuk gelLarut air, bisa difermentasikan =menghasilkan short chain fatty acid, dan membentuk gel/viscousLarut air, bisa difermentasikan, tidak membentuk gel

- fungsi serat tidak larut: mengurangi konstipasi, membentuk fecal mass jd lebih lunak, jd intestinal transit lebih pendek/cepat

- fungsi serat larut: menunda pengosongan lambung, meningkatkan fecal mass baik volume maupun konsistensinya, mengurangi diare, menurunkan pH usus, dll. Yang penting adalah meningkatkan toleransi tubuh thd glukosa dan dapat menurunkan kadar gula darah dan kolesterol. Sehingga, makan buah dan sayur itu paling tidak 5 porsi sehari.

- fungsi zat mirip serat: merangsang pertumbuhan bakteri baik dalam usus

- resistant starch( Adalah pati yang tidak dapat dicerna oleh enzim2 saluran cerna sehingga dia Cuma lewat aja ke usus besar. Dianjurkan, konsumsinya tidak > 10%. Krn kl kebanyakan makan serat juga tidak baik, kadang bisa kembung dan membuat rasa tidak nyaman di perut.

- rekomendasinya:

karbohidrat paling tidak 55% dari total energy dan gula tidak lebih dari 5% dr total energy. Kl misalnya kebutuhan kita 2000 kkal, maka dalam 1 hari kita Cuma boleh makan 2,5 sendok makan gula( haaaa!!!!).

kl serat, yg kita butuhkan adalah 14 gr per 1000 kkal dengan rasio antara serat tidak larut:serat larut adalah 3:1.

2. LIPID

Lipid dalam makanan ada3:TAG, kolesterol, dan posfolipid

Triasilgliserol(TAG)

Spt kt tahu, TAG adalah kombinasi dari asam lemak dan gliserol. Asam lemak itu sendiri ada macam2, bisa dilihat detailnya di slide 24 dst ya (. Intinya, asam lemak itu ada yang rantai pendek, medium, dan panjang. Nah, yang paling bagus itu adlah yg rantai medium. Soalnya, asam lemak medium chain ini tidak perlu empedu dan tidak perlu karnitin dalam metabolismenya. Sumbernya yg plg terkenal adl minyak kelapa.

Selain itu, ada juga MUFA dan PUFA. Sumber MUFA paling utama adalah minyak canola, yang sehat asalkan dipakenya buat sayur, salad, dan bukan buat goreng kentang :p. Sementara PUFA, itu yg sering kita dengar sekarang ini, ada omega 3, omega 6, EPA, dan DHA.

Rekomendasinya adalah: kita harus mengonsumsi lemak jenuh sebanyak 7%, PUFA 10 %, dan MUFA 20% dengan total asupan lemak sebanyak 25-30% dari total kalori harian. 1 gram lemak setara dengan 9kkal. Lemaklah yg bikin makanan jd enak. Lemak tidak boleh jk tidak dikonsumsi sama sekali , karena ada gunanya juga misalnya buat pembawa/transporter berbagai vitamin larut lemak. Selain itu juga sebagai sumber energy krn jg bisa diubah menghasilkan ATP dan jg penting sebagai penyusun membrane sel.

Asam lemak ada yg esensial, yaitu yg tdk dapat dibentuk oleh tubuh sehingga harus diasup dari makanan. Asam lemak esensial ada 2 yaitu asam linoleat (omega 6) dan asam linolenat (omega 3). Asam arakidonat (omega 6 juga) tidak termasuk asam lemak esensial krn dapat dibentuk dari asam linoleat. Sumber omega 3 terbesar yaitu flex seed. Sayangnya jarang bgt ditemui di kita.

Sementara itu, asam arakidonat dan asam linolenat berperan serta sbg precursor senyawa mirip hormone yaitu eikosanoid (prostaglandin, prostacyclin, tromboksan, dan leukotrien). Fungsinya antara lain dlm mengontrol tekanan darah, stimulasi nyeri dan demam, pembekuan darah, dan proses inflamasi.

Dapat kita katakan, linoleat bersifat proinflamasi sedangkan linolenat bersifat antiinflamasi. Rasio antara omega 6 :omega 3 harus dipertahankan sebesar 2:1. Rasio yang terlalu besar akan membuat keadaan yg makin pro-inflamasi, misal pada inflamasi yg terjadi saat aterosklerosis.

KolesterolKolesterol hanya didapat dari sumber hewani. Kolesterol penting sbg komponen membrane sel dan sbg precursor hormone steroid. Makanan amat-sangat kaya kolesterol yaitu jeroan, otak, kuning telur, dan lobster. Yg cukup mengandung ada daging, susu, mentega, keju, dan produk susu lain. Ingat, jatah kolesterol sehari cukup 300 mgram yaa (

Posfolipid Posfolipid adalah senyawa yang terdiri dr ikatan antara trigliserida, asam posforus, dan basa nitrogen. Fungsinya adalah meningkatkan kemampuan lipid untuk bercampur dengan air/emulsifier.

Posfolipid yang paling terkenal adalah lesitin/posfatidil kolin. Ini bukan senyawa esensial sebab tubuh kita bisa memproduksinya sebanyak yg dibutuhkan. Perannya adalah sebagai komponen mayor pada membran sel, dan juga pada lipoprotein plasma. Sumber makanannya adalah hati, kuning telur, kedelai, kacang, bayam, dan biji gandum.

3. PROTEINProtein ttd berbagai asam amino yang terikat dgn ikatan peptida. Asam amino di alam ada lebih dr 300, tp yg menyusun protein hanya 20 jenis. Asam amino ada 2:esensial(ada 9) dan non-esensial(ada 11 tentunya).

Fungsi utama protein dlm tubuh adalah penyusun membrane sel, untuk enzim dan hormone(ingat,semua enzim itu protein), dan juga sbg protein dlm darah misal Hb. Juga berfungsi dlm menstabilkan struktur asam nukleat, sbg antibody, dan sbg protein kontraktil otot.

Kualitas protein tergantung pd 2 faktor: se-cocok apakah asam amino esensial yg terkandung dlm protein tsb dengan yang dibutuhkan tubuh dan kemampuan protein tsb bila dicerna/digestibility

Kita kenal ada yg namanya HBV/High Biological Protein atau protein kompleks. HBV adalah protein yang asam aminonya lengkap. Semua protein hewani kecuali gelatin adalah contoh HBV. Sedangkan LBV/incomplete protein adalah protein yg asam aminonya terbatas/kurang lengkap.

Kita tahu bahwa sintesis protein dlm tubuh bersifat all or none. Template u/ bikin protein itu jg udah ada, udah ditentukan kl mau bikin protein tertentu itu perlu as.amino mana aja. Kl kurang satu aja asam aminonya, bisa batal tuh sintesisnya. Nah, pada vegetarian yg hanya makan protein nabati, bisa dipastikan as.amino yg dia peroleh kurang lengkap sehingga bisa jadi protein yg dibutuhkan tdk bs disintesis. Krn itu, dianjurkan pd vegetarian, makanlah protein nabati yang beragam jenisnya sehingga jenis2 as.amino nya pun bisa dilengkapi. Misal,protein di nasi dan di tempe:sangat bagus dicombine, krn keduanya protein nabati. Perbandingan asupan protein hewani dan protein nabati hendaklah 2:1

Untuk makanan2 sumber protein dan kebutuhannya dapat diliat di table di slide yaa. Intinya, kebutuhan protein kita berbeda2. Begitu jg pada ibu hamil atau pada orang dgn gangguan ginjal, kebutuhan akan protein harus diperhatikan secara detail kadarnya.

Asupan protein yang berlebih dapat mempengaruhi kadar kalsium. Penyerapan kalsium ditingkatkan jika asupan protein meningkat, tapi eksresi kalsium di urin jg meningkat. Sayangnya, kehilangan kalsiumnya biasanya lebih tinggi dr uptake-nya sehingga rentan terjadi kekurangan kalsium. Jd, asupan protein kita cukup 10-15% dari total energy harian.

HORMON PANKREAS, ADRENAL, TIROID, PARATIROID

Hormon adalah bahan kimia pembawa sinyal yang dibentuk dalam sel-sel khusus, yang terdapat dalam kelenjar endokrin. Disekresikan ke dalam darah dan oleh darah disalurkan ke organ target/sasaran. Yang dimaksud sel target adalah sel apa saja yang member respon dengan adanya hormon. Jadi baik hormon dalam kadar tinggi maupun rendah,ia memberi respon. Hormon bekerja secara biokimia dan fisiologi.

Metabolisme terjadinya di dalam sel. Sel endokrin(sekresi sinyal(aliran darah(sel sasaran. Reseptor bisa di dalam sel atau luar sel. Hormon dalam darah bisa terikat transport, bisa tidak. Logikanya, hormon turunan lipid/steroid seperti estrogen,progesteron,hormon reproduksi perlu transport. Transport ini beda dengan reseptor, ia seperti perahu yang melewati aliran sungai (darah), tanpa mesin(energi).

Klasifikasi hormon berdasarkan komposisi kimia : menentukan daya larut, lokasi reseptor, dan sifat sinyal yang digunakan untuk perantara kerja hormon dalam sel. Fungsi hormon secara umum :

1.mengintegrasi fungsi tubuh : pengaturan fungsi jaringan yang distal dari kelenjar. Kita dapat produksinya di daerah ovarium tapi kerjanya di daerah mamae,kulit,etc.

2. mempertahankan homeostasis tubuh : mendeteksi dan memberi respon terhadap kondisi lingkungan. Jika sel itu rusak, ia akan member aba-aba ke SSP kalau sel rusak, dengan cara mengeluarkan hasil-hasil metabolit.

3.mengaktifkan/hambat proses metabolisme

4. berperan dalam reproduksi,pertumbuhan,diferensiasi,dan metabolisme sel

Klasifikasi hormon : dua bagian besar,

1.lipofilik steroid-kolesterol (inti kolesterol), contohnya tiroid

2. hidrofilik protein polipeptida-asam amino. Misalnya hormon pankreas,katekolamin,POMC,ACTH,MSH,lipotropin,endorphin,CLIP

Di tubuh kita 1 protein 1 gen, berarti 1 hormon 1 gen. tapi 1 protein besar dapat menghasilkan beberapa hormon. Jadi POMC menghasilkan ACTH , alpha beta MSH, beta dan gamma lipotropin, endorphin, CLIP.

Berdasarkan klasifikasi ini juga, hormon lipo dan hidrofilik cara kerjanya berbeda

Faktor pengatur kerja hormon:

1. kecepatan sintesis dan sekresi oleh dan dari kelenjar pembentuknya

2. sistem transport spesifik (globulin) 300 enzim( termasuk dalam metabolisme komponen makanan dan sintesis dari produk metabolic( misalnya: sintesis dari asam lemak dan protein. Magnesium juga berperan dalam proses fosorilasi glukosa. Magnesium berguna pada fosforilasi glukosa pada perubahan glukosa menjadi glukosa 6-phospat.

Magnesium berperan dalam proses relaksasi ototSumber makanan: Nuts, Legumes, sereal, sayuran hijau tua, susu, dan tofu.Trace Element1. Iron/Fe

Functional Iron: Hemoglobin, Myoglobin, Heme enzymes, dan Nonheme enzymes.

Nonfunctional Iron: Fe disimpan dalam hati, limpa, dan sumsum tulang dalam bentuk: Ferritin, Hemosiderin, dan Transferrin. Berperan dalam transport oksigen

Sebagai kofaktor enzim:

Terlibat dalam proses pelepasan energi selama oksidasi makanan.

Konversi atau mengubah b-carotene ( retinol.

Sintesis dari purin, karnitin, kolagen, neurotransmitter dopamine, serotonin, dan Norepinefrin.

Fe juga berperan dalam pembentukan eritrosit (hemoglobin)( dalam bentuk heme.

Defisiensi: anemia, produktivitas rendah, penurunan fungsi kognitif, cenderung untuk lebihmudah terkena infeksi, terganggunya kemampuan regulasi panas tubuh.

Jika ditemukan dalam jumlah berelebihan:

Hemosiderosis (tertimbunnya hemosiderin dalam hati)

Hemochromatosis (tertimbunnya hemosiderin dalam jaringan lain) Heme iron Iron/Fe yang dikombinasikan dengan grup heme

Merupakan derifat dalam jumlah cukup besar pada hemoglobin dan mioglobin molekul, yang berasal dari sumber makanan: HEWANI.

Diabsorbsi 25% dari dietary iron.Nonheme iron Iron/Fe yang tidak berikatan dengan struktur heme.

Ditemukan predominan pada sumber makanan NABATI/tumbuhan

Diabsorbsi HANYA 5% dari dietary iron.Heme iron memiliki bioavailibilitas yang lebih tinggi dari nonheme iron

Sumber makanan: hati, daging, kuning telur, legumes, sayuran hijau tua, udang, Oysters.

- Mengkonsumsi susu dan produk susu DIHINDARI untuk penyerapan iron yang optimal.

2. Zinc/Zn

Fungsi katalitik:

Dibutuhkan untuk fngsi biologis dari > 300 (zinc metalloenzymes)( misalnya: RNA polymerases, alkaline phosphatase, & carbonic anhydrase.

Berguna untuk pertumbuhan normal, reproduksi, dan sistem imun.

Zn juga berpengaruh pada kemampuan pengecapan oleh lidah. Kuncup kencap( untk nafsu makan.

Zn berperan dalam stabilisasi protein dan struktur dari asama nukleat.

Fungsi structural: pada struktur Zn (Zn fingers).

Zn2+ dikoordinasikan oleh 4 sisi rantai asam amino. Ikatan dari zinc Fingers dengan situs ikatan DNA ( menginisiasi proses TRANSKRIPSI protein dan ekspresi gen.

Defisiensi: Retardasi/terhambatnya pertumbuhan, perlambatan kematangan seksual, hipogonadisme dan hipospermia, lesi pad akulit, penundaan penyembuhan luka, defisiensi imun, dan lemah dalam pengecapan (hypogeusia).

- Pasien dengan DM tipe 1 dan 2( hyperzincuria (kadar Zn sKURANG dalam tubuh)( akan emakin parah hyperzincuria pada pasien yang mengidap penyakit DM 1 dan 2 pada tingkat yang parah.

Sumber makanan: Oysters, kerang, ikan, daging, hati, legumes, susu, Wheat bran.

3. Copper (Cu)

Berperan dalam mitokondria, untuk produksi energi yang mencakup Cu-containing transport electron protein.

Bagian dari enzim Cu-containing SOD

Menginduksi sintesis melanin dan katekolamin (Epinefrin, norepinefrin, dan dopamine).

Cu dalam seruloplasmin( pengatran dalam oksidasi Fe.

Sintesis dari kolagen dan elastin.

Cu berperan dalam komponen rantai pernapasan di dalam mitochondria.

Defisiensi: anemia, neutropenia (jumlah neutrofil darah turun), demineralisasi otot skeletal, depigmentasi dari kulit dan rambut, gagal dalam erythropoiesis

Menkes syndrome (kinky-hair syndrome)( HEREDITER (Diturunkan).

Gejala Menkes syndrome yang mempengaruhi bayi( pertumbuhan yang lambat, rambut rusak (karena keratinisasi & pigmentasi), hipotermia, perubahan degeneratif pada aorta elastin dan progressive mental deterioration.

Sumber makanan: kerang, hati, jeroan, daging, cokelar, kacang, cereal gandung, Dried legumes, Dried fruits.

- Susu sapi( asupan Cu nya rendah (kadar Cu dalam susu rendah).

4. Iodin (I)

- Berperan dalam sintesis dari triiodothyronine (T3) & thyroxine (T4)

- Mengubah T4 ( T3, yang dikatalisasi oleh Se-containing 5-deiodinases

- Berperan dalam memetabolisme aktif T3 di dalam jaringan-jaringan tubuh.

- Hormon tiroid menginduksi sintesis dari enzim dan protein lain untuk meningktakan aktivitas metabolisme di jaringan.

Hormon tiroid sangat esensial untuk pematangan dari SSP.

Defisiensi: kematian janin atau bayi dan deficit neurologik.

Defisit neurologik: Kreatinisme( retardasi mental, pendengaran dan kemampuan bicara terganggu, kaku, dan perawakan pendek.

Intellectual terganggu( low IQ (berhubungan dengan pembentukan dan pematangan SSP)

Terganggunya sisterm reproduksi

Hypothyroidism

Goiter/gondok( pembesaran kelenjar tiroid.

Less energetic & inefficient

Sumber makanan:

- Iodium dalam garam

- Seafoods: clams, lobsters, oysters, sardines & ikan asin.

- Iodin pada susu sapi dan telur( di determinasi oleh jumlah iodine dalam makanan hewani.

- Iodin juga dapat terkandung dalam sayur-sayuran yang tumbuh di tanah dengan kadar iodium yang cukup atau tinggi. (biasanya pada pegunungan, kadar iodium tanah sangat sedikit( tumbuhan-tumbuhannya tidak mengandung iodium)

5. Selenium (Se)

Merupaan konstituen dari enzim 5-deiodinases yang mengubah T4 (thyroxine) ( T3 (triiodothyronine).

T3 merupakan bentuk yang aktif dari hormone tiroid.

Defisiensi:

Keshan disease( kardiomiopati pada anak-anak.

Kashin-Beck disease( preadolescent atau adolescent osteoarthritis.

Sumber makanan: Kacang Brazil, seafood, jeroan, hati, daging, unggas-unggasan, grains.

JUMLAH SELENIUM PADA MAKANAN BERGANTUNG PADA KADAR SELENIUM DALAM AIR DAN TANAH.

6. Mangan (Mn)

Merupakan komponen dari banyak enzim, antara lain:

Enzim dalam pelepasan energi dalam metabolisme makanan

Mitochondrial SOD

-Enzymes dalam metabolisme CHO & lipid

Mn dihubungkan dengan:

- Pembentukan dari connective & skeletal tissues- Growth & reproduction

- Berperan dalam siklus asam sitrat membantu enzim isositrat dehidrogenase.

Bahan makanan: Blueberries, Whole grains, Legumes, Kacang, Tehm dan Buah-buahan.

7. Chromium (Cr)

- Mempengaruhi kerja insulin dalam mempengaruhi metabolisme( CHO, lipid, & protein.

Defisiensi:

- Resistensi insulin dan beberapa abnormalitas metabolisme lipid.

Sumber makanan: Brewers yeast, Broccoli, kerang, tiram, Oyster, Liver, Kentang, Whole grains, ayam, dan dedak/bekatul.

Angka Kecukupan Gizi (AKG) 2004

Tabel bisa dilihat di slide terakhir ya.

- Ada beberapa jenis vitamin yang dibentuk oleh tubuh manusia, akan tetapi hanya sedikit saja macamnya.

- Vitamin ada yang natural dan sintesis, secara kimia tidak jauh berbeda, karena bioavailibilitasnya sama.

- Megadose vitamin: misalnya vitamin C 1000mg.

Megadose vitamin adalah vitamin yang digunakan dalam dosis besar karena tujuan tertentu seperti untuk awet muda, tidak keriput, tidak cepat tua. Biasanya vitamin tersebut dimasukan dengan cara injeksi/parenteral masuk lewat darah.

- Jika vitamin dikonsumsi lebih dari recommended dose disebut: megadose vitamin. Biasanya lebih dari 10 kai lipat recommended dose.

Vitamin: ada yang larut lemak dan ada yang larut air.

- Vitamin larut lemak: punya prekursor tertentu, seperti vitamin A yang prekursornya beta-karoten; sedikit dikeluarkan lewat urin; tidak boleh dikonsumsi berlebihan, karena dapat menimbulkan efek samping; contoh: vitamin A, D, E, K.

- Vitamin larut air: banyak dikeluarkan lewat urin; tidak memiliki prekursor. Contoh: asam folat, niacin, dan kelompok vitamin B.

Vitamin larut air:

1. Tiamin/B1

Asetilkolin: berguna sebagai neurotransmitter untuk kontraksi otot. Ada beberapa penyakit yang diakibatkan karena kekurangan pembentukan asetilkolin, seperti pada Myastenia Gravis. Merupakan penyakit autoimun yang memecah sendiri asetilkolin tubuh. Gejala yang ditimbulkan: kelopak mata jatuh/ptosis, otot pernafasan tidak baik berkontraksi.

- Tiamin: perperan juga dalam perubahan piruvat menjadi asetil CoA. Penyakit defisiensi tiamin adalah: beri-beri. Ada bermacam-macam jenis beri-beri.

Legumes: polong-polongan.

Whole grain: punya kadar tiamin yang tinggi. Biji-bijian yang masih memiliki kulit ari.

Organ meat: jeroan (kolesterol dan lemak tinggi).

2. Riboflavin/B2

Berperan pada betaoksidasi asam lemak.

Jika defisiensi bisa terjadi sariawan dan luka-luka di bibir. Bahan sumber: daun hijau, sereal yang diperkaya, susu dan produk susu (low fat). Dengan meminum susu, mengharapkan intake kalsium dan protein, tidak mengharapkan lemak. Susu sapi baik diminum untuk anak-anak. Untuk usia lebih dari 25 tahun, minumlah susu low fat, dan perhatikan asupan lemak. Susu mengandung laktosa. Terkadang pada orang yang sudah lama berhenti minum susu, sulit terbentuk enzim laktosa, sehingga laktosa tidak bisa dicerna--> diare dan laktosa dikeluarkan lewat feses.

Untuk orang yang intolerance lactose seperti ini, diberikan yoghurt sebagai pengganti susu. Karena pada yoghurt terdapat bakteri-bakteri baik pada proses pembuatannya, sehingga kadar laktosa berkurang sampai 30 %. Selain itu, pada orang lactose intolerance harus meminum susu secara perlahan, agar enzim laktase perlahan terbentuk.

3. Niacin/B3

Susu merupakan sumber makanan yang baik untuk vitamin-vitamin.

4.Vitamin B6: koenzim metabolisme protein.

Transaminasi: piridoksal pospat. Untuk pengubahan triptofan menjadi niacin dibutuhkan enzim PLP.

5. Asam folat amat penting. Terutama untuk kasus yang akhir-akhir ini banyak terjadi, Neural Tube Defect (NTD), karena terjadi kegagalan penutupan neural tube pada minggu ke-3 kehamilan. Asam folat dikonsumsi pada ibu-ibu yang berencana untuk hamil. Jangan saat ibu hamil, karena sudah telambat mengkonsumsinya.

Asam folat yang diambil dari sayur-sayuran harus dikonsumsi dalam waktu yang tidak lama dari waktu pembuatan, karena vitamin akan hilang jika mengkonsumsi setelah waktu masaknya sudah cukup lama.

Hiperhomosistein terjadi karena defisiensi vitamin B12/cyanocobalamin, banyak terjadi akhir-akhir ini, hubungannya dengan terjadinya penyakit kardiovaskular. Vitamin B12 hanya terdapat pada hewan. Sangat berisiko terjadi pada orang yang vegetarian.

6. Vitamin C

Untuk sintesis kolagen. Sintesis neurotransmitter. Carnitin: untuk metabolisme asam lemak. Orang pada penyakit berat: carnitin sedikit, metabolisme asam lemak buruk karena butuh vitamin C. Cabbage: kol.

Kolagen dibuat dari sayur dan buah. Kolagen baik untuk kekencangan kulit.

Mineral

Merupakan substansi inorganik, amat vital dan esensial bagi tubuh.

Malnutrisi: tidak hanya karena makronutrien.

- Walau jumlah sedikit, tapi vitamin penting. Untuk metabolisme makronutrien. Jumlah mikronutrien harus cukup dan seimbang. Apalagi orang sakit, butuh mineral sangat banyak.

- 4% BB tubuh: ada 60 mineral. Ada yang bebas, dan ada yang terikat dengan substansi lain. Mineral ada: makro dan mikro. Mikro elemen mineral (trace element): dibutuhkan sangat sedikit jumlahnya, tapi sangat esensial.

Major mineral

Jumlah yang dibutuhkan cukup banyak bagi tubuh. Untuk metabolisme energi

1. Fosfor: untuk reaksi DNA, RNA. Komponen TPP. Fosfor banyak pada hewani. Poultry: unggas-unggasan.

Penyakit ginjal: konsumsi proteinnya dibatasi, pilihlah protein-protein yang esensial yang didalamnya terdapat protein yang hanya bisa didapat dari luar. Pada penyakit ginjal, ambil protein yang kadar pospornya kecil. Fosfor banyak pada pisang dan kiwi. Kalium tinggi pada pisang dan kiwi.

Major element ada 3: pospor, kalium, dan magnesium.

Trace Element

1. Iron/Fe: nonfungsional disimpan dalam bentuk: ferritin, transferrin, dan homosiderin. Pada anemia, kadar iron tinggi, terjadi hemosiderosis, besi menumpuk dalam hati dan jaringan lain. Pada pembentukan hemoglobin, dibutuhkan heme yang didapat dari Fe dan globin yang didapatkan dari protein.

- Siklus TCA: peran Fe ada pada 2 proses.

Gambaran patologi anatomi: ada kecokelatan di dalam sel: hemosiderosis.

- heme iron: animal origin

- non-heme iron: 5%, dari tumbuh-tumbuhan.

Oysters: tiram

- Fe tidak boleh dikonsumsi berbarengan dengan susu: pencernaan dan penyerapan akan terhambat.

- Taste bud: pada manula: defisiensi Zn umumnya. Pada manula taste budnya sudah tidak begitu baik, jadi tidak selera makan, terjadilah defisiensi Zn pada manula. Oleh karena itu, pada manula diberikan rempah-rempahan yang banyak agar enak. Berikanlah vitamin yang bayak mengandung Zn pada manula.

Pada pasien DM 1 dan 2, terjadi hiperzincuria (kekurangan Zn). Oleh karena itu orang Diabet butuh tambahan Zn. Makin parah DM, makin parah hiperzincuria, dan makin sedikit kadar Zn.

2. Cuprum

Membantu rantai pernapasan pada mitokondria.

Sebagai transport. Defisiensi cuprum: kulit dan rambut mengalami depigmentasi. Coklat: sebagai antioksidan dan sumber Cu yang baik. Coklat mengandung susu, gula, dan lemak yang tinggi, oleh karena itu makanlah dark coklat.

Clams: tiram/kerang-kerangan. Tanaman yang ditanam di tanah yang kaya iodium, akan menghasilkan sayuran yang tinggi kadar iodium juga.

3. Selenium

Konstituen enzim

tergantung air dan tanah: kacang, grain

4. Mangan (Mn)

Membantu pada proses siklus TCA

5. Cromium (Cr): abnormalitas beberapa metabolisme lipid. Untuk orang DM, mengkonsumsi Cromium untuk mengurangi resistensi insulin.

Kidney: dari jeroan.

METABOLISME ENERGI

Metabolisme adalah semua perubahan kimia dan energi yang terjadi di dalam tubuh. Dari definisi ini dapat disimpulkan bahwa ada dua sudut pandang terhadap kata metabolisme; yaitu:

1.Metabolisme materi/ intermedier

Adalah tinjauan perubahan kuantitas-kualitas biomolekular tubuh berdasarkan perubahan pelbagai bahan dalam tubuh selama proses kehidupan:

proses pertumbuhan, menjadi keadaan seimbang dewasa, menjadi proses involusi pada usia lanjut 2. Metabolisme (pertukaran) energi

perubahan energi kimia bahan makanan

dikeluarkan sebagai

ENERGI PANAS : istirahat PANAS + KERJA : otot-otot aktifHUKUM TERMODINAMIKA I

1. Energi tidak bertambah atau berkurang pada waktu berubah dari suatu bentuk ke bentuk lain2. Energi yang masuk = energi yang keluar Hal ini disebabkan karena energi tidak dapat diciptakan/dimusnahkan

Kerja internal:Energi ( 1.MEMPERTAHANKAN HIDUP KERJA JANTUNG RESPIRASI TRANSPORT AKTIF PERTUMBUHAN DAN PERGANTIAN SEL 2. KONTRAKSI OTOT MEMPERTAHANKAN SIKAP TUBUH MENGGIGIL Kerja eksternal:Energi ( KONTRAKSI OTOT UNTUK MENGGERAKKAN BENDA/ PERGERAKAN TUBUH KE SUATU TEMPATEKUIVALEN ENERGI OKSIGEN

Jumlah kilokalori panas yang diproduksi /liter O2 yang digunakan untuk oksidasi bahan makanan

Karbohidrat : 5.04 KCAL/L O2Lemak : 4.68 KCAL/L O2Protein : 4.5 KCAL/L O2 RQ (RESPIRATORY QUOTIENT)

RQ = VOL.CO2 YG DI PRODUKSI VOL.O2 YG DI KONSUMSI jaringan/sel/organ per jangka waktu tertentu

RQ ditentukan oleh JENIS dan PROPORSI makanan dioksidasi

Dari RQ dpt diketahui jenis makanan yg digunakan sbg sumber energi.

Pd respirasi aerobik: oksidasi lemak ( RQ 0.7, oksidasi protein ( RQ 0.9, oksidasi KH ( RQ 1.0

Bila RQ > 1.0 berarti respirasi anerobik Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi RQ adalah:

1. HIPERVENTILASI (GERAK BADAN)

produksi CO2 ( ( RQ(

2. HIPOVENTILASI

produksi CO2 ( ( RQ (

3. METABOLIC ACIDOSIS

produksi CO2( ( RQ (

4. METABOLIC ALKALOSIS

produksi CO2( ( RQ(

5. BIN. HIBERNASI/GLUKONEOGENESIS

Lemak ( Karbohidrat (RQ < 0.7

6. BIN.POTONG YG DIBUAT GEMUK

Karbohidrat ( Lemak ( RQ > 1.0 LAJU METABOLISME/METABOLIC RATE

Kecepatan penggunaan energi untuk kerja internal dan eksternal Energi/satuan waktu (daya)

Kecepatan produksi panas (kkal/jam)

Cara pengukuran metabolisme energi:

Kalorimeter langsung Pengukuran produksi panas (dengan kalorimeter) Kalorimeter tidak langsung Pengukuran konsumsi oksigen MAKANAN + O2 ( CO2 + H2O + ENERGI

1. LINGKARAN TERTUTUP

2. LINGKARAN TERBUKATujuan pengukuran:

Keperluan kalori untuk basal/bermacam-macam aktivitas Diet Diagnosis

Faktor yang mempengaruhi:

Kerja otot Asupan makanan yang terakhir Suhu lingkungan Tinggi badan, berat badan, lingkar pinggang Jenis kelamin Umur Emosi Iklim Suhu tubuh Kehamilan, laktasi, haid Kadar tiroid darah Kadar nor/epinefrin darah

Specific Dynamic Action (SDA)

= Efek Kalorigenik Makanan = Diet-induced Thermogenesis Adalah kenaikan laju metabolisme setelah makan Protein : 30%

Lemak : 4%

Karbohidrat : 6%OBESITAS Kelebihan jumlah lemak dalam jaringan adiposa Overweight >20% (N) Asupan kalori yang berlebihan

Untuk pengaturan hormon, sama seperti kuliah yang sebelum-sebelumnya; ingat untuk mempelajari kerja insulin-glukagon: enzim apa yang dipengaruhinya, kapan hormon tersebut diaktifkan, dan bagaimana mekanisme regulasinya.

PENGATURAN SUHU TUBUH

Suhu tubuh dibagi menjadi dua parameter: (1) Suhu kulit/permukaan yang bersifat poikiloterm; dan (2) Suhu organ dalam/inti yang bersifat homeoterm. Suhu tubuh dapat diukur di:

Aksila --> kurang menggambarkan suhu inti Cavum oral ( ( 0.6OC < rektum Rektum --> suhu >>

Membran timpani Faktor yang mempengaruhi:

Vaskularisasi LingkunganTerdapat variasi suhu inti dalam beberapa keadaan, contohnya:

S.TERENDAH : 06.00-07.00S.TERTINGGI : 17.00-19.00 WANITA: Monthly Rhythm = 0.5OC > pada siklus haid kedua EXERCISE : suhu ( 40OC

SUHU UDARA PANAS >> : suhu naik SUHU UDARA DINGIN >>: suhu turun

PERTUKARAN PANAS TUBUH DENGAN LINGKUNGAN

Radiasi Konveksi dan konduksi Evaporasi pasif: insensible water loss = terus-menerus aktif : berkeringat (simpatis) Faktor yang mempengaruhi :

Kelembaban udara

Aliran udara GANGGUAN SUHU TUBUH

Hipertermia Aktivitas fisik Patologik (Tiroid, Medula Adrenal, Hipotalamus)

Kelelahan Heat stroke Demam Hipotermia Frostbite# untuk mekanisme demam dll bisa dilihat di slide; coba pelajari dengan mengikuti alur pada bagan tersebut

AKLIMATISASI

Adaptasi proses fisiologis terhadap berbagai keadaan lingkungan yang terjadi secara alamiah ( aklimatisasi panas/ aklimatisasi dingin

Keuntungan aklimatisasi panas:

meningkatkan toleransi exercise di lingkungan yang panas

mengurangi terjadinya /keparahan gejala heat illness ( heat cramps, heat syncope dan heat exhaustion) kinerja seseorang dengan beban kardiovaskuler, suhu dan metabolik Gejala aklimatisasi terhadap panas:

Kinerja > dan kehilangan NaCl Adaptasi awal: 1-5 hari Maksimum: 5-8 hari Aklimatisasi penuh: dicapai dalam 14 hari

& Ketika aklimatisasi tercapai:

Toleransi kerja Suhu badan hanya sedikit Pengeluaran keringat lebih awal; Volume >>

Konsentrasi Na+ ( Sekresi aldosteron Aklimatisasi dingin: kebalikan aklimatisasi panas, ketika sudah tercapai:

Laju metabolisme Kemampuan insulasi (Lemak>) Mampu menahan dingin tanpa menggigilPEMERIKSAAN LAB KELENJAR TIROID DAN PARATIROIDSuzanna ImmanuelGambar2 liat di slide ya!!1. KELENJAR TIROIDSeperti kita tahu Kelenjar tiroid terletak di bawah laring, di permukaan anterior leher. Apa aja yang dihaslkan oleh kelenjar tiroid? Ada hormon tiroid yang penting dalam metabolisme, dan ada kalsitonin yang dihasilkan oleh sel-sel parafolikuler tiroid yang penting dalam mengatur kadar Ca2+ dalam darah .

Hormon tiroid ada dua: T3/triiodotironin dan T4/tetraiodotironin. T3 sebenarnya adalah T4 yang kehilangan satu ion I di cincin luarnya (lihat gambar slide 6). Kalo reverse T3, itu adalah T4 yang juga kehilangan satu ion I, tapi lepasnya itu di rantai dalamnya.

Pengaturan hormon tiroid pokoknya menurut aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid. Hipotalamus mengeluarkan TRH, hipofisis terangsang untuk mengeluarkan TSH, dan selanjutnya tiroid akan menghasilkan hormonnya. Pengaturannya melalui umpan balik negative oleh T3 dan T4(mekanismenya pasti temen2 udah pd paham ya)

Kelenjar tiroid ini fungsinya banyak dan penting sekali, sehingga dinamakan the heart of metabolism. Meliputi tumbuh kembang-reproduksi-metabolisme energi-metabolisme protein, karbohidrat, lemak-sistem KV- otot, otak, dan juga saraf kita.

Abnormalitas tiroid apa aja? Ada 3:

Simple goiter(tiroid membesar akibat kekurangan iodine dlm diet(kita tahu iodine dibutuhkan untuk sintesis hormone tiroid. Nah, kalo iodine kurang, otomatis hormone yang dibikin gak bisa banyak. Makanya, hormone yang sedikit ini tidak akan mampu memberikan inhibisi umpan balik ke jalur d atasnya(TSH dan seterusnya). Sehingga, TSH akan terus menerus bekerja, menjadikan kelenjarnya hiperaktif, dan jadilah dia goiter.

Hipotiroidisme(kadar hormone tiroid dlm darah rendah ,disini TSH akan Hipertiroidisme(kadar hormone tiroid dlm darah tinggi, dan TSH akan Perlu kita tahu, hipo maupun hipertiroidisme ada yang tipe subklinik. Jadi, secara klinis pasien belum menunjukkan gejala.

Nah, alat diagnostiknya apa aja?

Pertama selalu anamnesis dan PF yaa

Lalu mulai periksa penanda fungsi tiroidnya. Yang paling awal dan paling sensitive untuk screening itu adalah memeriksa kadar TSH. Ini juga biayanya cukup murah.

Setelah cek TSH, lanjut kita cek kadar FT4/free T4 nya

Bisa juga kita periksa penanda imunnya, misal periksa Tiroglobulin pda pasien curiga Ca tiroid, periksa Anti-tiroglobulin, periksa anti-TPO(anti-Tiroid peroxidase) pada penyakit hashimoto, dan periksa TRAb (Tiroid receptor antibody) yang spesifik pd graves disease

Selain itu, ada juga pemeriksaan USG, Iodine Radioaktif/RAI, dan biopsy atau sitologi.

Secara sederhana, pokoknya begitu pasien datang dengan masalah tiroid, kita ukur TSH nya. Kalo tinggi, curigai pasien hipotiroid. Kenapa? Karena kan TSH tinggi karena gak diinhibisi oleh hormone T3 dan T4. Berarti, hormonnya Cuma dikit(hipotiroid. Nah, lanjut ke periksa FT4. Kalo rendah ,yaudah bener hipotiroid. Kalo normal, berarti hipotiroid subklinik. Begitu jg dengan kasus hipertiroid. Bisa dikatakan TSH ini sangat bergantung pada umpan balik negatif. Ingat, TSH adalah pemeriksaan fungsi tiroid awal yg paling baik. a. Hipertiroidisme

Tanda dan gejala : cemas, gelisah, banyak keringat, palpitasi, susah tidur, kurus, tidak tahan panas, susah menelan, dsb.

Penyebab:paling banyak graves disease apalagi pd wanita. Bisa jg krn goiter multinodular toksik, atau bisa krn penyakit yg jarang misalnya tiroiditis, fenomena Job-Basedow/kelebihan I-, atau struma ovarii.

Hasil Pemeriksaan Lab: TSH rendah bahkan kadang tidak terdeteksi. FT4 atau FT3 tinggi, leucopenia ringan, anemia, alkalin posfatase , Ca2+ sedikit , albumin dan kolestrol .

Graves disease( Hampir 60-80% tirotoksikosis disebabkan oleh penyakit ini. Penyakit ini berkaitan dengan genetic yaitu asosiasi dengan gen HLA-DR3. Penyakit ini bersifat autoimun, yaitu terbentuk antibody yang menekan reseptor TSH melalui aktivitas intrinsik. Antibody ini ada bermacam2, tapi yang kebanyakan ditemukan pada kasus adalah antiboodi TSI/Tiroid Stimulating Immunoglobulin. TSI inilah yang melawan reseptor TSH sehingga kelenjar tiroid mengalami stimulus berlebihan dan akhirnya kehilangan daya inhibisi oleh T3 dan T4. Akibatnya, terjadi peningkatan produksi hormon tiroid. TSI ini tersusun atas peroksisom dan tiroglobulin dan merupakan antibody spesifik untuk graves disease. TSI ini juga tidak dipengaruhi oleh umpan balik negative oleh hormone tiroid, sehingga sekresi dan pertumbuhan tiroid akan terus berlangsung.

b. hipotiroidisme

Tanda dan gejala: mengantuk, lemas, hilang ingatan, susah konsentrasi, kulit kering, goiter, depresi, BB naik, tdak tahan dingin,dll

Penyebab: autoimun (pd hashimoto dan atrophic tiroiditis), zat-zat yg Latrogenik (misal krn iodium radioaktif, tiroidektomi), obat-obat anti tiroid, iodium berlebih, litium, ataupun krn kekurangan iodium dan krn penyakit2 inflitratif.

Hasil Pemeriksaan Lab: TSH , FT4, antibody TPO (+), anemia, LDL dan Kolestrol , hiponatremi. Pd ibu hamil dgn anti TPO (+), rentan mengalami keguguran dan risiko tiroiditis stlah melahirkan meningkat.2. KELENJAR PARATIROIDJumlahnya 4, ukurannya kecil, ada di permukaan posterior dari kelenjar tiroid yang tadi. Fungsi utamanya adalah mengatur kadar kalsium dalam tubuh. Hormone yang dihasilkan tentunya adalah Parathyroid Hormone/PTH. PTH ini akan meningkatkan kadar kalsium di darah dengan berbagai mekanisme.

Jd, udah tahu ya, kadar kalsium kita tidak hanya diatur oleh kalsitonin, tapi juga oleh PTH, organ targetnya juga tidak hanya tulang, tapi juga usus dan ginjal.

So, kerja si PTH dan kalsitonin ini berlawanan. PTH akan kerja kalo kadar kalsium darah rendah, dia akan meningkatkannya dgn cara mengambil dr tulang(kerja osteoklas), mengambil dr usus lewat pengaktifan vitamin D, dan mereabsorpsi dr ginjal. sebaliknya, kalsitonin akan bekerja saat kadar kalsium dlm darah tinggi dgn cara meningkatkan deposisi kalsium ke tulang. Untuk diagram yg lebih detail bisa liat di slide ya

Perlu dketahui, sekresi PTH itu bergantung banget sm kadar kalsium di darah. Selain itu, jg dipengaruhi oleh vitamin D dan Magnesium. Keadaan Hipermagnesia akan menghambat sekresi PTH. Oia, PTH juga menghambat reabsorpsi dari Pi, HCO3-, asam amino, Na+, c-AMP, dan K+a. Hiperparatiroidisme

Artinya ada hipersekresi hormon tiroid. Bisa diakibatkan oleh adanya adenoma, hyperplasia, kanker, dll. Kr n hormone yg dihasilkan banyak bgt, kalsium yg di darah akan jadi tinggi sekali. Efeknya: gangguan GI, keratopati, urolitiasis, dan fraktur tulang. Karena reabsorbsi HCO3- akan amat di inhibisi, maka bisa terjadi asidosis hiperkloremik akibat kurangnya HCO3-.

b. Hipoparatiroidisme

Berkurangnya sekresi hormone tiroid dpt diakibatkan oleh penyakit autoimun, aplasia, atau karena kelenjar ini tidak sengaja terangkat saat operasi.

Pseudohipoparatiroidisme: gejala dan tanda sm kayak yg hipoparatiroidisme, tp PTH nya bisa normal/tinggi. Penyebabnya adalah kegagalan organ target dalam merespon hormone paratiroid.

Pseudopseudohipoparatiroidisme: kalsium dan posfornya bisa normal, PTH jg bs normal. Tp ada tanda dan gejala orang hipotiroid. PATOLOGI ANATOMI ENDOKRIN

HIPOFISIS

Adenoma Fungsional

Adenoma Sel Kortikotrof

ditemukan kecil/besar

tumor ini sel-selnya basofilik atau kromofob

dan apabila diwarnai dengan periodic acid-Schiff (PAS) akan postif karena adanya karbohidrat pada molekul precursor ACTH

Adenoma kortikotrof ini akan menyebabkan produksi ACTH yang berlebihan ( akibatnya terjadi hipersekresi kortisol di adrenal dan terjadi Cushing Syndrome (hypercortisolism)

Kadng juga dapat terjadi hiperpigmentasi akibat efek stimulatorik produk molekul precursor ACTH pada melanosit

Adenoma Sel Somatotrof

tumor ini sel-selnya dapat mensekresi hormon pertumbuhan Mikroskopik : tersusun atas sel-sel bergranula (bisa asidofilik/kromofob)

dalam pewarnaan imunohistokimia, terlihat adanya hormon pertumbuhan di dalam sitoplasmanya

Hipersekresi persisten hormon pertumbuhan menstimulasi sekresi IGF1 oleh hati, inilah yang kemudian menyebabkan timbulnya manifestasi klinik.

Apabila terjadinya pada anak, sebelum epifisisnya menutup, peningkatan hormon pertumbuhan menyebabkan gigantisme. Gigantisme ini dicirikan dengan peningkatan ukuran tubuh, yang disertai dengan tangan dan kaki yang panjang

Tapi, apabila peningkatan hormon pertumbuhan timbul setelah epifisis menutup, maka akan terjadi akromegali. Pada akromegali, pertumbuhan yang terlihat jelas adalah yang di tulang-tulang wajah, kaki dan tangan. Densitas tulang belakang dan pinggul juga dapat meningkat (hiperostosis). Selain itu, juga terjadi pembesaran tulang rahang, dan pembesaran wajah bagian bawah.

Kelebihan hormon pertumbuhan juga dikaitkan dengan beberapa gangguan, seperti disfungsi gonadal, diabetes mellitus, kelemahan otot yang merata, hipertensi, arthritis, gagal jantung kongestif, dan osteoporosis.

Prolaktinoma/ adenoma laktotrof

Merupakan tipe adenoma hipofisis yang paling sering terjadi

Ukurannya bervariasi dari mikroadenoma yang kecil hingga besar

secara Mikroskopik tersusun atas sel-sel yang bersifat asidofilik atau kromofob

Dapat ditemukan prolaktin, dalam granul-granul, pada sitoplasma sel apabila dilihat secara imunohistokimia

Protein yang disekresi oleh tumor ini efisiensinya tinggi (maksudnya biarpun mikroadenoma itu hanya mensekresi sedikit prolaktin, sudah cukup untuk membuat hiperprolaktinemia), dan konsentrasi serum prolaktin itu meningkat seiring bertambah besarnya ukran adenoma

Peningkatan serum prolaktin atau prolaktinemia, dapat menyebabkan amennorhea, galactorrhea, kehilangan libido, infertilitas. Biasanya diagnosis adenoma ini lebih cepat pada perempuan, terutama yang berumur 20-40 tahun, karena gangguan pada menstruasinya.

Sebaliknya, pada pria dan wanita yang tua, efek hormonal yang terjadi kurang nyata

Adenoma Non-Fungsional

Adenoma Sel Null

tidak memiliki produk hormon yang dapat dideteksi

selnya bisa kromofob atau sel bergranula dengan sitoplasma eosinofilik

sitoplasma bergranula pada tumor ini bukan karena ia punya produk hormon, tetapi karena tumor ini memiliki banyak mitokondria

Pasien dating dengan keluhan akibat efek massa

Lesinya juga dapat mendesak jaringan hipofisis anterior lain yang masih sehat ( sehingga menyebabkan hipopituitarism

Adenoma Campuran

Adenoma hipofisis juga dapat menghasilkan lebih dari satu hormon

Misalnya adenoma sel somatotrof yang biasanya mengandung prolaktin

Atau, pada keadaan lain, memang terdapat lebih dari satu jenis populasi sel pada adenoma itu, atau memang ada suatu sel yang dapat mensintesis lebih dari satu hormon

Karsinoma Hipofisis

Sangat jarang ditemukan, dan Kebanyakan tidak fungsional

Pada saat didiagnosis dapat menunjukkan adanya metastasis ke limfonodus, tulang, hati, atau tempat lainnya

Hipopituitarisme ( menunjukkan adanya penurunan sekresi hormon hipofisis, yang dapat disebabkan adanya kelainan di hipotalamus atau di hipofisis. Kebanyakan kasus hipofungsi ini disebabkan oleh suatu proses destruktif yang secara langsung melibatkan hipofisis anterior, seperti tumor, nekrosis iskemik hipofisis, sindrom sella kosong, dan sebab-sebab lainnya.

Kelainan pada hipofisis dapat dibagi menjadi :

kelainan dalam kelenjar misalnya akibat ablasi, adenoma, nekrosis, dan sindrom sella kosongyang dapat mengenai satu, dua, atau lebih hormon tropik

kelainan pada tangkai misalnya akibat penekanan tumor pada kraniofaringioma, meningioma, dan glioma

dan kelainan pada hipotalamus yang lebih jarang terjadi, misalnya akibat tumor di hipotalamus

Nekrosis Iskemik hipofisis dan Sindrom Sheehan

iskemik nekrosis pada hipofisis anterior merupakan sebab insufisiensi hipofisis

Sebenarnya, hipofisis anterior itu dapat mentoleransi iskemi cukup baik, kehilangan hingga setengah parenkimnya pun tidak menimbulkan manifestasi klinik. Tapi, apabila kerusakan mencapai 75% atau lebih, akan terjadi hipopituitarisme.

Sindrom Sheehan atau nekrosis hipofisis anterior post-partum merupakan bentuk yang paling umum dari nekrosis iskemik yang signifikan secara klinis

Selama kehamilan, hipofisis anterior itu membesar hingga dua kali lipat. Ekspansi fisiologis kelenjar ini tidak diikuti dengan peningkatan supali darah dari sistem vena yang bertekanan rendah, dan dari sinilah terjadi anoksia hipofisis. Akibatnya, infark yang tiba-tiba lobus anterior dapat mendorong terjadinya perdarahan atau shock.

kausa yang lain ( sickle cell anemia dan sindroma vaskulitis (dimana terjadi nekrosis, dan perdarahan sehingga cairan masuk ke cairan serebrospinal dan menyebabkan panas dan kejang, apopleksi hipofisis)

apopleksi hipofisis merupakan suatu perdarahan yang tiba-tiba pada kelenjar hipofisis dan presentasi klinik yang terjadi adalah sakit kepala yang onsetnya mendadak, diplopia akibat tekanan pada nervus okulomotor, dan hipopituitarisme

Empty sella syndrome

jarang terjadi

merupakan suatu kondisi yang dapat merusak sebagian atau smeua kelenjar hipofisis, misalnya akibat ablasi hipofisis karena radiasi atau pembedahan, nekrosis, radang, infark fibrosis, atau herniasi arachnoid, yang membuat sella kosong

Sindrom sella kosong ini menunjukkan adanya sella tursica yang kosong dan membesar yang tidak mengandung jaringan hipofisis

Gejala bervariasi :

jika terjadi pada anak ( hambatan pertumbuhan

pada dewasa, gejala mirip hipogonadisme ( tidak ada rambut aksila dan pubis, atrofi genital dan payudara, amenorrhea, hipotiroidisme, dan hipoadrenalisme

Kelenjar Tiroid

selnya memebentuk susunan folikel, hasilkan hormon tiroid ada juga sel parafolikuler, Sel C, yang menghasilkan hormon kalsitonin yang bersama PTH (dr kel paratiroid)berperan dalam menjaga kadar kalsium dalam darahDalam masalah-masalah kel tiroid, ada beberapa penyebab pasien datang ke dokter :

1. pembesaran kelenjar

( struma adenomatosa, adenoma, tiroiditis

2. hipertiroidisme

( struma toksik, adenoma toksik, penyakit Graves

3. Hipotiroidisme

( kekurangan hormon iodium yang endemik, sporadik, radang, autoimun

Penyakit Graves

penyebab tersering hiperparatiroidisme endogen

dicirikan gg. adanya trias manifestasi (

hipertiroidisme

optalmopati infiltratif disebabkan karena

dermopati infiltratif

endapan mukopolisakarida

hidrofilik

optalmopati pada penyakit Graves disebabkan oleh kombinasi infiltasi leukosit, pengendapan mukopolisakarida, dan adipogenesis di jaringan ikat orbita ( sehingga terjadi eksoptalmus

dermopati, kadang disebut miksedema pretibia, bermenifestasi sebagai edema di bagian dorsal kaki disertai infiltrasi limfosit pada dermis dan subkutis

seringnya pada dekade 3-4

lebih sering tjd pada wanita, dg perbandingan 5-7 : 1

penyakit autoimun, sehingga dlm serumnya itu ada autoantibody thdp. reseptor TSH(yg paling utama), peroksisom tiroid, dan tiroglobulin

ditemukan : HLA Dr3 (+), TGI +(TGI = thyroid growth stimulating immunoglobulin, antibody, yang menyebabkan proliferasi epitel folikel tiroid), TSI +(TSI = thyroid-stimulating immunoglobulin, suatu antibody yang akan mengikat reseptor TSH ( merangsang jalur adenilat siklase/cAMP ( peningkatan h. tiroid)

kelenjar tiroidnya membesar difus, simetris, warna merah-coklat

mengandung banyak folikel dengan sedikit koloid (krn koloidnya diambil secara aktif oleh sel folikuler)

sel epitelnya berbentuk torak, betumpuk (krn ada hiperplasia), dan menonjol ke arah lumen

juga dapat ditemukan sebukan limfosit

temuan laboratorium : T3+T4 tinggi, penyerapan yodium radioaktif tinggi, TSH rendah

Krisis tiroid

tirotoksikosis mendadak dan berat

penyebabnya:

tiroidektomi subtotal

infeksi

trauma

stress

ada peningkatan kadar T3 dan T4

20% fatal

Miksedema

terjadi pada dewasa

penderitanya : lesu, tidak tahan dingin, bicaranya lambat, ada edema di sekitar mata. kulit: dingin, kasar, dan pucat. karena pergerakan usus lambat ( konstipasi ( perutnya menjadi buncit. Jantung membesar, tetapi denyutnya menurun

temuan laboratorium : T3+T4 rendah, penyerapan yodium radioaktif rendah, TSH tinggi

Tiroiditis

peradangan kelenjar tiroid

diklasifikasikan berdasarkan kecepatan onset (akut, subakut, kronik), dan respons peradangan yang predominan (polimorfonukleus, limfositik, atau adenomatosa)

Tiroiditis Kronik

10-20%

ada infiltrasi limfosit yang local/difus

ada fibrosis, centrum negatif

terjadi tirotoksikosis akibat pelepasan h. tiroid yang tinggi ( lama-lama jadi hipotiroid

bisa sembuh tanpa cacat

Tiroiditis limfositik kronik/ tiroiditisHashimoto penyebab tersering hipotiroid

merupakan penyakit peradangan autoimun pada tiroid

normal ----tirotoksikosis----hipotiroid

macros: tiroid membesar, simetris, keras dan elastis

micros: infiltasi luas parenkim oelh infiltrate peradangan limfosit, juga ada sentrum germinativum, folikel tiroid atrofikTiroiditis Granulomatosa Subakut (Tiroiditis de Quervain)

lebih jarang dari Hashimoto

sering didahului oleh infeksi virus, seperti gondongan, influenza

secara macros: tiroid membesar hingga 3x awal, asimetrik, ada fibrosis

Tiroiditis (Struma) Riedel

ditandai dengan adanya fibrosis ke luar simpai/kapsul tiroid ( sehingga terjadi perlengketan dengan jaringan sekitar ( terjadi gangguan napas, menelan

Struma Non Toksik

non toksik berarti pada struma ini kadar tiroid dalam batas normal

ada yang endemic dan ada juga yang sporadic

Struma non toksik Endemik biasanya terjadi di daerah pegunungan yang kadar iodiumnya rendah/ goitrogennya tinggi (goitrogen itu zat-zat yang dapat menekan sintesis hormon tiroid)

karena iodium kurang ( sintesis hormon menurun -( TSH akan meningkat, sel epitel folikel mengalami hyperplasiasehingga kadar tiroid tetap normal (eutiroid)

struma non toksik sporadic

- lebih jarang terjadi

merupakan kelainan herediter, yang menyebabkan kebutuhan iodium lebih tinggi dibanding orang kebanyakan

Adenoma Folikuler

tunggal, bersimpai, folikel-folikelnya uniform

jenisnya: makrofolikuler, mikrofolikuler, fetal, dan embrional

macros : bulat, berkapsul lengkap, terdapat degenerasi kistik

micros : folikle tiroid jelas dan ukurannya sama besar

diagnosis bandingnya dengan karsinoma folikuler yang berdifrensiasi baik dan dengan nodul adenomatosa

Nodul adenomatosa

besarnya bervariasi

berat : 50- 800 gr

makros : ada perdarahan, fibrosis, dan kalsifikasi

micros: ada danau koloid, ada perdarahan, kalsifikasi, fibrosis, serta infiltrasi limfosit

Karsinoma Tiroid

karsinoma papiler

frekuensinya tinggi, 60-70%

bentuknya :

bentuk papiler : ditandai dengan adanya tangkai fibrovaskular, badan psamoma

bentuk ground glass

bentuk papiler folikuler

lokasi metastasis : KGB, leher, tulang

karsinoma folikuler

lebih jarang dari yang papiler, hanya 30% frekuensinya, berkaspsul

hematogen

Karsinoma anaplastik

berasal dari jenis papiler/folikuler

pada yang lanjut usia, >50th membesarnya cepat, gejalanya adalah gangguan pada suara( menjadi parau, atau gangguan napas

prognosisnya buruk---meninggal beberapa bulan setelah terdiagnosis

ca meduler

dari sel parafolikuler

dapat memproduksi hormon kalsitonin

Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) Syndrome

MEN 1 ---Wermer syndrome

MEN II(IIA) ---Sipple Syndrome

syndrome ca meduler tiroid

kalsium darah rendah + hipertensi

MEN III (IIB)

terdiri atas : feokromositoma, karsinoma meduler tiroid, GI neuromatosis, habitus marfanoid

Kelenjar Adrenal

Korteks:

Hipoadrenalisme

dapat disebabkan oleh kerusakan korteks yang luas dari kedua kelenjar atau karena insufisiensi ACTH

Gambaran Klinik : hipotensi, pigmentasi kulit dan mukosa, gangguan GI

manifestasi :

penyakit Addison

steroid adrenal atrophy

hipokortikalisme pada bayi dan neonates

perdarahan adrenal

Hiperadrenalisme

ada tiga jenis kelainan klinik yang penting

sindrom adrenogenital----berkaitan dengan hiper androgen adrenal

cirri tergantung umur dan sex

sindrom cushing---hipersekresi kortisol----disebabkan oleh hiperplasi/ adenoma

cirri-ciri:

obesitas pada batang tubuh, lengannya kurus

muka bulat

hipertensi

metabolisme glukosa yang abnormal

sindrom conn----hipersekresi aldosteron (ingat kerja aldosteron itu meretensi Na dan meningkatkan eksresi K).sindrom Conn ini seringnya disebabkan adenoma

gejala :

hipokalemia

hipernatremi

hipertensi

Medulla

kelainan terpenting pada medulla adalah neoplasma

neoplasma yang penting:

feokromositoma dari sel feokromosit / sel kromafin

biasanya jinak

mengeluarkan katekolamin---biasanya noradrenalindalam jumlah besar

gejala : hipertensi paroksismal/ menetap

sakit kepala, berkeringat, pucat, takikardi, hipotensi postural, BMR tinggi, glikosuria, gelisah

Neuroblastoma

berasal dari neuroblast

tumor yang sangat ganas

seringnya pada anak-anak

lebih sering pada laki-laki

prognosis akan lebih baik kalau kelainan ini ditemukan sebelum usia 2 tahun

dapat bermetastasis---terutama ke tulang, hati atau ke2 nya

Kelenjar Paratiroid

disekresi apabila kadar Ca dalam darah menurun

Hiperparatiroidisme Primer

maksudnya primer, berarti terjadinya spontan, autonom

merupakan salah satu penyebab hiperkalsemia

penyebab terseringnya adalah adenoma, baik yang tunggal maupun ganda, diikuti dengan hyperplasia primer kelenjar,yang paling jarang disebabkan oleh karsinoma

adenoma

soliter, berwarna kuning-coklat

monomorfik , bs sel chief atau sel oksifil

berkapsul

hiperplasi

focus multiple

bisa mengenai sel Chief/sel clear atau sel oksifil

tidak ada simpai

karsinoma

invasi local

manifestasi hiperparatiroidisme primer:

ginjal ( terbentuk batu ginjal

akibat hiperkalsemia ---pemebntukan batu ginjal---pielonefritis kronik

kelainan tulang

resorbsi subperiostal, dekalsifikasi tengkorak, tulang mudah fraktur

tumor sel datia

endapan kalsium di pembuluh darah, limbus kornea

ulkus peptikum, poliuria, haus, anoreksia, serta gejala-gejala psikosis

Hiperparatiroidisme sekunder

merupakan fenomena sekunder akibat adanya penyakit/ kelainan yang menyebabkan penurunan kadar Ca serum sehingga merangsang peningkatan aktivitas kelenjar paratiroid sebagai aksi kompensatorik

OBAT TIROIDT4/tiroksin, T3, dan reverse T3 (rT3) adalah isomer alamiah yang bersifat levo (L). Isomer dekstro (D) sintetik hanya memiliki 4% aktivitas biologis isomer L.

Farmakokinetik:

Tiroksin diabsorpsi paling baik pada duodenum dan ileum, absorpsinya dimodifikasi oleh factor intraluminal seperti makanan, obat-obatan (penginduksi enzim mikrosomal seperti rifampin, fenobarbital, karbamazepin, fenitoin, imatinib, inhibitor protease meningkatkan metabolism T4 an T3), dan flora usus. Absorpsinya juga dapat sangat buruk pada individu myxedema dengan ileus sehingga perlu diberikan hormon dengan rute intravena.

Pasien hipertiroid memiliki klirens metabolic T4 dan T3 yang meningkat dan waktu paruh yang menurun, hal sebaliknya terjadi pada pasien hipotiroid.

Mekanisme Aksi:

T3 dan T4 masukke dalam sel dengan transport aktif. Di dalam sel, T4 dikonversi menjadi T3 oleh 5-deiodinase, yang kemudian memasuki nucleus. Reseptor T3 memiliki 2 bentuk, yakni alfa dan beta. Konsentrasi keduanya yang berbeda pada berbagai jaringan tubuh memberikan efek yang berbeda pula. Efeknya pada proses metabolic dimediasi oleh aktivasi reseptor nucleus yang menyeybabkan peningkatan pembentukan RNA, lalu sintesis protein, misalnya Na+/K+-ATPase. Oleh karena itu, aksi tiroid baru terlihat setelah beberapa jam atau hari.

Berdasarkan jumlah reseptornya, berbagai jaringan dikelompokkan menjadi:

Hormone-responsive tissue (banyak): hipofisis, hati, ginjal, jantung, otot skelet,paru, dan usus

Hormone-unresponsive tissue (sedikit): limpa, testis

Intermediate number of receptor: otak(tak berespon anabolik terhadap T3

Afinitas situs reseptor untuk T4 10 kali lebih kecil daripada untuk T3.

Jumlah reseptor inti sel dapat diubah untuk mempertahankan homeostasis,misalnya kelaparan mengurangi hormone T3 yang bersirkulasi dan reseptor T3.

Efek Hormon Tiroid:

Hormone tiroid berperan dalam pertumbuhan, perkembangan, fungsi, dan perawatan semua jaringan tubuh optimal.

Hormon ini penting untuk jaringan saraf, otot rangka, dan reproduktif untuk:

sintesis protein,

potensiasi sekresi dan aksi hormone pertumbuhan.

Kekurangan tiroid pada awal masa kehidupan menyebabkan retardasi mental ireveribel dan dwarfisme (gejala tipikal kretinisme kongenital)

Efek pada pertumbuhan dan kalorigenesis disertai dengan pengaruh besarnya pada metabolism obat, karbohidrat, lemak, protein, dan vitamin. Kecepatan sekresi dan degradasi hormone lainnya termasuk katekolamin, kortisol, estrogen, testosterone, dan insulin dipengaruhi oleh status tiroid.

Sediaan Tiroid:

Hormon tiroid tidak efektif dan dapat berbahaya pada tatalaksana obesitas, perdarahan vagina abnormal, atau depresi jika kadar hormon normal.

Berasal dari hewan (dessicated thyroid)(antigenik, instabil, konsentrasi hormon yang variable, kesulitan pemantauan walaupun murah.

Sintetis

Levotiroksin (T4)

Merupakan sediaan pilihan bagi terapi pengganti dan supresi tiroid karena stabilitasnya, uniformitas isinya, harga murahnya, tak mengandung protein asingn alergenik, kemudahan pengukuran laboratorium kadar serum, waktu paruh panjang (7 hari, sehingga cukup diberikan 1 kali sehari). Levotiroksin diubah menjadi T3 di dalam sel sehingga T3 dan T4 dapat ada dalam tubuh.

Liotironin (T3)

Bersifat 3-4 kali lebih poten, tetapi tidak dianjurkan untuk terapi pengganti rutin karena waktu paruhnya yang lebih pendek (24 jam, perlu dosis harian multiple), lebih mahal, dan kesulitan memantau kecukupan terapi dengan uji laboratoium konvensional. Karena aktivitasnya yang lebih besar, risiko kardiotoksisitasnya juga lebih besar (tidak cocok untuk pasien dengan penyakit jantung). Obat ini paling baik digunakan untuk supresi TSH jangka pendek.

Liotrix(lebih mahal

AGEN ANTITIROID

Pengurangan aktivitas tiroid dan efek hormon dapat dicapai dengan intervensi pada produksi hormon, modifikasi respon jaringan terhadap hormon, atau dengan destruksi kelenjar (operasi atau radiasi). Goitrogen adalah agen yang mensupresi sekresi T3 dan T4 menjadi subnormal sehingga meningkatkan TSH yang kemudian mengakibatkan pembesaran kelenjar (goiter). Agen antitiroid yang digunakan secara klinis adalah thioamides, iodide, dan iodine radioaktif.

Thioamide

Merupakan obat utama untuk tirotoksikosis, mencakup methimazole, propylthiouracil, dan carbimazole (diubah menjadi methimazole in vivo). Methimazole 10 kali lebih poten daripada propylthiouracil. Aktivitas antitiroid diperankan oleh gugus thiocarbamide.

Farmakokinetik:

Waktu paruh plasma yang pendek (1.5 jam untuk proylthiouracil dan 6 jam untuk methicazole) hanya sedikit pengaruhnya pada durasi aksi obat karena akumulasinya pada kelenjar tiroid. Untuk hipertiroidisme ringan sampai sedang, propylthiouracil dapat diberikan setiap 6-8 jam, sedangkan methimazole sekali sehari.

Kedua jenis thioamide tersebut dapat menembus sawar darah-plasenta sehingga dapat menyebabkan hipotiroidisme fetalis. Akan tetapi propylthiouracil lebih disukai penggunaannya pada kehamilan karena lebih terikat pada protein plasma. Selain itu, methimazole (walaupun jarang) berhubungan dengan malformasi congenital.

Kedua jenis obat itu juga sedikit disekresi pada ASI sehingga dianggap aman untuk bayi menyusui.

Farmakodinamik:

Mencegah sintesis hormon dengan menghambat reaksi yang dikatalisasi oleh peroksidase tiroid sehingga menghambat organifikasi iodine.

Menghambat kopling iodotirosin

Propylthiouracil dan methimazole (dengan efek jauh lebih kecil) menghambat deiodinasi perifer T3 dan T4.

Karena pengaruh obat terutama pada sintesisny, mula kerja obat tergolong lambat, membutuhkan waktu 3-4 minggu sebelum persediaan T 4 habis.

Toksisitas: adverse reaction muncul pada 3-12% pasien

Maculopapular pruritic rash, terkadang disertai demam (paling sering terjadi) Nausea, gastrointestinal distress (kebanyakan reaksi terjadi awal) Perubahan indra pengecap dan penciuman (methimazole)

Jarang terjadi: urticarial rash, vasculitis, lupus-like reaction, limfadenopati, hipoprotrombinemia, dermatitis eksfoliativa, poliserositis, dan artralgia akut.

Hepatitis (lebih sering pada propylthiouracil)(dapat fatal

Cholestatic jaundice (lebih sering pada methimazole)(dapat fatal

Peningkatan kadar transaminase asimtomatik

Agranulositosis (jarang terjadi, tetapi paling berbahaya, risiko bertambah pada pasien kanjut usia, mengkonsumsi methimazole dosis tinggi). Agranulositosis bersifat reversible, tetapi perlu terapi antibiotic spectrum luas bila terjadi komplikasi infeksi. Pemulihan agranulositosis dapat dipercepat oleh colony stimulating factor (G-CSF)

Reaksi hipersensitivitas silang antara propylthiouracil dan methimazole terdapat pada 50% kasus sehingga tidak dianjurkan drug-switching di antara keduanya.

Inhibitor-Inhibitor Anion

Anion monovalen seperti perklorat (ClO4-), pertechnetate (TcO4-), dan thiocynate (SCN-) berfungsi dengan:

Menghambat ambilan iodide oelh kelenjar melalui inhibisi kompetitif dengan mekanisme transpor iodide. Karena efek itu dapat dihilangkan dengan iodide dosis besar, efektivitasnya tidak dapat diprediksi.

Penggunaan klinis utama untuk potassium perklorat adalah menghambat reuptake tiroid iodide pada pasien dengan hipertiroidisme yang diinduksi iodide (misalnya, amiodarone-induced hyperthyroid). Namun, potasium perklorat jarang digunakan karena berhubungan degnan anemia aplastik.

Iodida

Sekarang jarang digunakan sebagai terapi tunggal

Farmakodinamik:

Menghambat organifikasi

Menghambat pelepasan hormon dengan inhibisi proteolisis tiroglobulin

Mengurangi ukuran dan vaskularitas kelenjar yang hiperplastik (berguna untuk perbaikan hyperplasia kelenjar sebelum operasi)

Pada individu rentan, iodide dapat mengiduksi hipertiroidisme (jodbasedow phenomenon) atau mengakibatkan hipotiroidisme.

Perbaikan gejala tirotoksik terjadi cepat dalam 2-7 jam sehingga berguna untuk thyroid storm.

Penggunaan Klinis:

Kerugian penggunaan iodide yakni peningkatan persediaan intraglandular iodine sehingga menunda mula kerja terapi thioamide/mencegah penggunaan terapi iodine radioaktif selama beberapa minggu. Jadi, iodide sebaiknya dimulai setelah terapi thioamid dimulai dan sebaiknya dihindari jika terapi dengan iodine radioaktif akan dilaksanakan..

Iodide sebaiknya tidak digunakan secara tunggal karena kelenjar akan terhindar dari hambatan iodide dalam 2-8 minggu, dan pemberhentiannya dapat mengakibatkan eksaserbasi berat tirotoksikosis pada kelenjar yang telah kaya dengan iodine.

Penggunaan kronis iodide pada kehamilan sebaiknay dihindarai karena dapat menembus sawar darah plasenta dan menyebabkan goiter fetalis.

Pada darurat radiasi, efek penghambatan tiroid potasium iodide dapat melindungi kelenjar dari cedera lanjut jika diadministrasikan sebelum pajanan radiasi.

Toksisitas:

Adverse reaction terhadap iodine (iodism, misalnya acneiform rash, pembengkakan kelenjar saliva, ulkus membrane mucus, konjungitivtis, rinore, demam obat, metallic taste, bleeding disorder, dan reaksi anafilaktoid) jarang terjadi dan reversible pada pemberhentian.

Iodinated Contrast Media

Untuk hipertiroidisme, secara oral digunakan diatrizoate, secara oral atau intravena digunakan iohexol:

Secara cepat menghambat konversi T4 menjadi T3 pada hati, ginjal, hipofisis, dan otak(perbaikan dramatis pada parameter objektif dan subjektif (penurunan heart rate setelah 3 hari dengan kadar T3 normal)

Inhibisi pelepasan hormon karena iodine yang dilepaskan memperpanjang efek penekanan T4 dan T3.

Untungnya, agen tersebut secara relative tidak toksik sehingga dapat digunakan sebagai terapi adjuvant pada thyroid storm dan dapat menjadi alternative ketika iodide atau thioamide dikontraindikasikan.

Selain itu, agen itu tidak mengakibatkan retensi I seberat iodide walaupun mengandung banyak iodine.

Toksisitasnya serupa dengan iodide, keamanannya dalam kehamilan belum diketahui.

Iodine Radioaktif

131I adalah satu-satunya isotop yang diadministrasikan secara oral dalam larutan sebagai sodium yang digunakan untuk pengobatan tirotoksikosis. I cepat diabsorpsi, dikonsentrasikan dalam tiroid, dan diinkorporasikan dalam folikel penyimpan.

Dalam beberapa minggu setelah administrasi, destruksi parenkim tiroid berupa pembengkakan dan nekrosis epitel, disrupsi folikular, edema, dan infiltrasi leukosit.

Keuntungan penggunaan iodine radioaktif yakni mudahnya cara administrasi, efektivitas, harganya yang murah, dan tidak timbulnya nyeri pada pengobatan. Kerusakan gen akibat radiasi, leukemia, dan neoplasia belum pernah didokumentasikan dalam lebih dari 50 tahun penggunaannya. Agen ini sebaiknya tidak diberikan kepada wanita hamil dan menyusui karena dapat menembus sawar darah-plasenta dan diekskresikan dalam ASI.

Adrenoreceptor Blocking Agent

Banyak manifestasi hiperaktivitas tiroid mirip overaktivitas system saraf simpatis (terutama pada system kardiovaskular) walaupun kadar katekolamin tidakmeningat. Penjelasan yang mungkin yakni terkait dengan peningkatan jumlah reseptor beta atau amplifikasi sinyal reseptor beta yang meningkat. B-bloker (metoprolol, propanolol, atenolol) tanpa aktivitas simpatomimetik intrinsic efektif sebagai terapi adjuvant pada tatalaksana tirotoksikosis karena gejala yang mirip dengan stimulasi simpatis. Propanolol paling banyak digunakan untuk perbaikan gejala hipertiroid tetapi tidak mengubah kadar hormon tiroid.

FARMAKOLOGI KLINIS OBAT TIROID DAN ANTITIROID

HIPOTIROIDISME

Kecuali pada kasus yang diinduksi oleh obat, strategi umum adalah terapi pengganti, selama ini yang paling memuaskan adalah dengan levotiroksin.

Bayi dan anak-anak membutuhkan lebih banyak T4 per kg berat badannya, sedangkan orang usia lanjut (>65 tahun) membutuhkan lebih sedikit.absorpsi dapat bervariasi sehingga dosis dapat bervariasi pada berbagai pasien. Karena interaksinya dengan makanan (bran, soy,dll) dan obat tertentu mengurangi absorpsinya, obat dianjurkan dikonsusi pada perut kosong (setengan jam sebelum makan atau satu jam setelah makan) sekali sehari.

Anak-anak perlu dipantau pertumbuhan dan perkembangan normalnya.

Pada hipotiroidisme jangka panjang, pasien usia lanjut, dan pada pasien dengan usia lanjut, pengobatan dianjurkan untuk dimulai dengan dosis yang dikurangi. Pada pasien yang lebih muda atau dengan penyakit yang sangat ringan, terapi pengganti penuh dapat dimulai secepatnya.

Keadaan Khusus: Myxedema dan Coronary Artery Disease (CAD)

Karena miksedema sering terjadi pada dewasa, seringkali berhubungan dengan CAD di mana jantung sebenarnya terlindungi dari peningkatan kebutuhan energy yang dapat mengakibatkan angina pectoris dan infark miokardium. Jadi koreksi miksedema harus dilakukan dengan hati-hati, lebih baik lagi apabila keadaan CAD diperbaiki terlebih dahulu.

Keadaan Khusus: Koma Myxedema

Tatalaksana koma mikedema merupakan suatu kegawatdaruratan. Penyakit yangn berhubungan seperti infeksi atau gagal jantung harus diterapi degan sesuai, penting untuk emberikan semua obat secara intravena karena pasien tidak dapat mengabsorpsi obat dengan baik dari rute lain. Pasien yang berada dalam status akhir hipotiroidisme yang tak diobati ini memiliki pool besar situs pengikatan T3 dan T4 yang harus diisi diduduki sebelum didapatkan tiroksin bebas yang dapat mempengaruhi metabolism jaringan. Jadi, harus diberikan loading dose levotiroksin secara intravena (300-400 mcg awalnya), diikuti dengan 50-100 mcg per hari.

Keadaan Khusus: Hipotiroidisme dan Kehamilan

Wanita hipotiroid seringkali mengalami siklus nanovulatori sehingga infertile sampai pemulihan status eutiroidnya. Wanita hamil hipotiroid perlu mengkonsumsi dosis tiroksin harian yang cukup karena perkembangan otak janin bergantung pada tiroksin maternal. Peningkatan dosis tiroksin diperlukan untuk menormalkan kadar TSH serum selama kehamilan karena peningkatan kadar TBG maternal.

Keadaan Khusus: Hipotiroidisme Subklinis

Didefinisikan sebagai peningkatan kadar TSH dan kadar hormon tiroid yang normal. Keadaaan tersebut ditemukan pada 4-10% populasi, tetapi meningkat 20% pada wanita lebih tua dari usia 50 tahun. Terapi hormon tiroid sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan kadar TSH>10mU/L,sedangkan pasien dengan peningkatan TSH yang lebih rendah hanyalah diperlukan pemantauan TSH.

Keadaan Khusus: Hipotiroidisme yang Diinduksi Obat

Terapi levotiroksin sebaiknya diberikan jika agen penginduksi tidak mungkin diberhentikan penggunaannya. Pada kasus penggunaan amiodarone, terapi levotiroksin sebaiknya diteruskan bahkan setelah pemberhentian obat karena amiodaron memiliki waktu paruh yang sangat panjang.

HIPERTIROIDISME/TIROTOKSIKOSIS

Graves Disease

Terapi Obat Antitiroid

Terapi obat paling berguna pada pasien muda dengna kelenjar kecil dan penyakit ringan. Methimazole atau propyluracil diadministrasikan sampai penyakitnya reda secara spontan. Ini adalah satu-satunya terapi yang tidak menimbulkan kecacatan pada kelenjar tiroid, tetapi membutuhkan periode terapi dan observasi yang lama (12-18 bulan) dan terdapat 50-68% insidens relaps.

Methimazole lebih disukai daripada propylthiouracil karena dapat diadministrasikan satu kali saja per hari. Terapi dimulai dengan dosis yang terbagi, kemudian dilanjutkan dengan terapi maintenance dengan dosis tunggal saat pasien sudah eutiroid.

Sebagai alternative, terapi dapat dimulai dengan propylthiuracil dengan dosis tertentu setiap 6-8 jam sampai pasien eutiroid, lalu dilanjutkan dengan pengurangan dosis gradual sampai kadar maintenance tertentu sekali sehari. Kadar hormon tiroid yang teraktivasi lebih cepat turun dibandingkan kadar yang dicapai dengan penggunaan methimazole karena aksi ganda popylthiouracil yang menginhibisi organifikasi iodine da