BAB I PENDAHULUANA. LATAR BELAKANG Rambut mempunyai berbagai fungsi biologis dan kosmetik, termasuk proteksi dari elemen luar dan pengeluaran produk kelenjar keringat. Rambut juga mempunyai peran penting dalam lingkungan sosial, dan pasien dengan kerontokan rambut atau pertumbuhan rambut berlebih mendapat penilaian berbeda dari lingkungannya (Paus dan Cotsarelis, 1999). Kerontokan rambut bisa mengenai pria maupun wanita berbagai usia tergantung dari penyebab yang mendasarinya. Prevalensi dan insidensi kerontokan rambut tidak diketahui dengan pasti, namun setiap orang dewasa pernah mengalami kerontokan rambut paling tidak satu kali dalam hidupnya (Harrison dan Bergfeld, 2009). Kerontokan rambut seringkali dapat diatasi dan mengalami perbaikan sendiri (selflimited), namun kerontokan juga bisa terjadi secara permanen. Kerontokan rambut bisa menyebabkan kebotakan (alopesia). Alopesia dibagi menjadi dua macam, yaitu alopesia nonsikatrik yang bersifat reversibel dan alopesia sikatrik yang berdifat nonreversibel. Salah satu jenis alopesia nonsikatrik adalah telogen effluvium (Mulinari-Brenner dan Bergfeld, 2003). Telogen effluvium atau kerontokan rambut telogen merupakan jenis kerontokan terbanyak yang bisa terjadi di daerah vertex maupun temporal namun kerontokan juga bisa tersebar sehingga tidak terlihat. Kerontokan rambut dapat menyebabkan stres pada beberapa orang khususnya wanita, sehingga penanganan serta edukasi tentang telogen effluvium ini penting untuk dilakukan (Harrison dan Bergfeld, 2009).

B. TUJUAN Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui mekanisme terjadinya telogen effluvium sehingga diagnosis dapat ditegakkan lebih dini serta mendapat penanganan yang adekuat, tepat, dan cepat.

BAB II TINJAUAN PUSTAKATELOGEN EFFLUVIUM A. DEFINISI Telogen effluvium (TE) adalah kerontokan rambut berlebih yang disebabkan karena peningkatan proporsi folikel rambut fase telogen (Paus dan Cotsarelis, 1999). Menurut Hughes pada tahun 2010, telogen effluvium adalah bentuk alopesia nonsikatrik yang berkarakteristik dengan adanya kerontokan rambut telogen. Telogen effluvium adalah self-limiting, reversibel, nonsikatrik, kerontokan rambut luas pada kulit kepala yang sering berlangsung selama tiga hingga enam bulan atau lebih, yang diikuti dengan penyakit berat atau faktor pemicu yang lain (Sinclair, 2000). Telogen gravidarum adalah nama yang diberikan untuk telogen effluvium yang terjadi pasca persalinan. Berdasarkan waktu kejadiannya, telogen dibedakan menjadi dua macam, yaitu telogen effluvium akut (ATE/Acute Telogen Effluvium); yang berlangsung kurang dari enam bulan, dan telogen effluvium kronis (CTE/Chronic Telogen Effluvium); yang berlangsung selama lebih dari enam bulan (Sinclair, 2000).

B. EPIDEMIOLOGI Penderita telogen effluvium cukup banyak namun prevalensinya tidak didapatkan dengan pasti. Telogen effluvium dialami orang dewasa paling tidak satu kali pada masa hidupnya. Angka mortalitas tidak pernah dilaporkan sedangkan angka morbiditas terbatas pada aspek kosmetik. Telogen effluvium dapat mengenai pria maupun wanita. Perubahan hormon saat periode pasca persalinan juga merupakan penyebab telogen effluvium sehingga wanita mungkin mempunyai kecenderungan paling banyak mengalami kejadian ini (Hughes, 2010).

C. ETIOLOGI 1. Stres fisiologis Stres fisiologis seperti trauma bedah, demam tinggi, penyakit sistemik kronis, dan perdarahan telah dikenal sebagai penyebab telogen effluvium. Kerontokan rambut telogen juga dapat dijumpai pada ibu 2-4 bulan pasca persalinan, yang dikenal sebagai telogen gravidarum (Harrison dan Bergfeld, 2009).2

2. Stres emosional Hubungan antara stres emosional dengan telogen effluvium masih sulit untuk dijelaskan, sedangkan di satu sisi, kerontokan rambut tersebut menyebabkan stress emosional bagi pasien. Pernah dilaporkan adanya kerontokan rambut reversibel yang disertai dengan stres berat. Walaupun demikian, hubungan antara kerontokan rambut luas dengan stres psikologis masih kontroversial. Bukti yang menggambarkan hubungan ini masih lemah. (Harrison dan Bergfeld, 2009). 3. Penyakit penyerta sistemik Hipertiroidisme dan hipotiroidisme dapat menyebabkan kerontokan rambut luas yang masih reversibel jika status eutiroid dikembalikan. Gangguan sistemik kronis seperti amiloidosis sistemik, gangguan hepar, gagal jantung kronis, IBS (inflammatory bowel disease), dan gangguan proliferasi limfosit dapat menyebabkan telogen effluvium. Kerontokan rambut telogen juga dilaporkan terjadi pada penyakit autoimun seperti SLE (systemic lupus erytematosus), infeksi kronis seperti HIV tipe 1 dan sifilis sekunder. Gangguan peradangan seperti psoriasis, dermatitis seboroik, dan dermatitis kontak alergi juga dapat menyebabkan telogen effluvium (Harrison dan Bergfeld, 2009). 4. Faktor nutrisi Penyebab nutrisi yang dapat menimbulkan telogen effluvium adalah defisiensi zinc dan defisiensi besi. Defisiensi protein, asam lemak, dan restriksi kalori dengan kelaparan kronis, serta diet yang gagal juga dapat menginduksi terjadinya kerontokan rambut luas. Sindrom malabsorbsi dan penyakit pankreas dapat mempresipitasi telogen effluvium. Defisiensi asam lemak esensial juga bisa berhubungan dengan telogen effluvium sekitar dua sampai empat bulan kemudian setelah asupan yang tidak adekuat. Vitamin D adalah vitamin yang dibutuhkan pada pertumbuhan sel dan defisiensi vitamin D mungkin berhubungan dengan kerontokan rambut luas. Defisiensi biotin bisa menyebabkan alopesia namun hal ini sangat jarang terjadi (Harrison and Bergfeld, 2009). 5. Obat yang menimbulkan kerontokan Obat-obatan dapat menimbulkan kerontokan, dimulai 12 minggu setelah mengkonsumsi obat dan kerontokan berlanjut jika pemakaian obat diteruskan. Perubahan dosis obat dapat mempengaruhi kerontokan rambut. Obat-obatan yang dikenal menyebabkan telogen effluvium antara lain kontrasepsi oral, androgen, retinoid, -blocker, penghambat enzim3

pengubah angiotensin (ACE-inhibitor), antikonvulsan, antidepresan, dan antikoagulan (heparin dan warfarin). Kontrasepsi oral yang mengandung progenstin androgenik maupun terapi sulih hormon (hormone replacement therapy) dengan progesteron dosis tinggi dapat menyebabkan telogen effluvium dengan atau tanpa alopesia (Harrison and Bergfeld, 2009).

D. PATOFISIOLOGI Rambut kepala tumbuh berdasarkan siklus. Setiap folikel mempunyai siklus pertumbuhan rambut 10-30 kali selama hidupnya (Harrison dan Bergfeld, 2009). Ukuran dan bentuk folikel rambut bervariasi tergantung dari lokasi pertumbuhannya, namun pada dasarnya struktur folikel rambut adalah sama. Pertumbuhan dan siklus folikel rambut tergantung dari interaksi antara epithelium folikular dan mesenkim papilla dermis. Papilla dermis yang terdiri dari fibroblast spesifik terletak di dasar folikel rambut, berfungsi untuk mengontrol jumlah sel matriks dan ukuran rambut. Sel matriks proliferatif yang terletak di kantung rambut (hair bulb) memproduksi batang rambut, sedangkan korteks rambut terdiri dari filamen intermediat spesifik dan protein. Pigmen rambut diproduksi oleh melanosit yang terletak berselang-seling dengan sel matriks. Saat sel matriks berdiferensiasi dan bergerak ke atas, terjadi kompresi dan penyaluran ke bentuk akhir yang dimediasi oleh akar rambut, dimana dimensi serta kelengkungannya sangat menentukan bentuk rambut (Paus dan Cotsarelis, 1999).

Gambar 1. Penampang rambut secara sagital4

Siklus pertumbuhan rambut dibagi menjadi tiga fase, yaitu fase anagen (fase pertumbuhan), fase katagen (fase involusi), dan fase telogen (fase istirahat) (Harrison and Bergfeld, 2009). Fase anagen berlangsung selama 2-8 tahun, fase katagen selama 4-6 minggu, dan fase telogen selama 2-3 bulan (Paus dan Cotsarelis, 1999). Secara normal, setiap folikel rambut mengalami siklus independen, sehingga ketika beberapa rambut sedang dalam fase telogen akhir dan siap untuk rontok, rambut lain dalam fase pertumbuhan. Karena itu densitas kulit kepala dan jumlah rambut kepala selalu stabil. Manusia mempunyai kurang lebih 100.000 rambut kepala, dengan 80-90% berada dalam fase anagen, 1-3% berada dalam fase katagen, dan 10-15% berada dalam fase telogen (Harrison and Bergfeld, 2009).

5

Substansi yang berperan dalam siklus folikel rambut manusia terbagi menjadi dua macam, yaitu modulator endogen dan modulator eksogen (Paus dan Cotsarelis, 1999). Tabel 1. Modulator siklus folikel rambut manusia Modulator endogen Androgen Menginduksi miniaturisasi folikel dan memperpendek fase anagen di area kulit kepala yang sensitif androgen, serta memperbesar folikel pada area yang bergantung androgen (contoh : jenggot pada pria). Estrogen Hormon pertumbuhan Prolaktin Tiroksin Memperpanjang fase anagen. Bekerja sinergis dengan androgen. Dapat menginduksi hirsutisme. level menyebabkan telogen effluvium, memberikan efek yang sama. Modulator eksogen Steroid anabolik Antagonis -adrenergis Siklosporin Estrogen Finasterid Minoxidil Kontrasepsi oral Fenitoin retinoid Mempunyai aksi yang sama dengan androgen. Dapat menyebabkan telogen effluvium. Menyebabkan hipertrikosis. Memperpanjang fase anagen. Memperpanjang fase anagen pada folikel kulit kepala yang bergantung androgen. Menginduksi dan memperpanjang fase anagen. Penghentian mungkin menyebabkan telogen effluvium. Menyebabkan hipertrikosis. Mempercepat terjadinya fase katagen dan telogen, menyebabkan telogen effluvium. level kemungkinan juga

Pada kebanyakan orang, jumlah rambut rontok yang normal sekitar 50-150 perhari (Paus dan Cotsarelis, 1999). Kerontokan rambut luas disebabkan karena terganggunya salah satu fase dalam siklus pertumbuhan rambut. Tipe kerontokan rambut terbanyak adalah kerontokan rambut telogen (telogen effluvium), dimana rambut yang berada pada fase anagen berubah secara

6

prematur menjadi fase telogen sehingga terjadi peningkatan jumlah rambut telogen yang rontok sekitar dua sampai tiga bulan kemudian (Harrison and Bergfeld, 2009). Telogen gravidarum adalah telogen effluvium yang terjadi pasca persalinan. Selama kehamilan, estrogen plasenta yang bersirkulasi jumlahnya tinggi sehingga memperpanjang fase anagen dan rambut ibu hamil menjadi banyak serta penuh di kulit kepala. Saat persalinan, hormon estrogen turun drastis sehingga rambut fase anagen berubah ke fase katagen secara simultan, lalu diikuti dengan kerontokan rambut telogen beberapa bulan kemudian (Hughes, 2010).

Gambar 3. Siklus Rambut pada Telogen Effluvium7

E. MANIFESTASI KLINIS Periode kerontokan rambut dramatis terjadi sekitar dua sampai tiga bulan setelah terpapar faktor pencetus. Telogen effluvium bisa terjadi pada semua rambut yang terdapat di tubuh, namun umumnya hanya kerontokan rambut kulit kepala yang simtomatik (Hughes, 2010). Kerontokan rambut meluas pada kulit kepala dan terus berlangsung dari beberapa minggu hingga beberapa bulan serta menyebabkan penipisan kulit kepala. Pasien sering tidak menyadari kerontokan mungkin berhubungan dengan penyakit yang saat ini sedang mereka derita, dan terus terkonsentrasi pada rasa takut akan mengalami kebotakan (Sinclair, 2000). Gejala pada telogen effluvium akut maupun kronis adalah peningkatan kerontokan rambut. Pasien sering melapor rambut mereka rontok lebih banyak dari biasanya (Hughes, 2010). Kerontokan rambut luas dapat memicu stress. Pada kebanyakan kasus, pasien melaporkan banyaknya rambut yang jatuh di bantal ketika mereka tidur, ketika menyisir rambut, atau ketika mandi. Untuk menentukan faktor pencetus utama terjadinya kerontokan rambut, hubungan antara kerontokan rambut dan faktor pemicunya harus jelas, dengan melihat apakah terdapat perbaikan bila faktor pencetus atau pemicunya dihilangkan, dan memburuk bila terkena paparan faktor pemicu ulangan (Harrison dan Bergfeld, 2010). Pada telogen effluvium akut, riwayat pasien dan alur waktu harus digali dengan seksama. Beberapa kasus dilaporkan tidak terdapat faktor pencetus yang bisa diidentifikasi. Pertumbuhan rambut berikutnya tidak terlihat selama empat sampai enam bulan kemudian. Jika faktor pencetus telah teridentifikasi dan dihilangkan, rambut akan tumbuh kembali dengan sempurna. Pada telogen effluvium kronis, beberapa faktor pencetus dapat menyebabkan kerontokan rambut. Hal ini juga bisa terjadi secara idiopatik, dimana penyebab telogen effluvium tidak diketahui dengan pasti. Kerontokan rambut ini bisa terjadi secara sekunder dan lama bila terdapat faktor pemicu berulang seperti defisiensi nutrisi maupun gangguan sistemik lain yang mendasarinya. Pasien dengan telogen effluvium kronis bisa datang dengan kondisi kulit kepala penuh rambut seperti tidak ada gangguan, atau terjadi kerontokan bitemporal (Harrison dan Bergfeld, 2009). Kondisi lain yang mungkin ditemui pada pasien dengan telogen effluvium adalah adanya garis Beau (beaus line) di kuku. Namun pada sebagian besar pasien garis Beau tidak dijumpai (Sinclair, 2000).

8

Gambar 4. Beaus Line F. DIAGNOSIS Anamnesis dan pemeriksaan klinis merupakan hal paling penting dan bisa memberikan kompleksitas diagnosis jenis kerontokan rambut. Kulit kepala harus diperiksa derajat keparahan dan bentuk kerontokan rambutnya, serta diperiksa apakah terdapat inflamasi, eritem, maupun pembengkakan. Batang rambut juga bisa menjadi parameter adanya defisiensi nutrisi. Leher rambut harus diperiksa panjangnya, diameter, serta kerusakannya (Harrison dan Bergfeld, 2009). Rambut pasien yang telah mengalami kerontokan selama berbulan-bulan akan terlihat lebih tipis bila dibandingkan dengan sebelumnya (Hughes, 2010). Bergantung pada durasi kerontokan rambut, pemeriksaan panjang rambut pendek di kulit kepala bisa membantu melihat berapa lama kerontokan telah terjadi. Rambut bertambah panjang kurang lebih sekitar satu sentimeter per bulan. Durasi kerontokan rambut bisa diketahui dengan menentukan pajang rambut pendek (Hughes, 2010).

Gambar 5. Telogen Effluvium9

Tes tarik rambut (hair-pull test) harus dilakukan pada semua pasien dengan kerontokan rambut. Tes traksi ini dilakukan dengan cara menarik 25-50 rambut dalam satu genggaman. Normalnya hanya satu atau dua rambut yang lepas dari folikelnya. Pada telogen effluvium, sekitar 10-15 rambut tercabut dari folikelnya. Mikroskop cahaya membantu melihat apakah rambut yang rontok tersebut adalah rambut telogen atau rambut anagen. Kerontokan rambut anagen (anagen effluvium) biasanya disebabkan oleh terapi radiasi atau kemoterapi (Harrison dan Bergfeld, 2009). Jumlah rambut rontok yang dihitung perhari juga berguna. Rambut yang rontok dikumpulkan per hari pada satu waktu yang ditentukan, biasanya pada pagi hari. Pasien diminta mengumpulkan rambut selama satu hari penuh (24 jam), satu kali seminggu dengan total 3-4 kali. Pada hari saat mengumpulkan rambut tersebut, pasien tidak boleh keramas (Hughes, 2010). Rambut yang rontok tersebut lalu dimasukkan ke dalam kertas amplop yang telah diberi tanggal. Jumlah rambut yang dikumpulkan lebih dari 100 helai perhari menunjukkan adanya effluvium (kerontokan). Rambut yang dikumpulkan tersebut kemudian bisa diperiksa apakah termasuk rambut telogen atau rambut anagen (Harrison dan Bergfeld, 2009). Pemeriksaan laboratoris juga dapat menentukan kemungkinan faktor pencetus atau penyebab telogen effluvium. Pemeriksaan laboratoris tersebut meliputi : Pemeriksaan darah lengkap (CBC/complete blood count), dan serum ferritin untuk mengidentifikasi adanya anemia dan defisiensi besi (Kantor et.al., 2003) Pemeriksaan level TSH dan T3-bebas untuk mendeteksi adanya gangguan tiroid. Level zinc pada serum untuk melihat adanya defisiensi zinc. Pemeriksaan metabolik meliputi bilirubin, albumin, dan elektroforesis protein untuk mengetahui gangguan hati maupun ginjal. Jika riwayat dari anamnesis dan pemeriksaan fisik mengarah pada penyakit lupus eritematosis sistemik (SLE) atau sifilis, pemeriksaan serologis diperlukan. Biopsy kulit kepala membantu pada banyak kasus kerontokan rambut. Kurangnya faktor pencetus yang dapat diidentifikasi, kerontokan rambut kronis, batang rambut yang mengecil, dan gagalnya mengekslusi alopesia androgenetik merupakan indikasi dilakukannya biopsi kulit kepala. Pemeriksaan dengan trichogram menunjukkan rambut telogen yang diidentifikasi dengan adanya akar rambut berwarna putih dan kurangnya gelatin pada batang10

rambut (Hughes, 2010). Bila jumlah rambut telogen 25%, maka diagnosis telogen effluvium dapat ditegakkan (Sinclair, 2000).

Gambar 6. Rambut Telogen G. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk telogen effluvium adalah alopesia androgenetik (AA). Alopesia androgenetik merupakan bentuk alopesia nonsikatrik yang disebabkan oleh berlebihnya hormon androgen, bisa mengenai pria, disebut dengan Male Pattern Hair Loss (MPHL), maupun wanita, disebut dengan Female Pattern Hair Loss (FPHL). Alopesia androgenetik awal ditandai dengan adanya kerontokan rambut telogen secara episodik sebelum penampakan utama berupa kebotakan terlihat dengan jelas (Harrison dan Bergfeld, 2009). Rambut tanda seru (exclamation mark hairs) dijumpai pada AA namun tidak pada telogen effluvium (Sinclair, 2000).

Gambar 7. Exclamation mark hair dan Alopesia Androgenetik

11

Gambar 8. Regio Kulit Kepala

Pasien dengan alopesia androgenetik mengalami kerontokan rambut yang sering terlihat di kulit kepala bagian frontal dan parietal, sedangkan telogen effluvium di vertex dan temporal. Miniaturisasi folikel rambut terjadi pada AA namun tidak pada telogen effluvium. Perbandingan jumlah rambut terminal dengan rambut yang mengalami miniaturisasi pada AA dinyatakan dengan rasio 2:1, pada telogen effluvium 9:1, sedangkan pada kulit kepala normal 7:1 (Price, 2003).

H. TERAPI Pada telogen effluvium akut, kerontokan merupakan proses reaktif yang seringkali membaik secara spontan sehingga tidak diperlukan terapi (Harrison dan Bergfeld, 2009). Beberapa penyebab timbulnya kerontokan seperti defisiensi nutrisi, defisiensi besi, gangguan tiroid, atau penggunaan obat tertentu harus dikoreksi. Kerontokan rambut yang disebabkan oleh ketidakseimbangan nutrisi bisa dikoreksi melalui konsultasi dengan ahli gizi. Pada telogen effluvium kronis, perbaikan tidak terjadi dengan spontan dan membutuhkan waktu yang lama sehingga edukasi pasien harus ditekankan, bahwa kerontokan rambut tidak akan menimbulkan kebotakan. Pengubahan gaya rambut sementara juga bisa dilakukan untuk menutupi area kerontokan (Hughes, 2010). Farmakoterapi yang bisa diberikan pada pasien dengan telogen effluvium adalah minoxidil, yang bekerja dengan cara merelaksasikan otot polos dan menyebabkan dilatasi12

pembuluh darah. Efek pertumbuhan rambut merupakan dampak dari vasodilatasi. Dosis dewasa untuk minoxidil topikal dengan sediaan solusio 2% dan 5% adalah 1 ml dua kali sehari, sedangkan minoxidil oral bisa diberikan 10-40 mg dengan dosis terbagi untuk dua atau empat kali sehari. Pemberian minoxidil oral tidak boleh lebih dari 100 mg/hari. Minoxidil tidak diperbolehkan penggunaannya untuk anak-anak (Hughes, 2010).

I. PROGNOSIS Prognosis untuk telogen effluvium adalah baik jika penyebab utamanya diketahui dan terapi yang diberikan adekuat. Pasien harus diberi pengertian jika faktor pencetus telah ditemukan dan dihilangkan, kerontokan dapat diatasi, namun masih berlangsung selama beberapa waktu kemudian. Pertumbuhan rambut anagen bisa dijumpai pada tiga sampai enam bulan setelah faktor pencetus dihilangkan, namun secara kosmetik, pertumbuhan rambut signifikan dapat dilihat setelah 12-18 bulan kemudian.

13

BAB III KESIMPULAN

Telogen effluvium merupakan kerontokan rambut yang paling banyak dijumpai, dimana rambut fase anagen berubah secara prematur menjadi fase katagen dan telogen, kemudian mengalami kerontokan. Telogen effluvium bisa disebabkan karena stres fisiologis, stres psikologis, gangguan metabolik endokrin, defisiensi nutrisi, maupun obat-obatan. Telogen effluvium bersifat reversibel, dan terapi didasarkan pada penyebabnya. Farmakoterapi yang bisa diberikan untuk membantu pertumbuhan rambut adalah minoxidil. Menemukan faktor penyebab disertai riwayat pasien serta pemeriksaan fisik laboratoris yang tepat dapat membantu praktisi mengambil keputusan terapi yang terbaik bagi pasien. Edukasi pasien juga merupakan salah satu kunci utama penatalaksanaan telogen effluvium.

14

DAFTAR PUSTAKAHarrison, S., Bergfeld, W. 2009. Diffuse Hair Loss : Its Tiggers and Management. Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol. 76 number 6, page 361-367.

Hughes, E.C.W. 2010. Tellogen Effluvium. Diakses pada tanggal 7 Desember 2010 dari www.emedicine.com

Kantor, J., Keasler, L.J., Brooks, D.G., Cotsarelis, G. 2003. Decreased Serum Ferritin is Associated with Alopecia in Women. The Society for Investigative Dermatology University of California San Fransisco page 985-988. Mulinari-Brenner, F., Bergfeld, W. 2003. Hair Loss : Diagnosis and Management. Cleveland Clinic Journal of Medicine, vol. 70 number 8, page 705.

Paus R., Cotsarelis, G. 1999. The Biology of Hair Folicle. The New England Journal of Medicine volume 341 number 7 page 491-497.

Price, V.H. 2003. Androgenetic Alopecia in Women. The Society for Investigative Dermatology University of California San Fransisco page 24-27. Sinclair, R.D. 2000. Telogen Effluvium. Diakses pada tanggal 7 Desember 2010 dari www.pubmed.gov

15